Déficit de A1ATT: El dilema del diagnóstico y tratamiento. Dr. José María Hernández FEA de Neumología Hospital General de La Palma

Transcripción

1 Déficit de A1ATT: El dilema del diagnóstico y tratamiento Dr. José María Hernández FEA de Neumología Hospital General de La Palma

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3 Introducción El DAAT confiere una predisposición para desarrollar enfermedades a lo largo de la vida principalmente enfisema pulmonar, diversos tipos de hepatopatías, entre otras patologías.

4 Enfermedad rara? Una enfermedad rara es, según la Unión Europea, aquella que afecta a menos de 5 de cada individuos, es decir, a menos del 0,05 % de la población.

5 Prevalencia en España estimada Para una población estimada de: > 9 mill de suj deficientes. MS: (6,6-8 Mill) MZ: (972 mil -1,5 Mill) SS: (369 mil 514 mil) SZ: (107 mil mil ZZ: (7 mil 18 mil) Actualmente en España 642 casos registrados de ZZ, SZ y Null Vidal et al. Arch Bronconeumol, 2006

6 Infradiagnóstico? T. Greulich et al. Respir Med 2013

7 Diagnóstico

8 Dificultades en el diagnostico?

9 DIAGNÓSTICO Candidatos para determinar niveles de A1ATT 1) Adultos con síntomas y obstrucción de la vía aérea: EPOC, Enfisema, Asma con OCFA. 2) Bronquiectasias. 3) Familiares de A1ATT. 4) Hepatopatía. 5) Disminución de pico A1 proteína en el proteinograma. 6) Vasculitis C-ANCA y Paniculitis. Recomendaciones de la ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2003

10 Tabla 7. Resumen de las recomendaciones del REDAAT para la determinación de alfa-1 antitripsina Grado de recomendación Consistente Consistente Consistente Recomendaciones del REDAAT Se recomienda la determinación de las concentraciones plasmáticas de AAT en todos los pacientes con EPOC.* No se recomienda la determinación de las concentraciones de AAT de forma habitual en pacientes con bronquiectasias. Esta práctica debe ser individualizada.** No se recomienda la determinación de las concentraciones de AAT de forma habitual en pacientes asmáticos. Esta práctica debe ser individualizada.** Calidad de la evidencia Alta Baja Baja * Recomendación consistente, calidad de evidencia alta. Puede aplicarse a la mayoría de pacientes en la mayoría de circunstancias. ** Recomendación consistente, calidad evidencia baja. Puede cambiar cuando se disponga de otras pruebas. Casas F. et al Arch Bronconeumol 2015

11 Dificultades en el diagnostico?

12 Gel Electrophoresis of Plasma 1. DoubleAAT bands (PiFM) 2. Broad diffuse AAT band in alcoholic 3. Normal AAT (PiMM) 4. SlowAAT (PiSS) 5. AAT deficie ncy(pizz) LAURELL CB, ERIKSSON S. THE SERUM ALPHA-L-ANTITRYPSIN IN FAMILIES WITH HYPO-ALPHA-L-ANTITRYPSINEMIA. Clin Chim Acta May;11:395-8.

13 Ejemplo de detección de DA1AT (Hernández Pérez JM et al. Archivos de Bronconeumología, 2014) Paciente con sintomatología de inclusión en grupo de sospecha Nivel sérico de A1AT 38,6 mg/dl. Genotipo para alelos PI*Sy PI*Z PI*MS(M = no-s, no-z). PI*S PI*no-S PI*no-Z Nivel sérico de referencia para genotipo PI*MS mg/dl Discordancia Secuenciar gen SERPINA1

14 Resultado de la secuenciación T 6 Mutación c.1130inst en fondo genético M3 Detección de la variante nula PI*Q0 ourém por primera vez fuera de Portugal. Puesta a punto de un método rápido PI*Q0 ourém de genotipado de PI*Q0 ourém Identificación de 4 pacientes con discordancia portadores de PI*Q0 ourém

15 Ventajas e inconvenientes Fenotipo: requiere experiencia y es subjetiva, puede causar errores a la interpretación. Genotipo: Mas preciso, no cabe error, y se puede solicitar cuando existen discrepancias entre el valor de A1ATT y el fenotipo. Secuenciación: variantes raras deficitarias.

16 Determinación de concentración nefelometría y genotipo deficitarios muestras de gota seca en papel. de por AAT PCR por en

17 - Es un método sensible y específico que permite detectar la presencia del alelo Z en un paciente, mediante la extracción de unas gotas de sangre en tan solo 15 minutos.

18 AlphaKit QuickScreen

19 Tratamiento AAT

20 Tratamiento Pautas de Tratamiento aumentativo con AAT humana por vía iv, con el objetivo de mantener los niveles de AAT superiores a 50 mg/dl 60 mg/kg/7 días (a). 120 mg/kg/15 días. 180 mg/kg/21 días. (a) Pauta recomendada por ATS/ERS.

21 Tabla 5. Criterios* para iniciar un tratamiento sustitutivo según la actualización de 2014 de la normativa de la SEPAR Mayores de 18 años. Déficit de AAT demostrado por concentraciones séricas iguales o inferiores 50 mg/dl. No fumadores o exfumadores al menos durante los últimos 6 meses. Enfisema pulmonar demostrado por pruebas completas de función pulmonar y/o TCAR de tórax. EPOC con FEV 1 < 80% del predicho, que reciben tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo. Que no presenten un déficit de inmunoglobulina A. Que estén dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de día. * Se deben cumplir todos los criterios.

22 Efectividad del tratamiento? Gøtzsche P and Johansen HK (2010) Authors' conclusions Augmentation therapy with alpha-1 antitrypsin cannot be recommended, in view of the lack of evidence of clinical benefit and the cost of treatment.(no existía cambios en el FEV1)

23 Estudio observacional de cohortes, no aleatorizado pacientes del Registro Americano (NHLBI), seguidos años. *Menor mortalidad en tratados con Prolastin con FEV 1 =35-49% (p= 0.001) Registry Study Group DAAT (AJRCCM 1998)

24 Lieberman (Chest 2000;118: )

25 Wencker (Chest 2001;119: )

26 Tratamiento Placebo A. Dirksen. EXACTLE (Eur Respir J 2009;33: )

27 Stockley et al. Respiratory Research 2010; 11: 136

28 Stockley et al. Respiratory Research 2010; 11: 136

29 La eficacia no observada Gøtzsche P and Johansen HK (2010) Lung density measured by CT scan deteriorated were less in the active group than in the placebo group (difference 1.14 g/l; 95% confidence interval 0.14 to 2.14; p = 0.03) over the total course of the trials

30 Barros Tizón J C et al. Ther Adv Respir Dis 2012

31 Barros Tizón J C et al. Ther Adv Respir Dis 2012

32 Chapman K et al. The Lancet 2015

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36 Tabla 7.1. Resumen de las recomendaciones del REDAAT para el tratamiento de alfa-1 antitripsina Grado de recomendación Consistente Recomendaciones del REDAAT El tratamiento con AAT IV está indicado en pacientes no fumadores o exfumadores asociados a déficit grave* de AAT, cuyo FEV1 < 80% del predicho y tratados correctamente en los que se documente un deterioro funcional respiratorio y/o progresión del enfisema. Calidad de la evidencia Moderada * Déficit grave: nivels de ATT 50 mg/dl asociados a fenotipos ZZ, Null+Z o Null+S o SZ. Casas F. et al Arch Bronconeumol 2015

37 Conclusiones No es una enfermedad rara. Debemos pensar en ella. Su diagnóstico es bastante sencillo (niveles de ATT). Todo EPOC debe solicitarse ATT. Genotipo seguridad. Existe un tratamiento que ha demostrado su eficacia.

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