J ALLERGY CLIN IMMUNOL Actualización 2009; 124:

Transcripción

1

2 J ALLERGY CLIN IMMUNOL Actualización 2009; 124:

3 1970 Unión Internacional de Sociedades de Inmunología Cada 2 años Comité de Expertos PID JMF Instituto Nacional de Alergia Instituto Nacional de Salud es Infecciosas Dublin 2009

4 Más de 150 desordenes IDP Afectan el sistema inmunológico en estructura, desarrollo, número y/o función y/o comunicación Desordenes de origen monogénico Desordenes de origen poligénico Variabilidad en penetrancia y expresión genética Medio ambiente Diversidad fenotípica

5 Clasificación Según componente afectado Inmunidad innata Inmunidad adaptativa Aumento en susceptibilidad a infecciones Susceptibilidad a enfermedades autoinmunes Susceptibilidad a inflamación Gene afectado Molécula afectada Mejor conocimiento de la fisiopatología Nuevos diagnósticos

6 Clasificación Extremadamente Muy Común Muy Común Relativamente Frecuente

7 I- INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS DE T B II- DEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS III- OTROS SINDROMES BIEN DEFINIDOS ASOCIADOS CON INMUNODEFICIENCIAS IV- ENFERMEDADES POR DISREGULACION INMUNOLOGICA V- DEFECTOS CONGENITOS EN NUMERO y/o FUNCIONDE FAGOCITOS VI- DEFECTOS EN INMUNIDAD INNATA VII- DESORDENES AUTOINFLAMATORIOS VIII- DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO

8

9 I- INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS DE T - B

10 T - B + SCID 1.- Deficiencia de cadena γcomún T - B - SCID 2.- Deficiencia de RAG1/2 T Marcadamente disminuidas Marcadamente disminuidas Tabla I. Inmunodeficiencias Combinadas de T y B B Normal o aumentadas Marcadamente disminuidas Igs Presentación Herencia Defecto Molecular Bajas Disminuidas NK muy bajas. Algunos T/NK bajos o normales Defecto recombinación VDJ. Puede presentarse con Ommen XL Cadena γ de receptores para IL2, 4, 7, 9, 15, 21 Defecto en la activación del gen de recombinas a RAG 1 ó 2 Fcia T - B - SCID 3.- Deficiencia de ADA Ausencia desde el nacimiento disminución progresiva Ausencia desde el nacimiento disminución progresiva Disminución progresiva Afección unión costocondral Síntomas neurológicos Sordera pulmón, hígado Ausencia de ADA, aumento metabolitos linfotóxicos 4.-T - /+ B+ Sd. Ommen Presentes Restringidas a heterogenicidad Normal o disminuidas Disminuidas aumento IgE Eritrodermia, eosinofilia adenopatias hepatoespleno megalia Mutación hipomórfica RAG1/2, Artemis, IL7Rα, RMRP, ADA, DNA ligasa IV, γc

11 II- DEFICIENCIAS PREDOMINANTEMENTE DE ANTICUERPOS

12 Tabla II. Inmunodeficiencias Predominantemente de Anticuerpos Inmunoglobulinas en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defecto Genético Posible Patogénesis Frecuencia I.-Reducción severa en todos los isotipos de IgGs en suero, con marcada disminución o ausencia de Cell B a.-deficiencia de Btk Todos los isotipos disminuidos Agamaglobulinemia Infecciones bacterianas severas Cell pro B normales en número XL Mutaciones en Btk b.-timoma con inmunodeficiencia Todos los isotipos disminuidos Infecciones bacterianas y oportunistas autoinmunidad Ninguna Desconocido

13

14 Tabla II. Inmunodeficiencias Predominantemente de Anticuerpos Inmunoglobulinas en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defecto Genético Posible Patogénesis Frecuencia II.-Reducción severa en por lo menos dos isotipos de IgGs en suero, con Cell B normales o bajas en número a.-idcv Bajas IgA e IgG y/o M Fenotipos diversos infecciones bacterianas algunos autoinmunidad enfermedad linfoprolifetariva o granulomatosa Variable Desconocido Relativament e Común b.-deficiencia de TACI Bajas IgA e IgG y/o M - AD o Compleja Mutación en TNFRSF13B (TACI) Muy Común

15

16 Tabla II. Inmunodeficiencias Predominantemente de Anticuerpos Inmunoglobulinas en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defecto Genético Posible Patogénesis Fcia III.-Reducción severa en suero de IgG e IgA con IgM normal o elevada y número normal de Cell B Deficiencia de CD40L IgG e IgA disminuidas IgM normal o aumentada Cell B en número normal o aumentadas Infecciones oportunistas neutropenia enfermedades autoinmunes XL Mutación en CD40L o TNFSF5 o CD154 Deficiencia CD40L Defecto en switching de isotipos, limitacion en señalizacion CD s IV.-Deficiencias de isotipo de cadena ligera con número normal de Cell B a.-deficiencia aislada de subclases de IgG Reducción de una o más subclases de IgG Usualmente asintomática infecciones Variable Desconocida Relativament e Común

17 Tabla II. Inmunodeficiencias Predominantemente de Anticuerpos Inmunoglobulinas en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defecto Genético Posible Patogénesis Frecuencia b-iga con deficiencia de subclases de IgG Reducción de IgA con deficiencia de una o más subclases de IgG Infecciones bacterianas recurrentes Variable Desconocida Relativamente Común c.-deficiencia selectiva de IgA IgA disminuida o ausente Asintomática infecciones recurrentes pobre respuesta Acs para antígenos carbohidratos alergia-autoinmunidad pocos progresan a IDCV, otros coexisten con IDCV Desconocida Relativamente Común

18 Tabla II. Inmunodeficiencias Predominantemente de Anticuerpos Inmunoglobulinas en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defecto Genético Posible Patogénesis Frecuencia V.-Deficiencia específica de anticuerpos con concentraciones de IgG y número de Cell B normales Normal Inhabilidad para producir anticuerpos contra Ags específicos Variable Desconocida Relativamente Común VI.- Hipogamaglobulinemia Transitoria de la Infancia con número normal de Cell B IgG e IgA disminuidas Infecciones recurrentes bacterianas moderadas Variable Desconocida Común

19 III- OTROS SINDROMES BIEN DEFINIDOS CON INMUNODEFICIENCIA

20 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos Asociados a Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Síndrome de Wiskott- Aldrich (WAS) progresiva respuesta anormal de linfocitos anti-cd3 Normales Disminución de IgM disminución particular de anticuerpos antipolisacáridos Aumento de IgA e IgE Trombocitopenia plaquetas pequeñas eczema enfermedades autoinmunes linfoma nefropatía por IgA infecciones bacterianas y virales Forma leve de WAS: trombocitopenia XL neutropenia XL causada por mutaciones sin sentido en la GTPasa que liga el dominio WAS XL Mutación en WAS defecto en citoesqueleto afecta células madre y derivados

21

22 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos Asociados a Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Defectos en reparación DNA 1.-Ataxia Telangiectasia Disminución progresiva Normales Disminución frecuente de IgA subclases de IgG e IgE aumento de monómeros de IgM disminución variable de anticuerpos Ataxia telangiectasias infecciones pulmonares enfermedades linforeticulares y malignidad aumento de αfeto proteína inestabilidad cromosómica sensibilidad a rayos - X Mutaciones en ATM desorden en el ciclo celular defectos en la reparación del DNA Relativa mente Común

23 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Defectos en reparación DNA 2.-Síndrome de Ruptura Nijimegen Disminución progresiva Reducción variable Disminución frecuente de IgA, subclases de IgG e IgE aumento de de IgM disminución variable de anticuerpos Microcefalia fascies de pájaro linfomas tumores sólidos sensibiización a radiación ionizante inestabilidad cromosómica Mutaciones hipomórficas en NBS1 desorden en el ciclo celular defectos en la reparación del DNA fracturas de DNA

24 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Defectos en reparación DNA 3.-Síndrome de Bloom Normal Normal Reducidas Talla baja fascies de pájaro eritema por sensibilidad al sol leucemia linfoma inestabilidad cromosómica Mutaciones hipomórficas en BLM RcQ helicasasepara DNA para autoduplicarse

25 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Defectos del Timo Síndrome de DiGeorge deleción en cromosómica 22q11.2 Disminuidas o normales Normales Normales o disminuidas Malformaciones conotruncales anormalidades faciales línea media Alterción metabolica hipocalcemia sostenida AD o de Novo Defecto en el gen contiguo, afecta el desarrollo del timo en un 90% Mutación en TBX1-T box 1 Común

26 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis F c i a Displasias inmuno-ósea Hipoplasia pelo cartílago Disminuidas o normales limitación en la proliferación linfocitaria Normales Normales o reducidas disminución anticuerpos variable Enanismo disostosis metafisiaria pelo escaso autoinmunidad susceptibilidad a linfomas y otros cánceres espermatogénesis limitada displasia neuronal intestinal Mutaciones en RMRP-Ribo nucleoproteína relacionada con procesamiento RNA mitocondrial y control del ciclo celular R a r a

