Déficit Atencional del Adulto. Síntoma o Nueva Entidad Nosológica? Dr. Claudio Valeria Aguirre

Transcripción

1 Déficit Atencional del Adulto. Síntoma o Nueva Entidad Nosológica? Dr. Claudio Valeria Aguirre Unidad de Adicciones Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Controversia Diagnóstica. La Controversia respecto al Déficit Atencional en Adultos se debe a varios factores: 1. Publicaciones iniciales. 2. Declinación de los Síntomas con la Edad. 3. Dificultades Diagnósticas. McGough J. & Barkley R. Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:

3 Controversia Diagnóstica: Publicaciones iniciales. 1. Las primeras ideas acerca de que el Trastorno no se liga exclusivamente a la infancia se difunden principalmente a través de publicaciones no especializadas. McGough J. & Barkley R. Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:

4 Controversia Diagnóstica: Declinación con la Edad. 2. Constatación Clínica de que los síntomas disminuían con el paso de los años. McGough J. & Barkley R. Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:

5 Controversia Diagnóstica: Dificultades Diagnósticas. 3. La Dificultad Diagnóstica que presenta el Trastorno: a) Necesidad de realizar un diagnóstico retrospectivo del TDAH pediátrico o su diagnóstico realizado en la niñez. b) Alta comorbilidad psiquiátrica c) Superposición con otros trastornos psiquiátricos. d) Dudas acerca del autodiagnóstico. McGough J. & Barkley R. Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:

6 Grupos Antimedicación Se cuestiona la descripción de nuevos trastornos o subtipos de los ya existentes. Plantean intereses de la industria farmacológica en patologizar condiciones normales, creando una necesidad por nuevos tratamientos. Se cuestiona la real inocuidad actual o futura de los fármacos utilizados, especialmente en niños. Moynihan R y Cassels A. Comerciantes de Enfermedades. Medicamentos: Derecho o Mercancía?. Selección de Artículos de Le Monde Diplomatique Ed. Aún Creemos En Los Sueños. Pp Fotografía obtenida en 1º día APA 2004.

7 Grupos Antimedicación Fundamentan sus protestas en el crecimiento explosivo de las ventas de medicaciones disponibles para el tratamiento del TDAH. Okie S. ADHD in Adults. N Engl J Med. 2006; 354(25):

8 Edad y Declinación Sintomática

9 Edad y Declinación Sintomática TDAH, n=128 Control, n=120 Seguimiento 4 años Remisión sindromática: No cumplen todos los criterios diagnósticos (menos de 8 de 14 síntomas o 57%). Remisión sintomática: Menos del número de síntomas para TDAH subumbral (menos de 5 síntomas o 36%, sin importar el grado de impedimento funcional (social/personal). Remisión funcional: Tiene menos de 36% de los síntomas de TDAH, sin impedimento funcional (social/personal) (GAF > 60).

10 60% < remisión 10% Biederman J. Am J Psychiatry 2000; 157:

11 Validez del Diagnóstico en la Adultez. Hay importante evidencia acerca de la validez de la persistencia del diagnóstico en la adultez. Algunas conclusiones sobre el diagnóstico se basan en los estudios de seguimiento. No hay a la fecha grandes estudios de campo que valoren los criterios del TDAH en población adulta.

12 Sistemas Diagnósticos. Wender Utah - Hiperactividad Motora - Déficit Atencional - Labilidad Afectiva - Temperamento Explosivo - Hiperreactividad Emocional - Desorganización - Impulsividad Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998 Adaptación DSM-IV 6 ó más síntomas de: Inatención Hiperactividad/Impulsividad DSM IV-TR American Psychiatric Association, 2000

13 Criterios de Wender Utah. (1) Hiperactividad Motora: Inquietud, Incapacidad de relajarse, nerviosismo, disforia en inactividad. Déficit Atencional: dificultad para mantenerse en una conversación, distractibilidad, necesidad de releer los textos, con posterior dificultad para recordar, olvidos frecuentes. Labilidad Afectiva: cambios bruscos de la normalidad a la depresión o a una leve euforia, bajoneos, aburrimientos, descontento Temperamento Explosivo: fácilmente provocable o permanentemente irritable. Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998

14 Criterios de Wender Utah. (2) Hiperreactividad Emocional: Reacción inapropiada al estrés con tristeza, rabia, ansiedad, incertidumbre. Se autodescriben como fácilmente fastidiados o estresados Desorganización: Incapacidad para completar tareas, falta de organización en el trabajo, problemas para organizar el tiempo, rápido inicio de diferentes y nuevas actividades sin concluir las previas Impulsividad: Hablar antes de pensar, interrumpir a otros en las conversaciones, impaciencia (Ej al conducir), compras compulsivas, inicios o términos abruptos en relaciones interpersonales (Ej múltiples matrimonios, separaciones o divorcios), involucrarse excesivamente en actividades placenteras. Wender P. Psychiatric Clinics of North America 21(4) December 1998

