Artrosis, actualización en su manejo desde Atención Primaria

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1 22" Jornadas 24-32, 2008 Introducción La artrosis, osteoartrosis u osteoartritis, es una entidad morbosa mal definida que engloba un conjunto de síntomas y signos clínicos y radiológicos; expresió~ final de alteraciones producidas en la articulación por un grupo variado de procesos etiopatogénicos. El resultado es una alteración de la integridad articular de forma generalizada, afectando tanto al cartílago articular como al hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, la cápsula articular, la membrana sinovial y el músculo periarticular. Desde el punto de vista clínico, la artrosis se caracteriza por dolor articular de características mecánicas (la artralgias mejoran con el reposo y empeoran con el movimiento, sobre todo al iniciar el mismo), rigidez tras el reposo prolongado y menor de 30 minutos, limitación de la movilidad, crepitación, inestabilidad articular, incapacidad funcional, derrame ocasional y grado variable de inflamación local. Cuando la enfermedad avanza, el dolor puede ser constante al realizar cualquier actividad física y persistir durante horas después. La artrosis puede afectar sólo a una o dos articulaciones, o ser generalizada, con compromiso de varias de ellas. Puede localizarse en cualquier articulación sinovial, las más afectadas en orden de frecuencia, son las manos (interfalángicas y carpometacarpianas), la columna vertebral, la rodilla, la cadera y la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie. Debe diferenciarse la artrosis radiológica de la clínica, porque menos de la mitad de las personas con afectación radiológica tienen síntomas. Las estrategias de tratamiento de la artrosis están orientadas a la reducción del dolor y al mejoramiento de la función de la articulación afectada, dado que carece de curación definitiva. Se presenta preferentemente en la segunda mitad de la vida pero, aunque su prevalencia aumenta con la edad, no es una consecuencia inevitable de la vejez, ya que las alteraciones del cartílago articular que aparecen en la artrosis y en el proceso fisiológico del envejecimiento son diferentes. La importancia de la enfermedad en cuanto a coste económico y social es enorme en el mundo occidental debido a que con frecuencia suponen incapacidad funcional que puede ser tanto transitoria como permanente, además de propiciar un elevado consumo de fármacos (fundamentalmente AINEs y analgésicos simples). pérdida de horas laborables, y generar un consumo importante de recursos sociosanitarios. Etiopatogenia y clasificación En la patogenia de la artrosis se objetiva una alteración del metabolismo y la función del sistema articular que provocan cambios en la matriz cartilaginosa, la superficie articular, la membrana sinovial, el hueso subyacente y los elementos periarticulares, que se producen por diversos caminos aún no bien aclarados. l\'iatriz Extracelular Epidemiología La artrosis es uno de los trastornos más comunes en la población, y su prevalencia e intensidad aumentan con la edad. Es la causa más habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores y la primera razón de cirugía de reemplazo articular. La dificultad en la definición ocasiona que la epidemiología sea confusa en función de los criterios utilizados, ya sean clínicos, radiológicos o mixtos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades reumáticas representan el tercer problema de salud más importante en los países desarrollados y, entre ellas, la artrosis es la más frecuente ya que afecta al 80% de la población mayor de 65 años en los países industrializados. Afecta al 9,6% de los hombres y al 18% de las mujeres mayores de 60 años. Se prevé que el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población harán de la osteoartrosis la cuarta causa de discapacidad en el año Las enfermedades reumáticas, entre las que destaca la artrosis, generan un consumo importante de recursos sociosanitarios en los países industrializados, ya que suponen el10% de las consultas en atención primaria. Representan la tercera causa de invalidez transitoria y la primera causa de invalidez permanente, y se considera que la osteoartrosis es la causante del 54,4% de éstas. La artrosis, en el 5% de los casos, puede generar algún tipo de subsidio por incapacidad laboral y casi el 10% 24 de los enfermos está incapacitado funcionalmente. Se estima que la artrosis de rodilla afecta al10%de la población mayor de 55 años, de los cuales, uno de cada cuatro pacientes está severamente discapacitado. La distribución de la enfermedad es universal, aunque existen diferencias geográficas, debidas en parte a factores genéticos, correlación ambientales y a la diferente utilización de las articulaciones, pero también debidas a errores de apreciación interobservador y a la utilización de criterios no siempre comparables para el diagnóstico. Es la causa más importante de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geográficas. En general, la artrosis afecta más a los hombres que a las mujeres menores de 45 años, mientras que después de los 55 años las mujeres se ven más frecuentemente afectadas que los hombres, especialmente debido a la artrosis de rodilla, pero la artrosis de cadera es más frecuente en los hombres. Después de los 75 años, los estudios radiológicos indican que existe algún grado de artrosis en cualquier articulación de las que se ven más frecuentemente afectadas en casi todas las personas y aproximadamente el1% por año de las mujeres de edades comprendidas entre 70 y 89 años desarrollan artrosis sintomática de rodilla. Las articulaciones más frecuentemente afectadas de artrosis quedan recogidas en la figura 2. En la población general española la prevalencia de artrosis en cualquier articulación es del 24%. El estudio EPISER 2000 nos aporta interesantes datos referentes a la población española. En este estudio se estima que, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla en España en mayores de 20 años es del10,2% y estiman que la prevalencia de artrosis radiológica podría ser del 34% (figura 3). También estiman que la prevalencia conjunta de artrosis sintomática de rodilla y manos es del16,4%, y la mayor prevalencia se halla en personas de 70 a 79 años. En los mayores de 60 años se encontró una relación mujer/hombre de 3:1. Figura 1 Matriz extracelular DRA. M. MO~ENO R_AMOS; DRA. V. HERNÁNDEZ MARTÍN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMENEZ DIAZ; DRA. E. BRITO OJEDA

