REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA. Sistema de Información HIS PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER

Transcripción

1 Manual de Registro y Codificación de la tención en la Consulta xterna Programa de Prevención y Control del Cáncer RGITR Y CDIFICCIÓ L TCIÓ L CUL TR istema de Información HI PRGRM PRVCIÓ Y CTRL L CÁCR 018 istema de Información de Consulta xterna 1

2 Manual de Registro y Codificación de la tención en la Consulta xterna Programa de Prevención y Control del Cáncer PRGRM PRUPUL PRVCIÓ Y CTRL L CÁCR CTID, PRCDIMIT Y DIGÓTIC MÁ FRCUT Código Diagnóstico / ctividad DIGTIC B77 Infección por papiloma virus humano C160 Tumor Maligno del Cardias C16 Tumor Maligno del stómago, parte no specificada C18 Tumor maligno de colon, parte no especificada C0 Tumor maligno del recto C Tumor maligno del hígado, no especificado C34 Tumor Maligno de los Bronquios o del Pulmón, parte no specificada C43 Melanoma maligno de piel, sitio no especificado C50 Tumor Maligno de la Mama parte no specificada C530 Tumor Maligno del ndocérvix (denocarcinoma) C531 Tumor Maligno del xocérvix (Carcinoma pidermoide) C538 Lesión de itios Contiguos del Cuello del Útero C53 Tumor Maligno del Cuello del Útero sin otra specificación C541 Tumor Maligno del ndometrio C54 Tumor Maligno del Miometrio C543 Tumor Maligno del Fondo del Útero C548 Lesión de itios Contiguos del Cuerpo del Útero C54 Tumor Maligno del Cuerpo del Útero, parte no specificada C55 Tumor Maligno del Útero, parte no specificada C61 Tumor maligno de próstata C10 Leucemia linfoblástica aguda C11 Leucemia linfocítica crónica C0 Leucemia mieloide aguda C1 Leucemia mieloide crónica C4 Leucemia promielocítica aguda K5 Gastritis Crónica, no specificada K4 Gastritis atrófica 601 Mastopatía Quística Difusa 63 ódulo en la mama 7 Cervicitis 871 Displasia cervical moderada PRCDIMIT Biopsia de piel 1100 Biopsia mama con aguja trocar, sin guía de imágenes 306 Toracotomía con biopsia de infiltrado pulmonar 307 Toracotomía con biopsia de nódulo o masa pulmonar Biopsia de ganglios linfáticos 4334 ndoscopía lta Biopsia de estomago Colonoscopia diagnóstica Biopsia hepática Biopsia de Próstata 5745 Colposcopía Colposcopia con biopsia de cérvix Colposcopía con curetaje endocervical Biopsia de cérvix 5750 Conización de cérvix Crioterapia Cono Leep 670 Punción lumbar 7600 Mamografía unilateral 7601 Mamografía bilateral. 760 Mamografía bilateral de tamizaje Radioterapia externa 8415 ntígeno Prostático specífico (P) spirado de médula ósea 8510 Biopsia de médula ósea 8761 Test PVH Papanicolaou Inspección visual con ácido acético Biopsia de aspiración con aguja fina (BF) dministración de quimioterapia endovenosa Quimioterapia intratecal Consejería en prevención de cáncer U14 Capacitación Z014 xamen Pélvico Z13 xamen Clínico de Mama Z15 xamen para Tumor de Próstata Z155 tención paliativa Código Diagnóstico / ctividad istema de Información de Consulta xterna

