Acuerdo de Gestión 2017 U.G.C. Ginecología y Obstetricia Suma de Pesos: 200

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1 Acuerdo de Gestión 07 U.G.C. Ginecología y Obstetricia Suma de s: 00 08/0/07. Página de

2 Objetivos Comunes ÁREA Capítulo I : 6 Objetivo Control del Absentismo id 698 Indicador Porcentaje de Absentismo 3, 4, Días de absentismo *00 / Días de trabajo potenciales Los límites los marcará el Centro en función a los datos del año anterior y las características de la UGCFunción de Valor en anexopuede variarse la ponderación, siempre que los objetivos. y. s Indicador Presupuesto asignado en Cap. I María Rus Gerhonte/COAN Objetivo Cumplimiento del Presupuesto asignado en Capítulo I id Gasto 07 en Capítulo I de la UGC <= Presupuesto asignado en Cap.I para 07. Se ponderara según escala de valor en relación a la desviacion del objetivo, considerando como valor optimo el cumplimiento del objetivo. La cantidad asignada en Capítulo I será facilitada por la DEA y será objeto de revisión a lo largo del año 06 para recoger las posibles incidencias que se produzcan.puede variarse la ponderación, s ÁREA Accesibilidad : 0 María Rus Gerhonte/COAN Objetivo Gestión de la Lista de espera en Primeras Consultas id 7037 Indicador Demora en primeras consultas 0 0 Media de los valores semanales obtenidos en función de los límites de 30/60 días Los límites van en función de la media de valores de las semanasel Centro deberá guardar las descargas semanales para poder hacer la media. INFHOS Juani Teruel Indicador % Pacientes en situación transitoriamente no programable 4 Objetivo Mejorar la Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) id 7 0 (Nº de pacientes TNP *00 / Total de pacientes incluidos en el anexo) Explotación del AGD e Informe de la Dirección Médica. (Índice Sintético LEQ en hoja Anexos) AGD 3 08/0/07. Página de

3 Objetivo Mejorar la Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) id 73 Indicador IINDA <= INDA= (Indicaciones Quirúrgicas Observadas / Indicaciones Quirúrgicas Esperadas) <= Coheasist Indicador LEQ en Procesos de 80 días (Procedimientos afectados por Anexo del Decreto de garantía de plazo de respuesta) 3 Objetivo Mejorar la Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) id Percentil 97 de la demora en Procesos de 80 días programables Índice Sintético LEQ en hoja Anexos AGD Indicador Incremento del rendimiento de quirófano, CIRUGÍA DE MAMA 6 Objetivo Mejorar la Producción Quirúrgica id 738,6, Media de intervenciones realizadas en sesión ordinaria de mañana y tarde (salvo urgencias) Si el objetivo de cumplimiento de la lista de espera quirúrgica no se cumple, el resultado en este objetivo será ceroel Indicador se incluirá en el MIG, accesible desde los centros Módulo de Indicadores de Gestión Indicador Incremento del rendimiento de quirófano, CIRUGÍA GINECOLÓGICA,6 Objetivo Mejorar la Producción Quirúrgica id 739 4, 3,7 Media de intervenciones realizadas en sesión ordinaria de mañana y tarde (salvo urgencias) Si el objetivo de cumplimiento de la lista de espera quirúrgica no se cumple, el resultado en este objetivo será ceroel Indicador se incluirá en el MIG, accesible desde los centros Módulo de Indicadores de Gestión ÁREA Actividad y Producción Asistencial : 0,4 Objetivo Gestión adecuada de las Estancias (Índice sintético) id 7034 Indicador Mantener el índice de utilización de estancias igual o inferior a 0,9 Estancia media observada/ estancia media esperada bajo estándar andaluz. Al objeto de fijar los objetivos de sus UGCs, el hospital calculará sus IUE con su de 03 y con el estandar por GDR del año 03 proporcionado por los SS AA. Para la evaluación del IUE de sus U Andrés del Águila 3 08/0/07. Página 3 de