15 Criterios de Wender Utah Desarrollados a partir de la década de los 70 por el grupo de Paul Wender en la Universidad de Utah. Surgen al constatar que los criterios propuestos para el Trastorno de Hiperactividad Infantil (DSM III) no correspondían al cuadro presentado por los adultos. Se evalúa retrospectivamente el diagnóstico de TDAH infantil con el paciente y con un informante (padres). Una subescala de 25 de los 61 ítems se correlaciona con el informe parental del comportamiento durante la infancia (Escala de Conners de 10 ítems).

16 Criterios de Wender Utah Si bien estaba desarrollada para ayudar a evaluar retrospectivamente el TDAH y no para hacer diagnósticos retrospectivos con ella. Favoreció la evaluación minuciosa del trastorno y destacó la importancia de la evaluación retrospectiva con pacientes y con informante. Con las sucesivas versiones del DSM, los criterios se han distanciado cada vez más. El diseño de los criterios tiende a sobrerepresentar la dimensión Hiperactividad y no permite la existencia de sólo disminución de la atención.

17 Criterios de Wender Utah Atribuye importancia desmedida al Mal genio o a la irritabilidad. (Síntomas no propios del TDAH y presentes en otros trastornos en los que presentan más importancia diagnóstica) Su descripción acerca mucho el TDAH a los Trastornos del Ánimo (no diferenciando por ejemplo del TAB) Los criterios diagnósticos excluyen la concomitancia de diagnósticos que son frecuente comorbilidad del TDAH.

18 Criterios DSM IV El DSM III aceptaba la presencia del trastorno en forma residual y el DSM III-R admite que hasta un 30% de los niños afectados, lo seguirán presentando en su edad adulta. El DSM IV acepta que sólo una minoría de los adultos lo seguirán presentando. Se ha buscado adaptar los criterios del DSM para niños a población adulta con ciertas dificultades en su aplicación.

19 Criterios DSM IV Los criterios diagnósticos evaluados para conformar el DSM IV (obtenidos de estudios de campo para criterios del DSM III, DSM III-R y CIE 10) se realizaron para población pediátrica (4 a 17 años) y no incluyeron adultos. Los criterios no son fácilmente adaptables desde la conducta infantil a la adulta. No hay base empírica para afirmar que 6 de 9 síntomas es un corte apropiado para la población adulta. (Este umbral se sitúa 2 a 4 DS sobre la media normal para adultos y 3,5 DS sobre la media de un grupo de seguimiento TDAH desde la infancia.)

20 Criterios DSM IV El criterio de la edad de inicio no se estableció con fundamentos empíricos y fue establecido arbitrariamente. Los pacientes con predominio de inatención tienen habitualmente una edad de inicio mayor. Los ámbitos de funcionamiento de un adulto son más variados que sólo la Escuela (Trabajo) o la Casa y los criterios DSM no reflejan las áreas de disfunción de los adultos. El Deterioro clínicamente significativo puede estar oculto por las adaptaciones que realizan los adultos.

21 Subtipos del TDAH Inatención Niños: Mucha TV trae Problemas de Atención Qué fue lo que dijo? No Recuerdo PLOP! Combinado Hiperactivo / Impulsivo

22 Epidemiología del ADHD. Prevalencias de Vida según subtipos de ADHD. Murphy & Barkley (1996): 4.7% de Prevalencia de todos los subtipos. (0,9% del tipo combinado, 2,5% del tipo Hiperactivo-Impulsivo y 1,3% del tipo Inatención. (n=742) DuPaul et al (1997): 4,5% de Prevalencia de todos los subtipos. (0,6% del subtipo combinado, 2,6% del tipo Hiperactivo-Impulsivo y 1,3% del tipo Inatención. (n=700) Heiligenstein et al (1997) 4.0% de Prevalencia de todos los subtipos. (0,9% del tipo combinado, 0,9% del tipo Hiperactivo-Impulsivo y 2,2% del tipo Inatención. (n=468) Barkley R. ADHD. A Handbook for Diagnosis and Treatment.1998.

23 Subtipos del TDAH Cada subtipo es una misma enfermedad o son enfermedades diferentes? Los Subtipos cambian durante la vida: Combinados Inatención Inatención Inatención Hiperactivos/impulsivos Combinados El Trastorno se clasifica según predominio de síntomas en la niñez o en lo actual (Adulto)?

