La auditoría para el mejoramiento de la calidad se ha definido como el

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1 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud Jaime Guerrero Guerrero Consultor Grupo de Calidad Ministerio de la Protección Social La auditoría para el mejoramiento de la calidad se ha definido como el proceso continuo y sistemático de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, con respecto a la calidad esperada. Y aquí entra a jugar el tema de cómo nosotros podemos, a través de la identificación de problemas de calidad, disminuir esa brecha y acercarnos cada día más hacia la calidad esperada. Por eso el Decreto 1011 de 2006 la define como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios, y en su Artículo 32 establece que Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Auditoría y habilitación Cuando se habla de auditoría, la auditoría para el mejoramiento de la calidad forma parte integral de los componentes del sistema obligatorio, no puede implementarse de manera desarticulada. Ella pretende ayudar a alcanzar esos niveles superiores en materia de calidad y eso está abordado por los estándares de acreditación en nuestro sistema. Entonces el decreto también nos dice que cuando se 161

2 Ministerio de la Protección Social desarrollen programas de auditoría, tienen que ser concordantes con los estándares de acreditación. No es posible desarrollar un programa de auditoría para cumplir con los estándares de habilitación, puesto que éstos son condiciones básicas en materia de calidad, no son objeto de mejoramiento. Si no se cumple con habilitación simplemente no se puede prestar el servicio de salud respectivo. En ese orden de ideas, el componente de auditoría pretende, a partir de la habilitación, ayudar a las instituciones para alcanzar unos niveles superiores de calidad. No puede concebirse como planes de cumplimiento para cumplir con esas condiciones mínimas de habilitación, sino que debe ser para elaborar planes de mejoramiento que nos permitan solucionar los problemas de calidad de la institución y alcanzar niveles superiores. En ese sentido no se acepta que la dirección territorial de salud, en el momento de la inscripción, reciba o admita a alguien que diga que le falta hacer unas adecuaciones de infraestructura y ese es su PAMEC. Es así como la auditoría se convierte en una herramienta para cada día alcanzar niveles superiores en materia de calidad, y estos resultados se tienen que ver y se traducen en indicadores, que son los que se seleccionaron para monitorear el sistema en materia de calidad, para alcanzar esos niveles superiores de calidad a los que hace referencia la norma. Por eso, el Decreto 1011 establece que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud implica: 1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. 3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. Qué es entonces auditoría para el mejoramiento de la calidad? Es la realización de unas actividades de evaluación de esos procesos que se definen como prioritarios para la institución, en el sentido que no puede abarcarse absolutamente todo en la organización simultáneamente. Aquí se 162

3 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud cambia un poco el concepto de la auditoría tradicional; no nos interesa que se haga un listado de todos los procesos de la organización y que con base en ello se elabore un sinnúmero de planes de mejoramiento que nadie mira y que nadie cumple. Cuando se habla aquí de procesos prioritarios le decimos a la institución que se concentre en lo que es más importante para ella, y a partir de allí priorice esos procesos y realice esas acciones de mejoramiento, que le permitan disminuir la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. Para eso se necesitan planes de mejoramiento, pero la idea de los planes de mejoramiento es que no queden en un papel sino que se logre efectivamente mejorar estos procesos. Aquí reñimos un poco con la parte del auditor tradicional que dice: no, es que mi función va hasta recomendar. Porque a través del Decreto 1011 y del componente de auditoría lo que le estamos diciendo es que tiene que involucrarse en el proceso también, ayudar a entrenar y a identificar esos problemas de calidad y ayudar a monitorear y asesorar en todo el cumplimiento de estos planes de mejoramiento, que es de alguna forma lo que pretendemos. NO es auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud Revisiones estructurales o interventoría de contratos Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia de procesos que dupliquen la habilitación y no estén de manera explícita centrados en la funcionalidad de procesos prioritarios. Pero los hallazgos de la auditoría sí pueden constituir un valioso insumo para que el interventor se forme una idea del grado en el cual lo contratado se está brindando con las especificaciones de calidad requeridas. Revisoría de cuentas o autorización de servicios La revisoría de las cuentas médicas y de hospitalización, y el manejo de las glosas. Es importante por parte del líder auditor y su equipo (para quienes los tengan implementado), analizar en qué medida las causas que originan esas glosas están relacionadas con la calidad, para iniciar ciclos de mejoramiento que conlleven a acciones correctivas que se reflejen en la mejora de la calidad de la atención. 163

4 Ministerio de la Protección Social Autorización de servicios, aun cuando las fallas de calidad detectadas durante este proceso pueden constituir insumo para las acciones de auditoría. Auditoría ISO Auditoría de Sistemas de Gestión de la Calidad (ISO 19011), la cual, aunque no es opuesta y sí es convergente con los propósitos de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, no la sustituye. Actividades de vigilancia y control o control interno La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, hace parte del Sistema de Control Interno, en la medida en que este último constituye el «control del control» y al igual que ocurre con otros procesos de la organización, verifica si efectivamente la auditoría está cumpliendo con el propósito para el cual ha sido planteada por la norma. Esto es diferente a confundir la oficina o área de auditoría para el mejoramiento de la calidad con una dependencia de la oficina o área de control interno de la organización, situación esta que no es deseable, dado que los procesos a través de los cuales se desarrolla la auditoría para el mejoramiento de la calidad son eminentemente técnicos y específicos de salud y constituyen la forma a través de la cual se retroalimentan para mejorar los procesos de atención en salud, tanto en la prestación como el aseguramiento. En ese orden de ideas, cuando uno habla de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, no está hablando de la interventoría de contratos. Si realiza una interventoría de un contrato específico puede identificar problemas de calidad y a partir de allí realiza el PAMEC, eso es válido; pero únicamente ejercer la interventoría de contrato no promueve el mejoramiento en la prestación de los servicios, así como tampoco la revisión de cuentas o autorizaciones de servicios, lo que llamamos bien o mal la auditoría médica tradicional. Nosotros creemos que auditoría médica es revisión de cuentas y aquí no estamos hablando de revisión de cuentas, no quiere decir que eso no sea importante para la organización y que haya que eliminarlo, lo que quiero decir aquí es que cuando estamos hablando de auditoría para el mejoramiento de 164

5 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud la calidad, como su nombre lo indica, es para solucionar los problemas de calidad que están afectando al paciente. Así, no vale tampoco el tema de la auditoría ISO, por que la auditoría ISO de alguna forma señala unas no conformidades que pueden ser estructurales o de forma; si usted realiza sus planes de mejoramiento para cumplir con esas situaciones estructurales es válido, pero está desenfocándose del tema de la solución del problema de salud, y nuestra función es garantizar que al paciente se le va a solucionar su problema de salud. Y tampoco es lo que tiene que ver con las actividades de vigilancia y control o control interno; una es la función del control interno que tiene que evaluar que todos los procesos se estén dando adecuadamente y otra cosa es el mejoramiento de la calidad. Insisto, la función no es de chequeadores ni se limita a dar recomendaciones; garantizamos que se realicen mejoramientos efectivos que impacten directamente ese proceso de atención al paciente. Mejoramiento de la calidad El Decreto 1011 da el sustento legal para las acciones a que haya lugar, específicamente para lo que tiene que ver con las auditorías médicas, cuando de alguna manera se está poniendo en peligro la integridad o la salud del paciente; por la llamada racionalización del gasto no se pueden negar servicios que realmente el paciente requiere por que se está poniendo en riesgo su vida y el enfoque de calidad es, precisamente, la seguridad para los pacientes. La Resolución 1043 de 2006 establece que, aparte de inscribir los servicios, la institución tiene que demostrar que está mejorando los procesos en la organización, que está dando un paso más hacia la calidad, ya no se trata simplemente de habilitarlos cumpliendo con situaciones netamente estructurales. Así, aparte de contar con las condiciones necesarias para prestar los servicios, tenemos que garantizar que se está mejorando de alguna manera esa calidad de la atención a los usuarios. Por eso, el verificador tiene que mirar que haya mejoramiento, y aquí es donde realmente va a empezar el reto, aquí es donde realmente empezamos a cambiar el paradigma de la calidad. Aquí ya estamos pensando que aparte de evaluar el riesgo del paciente y de quedarnos entregando una certificación en materia de habilitación, el verificador de habilitación deberá mirar que en la institución se estén identificando y mejorando esos problemas de calidad. 165

6 Ministerio de la Protección Social EL PAMEC El Anexo Técnico No. 2 establece que el PAMEC es la forma a través de la cual la institución implementará el componente de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad. Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC. El PAMEC forma parte de la auditoría, no constituye su totalidad, pero es la forma como las IPSs van a presentar estos programas de mejoramiento. Pueden llamarse programas o planes, lo importante realmente es que en ese documento se refleje algo del mejoramiento que se debe implementar. De igual manera en el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043, establece que éste deberá implementarse con base en las pautas indicativas del Ministerio de la Protección Social que están colgadas en la página Web del Ministerio, en el minisite del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, a mano derecha. Las pautas dicen unas cosas específicas que hay que implementar para todos los actores, tanto prestadores, como aseguradores, direcciones territoriales, etc., hay que basarse en esto específicamente; y su implementación se desprende el PAMEC. En resumen, cuando hay problemas de calidad en una institución, simplemente debe evaluarse cuáles son los procesos que están ocasionando o están participando activamente en la generación de ese problema de calidad; como no puede abarcarse el 100% de todos integralmente o sistemáticamente, lo que debe hacerse es priorizar. Cómo se van a priorizar? mirando cuáles impactan de manera más importante la atención al paciente; cuando se prioricen, debe mirarse cómo está en ese proceso la institución (calidad observada) y hacia dónde quiere llegar (calidad esperada) y elaborar esos planes de mejoramiento que le permitan acercarse cada día más hacia la calidad esperada con el fin de disminuir esa brecha. Contratar a agentes externos a la institución para que elaboren el PAMEC y luego entreguen un documento es un problema grave en las instituciones. Cómo hacen esos agentes externos a la institución para identificar claramente cuáles son sus problemas de calidad? Ese es el ojo avisor que debe tener el verificador de las condiciones de habilitación. 166

7 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud El programa de auditoría Las pautas indicativas nos dan tres vías frente al programa de auditoría: lo que tiene que ver con el proceso de atención, lo relacionado directamente con la atención y evaluación de la satisfacción del usuario y los eventos adversos. Cómo entramos sistemáticamente a mirar la integralidad que garantice que a ese paciente que está llegando a la institución se le está solucionando, o por lo menos se le está intentando solucionar, su problema de salud. Para garantizar su adecuada implementación se diseñó la Ruta Crítica de Auditoría, que es explicada detalladamente en el documento de las Guías básicas para implementar las Pautas de Auditoría, publicadas en la página Web de Ministerio de la Protección Social. Allí se indica que la institución debe empezar realizando una autoevaluación, con el fin de identificar los problemas de calidad, y para ello debe basarse en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Los niveles superiores representados por los estándares de acreditación, que es el deber ser, le dicen a la organización todo lo que debe hacer y de ese modo establecen un parámetro hacia dónde llegar; si la institución se autoevalúa con base en ellos la auditoría le ayudará a mejorar los procesos involucrados para alcanzar esos niveles superiores de calidad. Si todavía no maneja la acreditación, la institución puede con base en los indicadores de calidad que se están reportando (Resolución 1446 de 2006), investigar cuáles son los problemas de calidad que se presentan y realizar las acciones de mejoramiento del caso para su solución. Aparte del reporte que ya está realizando si la Superintendencia Nacional de Salud, está identificando problemas de calidad, utilícelo para su autoevaluación. Es por eso que debe utilizar el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para realizar la autoevaluación. Para verificar esos planes de mejoramiento, lo primero que hay que mirar es con base en qué se identificaron esos problemas de calidad para, a partir de allí, ver cuáles eran los procesos que estaban involucrados, cómo se priorizaron, cómo se hizo la definición de esta meta, hacia dónde se quiere llegar, la identificación de la calidad observada en la organización, el plan de mejoramiento, su implementación, su evaluación y qué aprendió la organización del PAMEC. 167

8 Ministerio de la Protección Social Las instituciones son expertas en hacer esos planes de mejoramiento, porque se los piden todos los días pero generalmente quedan archivados; por eso, no interesa que aborden simultáneamente todos los procesos en la organización; deben priorizar y mejorar los procesos y el verificador de las condiciones de habilitación y que deberá evaluar, si efectivamente ese plan de mejoramiento se está implementando, se está evaluando y está generando resultados positivos en la atención a los pacientes. Por consiguiente, los pasos a seguir serían: Identificación de problemas de calidad. Priorización de procesos. Definición de la calidad esperada. Identificación de la calidad observada. Elaboración, implementación y seguimiento a planes de mejoramiento que disminuyan la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada. El PAMEC mira toda la cascada y elabora esos planes de mejoramiento para solucionar los problemas de calidad que se están presentando en las organizaciones. Es proceso de los verificadores de habilitación que adquieran la destreza, para encontrar realmente lo que se necesita para un mejoramiento efectivo en la institución. 5W - 1H ACTIV. FLUJOGRAMA QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO P 1 2 H 3 V 4 5 A

9 Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud La Matriz 5W 1H es un ejemplo de formato que puede utilizar la institución para elaborar sus planes de mejoramiento. No importa el formato que se utilice, lo importante es que se tenga establecido claramente cuáles son las actividades que van a implementar y en qué plazo van a implementarlas. Este plan de mejoramiento que presentan las instituciones al momento de verificarse tiene que corresponder a los problemas de calidad y tiene que contribuir a la solución efectiva de ellos en la organización. El tema es mejoramiento de la calidad y para garantizarlo, el auditor tiene que meterse muchas veces en los procesos que se están desarrollando. El auditor tendrá que sentarse a ayudarle a los diferentes funcionarios a identificar cuáles son los problemas de calidad, y no esperar que cuando al verificador le entreguen el PAMEC se de cuenta que no supieron priorizar los procesos, o que no supieron hacer la autoevaluación, porque de ahí en adelante todo muy seguramente va a estar mal. Lo que se pretende es implementar el mejoramiento continuo en la institución. Hay que ver en dónde están los problemas; qué debe hacerse, cómo sugerir que se implemente, qué ayudas se necesitan para ajustarlo. El verificador se compromete, como dirección territorial, para que esa IPS genere mejoramiento; aquí lo que se pretende es brindar acompañamiento. Intencionalidad del SOGCS El enfoque fundamental del SOGCS es incrementar los resultados favorables en la atención en salud del paciente y protegerlo de los riesgos asociados a dicha atención. Promueve también el mejoramiento a través de incentivos de prestigio e incentivos económicos a las instituciones que alcanzan el cumplimiento de estándares de excelencia. Todo ese Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, que parte de las condiciones de estructura que nos da la habilitación y de la forma como evaluamos los procesos y cómo alcanzamos a través de la auditoría niveles superiores de calidad, tiene que mostrarse en unos resultados claros. Por ejemplo, si se trata de un paciente hipertenso, lo que se espera en un corto tiempo a través de todo esto es que las cifras de tensión arterial disminuyan para que en un largo plazo se evite o disminuya la posibilidad de realizar una retinopatía hipertensiva o nefropatía hipertensiva, un infarto o una en- 169

10 Ministerio de la Protección Social fermedad cerebro vascular; es decir, para proteger integralmente al paciente. En ese orden de ideas, si el verificador de habilitación se queda en el cumplimiento de las condiciones de estructura, dónde queda la verificación del funcionamiento adecuado de los procesos en los pacientes para que se garanticen los adecuados resultados en salud? 170