4 Objetivo Gestión adecuada de las Estancias (Índice sintético) id 703 Indicador Reducir el número de estancias evitables 0 nº de estancias observadas nº de estancias esperadas bajo el estándar andaluz Al objeto de fijar los objetivos de sus UGCs, el hospital calculará sus IUE con su de 03 y con el estandar por GDR del año 03 proporcionado por los SS AA. Para la evaluación del IUE de sus U Andrés del Águila Indicador Reducción de la incidencia de infección del lecho quirúrgico en la cesárea ajustada al índice de riesgo Objetivo Seguridad del Paciente (PIRASOA) id 786 Nº de infecciones del lecho qco en la cesarea en 07- media de infecciones del lecho qco en la cesarea en los ultimos 3 años < Indicador Tasa de reingreso a los 30 días de una estancia previa en el hospital por cualquier causa Objetivo Disminución de la tasa de readmisión a los 30 días por cualquier causa. id 733 Tasa de reingresos en 30 días en 07 - Tasa de reingresos en 30 días 06 < Los límites se establecerán en base a series temporales de cada UGCSe propone que los hospitales utilicen la metodologia del MSIII adaptada a sus UGC para el cálculo de este indicador. Ver ÁREA Orientación al Ciudadano : 4 Andrés del Águila 3 Objetivo Análisis de reclamaciones en áreas seleccionadas y propuestas de mejora id 686 Indicador Análisis de reclamaciones en áreas seleccionadas y propuestas de mejora Informe del Objetivo Participación de la ciudadanía en la evaluación de los resultados de los servicios asistenciales que se les prestan Indicador Calidad de vida relacionada con la salud, para procesos específicos Realización de cuestionario sobre evaluacion de calidad de vida realacionada con la salud para Ca de cervix/ Ca de mama Plan de Actuación en el Área de Participación Ciudadana Evaluación de los cuestionarios, Análisis y Propuestas de actuación id /0/07. Página 4 de

5 ÁREA Investigación e Innovación : 7 Objetivo Disponer de líneas de investigación propia o compartida id 6976 Indicador Disponibilidad de líneas de investigación propia o compartida SIAGC Rubén Vázquez Objetivo Mejorar la producción científica: publicaciones y guías clínicas en revistas con FI (JCR) Indicador nº de Publicaciones y Guías Clínicas en revistas con FI Publicaciones en en 07 en revistas indexadas >= BV-SSPA Rubén Vázquez Objetivo Proyectos de Investigación activos + otros proyectos presentados a convocatorias >= 06 Indicador nº de proyectos activos o presentados nº de proyectos activos o presentados 07 / nº de proyectos activos o presentados 06 Rubén Vázquez Centro / Fundación Gestora id 79 3 id 74 ÁREA Otras Áreas : 3 Objetivo Acreditación por la ACSA id 68 Indicador Estabilizacion de estandares ACSA Paco Aguilera Informe dirección, ACSA 08/0/07. Página de

6 Objetivo Garantizar circuito quirúrgico id 7004 Indicador Completar las hojas quirúrgicas. (Se excluirán errores de sistema) nº de hojas qcas incompletas/ nº total de hojas qcas realizadas*00 DAH Carlos Ortega Indicador Uso del Módulo de Prescripción Analítica (MPA) en la unidad Objetivo Sistemas de Informacion id La unidad utilizará Módulo de Prescripción Analítica (MPA) respecto de las pruebas que se soliciten respecto del total MPA Objetivos Específicos ÁREA De resultado en salud : 37, José Agustín Palacios Objetivo A las gestantes nulíparas sin necesidad de cuidados adicionales (NCA) la visita de las 39 semanas será realizada por la matrona en lugar de por el obstetra. Además, no se realizara ni ecografía ni monitorización maternofetal. Se excluirán aquellas gest Indicador Visita a las 39 semanas por la matrona en más del 40% de las nulíparas sin NCA Nº de mujeres atendidas en SG 39 por matrona*00/nº total de mujeres nuliparas que han tenido un parto Registro de la UGC/ id 683 Objetivo Cirugía conservadora en cáncer de mama. id 6907 Indicador Aumentar la Cirugía Conservadora en Cancer de mama % Cirugia conservadora en Ca de mama en 06 /% de la media de los 3 ultimos años de Cirugia conservadora en ca de mama >. No se considerara el objetivo cumplido si no se supera el 0% de Cirugia conservadora en 06. Nota: se excluiran las Mastectomias Andrés del Águila / Pedro Gómez 08/0/07. Página 6 de

