3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ARTROSIS

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1 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ARTROSIS El planteamiento terapéutico ante un paciente con enfermedad artrósica debe ser individualizado, valorando adecuadamente los fármacos a utilizar, en función de las características del mismo, la posología, la forma de administración, los efectos secundarios, las interacciones con otros fármacos y la comorbilidad y procesos intercurrentes que puede presentar el paciente. El médico de Atención Primaria debe conocer el correcto manejo de los distintos fármacos, su mecanismo de acción, la posología, los efectos secundarios y las indicaciones de cada uno de los grupos terapéuticos de que disponemos actualmente. El paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (incluidos los AINE s tópicos y los COXIB S), los derivados opioides, los SYSADOA S (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) o fármacos de acción lenta, los tratamientos intraarticulares con corticoides o ácido hialurónico, y el tratamiento tópico con capsaicina, todos ellos, forman parte del arsenal terapéutico en el manejo de la artrosis. (Tabla 1) Tabla 1: Tratamiento farmacológico de la artrosis. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ARTROSIS VÍA ORAL VÍA TÓPICA VÍA INTRAARTICULAR PARACETAMOL AINE S COXIB S OPIÁCEOS SYSADOA S AINE S CAPSAICINA GLUCOCORTICOIDES ÁCIDO HIALURÓNICO 1

2 La mayor parte de los estudios que evalúan tratamiento farmacológico de la artrosis están realizados en pacientes con artrosis de rodilla o cadera; a pesar de ello estos resultados se aplican en la práctica diaria al tratar la afectación artrósica en otras localizaciones articulares. A continuación de forma muy resumida se revisan las características más relevantes de los fármacos señalados previamente. PARACETAMOL- AINES- INHIBIDORES DE LA COX-2 Ningún fármaco por sí sólo ha logrado demostrar una eficacia y tolerabilidad mantenida en grandes poblaciones de pacientes con artrosis, por lo que se debe abogar por un tratamiento multimodal combinando tratamientos farmacológicos con tratamientos no farmacológicos o varios tratamientos farmacológicos con diferentes mecanismos de acción y diferente perfil de efectos secundarios 1. El paracetamol, según todas las recomendaciones nacionales e internacionales es el tratamiento de primera elección para el alivio del dolor en la artrosis de rodilla. Debería considerarse su uso antes de pensar en un AINE u otro tratamiento analgésico (Grado de recomendación A) En una revisión de la Cochrane que incluyó 15 ensayos clínicos y casi 6000 pacientes el paracetamol fue más eficaz que placebo en el control del dolor con un perfil de seguridad similar y con un NNT entre 4 y 16. Comparado con AINEs fue menos eficaz en el control del dolor y en la mejoría de la capacidad funcional y la rigidez, aunque esta diferencia fue modesta. No se observaron grandes diferencias en la seguridad aunque se observó que las probabilidades de aparecer un evento gastrointestinal fueron mayores con los AINEs tradicionales a pesar de la corta duración de los estudios en general 7. En la última revisión de OARSI se apunta una disminución de la eficacia clínica real de paracetamol en la artrosis al actualizar los datos sobre el tamaño del 2

3 efecto para el Womac dolor (de 0,21 en Revisión OARSI 2006, a 0,14), Womac rigidez (0,16) y Womac funcionalidad (0,09). 8 No obstante, a pesar de estas recomendaciones, los AINEs son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la artrosis. Actualmente está en marcha un ensayo clínico que compara la eficacia de paracetamol frente a diclofenaco en artrosis de rodilla, que podría aportar mayor de claridad en este aspecto 9. En cualquier caso, si el dolor es de moderado a severo, deberíamos tener en cuenta el uso de AINES/Coxibs como primera opción terapéutica 6. Es importante considerar aspectos como las preferencias del paciente, el riesgo-beneficio, el coste, la disponibilidad de los fármacos y la opinión de los profesionales a la hora de tomar una decisión. En general la recomendación de utilizar paracetamol como primera elección se basa en criterios de seguridad Si el paracetamol es eficaz en el control del dolor inicialmente, se recomienda su uso en tratamientos prolongados (Grado de recomendación A), lo que le hace ideal en el tratamiento de la artrosis en ancianos donde por otra parte es más frecuente que exista comorbilidad Si analizamos conjuntamente la eficacia, la seguridad y el coste de los distintos fármacos utilizados en el tratamiento de la artrosis las preferencias de los pacientes se inclinan por el paracetamol frente a los AINEs/Coxibs, sobre todo en tratamientos prolongados Las dosis diarias recomendadas están entre 1 y 4 gramos. 5-8 A dosis mayores a 2 gramos al día pueden aparecer complicaciones del tracto gastrointestinal superior, por lo que puede hacernos replantear la decisión de tratamiento con paracetamol 14. Actualmente es un tema controvertido pero la evidencia disponible hasta el momento asegura que la aparición de efectos secundarios gastrointestinales es menor que con los AINEs tradicionales y similar a la de los COX-2 a dosis bajas(grado de recomendación A). No ocurre lo mismo cuando se utilizan a dosis altas Tabla 2. 3

