Use of Strattera in Children and Adolescents

Transcripción

1 Use of Strattera in Children and Adolescents Dr. Isabel Hernández Otero Psiquiatra del Niño y del Adolescente Coordinadora USMI-J Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria Málaga

2 Conflicto de intereses Janssen-Cilag Advisory Board X Ensayos Clínicos Honorarios por asistencia a esta reunión Shire Internacional X Eli Lilly X X Shire Iberica Roche Forest Sunovion X X X X X Ordesa X

3 Introducción TDAH. Contenido Eficacia en síntomas nucleares y comorbilidades Eficacia más allá de los síntomas nucleares Calidad de Vida Rendimiento Académico Autoestima Estabilidad emocional Funcionamiento Social y Familiar Conclusiones

4 Introducción TDAH

5 Aspectos Históricos del TDAH HEINRICH HOFFMAN. primer autor que describe a un niño con déficit de atención e hiperactividad Struwwelpeter (Felipe, el inquieto), 1858

6 Farmacoterapia del TDAH 1. Estimulantes Metilfenidato (MPH) Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) 2. No estimulantes Atomoxetina Antihipertensivos alfa-agonistas Guanfacina XR Clonidina Antidepresivos Modafinilo Bupropion Tricíclicos Con indicación para TDAH Con indicación pero no comercializados en España Sin indicación para TDAH

7 Mecanismo de acción de Atomoxetina

8 Aportaciones de Atomoxetina Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo 1-7 Efecto 24 horas. NO existe fenómeno On-Off 9,10, No afecta al Patrón del sueño, no empeora los tics 11 No hay evidencia de potencial de abuso 12 Dosis de 100 mg 1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7): , 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65: , 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P June 2004

9 Síntomas nucleares y en TDAH con comorbilidades

10 Síntomas nucleares y comorbilidades Eficacia de Atomoxetina documentada en ensayos clínicos Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo 1-7 No empeora Tics, Depresión o Ansiedad comórbidos 8,9,10 No afecta al Patrón del sueño 11 No hay evidencia de potencial de abuso Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7): , 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65: , 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P June 2004

11 Reducción de síntomas nucleares Ensayos clínicos controlados con placebo 0 ADHD RS Total Score Mejoría Cambio medio desde la basal I II III IV V VI P l a c e b o A t o m o x e t i n a 1. 2 m g / k g A t o m o x e t i n a 0. 5 m g / k g A t o m o x e t i n a 1. 8 m g / k g Gráfico construido a partir de los datos de: Spencer TJ, et al. J Clin Psychiatry 2002;63: ; Michelson D, et al. Pediatrics 2001;108:e83; Michelson D, et al. Am J Psychiatry 2002;159: ; Weiss M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44: ; Kelsey D, et al. Pediatrics 2004;114:e1-e8.

12 Estudios pediátricos de TDAH con Comorbilidades: Reducción en síntomas de TDAH 0 Tics Ansiedad Depresión Mejoría ADHD RS Total Score Cambio medio desde la basal *P=.002 *P<.001 Atomoxetina Placebo I II III *P<.001 Estudio Estudio I Allen AJ, et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology. 2005;65: Estudio II Geller et al. Atomoxetine treatment for pediatric patients with ADHD with comorbid anxiety disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007 Estudio III Bangs M, et al. Efficacy and safety of atomoxetine in adolescents with ADHD and major depression. J Child Adolesc Psychopharmacol

13 Impacto del TDAH en la vida de los niños y adolescentes con el trastorno

14 Impacto del TDAH en la vida El TDAH es un trastorno frecuente en la infancia y adolescencia (prevalencia de entre el 3-7%). 1 Además de los síntomas nucleares, a menudo hay importantes deterioros/impactos adicionales, por ejemplo: bajo nivel de autoestima, 2 conflictos interpersonales, 3 labilidad emocional, 3 problemas 4 y limitaciones sociales American Psychiatric Association, 1994: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington D.C., 2. Slomkowski y col., J Abnormal Psychiatry 1995; 23(3): , 3. Barkley y col., J Clin Psychiatry 2002; 63(12):10-15, 4. Abschnitt 2.4, Marzo 2006, 5. Szatmari y col., J Child psicol Psych 1989; 30:

15 Impacto del TDAH en la vida No obstante, hasta hace poco los estudios de eficacia se limitaban a explorar la mejoría de los síntomas nucleares, y por lo general no se contemplaba el deterioro funcional asociado ni los efectos que tiene sobre la vida cotidiana de los pacientes, sus padres y las familias. 1 Existe un reciente interés en el bienestar global de los niños y adolescentes con TDAH y en el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud de estos pacientes, que se ve reflejado en el creciente número de estudios 2,3,4 Estos estudios indican que el TDAH provoca un deterioro significativo de la calidad de vida del niño y de sus familias (rendimiento académico, el comportamiento en la escuela, las relaciones con los iguales y el funcionamiento familiar 5,6 1. Brown y col., Clin Pediatr. 2006; 45: , 2 American Academy of Pediatrics; Committee on Quality Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2000, 3. American Academy of Pediatrics; Committee on Quality Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2001, 4. Naciónal Institut de Clinical Excellencia, 5 Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3): , 6. Prasad S et al. Current Medical Research and Opinion Vol. 23, No.2, 2007,