27 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Síndrome Hiper IgE (HIES) a.-ad HIES Síndrome de Job Normales Cell TH17 disminuidas Normales IgE elevada disminución producción específica de anticuerpos Fascies toscas puente nasal pominente eczema osteoporosis fracturas escoliosis retrazo en erupción dentaria articulaciones hiperextensibles infeciones bacterianas en piel, pulmón abscesos neumatoceles por Staphylococcus aereus candidiasis AD frecuente de Novo Mutaciones en STAT3

28 Tabla III. Otros Síndromes Bien Definidos con Inmunodeficiencia T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis F c i a Síndrome Hiper IgE (HIES) b.- HIES Normales Normales IgE elevada Reducida Normal Reducida Normal IgE elevada IgM baja IgE elevada No hay anormalidades esqueléticas ni conectivas -Susceptibilidad a bacterias inracelulares(mycob acterias, Salmonella, hongos, virus) -Infecciones recurrentes respiratorias y piel infecciones virales y staphyloccoccicas riesgo para cáncer atopia severa anafiláxis -Hemmorragias en SNC, infecciones por hongos y virus Mutación en TYK2 Tirosinkinasa Mutación en DOK8 Desconocida E x t R M u y R E x t R

29

30 IV- ENFERMEDADES POR DISREGULACION INMUNOLOGICA

31 Tabla IV. es por Disregulación Inmunológica T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 1.-IDP con Hipo Pigmentación a.-síndome de Chediak- Higashi Normales Normales Normales Albinismo parcial lisosomas gigantes NK y CTL bajos reactantes de fase aguda elevados encefalopatía de inicio tardio Defectos en LYST-regulador del tráfico lisosomal; limitación en tráfico lisosomal b.-sindrome de Grisselli tipo 2 Normales Normales Normales Albinismo parcial NK y CTL bajos reactantes de fase aguda elevados encefalopatía en algunos pacientes Defectos en RAB27A codifica GTPasa de vesículas secretoras con alteración en transducción para crecimiento, sobrevida y diferenciación

32 Tabla IV. es por Disregulación Inmunológica T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis F c I a 2.- Síndrome de Linfohistiocitosis Hemofago cítico Familiar (FHL) Deficiencia de perforinas Normales Normales Normales Inflamación severa fiebre disminución en actividad NK y CTL Hepato-espleno megalia citopenias hipertrigliceridemia hipofibrinogenemia Defectos en perforina PRF1 proteína citolítica mayor con falla en la degranulación o liberación disfuncional R a r a

33 Tabla IV. es por Disregulación Inmunológica T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 3.- Síndromes Linfoproliferativos a.-deficiencia de XLP1 SH2D1A Normales Normales o disminuidas Normales o bajas Anormalidades clínicas e inmunológicas Infecciones por EBV Hepatitis anemia aplástica linfoma XL Defectos en SH2D1A que codifica y adapta la proteína reguladora de señales intracelulares estimulación bidireccional T-B molécula de activación e inhibición linfocitaria b.-xlp2-xiap Síndrome hemofagocítico XL Defectos en XIAP codifica como inhibidor de apoptosis Muy

34 Tabla IV. es por Disregulación Inmunológica T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 4.- Síndromes con Autoinmunidad a.-síndrome Autoinmune Linfoproliferativo ALPS -Defectos en Esplenomegalia Defecto CD95 (fas) AD- ALPS tipo1 severo -Defectos en CD95L ALPS tipo 1b (SLE) -Defectos en Caspasa 10 ALPS tipo 2a -Defectos en Caspasa 8 ALPS tipo 2b Aumentados Normales Normales Aumentados o Disminuidos adenopatias citopenias autoinmunes defectos en apoptosis de linfocitos aumenta riesgo de linfoma AD- TNFRSF6 receptor de apoptosis TNFRSF6-L Defectos en Caspasa 10-8 vías de apostosis y activacion intraceular Extre Extre

35 Tabla IV. es por Disregulación Inmunológica T B Igs en Suero Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia b.-apeced Poliendocrinopatia Autoinmune con Candidiasis y Distrofia Ectodérmica Normales Normales Normales es autoinmunes en paratiroides glándulas adrenales y otros órganos endocrinos candidiasis hipoplasia esmalte dental Defectos en AIRE codifica para transcripción de autotolerancia en timo c.-ipex Disregulación inmune Poli Endocrinopatica con Enteropatia Ligada X Pérdida de CD4 + CD25 + FOXP3 + en T reguladoras Normales IgA, IgE elevadas Diarrea autoinmune diabetes de inicio temprano tiroiditis anemia hemolitica trombocitopenia eczema XL Defectos en FOXP3 que codifica para factor de transcripción de T

36 V- DEFECTOS CONGENITOS EN NUMERO y/o FUNCION DE FAGOCITOS

37 Tabla V. Defectos Congénitos en Número y/o Función de Fagocitos Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Neutropenia Congénita Severa NT Diferenciación mieloide Subgrupo con Mielodisplasia B/T linfopenia AD AD Alteración transporte ELA2- elastasa neutrofílica GF11 defecto en expresión de elastasa Extremadamente 3.- de Kostman NT Diferenciación mieloide Defectos cognitivos y neurológicos Defectos en HAX1 control de apoptosis sobrevida celular 4.-Neutropenia Cíclica NT? Oscilación número de leucocitos y plaquetas AD Alteración transporte ELA2 Muy

38 Tabla V. Defectos Congénitos en Número y/o Función de Fagocitos Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 5- Deficiencia de Adhesión Leucocitaria tipo 1 y 2 NT, M, L, NK NT, M Adherencia quimiotaxis endocitosis T/NK citotoxicidad Enrolamiento quimiotaxis Caida retrasada de cordón Umbilical úlceras en piel periodontitis leucocitosis Similar LAD 1+ RM Alteración en proteína de adhesión IGTB2 Alteración FUCT1 transportador de fucosa Muy Extr 6.-Síndrome de Shwachman- Diamond Bodian NT Quimiotaxis Pancitopenia insuficiencia pancreatica exocrina malabsorción malnutrición falla en crecimiento condrodisplasia mielodisplasia Alteración gen SBDS metabolismo RNA aumento de muerte y disminución del crecimiento celular 7.- Granulomatosa Ligada X NT, M Muerte Falta producción de O2 - Subgrupo de pacientes con fenotipo Macleod XL Alteración CYBB proteína de transporte de electrones gp91phox Relat Co mún

39 Tabla V. Defectos Congénitos en Número y/o Función de Fagocitos Granulomatosa Crónica Cell Afectadas NT, M Función Afectada Muerte Falta producción de O2 - Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis -Alteración CYBA proteína de Crónica de O2 transporte de electrones p22phox -NCF1 proteina adaptadora de p47phox -NCF2 proteina activadora de p67phox Frecuencia Relativamente Común

40 Tabla V. Defectos Congénitos en Número y/o Función de Fagocitos Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia Deficiencia IL12, IL23 L, NK Secreción IFγ IL12RB1 Cadenaβ RIL12,IL23 Deficiencia IL12p40 Deficiencia IFγ-R1 Deficiencia IFγ-R2 M M, L M, L Secreción IFγ Unión y señalización IFγ Señalización IFγ Susceptibilidad mycobacterias y Salmonella, AD IL12B Subunidad IL12/IL23 IFNGR1 Rγdel ligando que une a la cadena IFNGR2 Rγde la cadena accesoria Muy Muy Deficiencia STAT1 M, L Señalización IFα/β, IFγ Ifλ, IL27 STAT1 activador de transducción y transcripción Extremadamente

41 VI- DEFECTOS EN INMUNIDAD INNATA

42 Tabla VI. Defectos en la Inmunidad Innata Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 1.-Displasia Ectodermica Anhidrótica con Inmunodeficiencia (EDA-ID) L Monocitos Vía de señalización NFκβ Displasia anhidrótica ectodérmica deficiencia específica de anticuerpos a polisacáridos infecciones por mycobacterias y bacterias piógenas XL Mutaciones en NEMO modulador de activación NFκβ 2.-Deficiencia de IRAK4 asociado a IL1R L Monocitos Vía de señalización TIR+IRAK Infecciones por bacterias piógenas Mutación en IRAK4 como componente de la vía de señalización TLR y IL1R Muy

43

44 Tabla VI. Defectos en la Inmunidad Innata Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 3.-Deficiencia MyD88 L Monocitos Vía de señalización TIR-MyD88 (gen de respuesta primaria de diferenciación mieloide) Infecciones por bacterias piógenas Mutaciones en MyD88 componente del LTR y de la vía de señalización IL1R Muy 4.-Síndrome WHIM(Verrug as Hipo Gama globulinemia Infecciones Mielocatexis) Granulocitos L Respuesta aumentada CXCR4 receptor quimiotáctico de CXCL12 Hipogamaglobulinemia reducción número de Cell B reducción severa de NT verrugas Susceptibilidad a infecciones por HPV AD Aumento en la función de CXCR4 Muy