2 Hombres 70 Mujeres ~ ~ o ~---= Edad en años Edad en años <m Cadera 40 Rodilla Figura 2 Esquema corporal que muestra la localización de las articulaciones que se ven afectadas más y menos frecuentemente de artrosis Figura 3 Prevalencia radiográfica de la artrosis Al inicio de no se producen manifestaciones clínicas, y cuando estas aparecen, son consecuencia de la disfunción biomecánica generada por el deterioro cartilaginoso y los brotes inflamatorios. Habitualmente el comienzo del proceso artrósico es desencadenado por una agresión inicial (mecánica, genética) aumentando la síntesis y liberación de proteasas, tales como la catepsina B, la estromelisina-1, colagenasa y gelatinazas. Las proteasas son enzimas expresadas en sinoviocitos y condorcitos, entre otros tipos celulares, su función es fundamental ella degradación de la matriz extracelular y cuentan con inhibidores específicos. A la vez que ocurre el aumento de proteasas, existe una disminución de sus inhibidores, lo que origina un aumento de la proteólisis a nivel molecular, con pérdida del colágeno tipo 11 y degradación de fibrillas intersticia les, y a nivel macroscópico se observa fibrilación y fisuración del cartílago. Los cambios histológicos observados aparecen sobre todo en las áreas de sobrecarga del cartílago articular: se aprecia adelgazamiento y disminución de la superficie articular, reblandecimiento y aparición de fisuras y úlceras profundas, depósito variable de microcristales, disminución del número de condrocitos (hipocelularidad). Por último aparecen remodelación e hipertrofia ósea: esclerosis subcondral, osteofitos (crecimiento del cartílago y hueso en los márgenes articulares). Además es frecuente la aparición de sinovitis crónica, engrosamiento de la cápsula articular y atrofia de los músculos periarticulares (figuras 3 y 4). Figura 4 Cartílago articular normal Etiología En estudios epidemiológicos se han hallado factores de riesgo relacionados con la artrosis, entre los que destacan: edad avanzada, factores genéticos, obesidad, sexo masculino en menores de 45 años y sexo femenino en mayores de esta edad, densidad mineral ósea aumentada, hiperlaxitud ligamentosa, enfermedades metabólicas con afectación articular, traumatismos con alteraciones de la biomecánica y factores ocupacionales con microtraumatismos de repetición, incluidos algunos deportes de competición. La edad: es el mayor predictor del desarrollo y el avance de la artrosis. El cartílago se vuelve más frágil y está más expuesto a la destrucción producida por la aratrosis especialmente en manos, columna vertebral, rodillas y caderas. Sin embargo la vejez no es la causa directa de esta patología. La composición bioquímica del cartílago en un anciano difiere del cartílago artrósico. Factores genéticos: existe una tendencia familiar en la artrosis generalizada, siendo muy pronunciada en la artrosis de las articulaciones interfalángicas distales de las manos, se transmite de forma dominante en la mujer y recesiva en el hombre; en ellos la edad de aparición es más temprana. La obesidad: es un factor de riesgo para el desarrollo de artrosis de las manos, las rodillas (OR: 8) y las caderas y para la evolución de la artrosis en las rodillas y caderas. En las personas que sobrepasan en un 10%el peso considerado como normal se da una mayor incidencia de artrosis en las articulaciones que soportan peso. La obesidad está estrechamente asociada a la artrosis de la rodilla, que se produce con mayor frecuencia en mujeres. El 61% de las mujeres obesas tienen artrosis en las rodillas frente al 26% de las no obesas. La experiencia demuestra que la pérdida de peso puede prevenir la enfermedad, especialmente en las rodillas.también está relacionada con la artrosis de la cadera pero en menor grado. 25

3 DRA. M. MORENO RAMOS; DRA. V. HERNÁNDEZ MARTÍN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Clasificación Según la presencia o ausencia de factores claramente relacionados con la etiología de la artrosis, ésta se clasifica en: osteoartrosis primaria o idiopática, cuando se desconoce la etiología del proceso (la más frecuente), y osteoartrosis secundaria, si se debe a alteraciones específicas. Siguiendo criterios topográficos se puede clasificar en localizada si afecta a menos de 3 articulaciones y generalizada si la afectación es mayor. El American College of Rheumatology (tabla 1) clasifica la artrosis en base a criterios clínicos, biológicos y radiológicos (mano, cadera y rodilla). Si obedece a alguna característica clínica o radiológica especial puede ser artrosis inflamatoria o artrosis erosiva. Atendiendo a la extensión de los osteofitos y del cambio subcondral, puede ser artrosis hipertrófica si se forman grandes osteofitos o artrosis atrófica si hay poca o ninguna reacción ósea. Diagnóstico Anamnesis Antecedentes familiares y personales: el paciente puede referir antecedentes traumáticos, cirugía articular previa, infecciosos, neurológicos, metabólicos, endocrinológicos o una actividad que pudiera predisponer al enfermo a la artrosis. Así mismo es importante indagar una posible historia familiar de artrosis. Enfermedad actual: frecuentemente existe una discordancia considerable entre los cambios estructurales y la evolución clínica de la artrosis: pacientes con una destrucción estructural importante pueden permanecer asintomáticos o con clínica escasa. Cuando la