SEMINARIO 6. Agentes causales de infecciones respiratorias granulomatosas bacterianas y micóticas.

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA SEMINARIO 6 Agentes causales de infecciones respiratorias granulomatosas bacterianas y micóticas.

2 Objetivos Conocer los principales agentes etiológicos bacterianos y fúngicos y responsables de afecciones granulomatosas respiratorias. Conocer los métodos de diagnóstico microbiológico para caracterizar correctamente la etiología del proceso. Conocer las medidas preventivas contra tuberculosis.

3 Caso clínico Varón de 57 años fumador y etilista que consulta por tos hemoptoica y fiebre de 2 meses de evolución con sudoración nocturna en las últimas 3 semanas. Refiere además pérdida de peso, del apetito y astenia.

4 Cuáles serían los agentes etiológicos mas probables?

5 Etiología Bacterianas M. tuberculosis Micobacterias atípicas Fúngicas Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Coccidioides posadassi Penicillium marneffei Blastomyces dermatitidis

6 Agentes etiológicos bacterianos Epidemiología y Transmisión

7 Tuberculosis (TBC) Etiología Familia Mycobactericeae Orden Actinomycetales Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium bovis. Mycobacterium africanum. Bacilo BCG Bacilo ácido alcohol resistente. Bacteria intracelular facultativa División lenta (cada 15 a 20 horas). Reservorio: El hombre y animales

8 TBC Epidemiología

9 Micobacterias atípicas Saprófitas Puede colonizar al hombre sin ser causantes de patología. Pueden contaminar cultivos. Se las considera patógenas cuando: -Son aisladas en cultivos repetidos -En pacientes con patologías predisponentes. -Si el desarrollo es abundante. - Con enfermedad comprobada y con mala respuesta a tratamientos antibacterianos Con Ziehl- Neelsen positivo.

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11 Nocardiosis Actinomiceto aerobio ácido resistente que habita en los suelos. Especies: Complejo Nocardia asteroides (formas cutáneas pulmonares y diseminadas) Nocardia brasiliensis (formas cutáneas) Nocardia caviae.

12 Actinomicosis Bacilos Gram positivos ramificados no esporulado, microaerófilos-anaerobios. No ácido, no ácido alcohol resistente. Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, etc. Formación de granos Biota normal del tracto digestivo, oral y vaginal. Oportunista (ruptura de barreras).

13 Agentes etiológicos fúngicos Histoplasmosis Agente: Histoplasma capsulatum Paracoccidioidomicosis Agente: Paracoccidiodes brasiliensis Coccidioidomicosis Agente: Coccidiodes posadasii

14 Histoplasmosis Paracoccidioidomicosis Coccidioidomicosis Cual es su epidemiología? A quienes afecta con mayor frecuencia? Cual es el elemento infectante?

15 Aspergilosis semiinvasora o pulmonar necrotizante Etiología Agente etiológico: Aspergillus fumigatus (85%) Aspergillus flavus (5-10%) Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc. Se lo encuentra en: Polvo de habitación Productos alimentarios Condimentos Filtros de aire acondicionado Mayor exposición durante obras de demolición y construcción Conductos de agua. Plantas

16 Principales aspectos clínicos

17 TBC Vías de transmisión Vía respiratoria: por gotitas aerosolizas Vía digestiva: Ingesta de leche no pasteurizada Vía cutánea: abrasiones cutáneas

18 Que órganos afecta la tuberculosis? Formas clínicas Pulmonares Extrapulmonares

19 Pulmonares El patrón radiológico es muy variado Pueden ser de evolución: Crónica Subaguda Aguda CAVITARIA DE LOS VERTICES MILIAR

20 Extrapulmonares Puede afectar cualquier órgano a partir de foco pulmonar TBC TBC cutanea cutánea Renal TBC del SNC Mal de Pott Abscesos hepáticos Afección suprrarenal Adison Escrofuloderma Compromiso del Psoas

21 Histoplasmosis enfermedad Pulmonar aguda Pulmonar crónica Mas frecuente Relación hombre vs. mujer 4:2 Edad de presentación años Factores predisponentes: Tabaquismo, etilismo, EPOC Clínica y radiológicamente similar a TBC

22 Formas Clínicas Diseminada Aguda/Subaguda: en HIV Crónica: etilistas, tabaquistas, linfomas, DBT Compromiso pulmonar+cutáneo mucoso

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24 Paracoccidioidomicosis -Tipo Infanto Juvenil: Forma grave diseminada -Crónica del Adulto: Unifocal o Pulmonar Multifocal o diseminada pulmón,suprarrenales, cutáneomucosas Mas frecuente en varones mayores de 50 años Tabaquistas, alcohólicos, desnutrición Secuelas: intensa fibrosis

25 Formas diseminadas Abcesos cerebrales

26 PRONÓSTICO en Paracoccidioidomicosis BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras labiales

27 Coccidioidomicosis Forma Pulmonar: Aguda- Crónica Diseminada: Aguda, Subaguda y Crónica Alto tropismo por el SNC (meningitis, alta morbi-mortalidad) y sistema osteoarticular.

28 Formas clínicas TAC Torax: Imagen Absceso Infiltrado Micronodullillar

29 Enfermedad pulmonar no granulomatosa por microorganismos relacionados

30 Nocardiosis AGENTE: Actinomiceto aerobio, ácido resistente que habita en los suelos. Complejo Nocardia asteroides (formas cutáneas pulmonares y diseminadas) Nocardia brasiliensis (formas cutáneas) Nocardia caviae.

31 Nocardiosis pulmonar Ingreso por vía inhalatoria. Clínica según factores predisponentes: linfomas, neoplasias,sida, transplante, inmunosupresores Pulmonar o extrapulmonar por diseminación hematógena Neumonía ó hasta absceso pulmonar Puede provocar patrones radiológicos variados.

32 Abscesos cerebrales TAC de tórax : cavidad

33 Aspergilosis intracavitaria Hemoptisis Enzimas proteolíticas y hemolíticas Fricción mecánica cavidad Ruptura de capilares

34 Diagnóstico microbiológico

35 Diagnóstico microbiológico Métodos Muestras Directos Indirectos Microscopía Cultivos Intradermo reacciones Serología CONFIRMATORIOS PRESUNTIVOS y/o de valor pronóstico

36 Métodos directos

37 Muestras Secreciones respiratorias: Esputo seriado (3 muestras) Lavado broncoalveolar Esputo post-lba Orina (piuria ácida con cultivo a gérmenes comunes negativo). LCR Biopsias de tejidos Líquidos de serosas Biopsia de pleura Lavado gástrico Agentes Todos M. tuberculosis Todos Todos Todos Todos M. tuberculosis

38 Muestras Sangre para hemocultivos Medulocultivos Punción aspiración y/o biopsia de ganglios Escarificaciones cutánea y mucosas Agentes Micobacterias H. capsulatum M. tuberculosis, M atípicas y hongos dimórficos M. tuberculosis, M atípicas y hongos dimórficos M. tuberculosis y hongos

39 Diagnóstico microbiológico Examen microscópico Ziehl-Neelsen. Auramina Rodamina Kinyoun Gram Fresco Giemsa Micobacterias Nocardias Actinomices Nocardias P. brasiliensis C. posadasii H. capsulatum La observación microscópica del agente tiene utilidad como diagnóstico presuntivo

40 Diagnóstico microbiológico Cultivos Lowenstein-Jensen Stonebrick Middlebrook Dubós y Middlebrook modificado Agar blando glucosado o Medios para anaerobios Agar de Sabouraud sin ATB Agar de Sabouraud BHI Con ATB 28º y 37º Micobacterias Actinomycetes Nocardias H. capsulatum P. brasiliensis C posadasii 60 días 15 días 30 días 30 días El aislamiento e identificación del agente etiológico tiene utilidad como diagnóstico de certeza

41 Diagnóstico microbiológico Métodos Indirectos Serologías para Micosis Sistémicas Endémicas (Hc,Pb, y Ci) Pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada PPD Histoplasmina Paracoccidioidina Coccidioidina

42 Examen microscópico Ziehl-Neelsen. S:60% Auramina Rodamina

43 Cultivos para Micobacterias Decontaminación previa de la muestra ( método de Petroff.) Medios sólidos con huevos: Lowenstein-Jensen (para todas las micobacterias excepto M.bovis) Stonebrick: para M. bovis Medios sólidos agarizados: : Middlebrook Medios líquidos: Dubós y Middlebrook modificado (utilizado en el BACTEC)

44 Cuándo se cultiva? Pacientes con tratamientos previos. Niños. Inmunocomprometidos. Pacientes con exposición conocida a Tuberculosis multi-resistente (TBMR). Muestras no pulmonares. Sospecha clínica de tuberculosis pulmonar con esputo negativo. En muchos hospitales públicos sólo se realizan baciloscopias y/o cultivos con una solicitud autorizada por un infectólogo o neumotisiólogo.

45 Diagnóstico bacteriológico e identificación de especie Métodos radiométricos. (BACTEC 460-TB ). Considerado el patrón de referencia para el cultivo rápido. Antibiograma de drogas de 1ª línea. Métodos no radiométricos. (MGIT 960 y MB Bact).

46 Diagnóstico microbiológico Cultivo e identificación de M. atípicas M. tuberculosis M. kansasii MAC

47 Otras técnicas disponibles P.C.R e identificación por hibridación con sondas de ADN Sensibilidad y específicidad (95 %) Costosa Falsos positivos Solo para muestras con ZN positivos NO reemplaza a las técnicas convencionales Dosaje de adenosina deaminasa (ADA) Marcador de actividad linfocitaria en liquido pleural S84% y E 94%.

48 Tuberculosis resistente La resistencia a fármacos es de naturaleza cromosómica. Aparece por mutación genética espontánea. La intervención humana selecciona las mutantes resistentes por: Tratamientos erróneamente prescriptos. Falta de supervisión terapéutica. Fármacos de calidad inadecuada. Surge como consecuencia, de la monoterapia real o encubierta. Conlleva una alta mortalidad. Puede ser de trasmisión nosocomial.

49 Necesidad de realizar antibiograma

50 Nocardiosis Diagnóstico Microbiológico 1-Exámen microscópico : bacterias filamentosas Kinyoun: ácido resistentes Gram positivas

51 Nocardiosis: 2- Cultivo Agar sangre y Sabouraud, Thayer Martin. Colonias rugosas aterciopeladas de color naranja pálido, hasta crema, amarillas y rosas. Demora hasta 4 semanas en crecer. Tipificación por pruebas bioquímicas

52 Diagnóstico microbiológico de actinomicosis Métodos Directos Microscopía Gram Cultivo Medios para anaerobios o Agar blando glucosado

53 Histoplasmosis Examen microscópico Giemsa: Levaduras. 3-4 µ intra o extramacrofágicas Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28 C,agar BHI 37º C

54 Paracoccidioidomicosis Examen microscópico Fresco: Levadura multibrotante µ diám. Pared gruesa y refringente Cultivo a 28 C: Micelio hialino,ramificado, tabicado con microconidias Cultivo a 37 C: Levadura multibrotante

55 Coccidioidomicosis Examen microscópico Fresco: esferas de µm de diám. pared gruesa refringente con endosporos en su interior. Cultivos a 28 y 37 C: micelio aéreo blanquecino Micelio ramificado hialino con clamidoartroconidias o artroconidias El dimorfismo se obtiene en medios de cultivos especiales (medio de Converse).

56 Histopatología Granulomas con necrosis caseosa Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa. El aspecto microscópico de los granulomas es similar en tuberculosis y en las micosis sistémicas endémicas.

57 Métodos indirectos

58 Intradermoreacción PPD: leer a las 48-72hs la induración, no el eritema. Negativo: 0 a 9 mm Positiva:10 o más En inmunocomprometidos: > 5 mm.: positivo. Positivo = Persona infectada Histoplasmina Paracoccidoidina Coccidioidina - Positiva > 5 mm

59 Serología En Micosis sistémicas endémicas ID, CIE Inmunodifusión cuantitativa Evolución del título de anticuerpos diluciones del suero sem anas m al pronóstico buen pronóstico m al pronóstico

60 PREVENCIÓN

61 Prevención Vacuna BGC (Bacilo Calmette- Guerin) Es efectiva para evitar las formas graves de la enfermedad (meningitis tuberculosa) Única dosis al recién nacido (peso mayor de 3 Kg) Respuesta celular Para las demás afecciones no hay vacunas disponibles.

62 Vacuna BGC Se aplica en región deltoidea vía intradérmica Aparición de un nódulo después de 30 días Complicaciones: Supuración prolongada Adenopatías axilares que pueden fistulizar Osteítis

63 Gracias por su atención