24 Otros Subtipos del TDAH? Pueden existir otros subtipos relacionados con la comorbilidad y no con la dimensión sintomatológica dominante, que tengan más repercusión clínica? Jensen P et al (MTA Study). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40 (2):

25 Subgrupos de Comorbilidad TDAH: MTA Study Grupos: TDAH puro - TDAH + T Ansiedad 579 niños Edades entre 7.0 y 9.9 años Diagnóstico de TDAH combinado TDAH + TO-D/TC - TDAH + TO-D/TC + T Ansiedad Los grupos presentaron características basales, de respuesta a tratamiento y resultados diferentes. Los Trastornos Externalizantes presentaron grandes diferencias en sus características basales, pero no en sus resultados ni en su respuesta a Tratamiento. Los Trastornos de Ansiedad no difieren de gran manera en las características basales, pero sí difieren notablemente en sus resultados a tratamiento. Jensen P et al (MTA Study). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40 (2):

26 Subgrupos de Comorbilidad TDAH: MTA Study Grupos: Grupos: TDAH puro: Requiere Tratamientos que incluyan medicación. Medicación Terapias Conductuales Tratamiento Combinado TDAH + T Ansiedad: Responde bien a todos los Tratamientos. TDAH + TO-D/TC : Requiere Tratamientos que incluyan medicación. Sus resultados son los peores. TDAH + TO-D/TC + T Ansiedad: Mayor beneficio con Tratamientos Combinados. Jensen P et al (MTA Study). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40 (2):

27 Subgrupos de Comorbilidad TDAH: MTA Study Grupos: TDAH puro - TDAH + T Ansiedad TDAH + TO-D/TC - TDAH + TO-D/TC + T Ansiedad Los Trastornos serían más un impacto en la Psicopatología que Psicopatología por si misma. No hay un efecto aditivo entre ellos, más bien parecen actuar en direcciones diferentes. El Trastorno de Ansiedad, mejoraría la respuesta a tratamiento de los Trastornos O-D y de C. Jensen P et al (MTA Study). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40 (2):

28 Comorbilidad con Bipolaridad Ambas Patologías presentan gran comorbilidad. TDAH: En adultos sólo un 10% serían formas puras. Más de un 70% presentaría más de una comorbilidad. TAB: Presenta en promedio 1,7 diagnósticos, y un 24% tiene 3 o más comorbilidades. TDAH: Bipolaridad presente en +/- 10%. TAB: Estudios que varían entre un 57-98% de los pacientes con TAB presentarían criterios diagnósticos de TDAH. Am J Psychiatry 2000; 157: Am J Psychiatry 2002; 159: J Clin Psychiatry 2004; 65 (7): Rev GU 2005; 1:

29 Comorbilidad en el estudio MTA MTA, Multimodal Treatment Study of Children with ADHD TDAH puro 31% T. Oposicionista Tics 11% T. de Conducta 14% 4% 34% T. del Ánimo (n=579) T. De Ansiedad Jensen et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Feb;40(2):

30 Comorbilidad en Adultos con TDAH TDAH puro T.Bipolar <10% 11% 30% Trastornos de Ansiedad Tics 18% 20% 22% Dependencia a Drogas Trastorno Depresivo Mayor Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42

31 Comorbilidad con Bipolaridad Las posibles causas de la Asociación: 1. La Comorbilidad es un fenómeno fortuito. 2. La Comorbilidad es un artefacto debido a un traslape de criterios diagnósticos. 3. La Comorbilidad es debida a una vulnerabilidad común entre ambos Trastornos. 4. Los síntomas del TDAH serían una expresión temprana de un TAB en especial del con inicio temprano (prepuberal). 5. Ambos serían expresiones diferentes de una misma enfermedad. (TDAH sería un Continuum con el TAB) Am J Psychiatry 2000; 157: Am J Psychiatry 2002; 159: J Clin Psychiatry 2004; 65 (7): Rev GU 2005; 1:

32 Sobreposición de Síntomas de Déficit Atencional con Bipolaridad TDAH Distractibilidad TAB Fuga de Ideas Hiperactividad Agitación Psicomotora Impulsividad Excesivo involucramiento en actividades placenteras Geller B. 2002

33 Comorbilidad con Bipolaridad Síntomas Diferenciadores: Ánimo Elevado. Grandiosidad. Presión al Habla Ideofugalidad Suicidabilidad / Homicidabilidad Hipersexualidad Psicosis Historia Familiar de TAB Síntomas No Diferenciadores: Irritabilidad Agresividad Am J Psychiatry 2000; 157: Am J Psychiatry 2002; 159: J Clin Psychiatry 2004; 65 (7):

34 Diferencias del TDAH con TAB El TDAH comienza en la edad preescolar. Mayor severidad de la Manía Prepuberal. TDAH cursa con baja autoestima. Pacientes con TDAH tienen puntajes elevados en escalas de TDAH, pacientes con TAB tienen puntajes elevados en escalas de TDAH y de TAB. Geller B. AACAP 2003.