enfermedad se manifiesta clínicamente, la mayor parte de las veces comienza de forma insidiosa, por lo que es difícil precisar cuándo comenzaron los síntomas. El dolor es el síntoma principal. Se localiza en la articulación afectada, es de tipo mecánico (empeora con la actividad y el uso de la articulación y se alivia con el reposo) y es más intenso al inicio de la actividad y después de períodos de inactividad; en artrosis más 26 evolucionada, el dolor aparece con un movimiento mínimo e incluso en reposo, y se agrava al atardecer. Habitualmente existe dolor periarticular, sobre todo en la coxartrosis y la gonartrosis. El dolor nocturno es infrecuente, y se asocia con etapas avanzadas de la enfermedad o con brotes inflamatorios agudos (sinovitis que producirán dolor intenso de características inflamatorias y grados variables de derrame). La rigidez matutina o la que aparece tras períodos de inactividad es de corta duración y no supera los 30 min. Se diferencia así la artrosis de otras artropatías inflamatorias, cuya rigidez es más prolongada. Otros síntomas que se pueden referir son: crepitación, deformidad articular, inestabilidad articular, contractura muscular y limitación de los movimientos. La presencia de debilidad muscular causa síntomas e incapacidad. La incapacidad funcional constituye la etapa final del proceso artrósico y conlleva una situación de dependencia con aislamiento, depresión y frustración del paciente. Puede ser evaluada con algunas preguntas simples sobre tareas habituales, por ejemplo capacidad de subir escalas, o con cuestionarios especialmente diseñados para capacidad funcional (HAO "health assessment questionnaire"). La debilidad muscular y el dolor son más determinantes de incapacidad que el grado de daño que se pudiera observar en una radiografía. No se dan síntomas sistémicos; si aparecen, nos deben hacer pensar en otros procesos reumáticos. Criterios ACR para la mano Deben cumplirse los 3 primeros y uno de los 2 últimos: 1. Dolor en la mano y rigidez durante la mayor parte de los días del mes previo. 2. Engrosamiento de las estructuras óseas de más de 2 de 10 articulaciones seleccionadas: segunda y tercera IFP, segunda y tercera IFD y trapeciometacarpiana de ambas manos. 3. Tumefacción en 2 o menos MCF. 4. Engrosamiento articular en 2 o más IFD. 5. Deformidad de al menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas: segunda y tercera IFP, segunda y tercera IFD y trapeciometacarpiana de ambas manos. Criterios ACR para la cadera Deben cumplirse el primero y al menos dos de los 3 últimos: 1. Dolor en la cadera durante la mayor parte de los días del mes previo. 2. VSG < de 20 mm/h. 3. Radiografía con osteofitos. 4. Radiografía con estrechamiento del espacio articular. Deben o 4-5: Criterios clínicos ACR para la rodilla cumplirse el primero y una de las combinaciones siguientes: 2-3-4, 2-5 Dolor en la rodilla durante la mayor parte de los días del mes previo. Crepitación a la movilización activa de la articulación Rigidez matutina menor de 30 minutos. Edad mayor de 38 años. Engrosamiento de estructuras óseas en la exploración. Criterios clínicos y radiológicos ACR para la rodilla Deben cumplirse los 2 primeros, o el primero y una de las combinaciones siguientes: 3-5-6, o 4-5-6: 1. Dolor en la rodilla durante la mayor parte de los días del mes previo. 2. Osteofitos en los márgenes articulares en la radiografía. 3. Líquido sinovial típico de artrosis. 4. Edad mayor de 40 años. 5. Rigidez matutina menor de 30 minutos. Tabla 1 Clasificación del American College of Rheumatology (ACR) para la clasificación de la artrosis Sexo femenino: la prevalencia es mayor en las mujeres a partir de los cincuenta y cinco años, siendo antes de los cincuenta similar en ambos sexos. A medida que aumenta la edad de los sujetos, la articulación afectada varía. Las conclusiones del estudio EPISER revelaron que los determinantes de la artrosis de las manos y rodillas son la edad y el sexo, agregándose en la artrosis de rodilla otro factor que es la obesidad. Factores metabólicos, neurológicos, endocrinos y relacionados con inflamación: la principal influencia endocrina que afecta a la artrosis es la asociada a la menopausia. Es en esta época de la vida cuando aparece el tipo más habitual de artrosis en la mujer. La diabetes también puede favorecer cambios degenerativos como, por ejemplo, el desarrollo de la osteofitosis vertebral. También son causa de artrosis la enfermedad de Paget, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el hiperparatiroidismo, la alcaptonuria, el hipotiroidismo, la acromegalia..., enfermedades por depósito de cristales (gota y condrocalcinosis), la articulación de Charcot y la tabes dorsal, artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, espondiloartropatías y artritis infecciosas. Alteraciones anatómicas y traumatismos: pueden ser causa de artrosis y una fractura articular es un claro ejemplo de ello. Sin embargo, en el caso de los microtraumatismos que se producen habitualmente durante el ejercicio de algunas profesiones (mineros, peluqueros, agricultores, conductores profesionales, etc.) la relación no es tan clara, porque entre ellos, en las mismas condiciones de edad, sexo y actividad profesional, unos desarrollan artrosis y otros no. Esto indica la existencia de algún otro factor desencadenante de esta patología. Los deportistas acumulan riesgo de padecer artrosis si a lo largo de su carrera sufren traumatismos severos, luxaciones e intervenciones que favorecen la aparición de cambios articulares postraumáticos. Es típica la artrosis de hombro en jugadores de béisbol, de cadera en jugadores de fútbol americano, artrosis femorotibial en futbolistas, etc.). También son causa de artrosis otras alteraciones anatómicas y traumáticas con alteraciones de la biomecánica articular: enfermedad de Perthes, displasia epifisaria, genu varo, dismetría de miembros inferiores, meniscetomías u otras cirugías articulares.

