Child Care Assistance Waitlist Application Form

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1 Información del Paternal o Guardia Apellido Primer Nombre Inicial SSN-- -- Sexo: Mujer Hombre Fecha de nacimiento: / / Estatus Matrimonial: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Etnicity: Hispanic or Latino? Raza: Anglo Africano-Americano Indio Americano o Nativo Alaskano Es Usted o su Esposo veterano Estatal o Federal Nativo Hawaiiano u Otro Islas Pacífico No se sabe cualificado? Es usted un paternal joven? Si, Sí, está corrientemente estudiando para su diploma de Secundaria o su GED? Está actualmente recibiendo o ha recibido algún tipo de servicios de asistencia por medio de Servicios Protectivos de Niño (CPS)? Sí Está usted presentemente o el pasado ha sido guardia de jovenes y presentemente dentro de edades de 14-22? Ciudadanía: U.S. Ciudadano Refugiado* Residente Permanente/Alien Otro Elegible No-Ciudadano Dirección Física Apt. # Ciudad/Estado/Código No Dirección Postal (si diferente than de arriba) Apt. # Ciudad/Estado/Código Teléfono de Casa/Contacto Teléfono Celular Dirección por correo eléctronico Información del Empleado Empeado: Escuela/Información Entrenamiento o Empleado)(Trabajando 2 nd trabajo llene la misma iknformación como el de la izquerda; hora por semana, Pago por hora, ect) Escuela/Empleado: Ciudad/Estado/Código: Fecha de Empleo: Ciudad/Estado/Código: Teléfono del Trabajo: Horas Registrada: Fecha de Semestre Inicial: Horas Trabajando por Semana: Pago por Hora: Entrenamiento/Certificación Título que está siguiendo: Esposo o Significante Otro Info (ÚNICAMENTE si están viviendo en la misma casa) Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Estatus Matrimonial: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Ciudadanía: U.S. Ciudadano Refugiado Residente Permante/Alien Otro Elegible No-Ciudadano Etnicidad: Hispano o Latino? Raza: Anglo Africano-Americano Indio Americano o Nativo Alaskano Es Usted jun veteran Federal o Estatal Qualificado? Información del Empleado Empeado: Nativo Hawaiiano u Otro Islas Pacífico No se sabe Escuela/Información Entrenamiento o Empleado(Trabajando 2 nd trabajo llene la misma iknformación como el de la izquerda; hora por semana, Pago por hora, ect) Escuela: Ciudad/Estado/Código: Fecha de Empleo: Ciudad/Estado/Código: Teléfono del Trabajo: Horas Registrada: Fecha de Semestre Inicial: Horas Trabajando por Semana: Pago por Hora: Entrenamiento/Certificación Título que está siguiendo: Page1

2 Información Para Cada Niño Necesitando Cuidado (niños más de 13 años tipicamente no son elegible para asistencia): 1. Apelllido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre 2. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre 3. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre 4. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Page2

3 5. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Si Sí, cual distrito escolar va asistir Information on Other Members of Household: 1. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Relación al Paternal/guardia: Etnicidad: Hispano o Latino? Recibe sostén de este miembro de la familia? Si Sí, Cuanto? $ 2. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Relación al Paternal/guardia: Etnicidad: Hispano o Latino? Recibe sostén de este miembro de la familia? Si Sí, Cuanto? $ 3. Apellido Primer Nombre MI SSN Sexo: Mujer Hombre Relación al Paternal/guardia: Etnicidad: Hispano o Latino? Recibe sostén de este miembro de la familia? Si Sí, Cuanto? $ Page3

4 Información De Acuerdo con Ingreso Total del Hogar Recursos de ingreso mensualmente Cuota Mensual Recursos de Ingesos mensualmente Cuota Mensual Ganancias/Salarios Total de Empleo TANF para el Hogar Estampillas Ingreso de Empleo por si mismo Sostén del Niño/a Intereses Pagos de Alimenticia/Mantenimiento Dividendos Compensión de Trabajos Ingresos de Rentas Asistencia para Casa/Apartamento Jubiliación Asistencia para Refugiados * Seguridad Social/SSI Otro: Beneficios de desempleo Otro: Yo entiendo que: (1) Una persona que obtiene o trata de obtener, por medio fraudulento, servicios por la cual la persona no tiene derecho puede ser procesado por fraude por leyes aplicable estatal federal; (2) Yo tengo el derecho de ser notificado de mi elegibilidad para servicios dentro de 20 días calendarios de la fecha de está aplicación; (3) Yo, o mi representante, podemos apelar si es denegación, redución,o terminación de servicios; (4) Servicios son proveídos sin el rechazo por su sexo, raza, credo, color, origen nacional, o discapacidad; (5) La información en esta aplicación es confidencial; (6) Firmando esta solicitud, Yo estoy aplicando para servicios de Workforce Solutions Texoma. (7) No puedo volver a aplicar para el servicio del cuidado de los niños o colocarse en la lista de espera durante 30 días si mi elegibilidad del cuidado de los niños o la inscripción de mi hijo idendificacíon negado, retrasaran, redujeran, suspendido, o terminaran por las siguientes razones: Ausencias excesivas, no pago de parte de los padres del costo (padres libres), cinco ausencias consecutivas en los días autorizados de cuidado con ningún contacto con los padres con el proveedor de cuidado de los niños o contratista de cuidado infantil o no reportar dentro de 10 días calendario cualquier cambio en la familia que habrían dado a la familia inelegible para el cuidado subvencionado. Yo doy mi permiso a Workforce Solutions Texoma para tener contacto con la tercer persona para verificar mi ingreso o tamaño de familia, Ciudadanía y la edad de mis niños en necesidad de asistencia para su cuidado, y el uso de los números de Securidad Social en lista para identificación y verificación de todos los beneficios públicos e ingresos. Toda información proveída representa una completa y correcta afirmación de circumstancias de mi familia al tiempo de esta aplicación. Yo estoy en acuerdo de reportar cualquier cambios de esta información dentro de 10 días calendarios para hacer cambios. Firma del Paternal o Guardia Fecha Page4

5 Firma del Esposo/a Significante Otro Fecha Page5

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