3 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer ITRUC PR L RGITR Y CDIFICCIÓ L CTID L PRGRM PRVCIÓ Y CTRL L CÁCR sta strategia desarrolla actividades de tenciones de alud orientadas a la promoción, prevención y diagnóstico precoz del cáncer. l registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta características especiales.. TCIÓ LUD Los ítems referidos al día, historia clínica, DI, financiador, pertenencia étnica, distrito de procedencia, edad, sexo, establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el capítulo de spectos Generales del presente Documento Técnico. n el ítem: Tipo de diagnóstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar con un aspa () P: (Diagnóstico presuntivo) Únicamente cuando no existe certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de laboratorio. u carácter es provisional. D: (Diagnóstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnóstico por evaluación clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crónicas) en un mismo paciente. R: (Diagnóstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo. i son más de tres (03) los diagnósticos y/o actividades los que se van a registrar, continúe en el siguiente registro y trace una línea oblicua entre los casilleros de los ítems Día y ervicio y utilice los siguientes tres (03) ítems del campo diagnósticos y/o actividades para completar el registro de la atención. Los ítems diagnóstico motivo de consulta, tipo de diagnóstico y Lab presentan algunas particularidades que se revisarán en detalle a continuación. istema de Información de Consulta xterna 3

4 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer PR C CJRÍ L PRVCIÓ CÁCR Definición peracional: La consejería es el proceso de comunicación interpersonal en el que se brinda la información necesaria para que las personas logren tomar decisiones voluntarias e informadas en relación al cáncer. La prevención primaria y secundaria se realiza en personas de 18 a 75 años, y la terciaria en los pacientes con diagnóstico de cáncer (en caso de ser menores de 18 años a su tutor). La modalidad de entrega del producto es: n los con población asignada (nivel I y los II-1) se brinda consejería integral en prevención primaria y secundaria: Consejería en factores de riesgo, consejería en prevención del cáncer n los de II y III nivel se brinda consejería integral en prevención terciaria: Consejería de cáncer en pacientes con diagnóstico Consejería en factores de riesgo La forma de registro es la siguiente: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud. n el 1º casillero registre Consejería en prevención del cáncer. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero el número de sesión de consejería 1 o según corresponda. LUD 7565 M Los livos F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Consejería en prevención del cáncer TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R Consejería en personas con diagnóstico La forma de registro es la siguiente: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud. n el 1º casillero registre Consejería integral. n el º casillero registre el diagnóstico de cáncer por el cual se encuentra en tratamiento. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el º casillero marque R de diagnóstico repetido. n el ítem Lab n el 1º casillero el número de sesión de consejería 1 o según corresponda. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT M Los livos 8564 F 1. Consejería integral P D R C C. Cáncer de mama P D R C50 istema de Información de Consulta xterna 4

5 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer MUJR MIZD CÁCR CULL UTRI (300004) Definición peracional.- on las mujeres a las que se les realiza procedimientos para el tamizaje de cáncer de cérvix de manera periódica. stos procedimientos pueden ser citología vaginal o Papanicolaou, IV o Test de D VPH. Persona xaminada con Papanicolaou (PP) Definición peracional.- on mujeres a las que se realiza el examen citológico o examen de Papanicolaou. l Papanicolaou se tomará a las mujeres de 50 a 64 años, cada 03 años, siempre y cuando todos los resultados sean normales. e registrará de la siguiente manera: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Toma de Papanicolaou. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: o aplica ningún registro. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT an Martín M de Porres F 1. Toma de Papanicolaou P D R C C. P D R Resultado de la muestra de PP Cuando el resultado es normal n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre valuación y entrega de resultados de papanicolaou. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre de resultado normal. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. valuación y entrega de resultados de PP TIP DIGÓTIC C C P D R CÓDIG CI / CPT P D R Cuando el resultado es anormal (positivo) n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud istema de Información de Consulta xterna 5

6 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el 1º casillero registre valuación y entrega de resultados de PP. n el º casillero registre cualquiera de los posibles resultados siguientes: o Células escamosas atípicas de significado indeterminado (CU) (R876) o Células glandulares atípicas (GC) (R876) o Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIB) o Displasia cervical leve o IC I (870) o Lesión Intraepitelial de lto Grado LIG o Displasia cervical moderada o IC II (871) o Lesión Intraepitelial de lto Grado LIG o Displasia cervical severa o IC III (87) o Cáncer in situ del cuello uterino no especificada (D06) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre de resultado anormal (resultado positivo). LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. valuación y entrega de resultados de PP TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R C C. Displasia cervical leve P D R 870 Persona xaminada con Inspección Visual con Ácido cético (IV) Definición peracional.- on mujeres a las que se realiza el examen de Inspección Visual con Ácido cético. l IV se tomará a las mujeres de 30 a 4 años, cada 03 años, siempre y cuando todos los resultados sean normales. Resultado de la Inspección Visual con cético Cuando el resultado es normal n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Inspección Visual con Ácido cético. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando el resultado es normal y cuando el resultado es anormal (positivo). LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Inspección visual con ácido acético TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R Cuando la IV es realizada a una gestante, registre la clave G en el siguiente casillero de Lab Cuando el resultado es anormal e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Inspección Visual con Ácido cético. istema de Información de Consulta xterna 6

7 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el º casillero registre RF referencia, si no cuenta con capacidad resolutiva. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: n el 1º casillero registre cuando el resultado del examen es anormal. n el º casillero registre RF referencia, si el establecimiento de salud no cuenta con capacidad resolutiva. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Inspección Visual con ácido acético TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R C C. P D R RF Persona xaminada con detección molecular de Virus de Papiloma Humano (VPH) Definición peracional.- on mujeres a las que se realiza el examen de detección molecular de Virus de Papiloma Humano (VPH). l VPH se tomará a las mujeres de 30 a 4 años, cada 05 años, siempre y cuando todos los resultados sean normales. e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero, registre Detección de VPH n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: n el 1º casillero registre 1 cuando la toma de muestra lo toma el Personal de alud o cuando la muestra lo toma la paciente. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Toma de muestra para Detección de VPH TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 8761 Resultado de la detección molecular de Virus de Papiloma Humano (VPH) Cuando el resultado es normal n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Resultado de detección molecular de VPH. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre de resultado normal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT istema de Información de Consulta xterna 7

8 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer 7565 an Martín M de Porres F 1. Resultado de detección molecular VPH C C. P D R P D R 8761 Cuando el resultado es anormal (positivo) n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud. n el 1º casillero registre Resultado de detección molecular de VPH. n el º casillero registre Infección por virus de papiloma humano. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre de resultado anormal (positivo). LUD 7565 an Martín M de Porres F BL C R C DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Resultado de detección molecular VPH. Infección por virus de papiloma humano TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R 8761 P D R B77 MUJR MIZD CÁCR MM Definición peracional.- on las mujeres a quienes se realiza procedimientos para el tamizaje de cáncer de mama, estos incluyen: xamen Clínico de Mamas (CM) en aquellas de 40 a 6 años, cada año. Mamografía bilateral en mujeres de 50 a 6 años, cada 3 años. La detección precoz con Biopsia por spiración y Biopsia por spiración con guja Fina (BF) cuando se detecta una masa tumoral mamaria ya sea por CM o por mamografía/ecografía aunque no sea palpable, no es un procedimiento de tamizaje pero se acopla en este acápite por la cercanía a los otros procedimientos. Mujer Tamizada con xamen clínico de mama Cuando el resultado del examen es normal n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre xamen clínico de mama n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando el resultado es normal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. xamen clínico de mama P D R Z13 C C. P D R Cuando el resultado del examen es anormal (positivo) istema de Información de Consulta xterna 8

9 n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre xamen de mama n el º casillero registre el diagnóstico encontrado durante el examen. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el item Lab n el 1º casillero registre cuando el resultado es anormal (positivo). Cuando el establecimiento de salud no puede resolver el caso, se debe referir y anotar RF en Lab. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. xamen clínico de mama P D R Z13 C C. ódulo en mama P D R RF 63 Mujer tamizada con Mamografía Bilateral e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Mamografía bilateral de tamizaje. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: Cuando el no cuenta con mamògrafo, se debe referir y anotar RF en Lab. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Mamografia bilateral de tamizaje TIP DIGÓTIC C C. P D R Cuando el establecimiento de salud no cuenta con mamógrafo, registre la referencia en Lab CÓDIG CI / CPT P D R RF 760 Mujer con Mamografía durante el tratamiento o post tratamiento e registra la mamografía unilateral o bilateral en casos que la paciente se encuentra en tratamiento o controles post tratamiento. e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre alguna de las posibilidades siguientes: Mamografía unilateral (7600) Mamografía bilateral (7601) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: o aplica ningún registro. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT istema de Información de Consulta xterna

10 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer 7565 an Martín M de Porres F 1. Mamografia unilateral P D R 7600 C C. P D R Resultados de mamografía (tamizaje, tratamiento y control) ste registro corresponde realizar al Profesional de la alud que cuenta con los resultados de la mamografía. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre ntrega de resultado de Mamografía: Unilateral (7600) Bilateral (7601). Tamizaje (760) n el ítem tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: n el 1º casillero registre la categoría de evaluación BI-RD (Breast Imaging Reporting and Data ystem): 0 = valuación adicional (BI RD 0) 1 = egativa (BI RD 1) = Benigna (BI RD ) 3 = Probablemente benigna (BI RD 3) 4= normalidad sospechosa (BI RD 4) 5 = ltamente sugestiva de malignidad (BI RD 5) 6 = Malignidad conocida (Bi RD 6) LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. ntrega de resultado de Mamografia bilateral TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R PR MIZD CCR CL-RCT Definición peracional.- on las personas de 50 a 75 años a las que se les realiza procedimientos para el tamizaje de cáncer de colon-recto, esto incluyen el examen de sangre oculta en heces a cargo de los establecimientos de salud con población asignada (I-1 a I-4 y II-1). Persona con examen de sangre oculta en heces e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Determinación de sangre oculta en heces. n el ítem Tipo de Diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: o aplica ningún registro. LUD an Martín 55 M de Porres 8564 F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Determinación sangre oculta en heces TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 870 istema de Información de Consulta xterna 10

11 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer Resultado de examen de sangre oculta en heces n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre ntrega de resultado de sangre oculta en heces. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" para el diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando el resultado sea normal y cuando el resultado es anormal (positivo). LUD an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. ntrega de resultados de sangre oculta en heces TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 870 VR MIZD CÁCR PR Definición peracional.- on las varones a quienes se realiza procedimientos para el tamizaje de cáncer de próstata, esto incluye el tacto rectal (TR) en aquellas de 50 a 70 años desarrollado a cargo del médico del establecimiento de salud con población asignada (I-1 a I-4 y II-1) xamen de tacto rectal e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre Tacto rectal n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando es normal y cuando sea anormal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 641 M Huaraz F 1. xamen de tacto rectal P D R Z15 C C. Dosaje antígeno prostático P D R 8415 Cuando no se pueden realizar los exámenes que corresponden, registre RF en el siguiente Lab. Resultado de Dosaje ntígeno Prostático n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre ntrega de resultado de P. istema de Información de Consulta xterna 11

12 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" para el diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando el resultado sea normal y cuando el resultado es anormal (positivo). LUD 641 M Huaraz F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. valuación y entrega de resultados de P TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 8415 PR MIZD CCR PIL. Definición peracional.- on las personas de 18 a más años a las que se les realiza evaluación médica preventiva para la identificación de factores de riesgo de cáncer de piel. xamen cutáneo completo e registrará de la siguiente manera: n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre xamen cutáneo completo n el º casillero registre la lesión pre cancerosa o diagnóstico de cáncer de piel. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el º casillero marque P presuntivo o D definitivo, según sea el caso. n el ítem Lab n el 1º casillero registre cuando el examen es normal y cuando sea anormal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 1756 M Bellavista F 1. xamen cutáneo completo P D R Z18 C C. Leucoplasia oral P D R K13 i el examen cutáneo completo es normal, basta con registrar los datos de la primera fila. MJ LI PR MLIG CCR CULL UTRI Mujer examinada con colposcopia Definición peracional: s toda aquella mujer con prioridad de 30 a 64 años, quien como parte de la consulta médica ginecológica y que con fines de detección y diagnóstico de lesiones pre malignas es examinada mediante estudio colposcópico, el cual permite la magnificación visual del Cuello Uterino. l estudio colposcópico se realizará en los consultorios de ginecología del establecimiento de salud que cuenten con el equipamiento según regiones priorizadas, utilizando material médico y equipamiento médico como colposcopio y será istema de Información de Consulta xterna 1

13 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer brindado por el profesional de la salud entrenado, utilizando 15 a 0 minutos por cada paciente; si fuera el caso necesario se procederá a la toma de biopsia para el estudio patológico respectivo. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el tipo de colposcopía realizada: Colposcopia (5745) Colposcopia con biopsia de cérvix (57455) Colposcopia con curetaje endocervical (57456) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el 1º casillero registre = Cuando el examen sea normal = Cuando el examen es anormal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Colposcopía P D R 5745 C C. P D R n la colposcopia con resultado anormal, registre colposcopía con biopsia de cérvix (57455) o colposcopia con curetaje endocervical (57456) tención de la paciente con lesiones pre malignas de cuello uterino con ablación Definición peracional.- También llamada criocirugía o terapia ablativa, es un tratamiento mínimamente invasivo que usa temperaturas por debajo de 0 grados, para congelar y destruir tejido pre neoplásico. n mujeres entre 30 y 4 años cuya detección molecular de VPH o IV son positivos, realizado en un establecimiento de salud del primer nivel de atención u hospital con población asignada. La crioterapia, consiste en la destrucción del tejido mediante la aplicación directa de frío intenso con nitrógeno líquido (menos 16ºC). Tiene la ventaja de que se hace sin anestesia, es indolora, no requiere una preparación especial de la paciente y el procedimiento se puede realizar en consultorio médico. e puede utilizar en el tratamiento de displasia moderada y grave (IC y IC 3). n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico que motivó el tratamiento de crioterapia: Lesión Intraepitelial de lto Grado (IV +) o Infección por VPH. n el º casillero registre el procedimiento de tratamiento (crioterapia) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque R de diagnóstico repetido. n el º casillero marque D de diagnóstico definitivo. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Lesión Intraepitelial de lto Grado TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R 87 C C. Crioterapia P D R istema de Información de Consulta xterna 13

14 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer tención de pacientes con lesiones pre malignas de cuello uterino con tratamiento escisional Definición peracional.- e define como procedimiento de escisión: conización, procedimiento de escisión electro quirúrgica con asa (ingles LP) y procedimiento de escisión electro quirúrgica de zona de transformación con asa grande (ingles LLTZ). stos dos últimos denominados procedimientos de radiofrecuencia. Mujeres entre 30 y 4 años cuyo examen de detección molecular, colposcopia, IV o PP son positivos y que están en un establecimiento de salud donde cuenta con la capacidad resolutiva para el procedimiento de escisión, o estando en un establecimiento de salud sin capacidad no cumple con los criterios para una terapia ablativa y debe ser referida a uno que cuente con la capacidad resolutiva para la terapia escisional. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico que genera el tratamiento escisional Displasia cervical moderada (871) Infección por VPH no tributaria a crioterapia (B77) n el º casillero registre el procedimiento Cono Leep (ablación electroquirúrgica) o Conización del cérvix. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1 casillero marque R de diagnóstico repetido. n el casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: o aplica en el presente ejemplo. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 1. Displasia cervical moderada P D R 871 C C. Cono Leep P D R PRCDIMIT PR L DIGTIC CÁCR n este acápite se consideran los principales procedimientos de diagnóstico que el médico podrá elegir por cada tipo de cáncer: biopsia de cérvix, biopsia de mama, biopsia de próstata, biopsia de colon, biopsia de recto, biopsia de estómago, biopsia de piel, biopsia hepática, biopsia de ganglios. Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de cuello uterino n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre toma de biopsia de cérvix. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 1. Toma de biopsia de cérvix P D R C C. P D R istema de Información de Consulta xterna 14

15 Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de mama Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer Definición peracional.- on las mujeres referidas con masa tumoral palpable en mama detectada mediante examen clínico y/o mujeres con masa tumoral no palpable detectadas por mamografía/ecografía o biopsia por aspiración con aguja fina (BF) positiva, a las que se les realiza biopsia por trucut. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el tipo de biopsia mamaria elegida: Biopsia percutánea de mama con aguja trocar, sin guía de imágenes (1100) Biopsia percutánea de mama con imágenes (110) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo 7565 LUD an Martín de Porres 55 M BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC 1. Toma de Biopsia mamaria con imágenes. P D R C C. P D R CÓDIG CI / CPT F n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre toma de Biopsia de mama con aguja trocar, sin guía de imágenes. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo LUD an Martín de Porres F M BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Toma de Biopsia mama con aguja trocar, sin guía de imágenes TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 1100 Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de próstata Definición peracional.- on los varones referidos con masa tumoral palpable en próstata mediante examen clínico/ecografía, P positivo, a los que se les realiza biopsia con guía ecográfica. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero el procedimiento de toma de biopsia prostática n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: o aplica cuando el registro corresponde a indicación médica. LUD 7565 an Martín de Porres 58 BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT M 1. Toma de Biopsia de próstata P D R istema de Información de Consulta xterna 15

16 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer C C. P D R 8564 F Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de colón-recto Definición peracional.- on las personas con examen de sangre oculta en heces positivo, a las que se les refiere para una endoscopia baja en la que se toma biopsia de lesiones con sospecha de cáncer. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de colonoscopía n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico repetido. n el ítem Lab n el 1º casillero registre con cuando el resultado del examen es normal y cuando sea anormal. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Colonoscopía diagnóstica P D R C C P D R Dependiendo del caso, se puede registrar Colonoscopía diagnóstica (44388) o Colonoscopía con biopsia (4438). Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de estómago Definición peracional.- on las personas con molestias gástricas, antecedentes familiares y otros criterios de sospecha, a las que se les refiere para una endoscopia alta en la que se toma biopsia de lesiones con sospecha de cáncer. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de endoscopía alta. n el º casillero registre biopsia de estómago n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º y º casillero marque D de diagnóstico definitivo. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. ndoscopía alta P D R 4334 C C. Biopsia de estómago P D R Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de piel Definición peracional.- on las personas que presentan una lesión dérmica con características de sospecha de cáncer a los que se les realiza biopsia. istema de Información de Consulta xterna 16

17 n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero el procedimiento de toma de biopsia de piel n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1 casillero marque D de diagnóstico definitivo. Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Biopsia de piel P D R C C. P D R Persona atendida con Procedimiento de Biopsia Pulmonar Definición peracional.- on las personas referidas con sospecha de cáncer pulmonar a los que se les realiza toracotomía con biopsia diagnóstica de infiltrado pulmonar; o toracotomía con biopsia diagnóstica de nódulos o masa pulmonar. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de toracotomía con biopsia diagnóstica de infiltrado pulmonar (306); o toracotomía con biopsia diagnóstica de nódulo o masa pulmonar (307). n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico presuntivo. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Toracotomia con biopsia de infiltrado pulmonar TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R 306 Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de hígado Definición peracional.- on las personas referidas con sospecha de cáncer de hígado a los que se les realiza biopsia con guía ecográfica. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de biopsia de hígado. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico presuntivo. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Biopsia hepática P D R C C. P D R istema de Información de Consulta xterna 17

18 Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de ganglio Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer Definición peracional.- on las personas referidas con sospecha de linfoma a los que se les realiza biopsia de ganglio. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre toma de biopsia de ganglios linfáticos n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Biopsia de ganglios linfáticos P D R C C. P D R Persona atendida con Procedimiento de spirado de Médula Ósea Definición peracional.- on las personas referidas con sospecha de leucemia a los que se les realiza aspirado de médula ósea. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre aspirado de médula ósea. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D de diagnóstico definitivo. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DI GÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. spirado de médula ósea (mielograma) TIP DIGÓTIC C C. P D R CÓDIG CI / CPT P D R Persona atendida con Procedimiento de Biopsia de Médula Ósea Definición peracional.- on las personas referidas para descartar infiltración de médula ósea por células neoplásicas (linfoma u otras patologías neoplásicas) o estudios de leucemia que amerite más estudios. n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de biopsia de médula ósea. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D diagnóstico definitivo. LUD 7565 an Martín de Porres 3 BL R DI GÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC M 1. Biopsia de médula ósea P D R CÓDIG CI / CPT 8510 istema de Información de Consulta xterna 18

19 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer C C. P D R 8564 F Persona atendida con Procedimiento de Punción Lumbar Definición peracional.- on las personas referidas para estudio de líquido cefalorraquídeo con el fin de descartar infiltración por células neoplásicas (leucemia, linfoma u otras patologías neoplásicas). n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el procedimiento de punción lumbar de estudio. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque D diagnóstico definitivo. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 an Martín M de Porres F 1. Punción lumbar de estudio P D R 670 C C. P D R T CÁCR DIGTIC Y DIJ CCR Definición peracional.- Conjunto de acciones orientadas a establecer el diagnóstico de definitivo y determinar el estadio clínico. Diagnóstico de Cáncer n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre ntrega de resultado de biopsia. n el º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponda. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º y º casillero marque "D" de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab: n el 1º casillero registre cuando el examen es normal y cuando sea anormal. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. ntrega de resultados de biopsia mamaria TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R 1100 C C. Tumor maligno de mama P D R C50 stadiaje de Cáncer n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud istema de Información de Consulta xterna 1

20 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el 1º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponde. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque R diagnóstico repetido. n el ítem Lab, registre el código de estadio: 1 = stadio I = stadío II 3 = stadío III 4 = stadío IV LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT Pueblo M Libre F 1. Tumor maligno de mama P D R C50 C C. P D R TRMIT CCR Definición peracional.- s el tratamiento del cáncer que según estadio clínico corresponda; previa indicación del médico tratante, el cual consiste en: cirugía, radioterapia, quimioterapia y cuidados paliativos (no tributario a tratamiento oncológico). Registro de tratamiento con quimioterapia n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponde. n el º casillero registre el procedimiento de tratamiento realizado: dministración de quimioterapia intravenosa (infusión) ( ) Quimioterapia, infusión (641) n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque R diagnóstico repetido. n el º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab o aplica ningún registro. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 M an Martín de Porres F 1. Tumor maligno de mama P D R C50 C C. dministración de Quimioterapia intravenosa (infusión) P D R Registro de tratamiento con radioterapia n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponde. n el º casillero registre el procedimiento de tratamiento realizado: Radioterapia externa n el ítem Tipo de diagnóstico istema de Información de Consulta xterna 0

21 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer n el 1º casillero marque R diagnóstico repetido. n el º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab o aplica ningún registro. LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 M Los livos F 1. Tumor maligno de próstata P D R C61 C C. Radioterapia externa P D R T CUIDD PLITIV Definición peracional.- Conjunto de acciones orientadas a brindar atención en cuidados paliativos desde el nivel hospitalario y a través de la visita domiciliaria. Cuidado paliativo ambulatorio n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponde. n el º casillero registre atención paliativa. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque R diagnóstico repetido. n el º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el º casillero registre 1 cuando la atención de cuidados paliativos es ambulatoria o cuando la atención de cuidados paliativos es domiciliaria. LUD 7565 an Martín M de Porres F BL C R C DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD 1. Tumor maligno del cuello del útero. tención paliativa ambulatorio TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT P D R C53 P D R 1 Z515 Cuidado paliativo domiciliario n el ítem Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el 1º casillero registre el diagnóstico de cáncer que corresponde. n el º casillero registre atención paliativa. n el ítem Tipo de diagnóstico n el 1º casillero marque R diagnóstico repetido. n el º casillero marque D de diagnóstico definitivo. n el ítem Lab n el º casillero registre 1 cuando la atención de cuidados paliativos es ambulatoria o cuando la atención de cuidados paliativos es domiciliaria. istema de Información de Consulta xterna 1

22 Manual de Registro y Codificación en la Consulta mbulatoria strategia anitaria acional de Prevención y Control del Cáncer LUD BL R DIGÓTIC MTIV CUL Y/ CTIDD LUD TIP DIGÓTIC CÓDIG CI / CPT 7565 M La Victoria F 1. Tumor maligno de estómago P D R C16 C C. tención paliativa domiciliaria P D R Z515 istema de Información de Consulta xterna