16 Comparando el impacto en la Calidad de Vida TDAH vs Asma vs Controles Estudio prospectivo de casos control 333 pacientes de 6 a 12 años 1 grupo de casos, 2 grupos control a) TDAH (n=120, Ø 9.0 años) diagnostico reciente, exclusión comorbilidad con asma b) Asma (n=93, Ø 9.3 años) diagnostico reciente, sin medicación para asma >2 sem antes de ingreso al estudio c) controles Sanos (n=120, Ø 9.3 año) Grupos apareados por edad, género y región Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):

17 TDAH vs Asma Funcionamiento físico 93 Limitaciones emocionales 93 Limitaciones físicas 93 Malestar/dolor corporal 93 Dominios CHQ Conducta 91 Salud Mental 93 Autoestima 93 Percepción salud general 93 Impacto en Padres Emocional 93 Impacto en Padres Tiempo 87 Actividades familiares 93 Cohesión familiar 89 Puntuación aspectos Físicos 85 Puntuación aspectos Psicosociales Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3): Peor QoL que Asmaticos Mejor QoL que Asmaticos

18 Efecto de Atomoxetina en la Calidad de Vida. Estudio BEST Diseño Período I Período II Período III Lavado y evaluación 3 a 28 días Período de tratamiento doble-ciego 10-sem Randomización 1:1 Periodo de Extensión 9 meses Todos los Pacientes Atx 99 Pacientes Naïve Todos psicoeducación Atomoxetina Placebo Sem 1 Sem 2-10 Sem 11 Después sem 11 Peso < 70 kg: 0.5 mg/kg/día 1.2 mg/kg/día 0.5 mg/kg/día 1.2 mg/kg/día Peso 70 kg: 40 mg/día 80 mg/día 40 mg/día 80 mg/día Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

19 Estudio BEST ADHD-RS Puntuación Total ADHD-RS Puntuación Total Least squares mean ± standard error p=0.192 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Placebo (n: 50) Atomoxetina (n: 49) Semana Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

20 Estudio BEST Calidad de Vida (CHIP CE) 9 p=0.041 p=0.010 p= Cambio desde la basal p=0.540 p=0.396 p= Basal Media±DS ATX 31.8 ±13.4 PBO 34.0 ±13.7 ATX 44.1 ±9.1 PBO 44.1 ±8.7 Satisfacción Bienestar ATX 35.8 ±11.4 PBO 39.5 ±12.2 Adaptación ATX 32.7 ±12.6 PBO 35.0 ±11.9 Evitación de Riesgos ATX 29.2 ±9.9 PBO 30.0 ±8.9 Funciones ATX 28.3 ±10.3 PBO 31.0 ±10.7 Puntuación Total Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007 ATX: Atomoxetina; PBO: Placebo

21 Rendimiento Académico

22 Impacto en el Rendimiento Académico El TDAH se asocia con déficits cognitivos que pueden tener implicaciones en el rendimiento escolar 1,2, Los niños con TDAH tienen menor rendimiento escolar 3 Cuando adultos, los niños con TDAH cursan/completan hasta dos años menos de escuela y consiguen trabajos de menor estatus 4 El impacto en el rendimiento académico se ha evidenciado en niños con diagnóstico reciente de TDAH y sin exposición previa a tratamiento farmacológico 5, 6, 7 1 Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63 Suppl 12:10-5; 2 Biederman and Faraone. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S7-16, 3 DSM-IV-TR Mannuzza et al. 1997, 5 Escobar et al., Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2009 In press, 6 Svanborg P, et al., Eur Child Adolesc Psychiatry (2008) In press, 7 Escobar R et al., ( 2005) Pediatrics 116:

23 LYCS Estudio Canadiense Estudio abierto que evalúa el rendimiento académico en niños con TDAH de 8 a 11 años en tratamiento con Atomoxetina Unicamente pacientes naïve y en tratamiento durante un año 10 centros en Canadá Objetivo: Evaluar la relación entre los cambios en medidas de rendimiento académico, funciones ejecutivas, conducta, emociones y funcionalidad con los cambios en síntomas nucleares de TDAH Medidas: ADHDRS, CGI, WJIII, BRIEF, BASC, WFIRS Dickson R et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15 18, 2007.

24 Estudio LYCS Características Demográficas Características Basales Media (DE) Edad, años 9.3 (0.08) n (%) Género, masculino ) Caucásico 81 (77.1) Subtipo TDAH Inatento 31 (29.5) Combinado 74 (70.5) Trastorno Oposicional Desafiante 39 (37.1) Ansiedad 12 (11.4) Trastorno Obsesivo Compulsivo 1 (1.0) Antecedente de Trastornos del aprendizaje 26 (24.8) Dickson R et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15 18, 2007.