7 Objetivo Evaluacion del peso estimado fetal antes del nacimiento id 6989 Indicador Evaluar el peso fatal durante el embarazo con sospecha de CIR 0 Nº total de fetos con sospecha de crecimiento intrauterino retardado (< p0) * 00 / Nº total de NV con crecimiento intrauterino retardado Registro de la UGC Objetivo Mantener las complicaciones urológicas/digestivas en la cirugía ginecológica adecuado al estandar Indicador Adecuar Porcentaje de complicaciones urológicas/digestivas en la cirugía ginecológica. 4 Nª de complicaciones urologicas/digestivas en intervenciones ginecologicas*00/ Total de intervenciones ginecologicas Auditoria de Hª. Registro de la UGC Indicador PIOBIN. En todos los hospitales se cumplimentará la Encuesta de formación sobre obesidad infantojuvenil. id 709 Objetivo PIOBIN. Detección del exceso de peso en la gestación. id 70 Nº de historias de gestantes en las que se calcula y anota el IMC en la primera visita de seguimiento del PAI embarazo *00/ Número total de gestantes del Distrito o AGS 70 4 Diraya /Hª Clinica Indicador Reduccion de primíparas con parto vaginal eutócico a las que se les realiza episiotomía., Objetivo Primíparas con parto vaginal eutócico a las que se les realiza episiotomía id Nº de primparas con parto eutocico y episiotomia*00/nº total de primaras con parto eutocico Andrés del Águila Indicador La tecnica de BSGC se ofertara a todas las pacientes con CA mama en las que este indicado Objetivo Tecnica de BSCG en Ca de mama id Nº de casos de Ca mama intervenidos con BSGC x 00 / Total de casos de Ca mama intervenidos Andrés del Águila / Pedro Gómez / 08/0/07. Página 7 de

8 Objetivo Cribado de Serologia de Enf de Chagas a gestantes procedentes de Sudamérica Indicador Solicitar serología de Chagas a las gestantes procedentes de Sudamérica, en > 0% de los casos Nª de solicitudes de serologia de Enf de Chagas en mujeres gestantes procedentes de Tocoginecologia y de las peticiones EM*00/Nª total de gestantes procedentes de Sudamerica ÁREA Dejar de hacer : Rafael Jiménez / Longinos Aceituno Sistema de informacion de Laboratorio/Registro de la UGC id 7349 Objetivo No realizar citología a las gestantes menores de 30 años, si tienen una normal en los años anteriores Indicador nº de solicitudes de citologia por UGC de Ginecología a las menores de 30 años (excluyendo si la citologia anterior tien mas de años, el dia de la primera visita). Gestaciones controladas por la unidad a partir del (Primera visita posterior a : número de fallos (casos en los que no se cumple la recomendación seleccionada) Tamaño del lote (muestra) : 9 0 Laboratorio Rafael Jiménez / Longinos Aceituno Objetivo No solicitar AFP en liquido amniotico como cribado de defectos del tubo neural Indicador nº de amniocentesis con solicitud de AFP : número de fallos (casos en los que no se cumple la recomendación seleccionada) Tamaño del lote (muestra) : 9 0 Laboratorio Objetivo No solicitar serologia de Toxoplasmosis de forma rutinaria en control de embarazo Indicador nº de solicitudes de toxoplasmosis por UGC de Ginecología : número de fallos (casos en los que no se cumple la recomendación seleccionada) Tamaño del lote (muestra) : 9 0 Laboratorio ÁREA Compartidos con otras unidades : 7, Rafael Jiménez / Longinos Aceituno id 7, id 78 id 76, 08/0/07. Página 8 de

9 Objetivo Ajustar pruebas preoperatorias en patología ginecológica (excluyendo procesos oncológicos y patología mamaria) Indicador Porcentaje de pacientes intervenidas de patología ginecológica/mamaria a las que no se les solicita en el preoperatorio placa de torax 8 7 Nº pacientes intervenidas de cirugía ginecológica las que no se pide placa de tórax / nº pacientes intervenidas de Ca de cirugía ginecológica/mamaria x00 > 8%. Excluyendo procesos oncológicos. Pacientes incluidas para cirugía a partir del uno de marzo d Informe del Servicio de anestesiologia Indicador Porcentaje de cefalea postpuncion dural CPPD en obstetricia id 680 Objetivo Analgesia obstetrica id Nª de pacientes de obstetricia con CPPD*00/ Nª de pacientess en las que se aplica puncion dural como analgesia Andrés del Águila / Pedro Gómez Indicador Deteccion precoz de hipoacusia: todos los hospitales realizaran la ª prueba decribado inicial de hipoacusia en niños y niñas recien nacidos Objetivo Deteccion precoz de hipoacusia id Nº de niños a los que se les realiza ª prueba de cribado * 00 / Nº de niñosnacidos en el hospital Carlos Ortega Sistema de registro del programa Objetivo Garantizar la conciliación de medicación antitrombótica y antiagregante perioperatoria con preanestesico realizado Indicador Disminuir los pacientes suspendidos en qno por falta de conciliacion de medicación 8 Nº de pacientes suspendidos por falta de conciliacion de la medicación con preanestesico realizado*00/ Total de pacientes suspendidos con preanestesico realizado Se debe cumplimentar el Anexo VI y firmarlo todos los Directores de UGC implicados Diraya /Registro propio, id 7009 Objetivo Garantizar la correcta información derivada de los procesos diagnosticos terapueticos que se ofrece a los pacientes. Indicador Realización de auditoría interna de la utilización de los formularios de los Consentimientos Informados ajustados a la nueva orden de 8 de Julio de 009, siguiendo el procedimiento predeterminado Realizar auditoria e informe de CI siguiendo la metodología consensuada facilitada por la dirección Informe Auditoria de cumplimentación de CI id /0/07. Página 9 de

10 Objetivo Prevención secundaria en pacientes intervenidas de cáncer de mama id 76 Indicador Nº de pacientes intervenidas de Ca de mama (con linfadenectomia) tras interconsultas de cirugía a las que se realiza una intervención básica en la prevención del linfedema y alteración del miembro superior Nº pacientes intervenidas de CA de mama con linfadenectomia a las que se le aplica el protocolo preventivo / nº pacientes intervenidas de Ca de mama con linfadenectomia x00 > 70%. Informe de la ug Indicador Documento de anallisis de indicadores de calidad evaluados, incluyendo al menos un indicador de demora y un indicador de resultados de cada PAI especificado, con resultado de los mismos, y propuestas de mejora Objetivo Promover la implantacion de grupos de mejora del PAI Cáncer de mama id Nº de indicadores analizados * 00 / Nº total de indicadores de calidad en los PAI especificados Objetivos Críticos ÁREA Desarrollo Crítico : 00 Informe del Objetivo Control de los consumos de material para la realización de la práctica asistencial de imputación directa a las UGC, indicaciones de ortopedia y de transporte no sanitario. (Cap. II y IV, sin farmacia) Indicador Cumplimiento del presupuesto asignado en Capítulo II : Consumos, mantenimiento directo y contratas, prestaciones y Acuerdo de consumo de fungible 0 0 Se ponderara según escala de valor en relación a la desviacion del objetivo, considerando como valor optimo el cumplimiento del objetivo Indicador Realizar prescripción en receta XXI COAN HyD María Rus id Objetivo Receta XXI id Número de recetas en receta XXI/ Número total de recetas x 00 EN AH Farmacia Javier Pastor / Mª Fca. García 0 08/0/07. Página 0 de

11 Objetivo Uso adecuado de la prescripción farmacéutica: Indicadores cualitativos (Índice sintético de calidad, prescripción por principio activo, ) Indicador Prescripción de medicamentos de primera elección para la prevención de fracturas % DDD alendrónico (monofármaco)/ DDD bifosfonatos, calcitoninas, raloxifeno, ranelato estroncio, bazedoxifeno, denosumab, teriparatida y PTH Farmacia Javier Pastor / Mª Fca. García id Objetivo Uso adecuado de la prescripción farmacéutica: Indicadores cualitativos (Índice sintético de calidad, prescripción por principio activo, ) Indicador Porcentaje de recetas de medicamentos prescritos por principio activo en el período Noviembre 06-Octubre 07 Recetas prescritas por principio activo / total de recetas prescritas por la unidad x Farmacia Javier Pastor / Mª Fca. García id Objetivo Uso adecuado de la prescripción farmacéutica: Indicadores cuantitativos de farmacia (consumo) Indicador Cumplimiento del presupuesto asignado en Capítulo IV: Cumplimiento del presupuesto asignado en Farmacia 0 0 Se ponderara según escala de valor en relación a la desviacion del objetivo, considerando como valor optimo el cumplimiento del objetivo COAN HyD María Rus id /0/07. Página de