45 VII- DESORDENES AUTOINFLAMATORIOS

46 Tabla VII. Desordenes Autoinflamatorios Cell Afectadas Función Afectada Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Posible Patogénesis Fcia 1.-Fiebre Mediterránea Familiar Granulocitos maduros citoquinas activadoras de monocitos Disminución de pirina induce producción de IL1 inflamación posterior a lesión serosa subclínica disminución apoptosis de macrófagos Fiebre recurrente serositis inflamación que reponde a colchicina predisposición a vasculitis y a enfermedad inflamatoria intestinal Mutación de gen MEFV Común 2.-Síndrome periódico asociado a receptor de TNF(TRAPS) PMN Monocitos Mutación TNFR que se une en su porción intracelular de receptor para citoquinas solubles Fiebre recurrente serositis lesiones en piel inflamación ocular y articular AD Mutación TNFRSF1

47 VIII- DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO

48 Tabla VIII. Deficiencias de Complemento Defecto Funcional Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Fcia 1.-Deficiencia de C1q - C1r - C1s Ausencia de actividad hemolitica C defecto en MAC falta disolución inmunocomplejos y retiro de células muertas Síndrome like-sle enfermedad reumatoidea infecciones C1q, C1r, C1s Muy 2.-Deficiencia de C4 Ausencia de actividad hemolitica C defecto en MAC falta disolución inmunocomplejos defecto en la respuesta inmune humoral Síndrome like-sle enfermedad reumatoidea infecciones C4A-C4B Muy 3.-Deficiencia de C2 C3 Ausencia de actividad hemolitica C falta disolución inmunocomplejos Síndrome like-sle vasculitis polimiositis infecciones piógenas recurrentes C2 C3 Muy

49 Tabla VIII. Deficiencias de Complemento Defecto Funcional Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Fcia 1.-Deficiencia - Defecto de MAC C5 C6 Ausencia de actividad hemolitica C defecto en la actividad bactericida defecto en MAC Síndrome like-sle Infecciones Neissseria C5 C6 Muy C7 C8 Vasculitis C7 C8α C8β Muy C9 Reducción actividad hemolitica C defecto en MAC Infecciones Neisseria C9

50 Tabla VIII. Deficiencias de Complemento Defecto Funcional Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Fcia 2.-Deficiencia de C1 Activación espontánea vía del complemento consumo C4/C2 activación espontánea por contacto sistema kininogeno bradikinina Angioedema hereditario AD C1 inhibidor Relativamente Común Deficiencia de Factor H - I Activación espontánea de la vía alternativa del complemento con consumo de C3 Síndrome hemolítico urémico glomerulonefritis membrano proliferativa Factor H Factor I Muy 5-6.-Deficiencia de Factor D - Properdina Actividad hemolitica ausente por vía alternativa Infecciones por Neisseria XL Factor D Properdina Muy

51 Tabla VIII. Deficiencias de Complemento Defecto Funcional Hallazgos Asociados Herencia Defectos Genéticos Fcia 7.-Deficiencia de MBP Defecto en el reconocimiento de manosa Defecto en la actividad hemolitica por vía de las lectinas Infecciones piogénicas con muy baja penetrancia frecuentemente asintomática MBP Relativamente Común 8.-Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna Hemolisis mediada por complemento Síndrome hemolítico urémico Glomerulonefritis membrano proliferativa Mutación Adquirida XL PIGA Relativamente Común

52 Notarangelo. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: S

53 SOSPECHA Clínico Diagnóstico - Sangre - Imágenes - Tejidos ABORDAJE INTEGRAL IDPs Terapéutico IGIV, Monoclonales, Interleucinas, Transplantes Secuelas TRANSDISCIPLINIEDAD Pediatría, MD-General, MD-Interna, MD-Familiar, Inmunología, Alergología, Microbiología, Bacteriología, ORL, Oftalmología, Neurología, Odontología, Endocrinología, Nefrología, Gastroenterología, Reumatología, Dermatología, Ortopedia, Neumología, Cardiología, Fisiatría, Ginecología, Urología, Psiquiatría, Psicología, Infectología, Hemato-oncología, Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia Respiratoria, Rehabilitación, Trabajo Social, Nutrición, Neonatología, Cuidados Intensivos, Patología, Fisiología, Educadores, Familia, Asegurador, Estado