25 Estudio LYCS ADHD RS a lo largo del tiempo (1 año) 50 ADHD-RS Parent:Inv Media (95% IC) N= Meses Puntuacion Total Inatención Hiperactividad/Impulsividad Dickson R et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15 18, 2007.

26 Estudio LYCS CGI-ADHD-S a la largo del tiempo (1 año) CGI-ADHD-S Media (95%IC) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, ,6 3,8 3,3 2,9 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 2, Meses N=105 2,3 Weiss M et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15 18, 2007.

27 Estudio LYCS WJ III (Woodcock-Johnson III) Rendimiento Académico Instrumento extenso y estandarizado para medir el rendimiento académico (logros) Administrado por personal calificado (experto en psicometría) Subtests: Lectura Aritmética Escritura (lenguaje escrito) Permite re-testing McGrew, K.S., & Woodcock, R.W. (2001). Woodcock-Johnson III: Technical Manual. Itasca, IL: Riverside Publishing Company

28 WJ III (Woodcock-Johnson III) McGrew, K.S., & Woodcock, R.W. (2001). Woodcock-Johnson III: Technical Manual. Itasca, IL: Riverside Publishing Company

29 Estudio LYCS WJIII Puntuación Total y Subescales Efecto en el Rendimiento Académico Standard Scores (N=66) 1 año 5.0 Cambio medio (95% IC) WJIII Total Lectura Matemáticas Escritura Todos p <.05, excepto Matemáticas Dickson R et al., 57th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association, Montréal, Québec, November 15 18, 2007.

30 Autoestima, Estabilidad Emocional, Funcionamiento Familiar

31 Impacto Social y Emocional del TDAH Las dificultades Sociales que confrontan los niños con TDAH incluyen: Limitación en las actividades con amigos y con la familia 1,2 Problemas en la relación e interacciones con sus iguales Menor capacidad de hacer amigos y amistades duraderas 5 Habilidades sociales empobrecidas, menor implicación en actividades sociales 2,6 3, 4, Los problemas Emocionales incluyen: Impacto en las emociones y preocupaciones 1 Problemas con autocontrol 1,4 Baja autoestima 5, 6, Imagen distorsionada de sí mismo 6 Relaciones tensas y estresantes con los padres 3,5 1. Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3): (S007), 2. Perwien A et al., J Dev Behav Paediatr 2004;25: , 3. Centre for ADD/ ADHD Advocacy Canada (CADDAC). ADHD facts dispelling the myths. January 18, 2009, 4. R. Barkley. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 12), 5. AD/HD Foundation of Canada. AD/HD LD disability statistics. adhd_ld_stats.htm, accessed January 18, 2009, 6. Barkley R et al, J Am Acad Child Adolesc Psych 30(5): , 7. Weiss MD et al., J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 8:38-45, Harpin VA. Arch Dis Child 2005;90 Suppl 1:i2-7

32 Mejoría en HRQoL Mejoría en el funcionamiento psicosocial, incluyendo autoestima, conducta y actividades familiares CHQ Cambio desde la Basal Aspectos Físicos Total Aspectos Psicosocial Total Conducta Actividades Familiares Impacto en Padres Emocional Impacto en Padres Tiempo Rol social/ emocional /conducua Autoestima Placebo (n=181) Atomoxetina (n=403) Salud Mental (p<0.05) Perwien AR, et al., J Dev Behav Pediatr 2004; 25:

33 Estabilidad Emocional Mejoría en el Bienestar Emocional de niños y adolescentes con TDAH valorado con la Pediatric Adverse Event Rating Scale (PAERS) N= semanas Cambio medio en la PAERS Humor Deprimido Irritabilidad / agitación Somnolencia Euforia Médico Padres Paciente Wehmeier PM, et al., Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008; 2(1):10

34 Expresión Emocional Cambios después del switching de tratamiento N=179 0 Expresión Emocional Total Aplanamiento Emocional Labilidad Emocional Emociones Positivas Cambio en la EESC P =0.001 P =0.300 P =0.126 EESC= parent-rated Expression and Emotion Scale for Children P =0.008 Estimulantes a Atomoxetina Estimulantes a Estimulantes Kratochvil CJ, et al., J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:

35 Funcionamiento Familiar Mejoría en el Funcionamiento Familiar: cambio desde la basal en CHQ Cambio medio desde la basal * * 15.2 Placebo Atomoxetina (1.2 mg/kg/day) Atomoxetina (1.8 mg/kg/day) 14 * * Actividad Familiar Impacto en Padres Emocional Impacto en Padres tiempo Michelson D, et al., Pediatrics 2001;108(5):e1-9. *p<0.05 para comparaciones vs placebo

36 Aportaciones de Atomoxetina Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo 1-7 Efecto 24 horas. NO existe fenómeno On-Off 9,10, No afecta al Patrón del sueño, no empeora tics, ansiedad o depresión 11 No hay evidencia de potencial de abuso 12 Mejora la calidad de vida en niños con TDAH 1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7): , 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65: , 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P June 2004

37 MUCHAS GRACIAS