4 Tabla 2: Riesgo de sangrado gastrointestinal de paracetamol y AINES a distintas dosis y combinados entre ellos. RR ajustado IC 95% Paracetamol 1,001-1,999 gr 0,8 0,6-1,1 Paracetamol 2,000 gr 1,9 1,4-2,6 Paracetamol > 2 gr 3,6 2,6-5,1 AINEs (datos globales) 4,1 3,6-4,8 AINEs (dosis bajas) 2,4 1,9-3,1 AINEs (dosis superiores) 4,9 4,1-5,8 AINE + Paracetamol < 2 gr/día 4,1 3,1-5,5 AINE + Paracetamol > 2 gr/día 13,2 9,2-18,9 Tomado de: García LA, Hernández-Díaz S. relative risk of upper gastrointestinal complications hmong users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001; 12(5): La hepatotoxicidad es rara a la dosis empleada habitualmente, aunque deberemos tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de hepatopatía y consumo crónico de alcohol, reduciendo la dosis a menos de 2 gramos al día (Grado de recomendación A) 6. La FDA (US Food and Drug Administration) aconseja que se vuelva a la utilización de la dosis de 650mg por comprimido como pauta de inicio en adultos 31. Por otra parte es el medicamento de elección para el tratamiento de la artrosis en pacientes con nefropatía 19. Los AINES/Coxibs son un grupo muy heterogéneo de fármacos que presentan varias características comunes como son: Son más eficaces en el control del dolor y mejoría de la funcionalidad que el paracetamol en pacientes con gonartrosis (Grado de recomendación A)

5 Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel gastrointestinal, desde dispepsia (que puede aparecer hasta en el 50% de los pacientes) hasta una hemorragia digestiva. Aunque habitualmente no son graves, obligan en muchas ocasiones a suspender el tratamiento 21. No hay que olvidar efectos secundarios a nivel hepático (elevación de transaminasas, cardiovascular (elevación de cifras tensionales, eventos cardiovasculares trombóticos ), renal Estarían indicados en aquellos pacientes con artrosis de rodilla que no se controlan con paracetamol o que presentan un dolor moderado-severo, indicativo de afectación inflamatoria articular(grado de Recomendación A) Inicialmente debemos recomendarlos a la menor dosis posible, aumentándola en función de la respuesta analgésica e intentándola reducir una vez controlado el dolor (Grado de recomendación D) 3-8. No debemos asociar varios AINES/Coxibs pues no se aumenta la potencia antiinflamatoria y si la posible toxicidad (Grado de recomendación A) 18 a excepción del AAS a dosis antiagregantes, lo cual suele ser frecuente en pacientes de edad avanzada con gonartrosis y comorbilidades, donde es recomendable el uso AINEs tradicionales (excepto ibuprofeno) o COX-2 por su mejor perfil de interacciones con el AAS. 23 Es recomendable la indicación de IBP cuando se utilizan AINES tradicionales en pacientes que toman AAS, incluso cuando se prescriba un COX La vía de administración de los AINES/Coxibs será preferiblemente la oral. La vía tópica es menos eficaz. 24 5

6 La elección de uno u otro AINE/Coxib (ibuprofeno, naproxeno, aceclofenaco, piroxicam, diclofenaco, tenoxicam, nabumetona, etodolaco, meloxicam, etoricoxib, celecoxib) se hará en función de variables como la posología, el coste, preferencias del paciente, el criterio médico y los riesgos de seguridad, pues son similares en cuanto a eficacia en el control del dolor, no así en cuanto a los posibles efectos secundarios (Grado de recomendación A) donde ibuprofeno y los coxibs serían los menos gastrolesivos seguidos de naproxeno y diclofenaco. Piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y tolmetín son los más tóxicos. Su uso debe individualizarse dada la gran variabilidad individual existente (Grado de recomendación B) Tabla 3. 6

7 Tabla 3: Riesgo de sangrado digestivo de los diferentes AINES AINE RR (CI 95% Celecoxib Aceclofenaco Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Lornoxicam Ketoprofeno Indometacina Meloxicam Piroxicam Ketorolaco 1,0 (0,4-2,1) 2,6 (1,5-4,6) 3,1 (2,3-4,2) 4,1 (3,1-5,3) 7,3 (4,7-11,4) 7,7 (2,4-24,4) 8,6 (2,5-29,2) 9,0 (3,9-20,7) 9,8 (8,4,-23,8) 2,6 (7,8-20,3) 4,4 (5,2-39,9) Extraído de :Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, Gomollón F, Feu F, González-Pérez A, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclooxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006; 55: Es aconsejable valorar el riesgo gastrointestinal del paciente con artrosis de rodilla en base al siguiente esquema 25 : Tabla 4. Alto riesgo Historia de úlcera previa sangrante, sobre todo reciente > 2 factores de riesgo 7

8 Riesgo Moderado (1-2 factores de riesgo) Edad > 65 años Tratamiento con altas dosis de AINES Historia previa de úlcera no complicada Uso concomitante de AAS, corticoids orales o anticoagulants orales Bajo riesgo Sin factores de riesgo Igualmente es necesario evaluar el riesgo cardiovascular del paciente con artrosis de rodilla: - En pacientes con riesgo cardiovascular alto debemos evitar el uso de AINES/Coxibs pero si a pesar de ello es preciso utilizarlos se harán a la menor dosis y por el menor tiempo posible. - En pacientes con riesgo cardiovascular medio se pueden utilizar AINES/Coxibs a la menor dosis posible y durante un tiempo limitado. Los AINES tradicionales no están exentos de riesgo cardiovascular (Grado de recomendación A) 18. -Naproxeno, a diferencia de los demás AINES, presenta un perfil de seguridad cardiovascular similar a placebo En pacientes anticoagulados, con un riesgo cardiovascular alto, debe evitarse el uso de AINES/coxibs en general, si bien en algunos estudios se defiende el uso de COXIBs, como etoricoxib y por tanto en estos pacientes será de elección el tratamiento inicial con medidas no farmacológicas y paracetamol sólo o asociado a codeína 29. Durante el embarazo no deben ser utilizados ni en el primer trimestre ni en el tercero por posible aparición de teratogenia y partos prematuros respectivamente 30. 8

9 INHIBIDORES DE LA COX-2 Son un grupo de fármacos de los que actualmente tenemos dos representantes en España: celecoxib y etoricoxib, que inhiben selectivamente la COX-2, sin actuar sobre la COX-1, lo que determina que tengan poder analgésico y antiinflamatorio pero no tengan efecto sobre la mucosa gastrointestinal, ni sobre la agregación plaquetaria, al contrario que los AINES tradicionales. Son fármacos con una eficacia similar a los AINES tradicionales y más eficaces que el paracetamol en el control del dolor y en la mejoría de la funcionalidad del paciente con artrosis y con un mejor perfil de efectos adversos gastrointestinales (Grado de recomendación A)

10 Tabla 4. Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales por AINES Aumento del Factores de riesgo riesgo Historia previa de úlcera no 5,2-6,7 complicada Historia previa de úlcera complicada Edad > 60 años Edad > 75 años Enfermedades de base AINE + AAS/ Uso de 2 AINES AINE + ACO AINE + corticoide 12,6-18,9 1, ,3-1,8 12,7-14,5 6,3-25,7 4-12,7 15 AINE + ISRS ACO: Anticoagulantes orales. ISRS: Inhibidor de la recaptación de serotonina Tomado de: Lanas A, Martín-Mola E, Ponce J, Navarro F, Pique JM, Blanco FJ. Clinical strategy to prevent the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory agents. Gastroenterol Hepatol. 2003; 26: Recientemente ha sido publicado el estudio POWER en el que pacientes que están tomando distintos tratamientos analgésicos para el control del dolor en artrosis, con mala respuesta al mismo, se les cambia a Etoricoxib, sin periodo de lavado, apreciándose tras cuatro semanas de tratamiento, mejoría en cuanto al dolor, la función física, la calidad de vida (medida mediante el cuestionario WOMAC) y la satisfacción de los pacientes

11 Se recomiendan los COXIBs como tratamiento de la gonartrosis en pacientes con riesgo gastrointestinal moderado-severo y sin trastornos cardiovasculares conocidos, la utilización de COXIBS es más eficiente cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal 35. En pacientes con riesgo gastrointestinal moderado se puede optar por administrar un AINE tradicional con un IBP añadido o un COXIB, aquella opción que sea más coste-efectiva. 2-3 Si el riesgo gastrointestinal es alto debemos considerar el tratamiento con un COXIB más un IBP Estudios farmacoeconómicos han demostrado que la utilización de COXIBS es coste efectiva frente a AINEs tradicionales asociados a IBP 21. Al igual que con los AINES tradicionales, los COXIBS deben utilizarse a la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible. Otro aspecto a tener en cuenta es la posible afectación del tracto digestivo inferior (pueden ser causa de esas anemias leves en las que habitualmente no se encuentra la causa) que puede llegar hasta el 30% de la población que consume AINES y donde los COXIBS presentan una menor incidencia de complicaciones. Este tipo de afectación no se ve disminuida al añadir un IBP al AINE tradicional, ya que sólo tienen efecto sobre el tracto digestivo superior Todos los AINES pueden provocar retención de líquidos, si bien este efecto es mayor con etoricoxib 2-8. En cuanto a la posibilidad de aparición de complicaciones cardiovasculares, no es exclusivo de los COXIBS, sino que también están presentes con los AINES tradicionales, a excepción del naproxeno. En el programa MEDAL ( Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm) diseñado para evaluar la seguridad de etoricoxib en casi pacientes se confirmó el mejor perfil de seguridad gastrointestinal frente a un AINE tradicional como es el diclofenaco, y un perfil de complicaciones cardiovasculares trombóticas similar a diclofenaco así como una incidencia de Insuficiencia cardiaca e HTA superior a diclofenaco

12 En resumen ante un paciente Artrosis, los AINEs/Coxibs están indicados bien cuando el tratamiento con paracetamol no es eficaz, o cuando el dolor es moderado-severo, con componente inflamatorio importante. En todos los casos debemos realizar una valoración individualizada del riesgo gastrointestinal y cardiovascular del paciente y en función de estos dos aspectos seleccionar la mejor opción de tratamiento con AINES/COXIBS (Tabla 5) Tabla 5. Estrategia de prevención con AINEs basada en factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal IESGO CARDIOVASCULAR ALTO Evitar AINE Evitar AINE Evitar AINE INTERMEDI O BAJO AINEt (Naproxeno) + IBP si AAS AINEt COXIB (+IBP si AAS) AINEt +IBP COXIB AINEt + IBP COXIB + IBP Erradicar Hp COXIB + IBP Erradicar Hp BAJO INTERMEDI O ALTO RIESGO GASTROINTESTINAL AINEt: Antiinflamatorio no esteroideo tradicional. IBP: Inhibidor de la bomba de protones. COXIB: Inhibidor selectivo de la COX-2. AAS: Ácido acetilsalicílico. Hp: Helicobacter pilory 12

13 Bibliografía 1. Altman RD. Practical considerations for the pharmacologic Management of osteoartritis. Am J Manag Care 2009 Sep; 15 (8 Suppl): S National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, Gracia San Román FJ, Calcerrada Díaz-Santos N. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atención Primaria. Madrid: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS), Área de Investigación y Estudios Sanitarios. Agencia Laín Entralgo; Septiembre Rodríguez J, Monfort J. Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Artrosis. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Reumatología y ELSEVIER España SL. Madrid Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Banwarth B, Bijslma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of de Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: Morgado I, Pérez AC, Moguel M, Pérez-Bustamante FJ, Torres LM. Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12: Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminofeno para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 8. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) Verkleij SPJ, Luijsterburg PAJ, Koes BW, Bohnen AM, Bierma-Zeinstra SMA. Effectiveness of diclofenac versus acetaminophen in primary care patients with knee osteoarthritis: [NTR1485], DIPA-Trial: design of a randomized clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:7 10. Blanco A, Hernández A, Trigueros J, Gimeno A, Ferrández L, Benito M, et al. Guía de Práctica Clínica en artrosis de rodilla. You&Us SA. Madrid Scott DL, Kingsley G. Translating research into practice: acetaminophen in osteoarthritis revisited. J Rheumatol February 2004; 31(2):

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17 ANALGÉSICOS OPIOIDES. En pacientes con artrosis de cadera o rodilla, se llevó a cabo una revisión sistemática de la colaboración Cochrane 1. Se incluyeron diez ensayos clínicos. Los opioides fueron más efectivos que el placebo para el alivio del dolor y la mejora de actividad funcional. No hubo diferencias según el tipo de potencia opioide o analgésica, ni la duración del tratamiento. Los efectos adversos fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con opioides (23%).respecto a (15%). La conclusión es que aunque los opioides tienen efecto beneficioso en el control del dolor no se aconseja su uso sistemático en los pacientes con artrosis. En 2008 se publicó un consenso internacional multidisciplinar sobre el uso de opioides para el tratamiento del dolor crónico no canceroso en los ancianos 2. revisando la evidencia disponible sobre la seguridad y eficacia de seis opioides: buprenorfina, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona e hidroximorfona. Los estudios realizados con población anciana exclusivamente son escasos y de corta duración. El nivel de evidencia de los ensayos clínicos oscila entre Ib y III. La evidencia de oxicodona es Ib, al igual de la de la buprenorfina. Los estudios con fentanilo oscilan entra Ib y III, morfina IIa e hidromorfona IIb. TABLA.6 17

18 Fármaco y comparador Morfina de liberación mantenida en pacientes con dolor crónico no canceroso Oxicodona en lumbalgia Oxicodona vs placebo en artrosis Hidroximorfona de liberación sostenida en el dolor Fentanilo vs oxicodona en lumbalgia Fentanilo en lumbalgia secundaria a osteoporosis Fentanilo vs oxicodona en lumbalgia para valorar efectos neuropsicológicos a largo plazo Fentanilo vs morfina de liberación lenta en pacientes con dolor crónico no canceroso Fentanilo vs oxicodona en pacientes con lumbalgia para valorar seguridad (somnolencia) Fentanilo vs morfina de liberación lenta en dolor mixto Buprenorfina en pacientes con dolor crónico no canceroso Buprenorfina en pacientes con dolor mixto Nivel de evidencia IIa Ib Ib IIb IIb III IIb Ib IIb Ib Ib Ib TABLA.6 Distintos niveles de evidencia de opioides mayores en el tratamiento del Dolor Crónico severo no oncológico en ancianos. Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:

19 Los resultados muestran que estos pacientes pueden alcanzar niveles aceptables de analgesia requiriendo dosis ajustadas de forma individual, con formulaciones orales de liberación sostenida y con la utilización de la vía transdérmica. Se aconseja un especial cuidado en el ajuste de dosis, especialmente en pacientes con disminución de la función hepática y renal (en la insuficiencia renal existe una acumulación del fármaco o metabolitos activos con todos los opioides excepto con buprenorfina. El medicamento apropiado debe ser elegido sobre la base de consideraciones de seguridad en caso de sobredosis, (especialmente los efectos sobre la posible depresión respiración) y tolerabilidad (especialmente del SNC y sobre los efectos gastrointestinales). Dada la frecuente polimedicación de los pacientes ancianos, deben elegirse aquellos fármacos con menor potencial de interacción. OARSI 2009: en un metaanálisis sobre la eficacia y seguridad de los Opioides en el tratamiento de la Osteoartritis 3, con la inclusión de 18 EC no disponible en la revisión anterior del 2006, se encuentra un efecto beneficioso sobre la intensidad del dolor y en menor grado sobre mejoría de la capacidad funcional, existiendo sin embargo una gran heterogeneidad para los estudios incluidos. También destaca la alta tasa de efectos secundarios encontrados: nauseas 30%,estreñimiento 23%, mareos 20%,somnolencia 18% y vómitos 13%, llegando a abandonar el estudio hasta un 25% de los pacientes tratados con opiodes fuertes (oximorfona, oxicodona, fentanilo, sulfato de morfina con un NNH (number needed to harm) de 5,) frente a opioides débiles ( tramadol, codina,propoxifeno o paracetamol )19% de abandonos con un NNH de 9. 19

20 Concluyen afirmando que los opioides menores pueden usarse en el tratamiento del dolor en pacientes con artrosis cuando no han sido eficaces o están contraindicados otros grupos farmacológicos; los opioides mayores se usarán solamente para el manejo de dolor severo y con circunstancias excepcionales El tramadol sólo o en combinación con paracetamol o AINE s ha demostrado su eficacia en el control de los brotes dolorosos en artrosis de rodilla. Los opiáceos mayores como la morfina de liberación lenta también pueden ser útiles en el control del dolor. Con una potencia analgésica superior a paracetamol y AINE s, el uso de Opioides sin embargo, está limitado debido a los efectos secundarios que presentan. Por tanto, deberían utilizarse cuando tras la utilización de los fármacos anteriores (paracetamol o AINE s), persista una falta de control de los síntomas, estén contraindicados o presenten intolerancia a los mismos.no tienen indicación en el tratamiento de la artrosis a largo plazo PUNTOS CLAVE Los analgésicos opiáceos son más potentes en el control del dolor pero también provocan más efectos secundarios. Se utilizan en el control de los brotes dolorosos cuando fracasan los anteriores. No están indicados en el tratamiento de la artrosis a largo plazo. 1. Nuesch E, Rutjes AW, Husni E, Welch V, Juni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD Pergolizzi J, Boger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:

21 3. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebo controlled trials. Eur J Pain 2007;11: Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174: Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD SYSADOA S (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis) Son fármacos eficaces y seguros en el tratamiento del dolor leve o moderado, tomados al menos durante 6 semanas. La evidencia científica es insuficiente para determinar si tiene algún efecto en la capacidad de regeneración del cartílago articular.. Son fármacos cuyo comienzo de acción es lento. El grupo lo componen 3 fármacos: el sulfato de glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína. A pesar de su uso, actualmente muy extendido, existe controversia sobre su papel en el tratamiento de la artrosis, etiquetándose en algunos casos como el Reino Unido, por ejemplo, como suplementos nutricionales... La diacereína es útil en el control del dolor en la artrosis aunque es necesario realizar investigaciones adicionales para confirmar la efectividad a corto y a largo plazo y aparición de efectos secundarios a largo plazo en la OA. En cadera existe poca evidencia científica tanto para el sulfato de glucosamina como para la diacereína. 21

22 OARSI 2009 Glucosamina. Desde 2006 se han publicado una Revisión Sistemática (RS) y 3 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECC) encontrándose una gran heterogeneidad de los resultados.si se seleccionan estudios de calidad según las Normas CONSORT (Consolidated standards for reporting clinical Tria) disminuye el tamaño del efecto encontrado y el efecto DMO resulta controvertido En el estudio GAIT 4 ( Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial ) tampoco se encuentra evidencia de una reducción significativa del estrechamiento del espacio articular de la rodilla.si se encuentra un efecto placebo sobre alivio del dolor muy elevado (60,1%) lo que sorprende y resulta de difícil interpretación frente a las otras intervenciones farmacológicas Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007; 56: Herrero BG, Ivorra JA, Del Carmen TM, Blanco FJ, Benito P, Martın ME, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind,placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56: Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O Dell JR, Hooper MM,et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354: Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM, Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, Hochberg MC, Wells G. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Th e Cochrane Database of systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Uebelhart D, Mabise M, Marcolengo R, De Vathaire F, Piperno M 22

23 Condroitinsulfato. 5MT con resultados muy heterogéneos. Con un análisis restringido a estudios con ECA de alta calidad: no hay evidencia de alivio significativo del dolor Se detecta una pequeña pero significativa reducción de la disminución del espacio articular 0,26; 95% IC(0,16-0,36),que plantea controversias sobre su significado clínico en la evolución de la enfermedad. 1. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster J- Y. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive metaanalysis.arch Intern Med 2003; 163: Hochberg MC, Zhan M, Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate. Curr Med Res Opin 2008;Sept 29 (Epub ahead of print). 3. Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F, Delmas PD, Reginster JY. Longterm effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2009;60: Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U,et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007; 146: OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) Mailleux E, et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year randomised, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage. 2004; 12: Evaluation of symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis using the GRADE systemolivier Bruyère, Nansa Burlet, Pierre D Delmas, René Rizzoli,Cyrus Cooper and Jean-Yves Reginster. Published: 16 December

24 Diacereina. OARSI: la evidencia disponible sobre sus efectos se basa en 4 ECA ( )en pacientes con AO de cadera y rodilla encontrándose que la eficacia para la reducción del dolor era baja 0.24 IC (0, ) 95%.con una gran heterogeneidad en los EC.La diarrea es el efecto secundario más frecuente con un RR 3,5 (2,55-4,83) 95% 1. Pavelka K, Trc T, Karpas K, Vitek P, Sedlackova M,Vlasakova V, et al. The efficacy and safety of diacerein in the treatment of painful osteoarthritis of the knee: a randomized,multicenter, double-blind, placebo-controlled study with primary end points at two months after the end of a three-month treatment period. Arthritis Rheum 2007;56: Pelletier JP, Yaron M, Haraoui B, Cohen P, Nahir MA,Choquette D, et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a doubleblind, placebo-controlled trial.arthritis Rheum 2000;43: Pham T, Le Henanff A, Ravoud P, Dieppe P, Paolozzi L,Dougados M. Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerein and placebo in a 1 year randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis.ann Rheum Dis 2004;63: Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994;37: Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S,Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy, safety and carryover effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomised,double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: Mailleux E, et al. Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one-year randomised, double-blind, multicenter study versus placebo. Osteoarthritis Cartilage. 2004; 12: Son medicamentos que provocan pocos efectos secundarios, leves y reversibles, y en general todos ellos a nivel gastrointestinal. La prescripción de tratamiento combinado con varios SYSADOA s carece de base científica, siendo motivo de varios estudios actualmente. 24

25 Tienen un efecto remanente, es decir su efecto perdura alrededor de 4 semanas después de haber abandonado su toma. La mayoría de los estudios están hechos con pautas de tratamiento continuado.. NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: 1 a (En la Guía EULAR 2005 el sulfato de glucosamina y la diacereína no tienen nivel de evidencia reconocido en cadera) GRADO DE RECOMENDACIÓN: A PUNTOS CLAVE Los SYSADOA s tienen un inicio de acción es lento y su efecto se mantiene después de abandonar su uso. Son medicamentos controvertidos cuya eficacia se basa en el control del dolor. Los efectos secundarios son escasos. La asociación de dos 2 SYSADOA s está aún en discusión. 25

26 TRATAMIENTOS TÓPICOS Incluimos en este epígrafe 2 grupos de fármacos, los AINE s tópicos y la capsaicina tópica. AINE s tópicos Las guías NICE y OARSI los destaca como alternativa o tratamiento adyuvante en el tratamiento de la artrosis de rodilla. No existen datos específicos en cadera. Pueden ser una alternativa eficaz en el tratamiento del dolor leve o moderado y mejorar la funcionalidad en la artrosis que afecta a articulaciones accesibles: rodilla, pequeñas articulaciones de las manos, muñecas obviando los efectos secundarios que proporciona la vía oral No existe evidencia científica que indique que sean eficaces en tratamientos de más de 4 semanas de duración ningún compuesto sea superior a otro 3. En un análisis de coste efectividad después de 2 años de tratamiento entre Ibuprofeno oral o tópico se encuentra que el ibuprofeno orla es mas efectivo pero mas caro National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE guideline: osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. Draft for consultation. London: NHS National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis:national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians; 2008 (Ref. type: report). 3. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD,Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic reviewof current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G,Murray FE, McDevitt DG, et al. Topical non-steroidal antiinflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage case control study. BMJ 1995;311: Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical diclofenac solution (Pennsaid) compared with oral diclofenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2004;10:

27 7. Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M.TOIB study team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for knee pain: the TOIB study. Rheumatology 2008;47: Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L,Martin J, et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008;336: Capsaicina tópica Mejora el dolor moderado de la artrosis de rodilla y la funcionalidad, siendo un medicamento seguro; los efectos secundarios más frecuentes son las reacciones locales dérmicas 1-2.No existe evidencia científica que compare el uso de capsaicina tópica y AINE s tópicos. Se recomienda su uso cuando el paciente no ha experimentado mejoría con paracetamol y desea optar por una vía de administración distinta a la oral Little CV, Parsons T, Logan S. Tratamiento a base de hierbas para la osteoarthritis. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software Disponible en: (traducida de The Cochrame Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley de Sons, Ltd.). 2. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2001; 40: Panel de Expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER). Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005;1(1):38-48 NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: GRADO DE RECOMENDACIÓN: TRATAMIENTOS TÓPICOS 1 b (I a la capsaicina tópica) A PUNTOS CLAVE Son útiles en el control del dolor leve-moderado La guía NICE los incluye como tratamiento farmacológico de primera línea junto con el paracetamol. 27

28 TRATAMIENTOS INTRAARTICULARES Consisten en la inyección intraarticular de corticoides en preparados depot o de ácido hialurónico, en articulaciones fácilmente accesibles. Para ello debe realizarse previamente una artrocentesis o evacuación de líquido intraarticular y posteriormente inyectar el fármaco en la articulación. Corticoides intraarticulares (CI) OARSI: Existen dos Revisiones sistemáticas desde En ellas se constata un alivio del dolor significativo pero que va disminuyendo después de 6 semanas, sugiriendo que seria necesario repetir la inyección para mantener la mejoría específicamente sobre el dolor y sin conseguir sin claro efecto sobre la mejoría funcional o la rigidez. Son útiles en el tratamiento del dolor artrósico y en la mejora de la función articular. Tienen el incoveniente derivado de la punción y su efecto es variable, entre 2 y 4 semanas sin que haya evidencias de efectos perjudiciales sobre el cartílago articular. Están indicadas cuando no se obtiene beneficio con otros tratamientos y si existe presencia de derrame articular 2. En cadera se aconseja realizarse con control mediante técnicas de imagen), y su efecto puede perdurar hasta los 3 meses 3-4. No existe un consenso unánime aunque generalmente, se aconseja la inyección de un corticosteroide a intervalos no inferiores a dos semanas y no más de tres o cuatro inyecciones en un año. El intervalo de administración no debe ser inferior a 2 semanas y no deben realizarse de forma genérica, más de tres en un año individualizando cada caso. Las comparaciones de corticosteroides intraarticulares mostraron que el hexacetónido de triamcinolona fue superior a la betametasona en el número de pacientes que informaron reducción del dolor hasta cuatro semanas después de la inyección 2. 28

29 1. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain 2007; 11: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev Stephens MB, Beutler AI, O Connor FG. Musculoeskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician Oct 15;78(8): Lambert RG, Hutchings EJ, Grace MG, Jhangri GS, Conner-Spady B, Maksymowych WP. Steroid injection for osteoarthritis of the hip: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum Jul;56(7): Acido Hialurónico intraarticular( IAHA) OARSI: Se han realizado múltiples estudio sobre su utilización siendo la más extensa y de mayor duración la revisión Cochrane Se utilizaron distintos productos y su administración fue en la mayoría de los casos cada 3-5 semanas, evaluando los efectos desde la 4 a la 52 semanas.se detecta una gran heterogeneicidad de los resultados entre los estudios, y cuando se limita el análisis de los resultados a los de alta calidad (Jadad 5) no se encuentra alivio significativo del dolor. (Tabla 7) En 10 ECA que comparaban las inyecciones de Corticosteroides con IAHA no hubo diferencias a la a 4 semanas pero si a las 5-13 semanas a favor del AC Hialuronico 7, efecto que se describe también en un MT posterior 8 en pacientes con AO de rodilla que compara CI con IAHA con un alivio del dolor significativo a las 12 y 26 semanas No s evidenciaron problemas de seguridad importantes salvo efectos adversos locales como dolor e hinchazón 7 29

30 Tabla 7.Tamaño del efecto de las intervenciones terapéuticas al valorar los ECA de alta calidad (Jadad 5) Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD,Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic reviewof current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: El IAHA No se considera un tratamiento recomendado en Atención Primaria en la actualidad por razones de coste-efectividad. La Guía NICE no la recomienda como tratamiento para la artrosis 9. Hay que advertir, eso sí, que la mayoría de los estudios con ácido hialurónico intraarticular excluyen a los pacientes con artrosis severa y que no está admitida para la artrosis de cadera. NIVEL DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: 1 a GRADO DE RECOMENDACIÓN: A (Ácido hialurónico en cadera III C, Guía EULAR 2005) 47 30

31 PUNTOS CLAVE TRATAMIENTOS INTRAARTICULARES Los glucocorticoides son útiles especialmente cuando existe derrame articular. Debe realizarse previamente una artrocentesis o evacuación de líquido intraarticular. El efecto de los glucocorticoides es de escasa duración (2-4 semanas). El ácido hialurónico no se considera un medicamento coste-efectivo en atención primaria. 1. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD Aggarwal A, Sempowski IP. Hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis. Systematic review of the literature. Can Fam Physician 2004;50: Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K,Mullner M. Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and metaanalysis. CMAJ 2005;172: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD Bruyere O, Burlet N, Delmas PD, Rizzoli R, Cooper C,Reginster J-Y. Evaluation of symptomatic slow-acting drugs inosteoarthritis using the GRADE system. BMC Musculoskelet Disord 2008; Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a systematic review. Clin Orthop Rel Res 2007;455: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev CD