35 Comorbilidad T. Depresivo Mayor Psicosis T. Ansiedad T. Op-Desaf. T. Conducta TAB 75% 16% 55% 85% 35% TDAH 35% 2% 25% 45% 15% Wozniak J, Biederman J. 1995

36 El diagnóstico en la Infancia Existen varios factores que dificultan el contar con el diagnóstico en la infancia: Cambios en los criterios diagnósticos. El subdiagnóstico, en especial de los casos de Inatención. (No referidos, no conceptualizados previamente como parte del Trastorno) La poca exactitud del diagnóstico retrospectivo (recuerdo).

37 El diagnóstico en la Infancia: Historia del TDAH Daño Cerebral Mínimo Reacción Hiperkinética de la niñez o Síndrome Hipekinético (DSM II) Trastorno de Déficit Atencional / Hiperactividad (DSM III) Descripción de síntomas tipo ADHD (George Still Lancet) Disfunción Cerebral Mínima Creación del Metilfenidato Trastorno de Déficit Atencional (DSM III-R) DSM IV TR Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (DSM IV)

38 El diagnóstico en la Infancia Psiquiatría Infantil. Leo Kanner 1 Edición Edición (inglés) 1972 (impreso en español en 1985)

39 Exactitud en la Evocación del Recuerdo El poder predictivo del diagnóstico retrospectivo fue muy bajo. (9 18 %). 6 síntomas son más discriminadores: Distractibilidad, Dificultades de Concentración, Quejas de atención. (Inatención) Actuar antes de pensar. (Impulsiv.) Siempre en movimiento, inquietud / retorcerse. (Hiperactividad) 2 síntomas son muy poco discriminadores: Desorganización. Perder cosas. Mannuza S et al. Am J Psychiatry 2002; 159:

40 Uso del Autoreporte de Síntomas. Muchos clínicos tienen un gran escepticismo respecto a los autoreportes. Hay buena correlación entre el autorreporte de síntomas actuales y los puntajes obtenidos por un observador. Murphy P & Schachar R. Am J Psychiatry 2000; 157:

41 TDAH en la Mujer La mayor parte del estudio del TDAH está realizado en Hombres (niños). Tradicionalmente se estimaba una relación 3 9 : 1. Estudios recientes en adultos (y también en niños) plantean una proporción cercana a 1 : 1. Se ha planteado el subdiagnóstico favorecido por un predominio del Subtipo Inatención y por ser menos disruptivas. (La evidencia actual no apoyaría esta hipótesis) Faraone SV, Biederman J et al. Am J Psychiatry 2000; 157: Nadeau K & Queen P. Understanding Women with ADHD Advantage Books. Levy F et al. Gender Differences in ADHD Subtype Comorbidity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44 (4):

42 TDAH en la Mujer No hay diferencias de Género entre los Trastornos Externalizantes (T. Oposicionista-Desafiante, T. De Conducta). Es más frecuente el Trastorno de Ansiedad de Separación en Niñas con Subtipo Inatento y Trastorno de Ansiedad Generalizada en Niñas con Subtipo Combinado. Los problemas de lectura no tienen diferencias de género, y son más frecuentes en los Subtipos Inatento y Combinado (Alt. De Atención) Levy F et al. Gender Differences in ADHD Subtype Comorbidity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44 (4):

43 Conclusiones (1) La Controversia diagnóstica acerca del TDAH se debe a gran cantidad y variedad de factores. Muchos de aquellos factores son aún preguntas abiertas, desde hipótesis sin comprobar hasta conceptos aún ni siquiera claramente dibujados. El TDAH parece tener validez diagnóstica, aunque algunas de sus manifestaciones sean semejantes a las encontradas en otros trastornos y se manifiesten en la mayoría de los casos en concomitancia con otros cuadros.

44 Conclusiones (2) Queda aún por resolver preguntas importantes acerca del trastorno: cuáles son los subtipos útiles en consideración a las decisiones clínicas? están suficientemente delimitadas las dimensiones sintomatológicas? será posible con la metodología diagnóstica actual, representar poblaciones hasta el momento no consideradas?

45 Déficit Atencional del Adulto. Síntoma o Nueva Entidad Nosológica? Dr. Claudio Valeria Aguirre Unidad de Adicciones Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile