Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l evidència a la práctica clínica?

Transcripción

1 Risc cardiovascular en gent gran Com trasdallem l evidència a la práctica clínica? José Miguel Baena Díez Metge de Família Centre de Salut La Marina, Barcelona Grup Gent Gran, CAMFyC Grupo de Actividades Preventivas en el Mayor del PAPPS, SEMFyC

2 Com avaluar el risc de manera global? Es molt difícil fer funcions de risc més enllà dels anys SCORE: Acaba als 65 anys No validat al nostre medi No te taules per diabètics REGICOR: Permet calcular el risc entre 65 i 74 anys Validat al nostre medi Taules específiques per diabètics

3 Risc atribuïble poblacional en persones de anys d aconteixements coronaris i arteriopatia perifèrica* *Rev Esp Cardiol 2011;64:988-96

4 Prevalença HTA i d altres factors de risc en població de 65 a 74 anys a Espanya: estudi DARIOS* % *Rev Esp Cardiol 2011; 64:

5 Qui té HTA?* 61% dels hipertensos Tenen edat 65 anys *Baena-Díez J, et al; Rev Esp Cardiol 2005;

6 Qué diuen les GPC sobre el tractament 328 pàgines. Dedicades a la gent gran: 5 pàgines als > 80 anys. de l HTA en la gent gran? NICE

7 Qué diuen les GPC sobre el tractament de l HTA en la gent gran? GPC HTA Vasca

8 Qué diuen les GPC sobre el tractament de l HTA en la gent gran? JNC VII 104 pàgines Dedicades a la gent gran: 3 pàgines No estableix diferències per edat

9 Qué diuen les GPC sobre el tractament de l HTA en la gent gran? Guies Europees 77 pàgines 2-3 pàgines gent gran

10 Que diuen les revisions sistemàtiques? MA Law MR* *Law MR et al; BMJ 2009; 338: 1665.

11 Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Eficàcia Amlodipino/lisinopril VS clortalidona

12 Que diu el mes gran ECA? ALLHAT: Seguretat TZD Es tornen diabètics? Es retiren mes? 14,6% 15% 20,4%

13 Una proposta heterodoxa en la gent gran (en la linia del JNC VII) 1º elecció en la gent gran: diurètics tiazídics a dosis baixes: Efectivitat similar i de vegades superior als calcioantagonistes e IECA. Bona tolerància. Són farmacs segurs. Si la pressió arterial no es controla: Afegir un calcioantagonista Afegir un IECA (ARA II si efectes secundaris) en >80 anys. En una segona línea de tractament es situarien la resta de fàrmacs antihipertensius.

14 Que passa amb els molts grans? HYVET*: Tiazida i afegir IECA per aconseguir PA <150/90 mm Hg 3845 persones >80 anys de Europa, China, Australia i Tunisia *Beckett NS; N Engl J Med 2008; 358:

15 Quan mès millor? Objectius de control MA Bejan-Angoulvant T, et al (Journal of Hypertension 2010, 28: ) Treating hypertension in very old patients reduces stroke and heart failure with no effect on total mortality. Thiazides as first-line drugs with a maximum of two drugs. The meta-regression suggested that a reduction in mortality was achieved in trials with the least BP reductions and the lowest intensity of therapy.

16 Comorbilitat Autoprescripció Interaccions RAM Polifarmàcia Esperança de vida limitada Incompliment Qualitat de vida Fragilitat De la teoría a la cruda realitat

17 Polifarmàcia

18 Polifarmàcia: Medalla d argent!

19 Polifarmàcia: si fem cas a la evidència Ana María 78 anys Diabetes mellitus 2 Coxartrosi i gonartrosis Asma IAM Obesitat Depressió HTA Incontinència urinària PA: 152/60 mm Hg Glicada del 7,9% LDL 103 mg/dl Malgrat que una part de la polifarmacia es evitable, es difícil de evitar en pacients pluripatologics Glicazida: 1c/12h Metformina EFG: 1c/8h N=14 Dolocatil 1 gr/3c/día Tramadol 50: 1c/8h Budesonida 200: 1/12h Salmeterol: 2/12h Simvastatina 40 mg: 1c/24h Losartan+HCTZ (50/12,5): 1c/24h AAS 100: 1c/24h Nitroglicerina pegat 5: 1p/24h Diltiazem retard 120: 1c/12h Citalopram 20: 1c/24h Omeprazol 20: 1c/24h Absorvents orina (2 al dia) Lorazepam: 1c/24h

20 Polifarmàcia y HTA Amb molta freqüència els pacients amb HTA necessiten 2-3 o més fàrmacs per controlar la pressió arterial. Això és especialment difícil amb persones grans que ja prenen un nombre considerable de fàrmacs. Estudio PRESCAP* amb 3 talls transversals (2002, 2006 y 2010): Bon control: del 36,1% en el 2002 del 41,3% en el Del 46,3% en el 2010 La milloría fou en totes les edats, encara que fou més díficil controlar la pressió arterial a mesura que augmentava la edat. El tractament amb 2 fàrmacs, 3 fàrmacs y >3 fàrmacs va augmentar des de el 2002 al 2010: responsable d aquesta milloría del control. Mes del 64% preníen 2 fàrmacs. *Llisterri JL et al; J Hypertens. 2012;30:

21 Comorbilitats

22 Comorbilitats: Molt freqüents Comorbilitats gent gran població general: Arjona Mateos GR, et al; Med Gen.2002; 47: Comorbilitats molts grans: Formiga F, et al; Eur J Intern Med. 2013;24:40-4.

23 Comorbilitats: contraindicacions e interaccions La presencia de multiples comorbilitats es un obstacle per a la prescripció de fàrmacs antihipertensius. Especialment quan contraindiquen total o parcialment l ús de fàrmacs. Així pot succeïr amb el asma i la malatia pulmonar obstructiva crónica i els betabloquejants, els trastorns de la conducció cardíaca i els betabloquejants i alguns calcioantagonistes, la insuficiencia renal crónica i molts fàrmacs antihipertensius o la gota i els diurètics.

24 Fragilitat

25 Fragilitat Fragilitat: Malgrat que la fragilitat és difícil de definir, la mateixa edat avançada (>80anys) s ha condiderat clàssicament un criteri de fragilitat. Es tracta d una població amb expectativas de vida limitada, en la que és més important la funcionalitat que el tractament de les malalties. Difícil equilibri entre: Fer massa No fer res Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada: DLP, DM2

26 Fragilitat i HTA Les característiques de l HTA no diferexen entre gent gran sense fragilitat, pre-fragilitat i fragilitat (1) Es freqüent la hipotensió ortostàtica: 30,7% (2) No es té que baixar la PAD per sota de 60 mm HG: augment de mortalitat (3) Amb freqüència la gent gran fràgil está sobretractada: Basta amb un objectiu de control de pressió arterial <150/90mm Hg (HYVET) (1) Bastos-Barbosa RG; Am J Hypertens 2012; 12: (2) Pérez-Orcero et al (pendent publicació) (3) Protogerou AD, et al; Hypertension 2007; 50:172-80

27 Incompliment terapéutic

28 Incompliment terapéutic Es calcula que entre el 30 i el 50% dels pacients amb HTA incompleixen el tractament, es a dir, no prenen almenys el 80% dels comprimits teóricamente prescrits. El 53,2% del hipertensos majors de 70 anys tenen incompliment* Existeix una clara relació entre incompliment i mal control de la pressió arterial. Aquest incompliment esta afavorit pels déficits sensorials i cognitus de la gent gran. *Baena-Díez JM; Aten Primaria 2011; 43:

29 Incompliment terapéutic S associa a un risc 3 vegades superior de patir un ictus (1) Es més freqüent si hi ha depressió associada (2) Difícil de millorar: Monitors electrònics Dosificadors Visites domiciliaries Associacions d antihiperetensius. (1) Herttua K; Eur Heart J. 2013; 34: (2) Gentil M; J Am Geriatr Soc 2012; 60;

30 Efectes adversos fàrmacs

31 Efectes adversos fàrmacs Són especialmente freqüents en la gent gran degut a que tenen: Alteracions farmacocinètiques. Alteracions farmacodinàmiques en la gent. Són una causa important de hospitalització i de mortalitat als països desenvolupats. Els fàrmacs antihipertensius són una causa relativament freqüent d efectes adversos, potencialment greus.

32 Efectes adversos fàrmacs: RAM més freqüents en la gent gran Caigudes Depressió Sd. confusional Inquietud Incontinència fecal Incontinencia urinària Extrapiramidalismes Lesions cutàneas Restrenyiment Diarrees Pèrdua de memòria

33 Conclusions Tots aquest aspectes dificulten las traslació de les evidències a la pràctica clínica diaria. Sovint els metges de familia tenen que compaginar: Diverses prescripcions De diversos especialistes En una població frágil Més sensible als efectes adversos dels fàrmacs. Trovar un equlibri entre no fer res i fer massa pot ser difícil de fer i de entendre: Per part dels pacients. Els cuidadors. La resta de professionals sanitaris.

34 Moltes gràcies