4 Exploración física El examen médico general es obligatorio en todos los pacientes en los que se sospecha artrosis. Mediante la inspección y la palpación se aprecia tumefacción de las partes blandas y deformidad en la zona articular (en fases avanzadas), quistes de Baker y otros quistes sinoviales, crepitación y dolor al movilizar la articulación, limitación de la movilidad en últimos grados y dolor a la presión en las interlíneas articulares. A veces pueden superponerse grados variables de sinovitis (algo de rubor y derrame articular y engrosamiento sinovial) y se objetivan atrofias musculares. Exploraciones complementarias Radiografía simple: es el patrón que determina la presencia o ausencia de la artrosis a pesar de que es muy poco sensible como indicador de patología articular. Los cambios precoces del cartílago en el hueso subcondral y en los bordes articulares no se observan en la radiografía. Ayudan algunas proyecciones radiológicas especiales con vista anteroposterior de las rodillas en posición de pie o cargando peso, que es un modo sensible de determinar la presencia de estrechamiento del espacio articular tibiofemoral. Es esencial cuando el diagnóstico es dudoso o se prevé un tratamiento quirúrgico o invasivo. Los principales hallazgos en la artrosis son: pinzamiento del espacio articular (por pérdida de cartílago), aparición de osteofitos en los márgenes articulares, esclerosis del hueso subcondral, aparición de quistes y geodas, subluxaciones y luxaciones en fases avanzadas, así como cuerpos libres intraarticulares. La escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren y Lawrence (tabla 2) nos permite estadificar la artrosis en niveles de gravedad. Es importante señalar que muchas veces hay una disociación clínico-radiológica importante y que en estadios iniciales las alteraciones son mínimas o ausentes. Otros métodos para detectar pérdida de cartílago son la artrografía con medio de contraste y la artroscopia. Grado 1 (dudosa): Dudoso pinzamiento del espacio articular. Posibles osteofitos. Grado 2 (leve): Posible estrechamiento del espacio articular. Osteofitosis. Grado 3 (moderada): Estrechamiento del espacio articular Osteofitosis moderada múltiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de los huesos. Grado 4 (grave): Marcado estrechamiento del espacio articular. Abundantes osteofitos. Esclerosis grave. Deformidad de los extremos del hueso. Tabla 2 Método de valoración radiológica de Kellgren y Lawrence (Clasificación radiológica de la artrosis) Ecografía: permite visualizar el cartílago de cualquier articulación de las extremidades. Es una técnica inocua, rápida, accesible y económica por lo que la hace idónea para la práctica clínica reumatológica diaria. Resonancia magnética: es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad en la artrosis. Es útil para detectar cambios degenerativos precoces y complicaciones periarticulares y óseas, tales como el adelgazamiento o la desaparición del cartílago hialino, la localización de osteofitos, quistes intraóseos y edema subcondral. La desventaja de esta técnica es su alto costo y poca accesibilidad. Análisis de sangre: no existe ningún dato analítico que sea específico de la artrosis primaria. Tanto la analítica sistemática básica como estudios más específicos como la PCR, factor reumatoide, clacemia, fosfatasa alcalina y el proteinograma son normales, salvo que exista una enfermedad asociada. En la artrosis primaria puede observarse un leve aumento de la VSG. Se solicitan cuando se sospecha una artrosis secundaria u otro diagnóstico. Estudio del líquido sinovial: sirve fundamentalmente para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos reumáticos. El líquido sinovial es de aspecto transparente, viscoso, con pocas células, principalmente mononucleares. Al microscópico muestra fragmentos de cartílago y, a veces, se encuentran cristales de pirofosfato de calcio, lo que se asocia con la avanzada edad de los enfermos, hidroxiapatita y de otras sales de fosfato y calcio básico. La presencia de estos cristales no influye en el manejo del paciente. Sin embargo hay excepciones en los que se produce un incremento del dolor en forma abrupta, junto con la aparición de derrame en una articulación y de polimorfonucleares en el líquido sinovial, con evidencias de haber ingerido cristales. Este cuadro corresponde a un episodio de sinovitis inducida por cristales que suele responder bien con tratamiento de esteroide intra-articular. Diagnóstico diferencial La historia clínica, el estudio radiográfico simple y, en alguna ocasión, el análisis del líquido sinovial y de laboratorio, suelen ser suficientes para el diagnóstico. Algunas formas con presentaciones atípicas plantean dificultades, como los brotes inflamatorios en las articulaciones de las manos, la coexistencia con enfermedades microcristalinas, las manifestaciones clínicas en personas jóvenes y la afectación de la columna con síntomas neurológicos que simulan otras patologías. El diagnóstico diferencial ha de ir encaminado a descartar la monoartritis y poliartritis primariamente inflamatorias, así como la artrosis secundaria a otros procesos. La localización articular también orienta en el diagnóstico diferencial (tabla 3). Sin embargo, en la práctica, el problema clínico más común es diferenciar la artrosis de otras causas de dolor articular en la población anciana: dolor referido, periarticular y somatizaciones. El diagnóstico diferencial también se ve dificultado por la alta prevalencia radiológica de la osteoartrosis en la población general, que no siempre es causa de las dolencias referidas por los pacientes. Localización de la artrosis Diagnóstico diferencial lnterfalángica Artritis inflamatoria Trapeciometacarpiana (rizartrosis) Tenosinovitis de Quervain Columna vertebral Metástasis, mieloma, espondiloartropatías iflamtorias, infecciones (discitis), hiperostosis anquilosante, espondilolistesis Rodilla Artropatía microcristalina, dolor referido de cadera, periarticular, osteonecrosis cóndilo femorales, artritis séptica. Cadera Bursitis trocanterea, metástasis, osteonecrosis aséptica de cabeza femoral Metatarsofalángica del prier dedo Gota, hallux valgus Tabla 3 Diagnósito diferencial de la artrosis según la localización 27

5 DRA. M. MORENO RAMOS; DRA. V. HERNÁNDEZ MARTÍN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Las manifestaciones clínicas de la artrosis varían dependiendo de cada articulación y muestran características peculiares en cada una de ellas. Artrosis de la mano: se estima que el dolor de las manos afecta al 12-21% de la población y en los mayores es una de las localizaciones más común de dolor y artrosis. La edad, el sexo femenino y la obesidad son factores determinantes. Se expresa de forma característica en las articulaciones de los dedos, de manera asintomática, o como un engrosamiento doloroso, insidioso y progresivo, que en las interfalángicas distales se conoce como nódulos de Heberden y en las proximales como nódulos de Bouchard. Al completarse el desarrollo de estos nódulos disminuyen o desaparecen el dolor y la rigidez, reapareciendo ocasionalmente con el esfuerzo. A medida que avanza el proceso artrósico se pueden producir subluxaciones horizontales en sentido radial o cubital que pueden ocasionar una deformación irreversible de los dedos de las manos. La artrosis del pulgar o rizartrosis afecta a la articulación trapeciometacarpiana y trapecioescafoidea y es la que produce más dolor e incapacidad de la mano. Predomina también en la mujer, suele ser bilateral y se ha relacionado con determinadas profesiones. La relación entre artrosis sintomática de las manos, dolor y discapacidad para el desarrollo de las actividades de la vida diaria no ha sido suficientemente estudiada, aunque existe alguna evidencia de que los síntomas causan incluso problemas psicológicos y emocionales como resultado de las limitaciones que sufre el paciente. Artrosis de cadera: es una de las localizaciones más frecuentes y que causa el mayor riesgo de invalidez del paciente. La prevalencia a los años podría ser alrededor del 20-30%de la población. La afección coxofemoral ocurre por igual en hombres y mujeres en edades avanzadas. Un factor predictivo importante es la obesidad. Frecuentemente es una localización única. Cursa con dolor mecánico que se correlaciona bien con los hallazgos radiológicos. Se localiza en la ingle o en el glúteo y se irradia hacia la cara lateral y anterior del muslo o cara posterior o interna del muslo, respectivamente y a veces hasta la rodilla. El dolor es generalmente intenso y responsable de impotencia funcional severa. Inicialmente el dolor se presenta al caminar, posteriormente aparece en reposo y finalmente también en la cama, lo que impide el sueño nocturno del paciente. En fases avanzadas se aprecia atrofia de cuádriceps y glúteos, así como hiperlordosis lumbar compensadora. En la exploración destacan la limitación de la flexión y la abducción de la cadera afectada. Artrosis de rodilla: es la localización más frecuente; se describen varias formas de presentación. Se ha estimado que afecta entre el 10 al 12% de la población a partir de los 55 años. Al comienzo, el 50% de los pacientes que presentan signos de artrosis de rodilla en estudios radiográficos no tienen dolor. Por otra parte, el 50% de los pacientes que manifiestan sentir dolor de rodilla y que tienen 55 o más años no presentan evidencia radiográfica de artrosis. Suele aparecer en el contexto de una poliartrosis primaria con artrosis de manos. Es de predominio femenino, en edad media y avanzada, y con relación directa e intensa con la obesidad. Generalmente es bilateral; si es unilateral suele ser secundaria a un proceso mecánico y aparece en personas más jóvenes. En ocasiones se presenta en pacientes jóvenes con alteraciones biomecánicas, lesiones previas de rodillas o intervenciones de menisco, consecuencia de lesiones deportivas. Como en otras formas de artrosis, el dolor mecánico característico es tanto más intenso cuanto más avanzada está la enfermedad. Este dolor se suele asociar a cojera. La afectación del compartimento femorotibial situará el dolor en la cara anterior de la rodilla, amplificándose con los movimientos de deslizamiento de la rótula a lo largo de la tróclea femoral, como bajar o subir escaleras o arrodillarse; en cambio, si la afectación predomina en el compartimento femoropatelar, éste se localizará en la zona lateral posterior o difuso en toda la rodilla. En fases avanzadas, la deformidad articular es constante y a veces se acompaña de derrame articular y de quiste poplíteo. También se pueden hallar desviaciones axiales en varo o en valgo en función del compartimento afectado. Artrosis de columna: la espondiloartrosis es otra de las localizaciones frecuentes de la artrosis. Se suele originar en los discos intervertebrales, en los cuerpos vertebrales o en las articulaciones interapofisarias. Las alteraciones degenerativas tienen especial predilección por las áreas de mayor movilidad, como C5, 08 y L3-L4. Los síntomas incluyen dolor y rigidez localizados y dolor de tipo radicular por compresión. En la radiografía se reconoce por la 28 disminución de la altura del espacio discal, los osteófitos y la esclerosis de las plataformas vertebrales. Artrosis en otras localizaciones: a continuación se mencionan otras localizaciones menos frecuentes: la omartrosis o artrosis glenohumeral, (aunque su frecuencia es menor es la segunda causa de dolor de hombro), la artrosis de codo (suele ser secundaria a traumatismos o microtraumatismos de origen profesional o a una enfermedad articular previa -sinovitis inflamatoria, metabólica, infecciosa, etc.-), la artrosis de tobillo y la artrosis de tarso (suelen ser secundarias a traumatismos) y la artrosis en las articulaciones metatarso falángicas del pie (suele ser asintomática excepto en la primera metatarso falange que origina un hallux valgus). Tratamiento Dado que en la actualidad no se dispone de un tratamiento curativo de la artrosis y tampoco se conoce el efecto a largo plazo de ninguna de las intervenciones terapéuticas., nuestra máxima será aliviar en lo que podamos y consolar siempre. El tratamiento de los pacientes con artrosis debe ser individualizado, y secuencial, en función de la localización, el grado de evolución, los factores de riesgo locales y generales (edad, obesidad, poli medicación) y otros factores difíciles de sistematizar utilizando, a ser posible, por los métodos terapéuticos con menos efectos adversos. Los objetivos del tratamiento de la artrosis deben ser: disminuir el dolor y la rigidez, educar al paciente sobre la artrosis, mejorar la funcionalidad y disminuir la incapacidad con la consecuente mejora en la calidad de vida y prevenir o retardar el progreso de la enfermedad y sus consecuencias. Para lograrlo disponemos de diferentes métodos terapéuticos: medidas no farmacológicas, fármacos y tratamiento quirúrgico o invasivo. Tratamiento no farmacológico Se debe considerar el tratamiento no farmacológico en todas las personas con artrosis en cualquiera de sus localizaciones. Educación sanitaria del paciente: se ha demostrado que reduce el dolor y aumenta las habilidades adquiridas, aunque con poco impacto sobre la capacidad funcional. Es recomendable dar información clara y concisa sobre la enfermedad, en la que se aclare que es un proceso crónico, habitualmente no invalidante, y que suele cursar con períodos de exacerbación del dolor. Se deben explicar las generalidades del manejo terapéutico. Aportar información sobre medidas de protección articular: aconsejando reposo en fases de reagudización, pero fuera de éstas el reposo será relativo, y podrá ayudarse de bastones, andadores, muletas y otras ortesis que alivien el exceso de peso en la articulación más afectada. En relación a la dieta y ejercicio se recomendará siempre una dieta variada y equilibrada, pero sobre todo en personas con sobrepeso y obesidad se prescribirá dieta hipocalórica con el objetivo de disminuir peso, ya que la reducción de peso, junto con el ejercicio, han demostrado aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla. Las técnicas educativas deberían incluir educación individualizada, educación grupal, llamadas telefónicas regulares y entrenamiento en adquisición de habilidades. Es recomendable la entrega de material escrito. Medidas de protección articular: para disminuir la sobrecarga y el estrés articular se puede aconsejar calzado con suela de goma y tacón de poca altura (2-3 cm), plantillas ortopédicas con cuña lateral en el calzado (en artrosis de rodilla de compartimento medial pueden reduci r el dolor, tanto como la administración de antiinflamatorios no esteroideos, y mejorar la capacidad de la marcha), la rodillera de neopreno (en pacientes con artrosis de rodilla del compartimento medial puede mejorar el dolor y la función). Se aconseja el uso de bastón en artrosis de rodilla y cadera cuando el dolor es moderado o intenso y cuando se produce una limitación de la actividad de la marcha, porque mejora la funcionalidad. Se debe apoyar en la mano contraria al miembro más afectado, de forma que descargue a éste del peso del cuerpo al caminar. Termoterapia: el calor se aconseja antes de la realización de ejercicios de flexibilización y para reducir el dolor y la rigidez, en caso de dolor moderado y persistente, en artrosis de rodilla. El calor superficial se aplica a una temperatura aproximada de 40 C, durante 20 o 30 minutos, tres o cuatro veces al día. Se puede realizar de forma sencilla en el domicilio, con una bolsa de agua Formas clínicas - Localizaciones

6 caliente o bien con una manta eléctrica. La crioterapia se aconseja en fases agudas, como coadyuvante, para aliviar el dolor. Aplicándolo con masajes (20 minutos por sesión cinco veces a la semana durante 2 semanas) aumenta la fuerza del cuádriceps en artrosis de rodilla. La aplicación de bolsas de hidrocoloides frías puede utilizarse para reducir el edema en la artrosis de rodilla. Campos electromagnéticos: la terapia con estimulación eléctrica transcutanea (TENS) tiene un efecto moderado sobre la artrosis de rodilla, pero se requiere confirmar los estudios realizados hasta ahora. No se han reportado efectos secundarios. Se recomienda el tratamiento al menos durante 4 semanas. Masajes: disminuyen la contractura muscular y la rigidez. Ejercicio terapéutico: existen numerosas pruebas del beneficio que aporta el ejercicio físico en diferentes modalidades, disminuyendo el dolor y mejorando la funcionalidad. No se dispone de suficientes pruebas para recomendar un determinado tipo de ejercicio o intensidad del mismo, por lo que se deben considerar las posibilidades y características de cada paciente. Los programas domiciliarios son una buena elección, pero se aconseja una fase inicial de supervisión. La tasa de abandonos es alta, por lo que es necesario promover el cumplimiento del tratamiento, y ésta mejora con el refuerzo positivo (revisiones periódicas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias). Ejercicios aeróbicos: en general se aconsejan actividades aeróbicas, como caminar, montar en bicicleta o nadar de forma moderada y regular (tres veces o más por semana). La realización de este ejercicio durante un tiempo de al menos min no debe provocar dolor insoportable, ni tampoco que el dolor persista durante más de 1 h tras la realización de la actividad. Ejercicios de flexibilización y fortalecimiento: son eficaces para reducir el dolor y mejorar la función en artrosis de rodilla. Se aconsejan ejercicios isométricos de cuádriceps (tres veces por semana, con intensidad submáxima y duración de 5-6 s cada ejercicio). y ejercicios isotónicos (con intensidad submáxima comenzando con 10 a 15 repeticiones). Ultrasonido: aparentemente la terapia con ultrasonido no muestra beneficios clínicos significativos al comparar con placebo o con la aplicación de diatermia con onda corta en los pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Esta técnica puede ser utilizada como parte de un programa de rehabilitación en artrosis. Tratamiento farmacológico Los fármacos utilizados en el tratamiento de la artrosis se clasifican según su mecanismo de acción en fármacos de acción sintomática y/o acción modificadora del curso de la enfermedad. Entre los de acción sintomática, que se caracterizan por su rapidez de acción, están los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides. Los fármacos modificadores de los síntomas de los síntomas, SYSADOA, según sus siglas en inglés de Symptomatic show drug for osteoarthritis, y que se administran en forma oral, son la glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína. En este mismo grupo está el ácido hialurónico que se administra por vía intra-articular. Como tratamiento de primera línea en artrosis de cualquier localización se aconseja paracetamol, que puede ser complementado con capsaicina tópica. Cuando se requiera mayor eficacia se administrarán AINE orales o tópicos, y en el caso de que éstos no se deban utilizar, los fármacos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) han demostrado alivio del dolor en casos de artrosis de rodilla. Si fracasan las medidas anteriores se pueden utilizar tramado! u otros opioides, solos o en combinación con otros analgésicos. FÁRMACOS DE ACCIÓN RÁPIDA Paracetamol: es eficaz en el alivio del dolor a dosis de 3-4 g/día, y en la actualidad se considera el tratamiento de primera elección, siempre que la elección se fundamente en decisiones individualizadas ante cada paciente. Se deben tener en cuenta las posibles contraindicaciones e interacciones, fundamentalmente problemas hepáticos graves y consumo excesivo de aleo-. hol. Es seguro a largo plazo, por lo que se recomienda para el control del dolor en tratamientos prolongados, y además aumenta su efectividad con el uso regular. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): son más efectivos que el paracetamol en la reducción del dolor y en la mejora del estado general y funcional, sobre todo en pacientes con dolor moderado a grave, por lo que se acon- sejan en pacientes cuyos síntomas no se controlan tras dos semanas de tratamiento con paracetamol o que tienen inflamación articular. Sin embargo, son más gastrolesivos, por lo que en pacientes con factores de riego gastrointestinal se aconseja añadir un protector gástrico tipo inhibidor de la bomba de protones o un anti-h2. Lo indicado será introducir un AINE a la dosis efectiva más baja posible, dejando las dosis plenas para cuando haya sinovitis. No se ha demostrado que un AINE sea mejor que otro en el control de los síntomas, pero en cuanto a toxicidad parece que el ibuprofeno a dosis bajas (menores de mg/día). el diclofenaco y el naproxeno, junto con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2; coxibs), son los menos gastrolesivos. No se aconseja la asociación de AINE, ya que no aumenta su eficacia y sí la posibilidad de efectos adversos. Sólo se recomiendan los coxib cuando haya antecedentes de problemas digestivos de relevancia y además no existan trastornos cardiovasculares conocidos (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardíaca congestiva moderada-grave). Es importante recordar aquí las indicaciones de profilaxis de hemorragia digestiva con la administración de AINE: edad avanzada, enfermedad concomitante grave (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes o hipertensión arterial). antecedentes de ulcera péptica o hemorragia digestiva alta, tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes orales, duración de tratamiento superior a 1 mes y uso de dosis máximas recomendadas. Los antiinflamatorios no estero ideos tópicos son eficaces para reducir el dolor y mejoran la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla a corto plazo. En artrosis de rodilla también han demostrado que son tan efectivos como los AINE orales con menos efectos secundarios de tipo gastrointestinal. Son una alternativa a los AINE orales cuando se necesite gastroprotección. Capsaicina tópica: sustancia natural de origen vegetal que produce deplección local de la sustancia p (péptido mediador del dolor) cuando se aplica por vía tópica 3-4 veces al día, durante periodos superiores a 2-4 semanas. Es segura y eficaz en el alivio del dolor en artrosis de rodilla. Se aconseja junto con el paracetamol, cuando éste no consiga controlar el dolor y el paciente no quiera o no pueda recibir más medicación oral. Opiáceos menores: sus frecuentes efectos secundarios hacen que no se consideren un tratamiento de primera línea. Son eficaces en el alivio del dolor en la artrosis de rodilla. Se consideran una alternativa en pacientes en los que los AINE están contraindicados, no son eficaces o son mal tolerados. La codeína es el principal representante de este grupo a la dosis habitual de mg/ 6-8 h. La asociación de paracetamol a dosis de mg y codeína a dosis 60 mg ha demostrado mayor alivio del dolor que ambos por separado. El tramado! puede ser una buena alternativa, aunque menos coste-efectiva, a dosis de 150 a 400 mg/día, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del brote doloroso que no responde a otros tratamientos en artrosis de rodilla (sólo o con paracetamol o AINE). FÁRMACOS DE ACCIÓN LENTA MODIFICADORAS DE SÍNTOMAS Conocidos por el acrónimo SYSADOA (Symptomatic Show Acting Drug for Osteoarthritis). tienen como característica común que el beneficio sintomático se produce después de 2 a 3 semanas de tratamiento y persiste de 2 a 6 meses tras su retirada porque tienen un efecto remanente. Sus efectos como modificadores estructurales o condroprotectores están todavía por determinar. Su eficacia se ha demostrado principalmente en la artrosis de rodilla. Glucosamina: es un aminomonosacárido necesario para la síntesis de los glucosaminoglicanos (GAGs). los cuales forman parte de la matriz extracelular. Inhiben la síntesis de la colagenasa 1, la agrecanasa y la fosfolipasa A2. Además es capaz de estimular la síntesis de los GAGs. Es eficaz y seguro para el control del dolor y la mejoría funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve y moderada tomados durante 6 semanas. En artrosis de cadera no se han demostrado los beneficios. Se considera una alternativa a los AINE si éstos no son tolerados y han fallado los analgésicos. Condroitín sulfato: es un proteoglicano con diferentes efectos biológicos demostrados en estudios in vitro. Disminuye la síntesis de MMPs (colágenas, elastasa) y del óxido nítrico e incrementa los niveles de ácido hialurónico y GAGs. Es un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcional de los pacientes afectados por artrosis de rodilla, con un buen perfil de seguridad y, aparentemente, reduce la necesidad de analgésicos o AINE y también es posible que retarde la pérdida del espacio articular femorotibial en la artrosis de rodilla, aunque el nivel de evidencia para este aspecto no es el óptimo. Un metaanálisis 29

7 DRA. M. MORENO RAMOS; DRA. V. HERNÁNDEZ MARTÍN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR.J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA FÁRMACOS COADYUVANTES En casos seleccionados puede ser útil la asociación de miorrelajantes (benzodiazepínicos o no) o antidepresivos. MEDIDAS NO EFICACES Dietas, vitaminas y minerales: no existe evidencia de que ningún tipo de dieta o suplemento mineral o vitamínico mejoren los síntomas o la evolución de la enfermedad. Corticoides sistémicos: orales o parenterales. No han demostrado eficacia y tienen efectos secundarios muy importantes. No deben utilizarse en esta patología. TRATAMIENTO INVASIVD DE LA ARTROSIS Corticoides intraarticulares: la inyección intraarticular de un corticoide en suspensión en el tratamiento de artrosis ha demostrado ser útil en el alivio del dolor a corto plazo en episodio de inflamación articular (hasta 1-3 semanas después de la infiltración) en artrosis de rodilla. Es un recurso adicional para los casos más complicados, como por ejemplo reagudización de los síntomas, los que cursan con sinovitis aguda, los pacientes que están a la espera de cirugía, en los casos de artrosis en los que se ha producido derrame sinovial y se les realiza artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica. Dado la rapidez de inicio y breve duración de efecto analgésico, debe usarse con prudencia en las articulaciones que soportan peso y en las que están sometidas a gran actividad, para evitar que el paciente, al no sentir dolor, abuse de las articulaciones y así acelere el daño de la misma. El intervalo para repetir la infiltración no debe ser inferior a 2 semanas y no deben hacerse más de 3 infiltraciones en 6 meses (en un año si se trata de una articulación de carga) o 4 en un año. Ácido hialurónico intraarticular: es un glicosaminoglicano presente en el líquido sinovial a una concentración de 2-3 mg/ml, se une a las moléculas de proteoglucanos para formar agregados macromoleculares. Proporciona nutrientes al cartílago articular, lubrifica las articulaciones y actúa como amortiguador de las cargas tensionales. En los pacientes con artrosis, la síntesis de ácido hialurónico por los sinoviocitos está disminuida, lo que facilita el deterioro y la pérdida del cartílago. El ácido hialurónico es una opción más en la terapia intraarticular de la rodi lla, ya que actúa de forma local, como sustituto o coadyuvante del líquido sinovial alterado de una articulación artrósica, alivia el dolor de forma efectiva y retrasa la formación del proceso artrósico sin afectar a otros órganos. Además es un fármaco seguro y sin efectos secundarios para el paciente.tras la administración de ácido hialurónico los pacientes con gonartrosis muestran 30 una mejoría funcional en la marcha, con resultados beneficiosos tanto para artrosis leves como graves. Comparado con corticoides intraarticulares puede ser más efectivo en el alivio del dolor en artrosis de rodilla a medio plazo (hasta 6 meses) y es igual de efectivo a corto plazo. Otros autores dudan de la eficacia del ácido hialurónico en la artrosis de rodilla y destacan la desventaja de la administración intraarticular del fármaco, que se asocia a efectos adversos como reacciones inflamatorias locales, reacciones anafilácticas y además por su coste elevado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico tiene valor en la artrosis avanzada de algunas articulaciones como caderas, rodillas y base del pulgar cuando existe dolor intenso y daño de la articulación que afecta gravemente a la movilidad del paciente. La oportunidad de la cirugía y la mejor operación para cada paciente requiere de una cuidadosa evaluación conjunta entre los enfermos y sus médicos. Los procedimientos quirúrgicos más aplicados en la artrosis son el uso de artroplastias, osteotomías, artrodesis, implantes de prótesis totales o parciales y desbridamiento articular. La osteotomía es una cirugía correctora y conviene realizarla cuando la artrosis es moderada y el cartílago conserva un cierto grosor e integridad. Está más indicada en enfermos jóvenes con artrosis tibiofemoral; puede retardar en 5 a 10 años la necesidad de un reemplazo total de la articulación. El rol del desbridamiento articular de la rodilla tiene resultados controvertidos, aunque se considera útil cuando se necesita remover por artroscopia estructuras libres de tejido como menisco o cartílago que causan síntomas mecánicos ya que mejora la función de la articulación y elimina los síntomas. Las indicaciones para el implante de una prótesis articular son fundamentalmente dos: la presencia de dolor intenso que no responde al tratamiento y la incapacidad funcional grave que imposibilita las actividades cotidianas del paciente. El objetivo es disminuir el dolor y evitar la invalidez. Los grandes reemplazos articulares son muy efectivos para los pacientes más afectados, siendo uno de los procedimientos con mejor relación coste-efectividad de todos los campos médicos en pacientes seleccionados. Aunque los pacientes mayores son los principales receptores de implantes de cadera, este tipo de tratamiento quirúrgico no es restrictivo a este grupo de edad. Puede ser necesario a edades muy tempranas por enfermedades congénitas, enfermedades inflamatorias o por traumatismos severos con fractura de cuello femoral o de la cabeza del fémur. Aunque los traumatismos pueden ocurrir a cualquier edad, los hombres entre la tercera y la cuarta década de la vida son los que tienen más riesgo. Sin embargo, los problemas a largo plazo con el aflojamiento y desgaste, hacen que deban ser usados todavía con precaución en pacientes jóvenes, especialmente en los casos en que existan alternativas razonables y aceptables. Criterios de derivación a otros especialistas Durante la evolución natural de la artrosis, habrá momentos en que su manejo debe ser compartido con otros especialistas médicos y/o profesionales sanitarios. Se derivará a estos profesionales en las siguientes circunstancias: Médico rehabilitador y/o fisioterapeuta: realización de terapia con ejercicios especiales o si es difícil la motivación del paciente para los ejercicios habituales o si éstos están contraindicados; valoración de tratamiento ortésico o aplicación de TENS. Reumatólogo: en caso de dudas sobre el diagnóstico, necesidad de infiltración de rodilla (si el médico de familia no domina la técnica) u otros tratamientos no aplicados habitualmente en atención primaria, presencia de signos inflamatorios atípicos en artrosis o persistencia del dolor a pesar de un tratamiento correcto. Traumatólogo: para valoración de técnica quirúrgica en caso de dolor que no responde a tratamiento médico, si existe limitación importante y progresiva de las actividades de la vida diaria, y si se objetiva: artrosis radiológica grave, deformidades graves en varo o valgo o limitaciones de la flexión mayores de 20 o cualquier grado de limitación de la extensión. La derivación será urgente cuando la sospecha causal sea infecciosa o tumoral (fiebre, dolor intenso en reposo o nocturno). publicado recientemente indica que los efectos benéficos del condroitín sulfato son mínimos o nulos. Es eficaz y seguro para el control del dolor y la mejoría funcional de los pacientes con artrosis de rodilla leve y moderada tomados durante 6 semanas. Se consideran una alternativa a los AINE si éstos no son tolerados y han fallado los analgésicos. Diacereína: es un derivado de la antraquinona. Es una molécula que inhibe la síntesis de ll-1 y de MMPs por el cartílago humano. Además estimula la síntesis de proteoglicanos y GAGs. No existen pruebas concluyentes que avalen su uso para el control de los síntomas ni de la enfermedad en artrosis de rodilla. Comparado con placebo, el nivel de la EVA muestra diferencia estadísticamente significativa, a favor del tratamiento con diacereína. En estudios de larga duración, la diacereína ha mostrado que retarda la progresión radiológica de la artrosis de cadera, pero no tiene este mismo efecto en la artrosis de rodilla. El efecto adverso más frecuente es la diarrea. Tratamiento combinado: Sulfato de glucosalina y condroitín sulfato: el tratamiento que combina glucosa mina, condroitín sulfato y ascorbato de manganeso ha mostrado ser efectivo en artrosis moderada de rodilla, mejorando el índice de Lequesne. Otro estudio publicado recientemente, confirma lo dicho anteriormente. La combinación de glucosamina y condroitín sulfato puede ser eficaz como tratamiento de artrosis de rodilla con dolor moderado a severo.

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9 DRA. M. MORENO RAMOS; DRA. V. HERNÁNDEZ MARTÍN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA 38. CEPEDA MS, CAMARGO F, ZEA C, VALENCIA L. Tramado! para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 lssue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 39. GOTZSCHE PC. NSAIDs. BMJ Clin Evid. 2007;12: TOWHEED TE, MAXWELL L, ANASTASSIADES TP, SHEA B, HOUPT J, ROBINSON V, ET AL. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, lssue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub FIDELIXTSA, SOARES BGDO, TREVISANI VF M. Diacereína para la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 lssue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 42. BELLAMY N, CAMPBELL J, ROBINSON V, GEE T, BOURNE R, WELLS G. Tratamiento con corticosteroide intraarticular para la osteoartritis de la rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 lssue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 43. ARRICH JM, PIRIBAUER F, MAD P, SCHMID D, KLAUSHOFER K, MÜLLNER M. lntra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic rewiew and meta-analysis. CMAJ. 2005;172: