HPV en adolescentes una visión desde la ginecología. Dra. Pamela Oyarzún Gomberoff Prof. Asistente CEMERA, Universidad de Chile

Transcripción

1 HPV en adolescentes una visión desde la ginecología Dra. Pamela Oyarzún Gomberoff Prof. Asistente CEMERA, Universidad de Chile

2 La infección n por HPV es la ITS más m prevalente en el mundo

3 Consecuencias de la infección n por HPV en el campo ginecológico gico Verrugas genitales Cáncer cervicouterino

4 HPV Nonenveloped double- stranded DNA virus 1 Alrededor de 200 tipos ~30 40 anogenital 2,3 ~15 20 oncogenicos*,2,3 HPV 16 y HPV 18 responsables de la mayoría de los CaCu. 4 No oncogénicos nicos** HPV 6 y *High risk; ** Low risk 1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001: Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127: Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210 S Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111: Reprinted from J Virol. 1994;68: with permission from the American Society for Microbiology Journals Department.

5 Condilomas HPV 6 y 11 responsables >90% of verrugas anogenitales Presentes clinicamente en ~1% población sexualmente activa Riesgo de desarrollar verrugas genitales a lo largo de la vida~10% Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55: Koutsky L. Am J Med. 1997;102: Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997: Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13: , x.

6 Historia natural de la infección por HPV 0 1año 0 5año 1 20año Infección inicial por HPV Infección persistente CIN 2/3 Cáncer invasor CIN 1 Remisión de la infección 1. Adapted from Pinto AP, Crum CP. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:

7 Historia natural de la enfermedad Professor Eduardo L. Franco

8 Historia natural de VPH y lesiones precancerosas Por cada millón n de mujeres con alguna infección n VPH : 2 100,000 desarrollan una anormalidad citológica cervical 8,000 desarrollan CIN III (carcinoma in situ) 1,600 desarrollan cáncer c cervical invasivo El cáncer es un resultado poco común de una infección común 1. Bosch FX y colab. J Clin Pathol 2002; 55: ; 2. McIntosh N. JHPIEGO strategy paper

9 Comportamiento sexual

10 Edad primera relación sexual por sexo Mujeres Hombres Edad de iniciación Media Edad a la encuesta Estudio Nacional de Comportamiento Sexual, 1998

11 PORCENTAJE DE JÓVENES J QUE HA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL 31 % INICIÓ VIDA SEXUAL A LOS 15 AÑOS A O MENOS % Cuarta Encuesta Nacional de Juventud. INJUV/CHILE, 2003

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14 ENCUESTA MUNDIAL DE SALUD EN ESCOLARES,CHILE 2004* Población objetivo: estudiantes entre 13 y 15 años (7º EB a1º EM): 100 colegios municipalizados y particulares subvencionados, en 4 regiones del país: I, V, VIII y RM. Entre el 14% (I región) y el 17% (R.M.) de los alumnos encuestados han tenido relaciones sexuales alguna vez en su vida. Entre el 7 a 12% de los hombres refieren haber tenido relaciones sexuales por primera vez antes de los 13 años, en una proporción superior a las niñas, que es de 1 a 3%. En todas las regiones, el porcentaje de uso de condón en la primera relación sexual no excede el 7%. Es una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud, Global school-based student health survey (GSHS), para la vigilancia de factores de riesgo y protectores en escolares, implementada en más de 20 países en el mundo, 7 en Latinoamérica y el Caribe.

15 La Encuesta de Trayectorias Sexuales Juveniles en la Sociedad Chilena* (UDECHILE/CONASIDA, 2005) PROMEDIO NUMERO PAREJAS SEXUALES SEGÚN EDAD JOVENES 15 A 24 AÑOS 7 6 6, ,7 3,7 4,1 4,5 3 2,7 3,0 2,9 2, ,6 1,2 1,2 1,4 1,7 1,8 1,6 1,8 2,0 2,8 2, Hombre Mujer La población objetivo comprendió a jóvenes de ambos sexos nacidos entre 1980 y 1990 residentes en las regiones Metropolitana, Primera, Quinta y Octava.

16 y y cual es el riesgo de esta conducta?

17 Embarazo no deseado ITS

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20 ITS

21 COMPORTAMIENTO CELULAR CUELLO UTERINO EN A.S.A. Estudio de flujo vaginal- Cemera HVS HPV Lues Neisser Clamidia Micoplas 100% de la cohorte tuvo al menos un agente en los 18 meses de observación Ureaplas Candida Trichom Gardner Inicio 6 meses 12 meses 18 meses

22 TRANSMISION: CONTACTO PIEL A PIEL EN ENTORNO ADOLESCENTES INTERVALO 18 MESES Relaciones reportadas y confirmadas Frecuencia Relación Mayoría en un circulo Posibilidades múltiples de exposición/reinfección Harper D. Adaptado de: Bearman et al. Am. J. Soc. 2004;110: 44-91

23 RELACI0NES SEXUALES MUJERES A 20 Y 32 MESES DE PROGRAMA 40 ANTES. 20 MESES. 32 MESES. 37,2 33, ,129, ,3 21, CON EDUC. SEXUAL SIN EDUC. SEXUAL

24 Características de la infección n por HPV en adolescentes

25 Prevalencia de HPV por grupo etário Fuente: Encuesta Nacional de Salud (Minsal)

26 PREVALENCIA DE INFECCIONES POR HPV Chile % < >65 Edad C. Ferreccio, J.M. Ojeda Cancer epid bio prev 2004;13(12)

27 Factores de riesgo: de la conducta sexual Inicio de actividad sexual a edades más m precoces Mayor número n de parejas sexuales Cambio frecuente de parejas Parejas que provienen de grupos de alto riesgo de otras ITS Uso inconsistente o inadecuado del condón Actividad sexual asociada a abuso o consumo de sustancias Practicas sexuales diferentes en las que no se percibe riesgo

28 Factores biológicos Presencia de epitelio columnar expuesto a nivel del cérvix (ectropión), frecuente en adolescentes Falta de anticuerpos protectores resultantes de infecciones previas Infección n por herpes por disrupción n de la mucosa Adolescentes VIH (+) tienen mayor riesgo de por un lado adquirir la infección n por HPV y por otro de desarrollar sus manifestaciones clínicas.

29 Natural History of Cervicovaginal Papillomavirus Infection in Young Women Gloria Ho, Bierman, Beardsley, Chang and Burk,, NEJM Volume 338: February 12, 1998 Number estudiantes, control semestral por 3 añosa PCR cada 6 meses Pap anual Prevalencia HPV al inicio 26% Incidencia acumulada HPV 43%, 60% en algún n momento Mayor a menor edad Factores de riesgo: #parejas,, sexo anal Remisión: 12 meses 70%, 24 meses 91% Factores de riesgo para persistencia: edad, HPV alto riesgo, infección n por más m s de un tipo de HPV Si el HPV es de alto riesgo: menores tasas de remisión n y mayor tiempo demora en remitir

30 Risk of Acquiring HPV After First Intercourse Cumulative Risk of HPV Infection (%) Cumulative Risk of Cervical HPV Infection in Female Adolescents With 70 Only 1 Sexual Partner 1 60 N= Months Since First Intercourse Cumulative Risk of HPV Infection (%) N=603 Study of Female College Students Months Since First Intercourse Adapted from Collins et al. 1 Adapted from Winer et al Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, et al. BJOG. 2002;109: Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol. 2003;157: Adapted by permission of Oxford University Press.

31 Consulta ginecológica en adolescentes Consejería autocuidado uso de Condón Y MAC + Detección y tratamiento de ITS papanicolaou vacunas

32 Atención n al o a la adolescente Tener en cuenta: Motivos de consulta varían an dependiendo del nivel de complejidad del servicio clínico donde se realice la atención n y de la especialidad Siempre brindar atención en un espacio privado asegurando confidencialidad Concepto de oportunidad de prevención n y detección n de riesgos

33 Condón n y HPV Meta análisis de 20 investigaciones: disminuye el riesgo pero no lo excluye. Trabajadoras sexuales redujo el riesgo en 80% Disminuye riesgo de verrugas genitales Menor riesgo de desarrollar LSIL y HSIL Reduce la persistencia del HPV y aumenta probabilidad de regresión n de las lesiones Educación para uso consistente del condón

34 USO DE CONDÓN N EN ADOLESCENTES Estudio CEMERA de 244 adolescentes: 7 % siempre; 41 % a veces; 52 % nunca. Razones de no uso: Razones de uso: 39 % incómodo. 34 % prevención n embarazo. 30 % prevención n embarazo e ITS. 21 % precaución. 15 % prevención n ITS. 93,7 % uso a veces. 6,3 % uso siempre. 23 % uso de otro MAC. 11 % pareja única. 11 % no acceso. 8 % no necesario. 4,6 % sin actividad sexual. 3 % olvido. Oneto C., González E., Molina T., Leyton C. CEMERA Datos no publicados.

35 Uso del condón El uso correcto y consistente del condón es el método más efectivo para prevención de ITS en personas sexualmente activas Un número importante de adolescentes carecen de las habilidades, acceso y autoconfianza para adquirir, acceder a instrucción, educación y por último a uso correcto del condón Debe capacitarse a los adolescentes en uso correcto a través de una instrucción de paso a paso de como se pone correctamente usando modelos.

36 Vacuna HPV

37 Estudios nacionales de genotipificacion de HPV en cáncer de cuello uterino Grupo n HPV (+) HPV Técnica- Material Financiamiento Bosch 1995 Concepción 80 93% 50% Hibridación in situ IARC Melo 2003 Temuco % 47,3% PCR- RFLP Inmunodotblot DIUFRO Ferrechio 2007 (PUC) 53 93% 67% PCR Fondecyt Ferrechio 2007 (PUC) SSMSO 60 92% 84% PCR Fondecyt Roa-Suarez 2007 multicéntrico % 86%* PCR-RLB RLB Glaxo Smithkline * Considera Solo del total de infecciones únicas

38 Infecciones HPV únicas n=197 HPV 31 4% HPV 18 12% HPV 45 3% HPV 33 2% Otros HPV HR 5% HPV 16 74% Casos de cáncer de cuello uterino

39 Infecciones HPV Múltiples M n=79 HPV 16 + OTROS 26,6% HPV 18 + OTROS 1,3% HPV 16 + HPV LR 22,8% HPV 16 y ,4% Casos de cáncer de cuello uterino

40 Papanicolaou para que? Disminuir la mortalidad por cáncer c cervicouterino mediante la detección oportuna, diagnostico y tratamiento adecuado de las neoplasias intraepiteliales cervicales de alto grado (NIE 2-3) 2

41 Evidencia Ca cervicouterino es raro en menores de 19 años La mayoría de las lesiones por HPV regresan espontáneamente neamente a los 3 años en mujeres años 70% de los tipos de alto riesgo 90% de los de bajo riesgo Tiempo de progresión estimado de LAR a CIS meses <25 años meses en mujeres años

42 Prevención n secundaria Cuando comenzar con el tamizaje? Desde el tercer año a o de inicio de vida sexual (hasta 5) No después s de los 21 años a?

43 Siempre 3 años a después s de inicio de RS? Factores de riesgo que pueden acelerar el paso de una lesión n de bajo a alto grado en adolescentes: Inmunosupresión Antecedente de Violación n con penetración Inicio muy temprano de la actividad sexual Múltiples parejas Portación de otras ITS

44 La citología a no debe ser la base del inicio del cuidado ginecológico gico en adolescentes

45 Conclusiones

46 Para recordar La consulta ginecológica gica de las adolescentes requiere de confidencialidad, debe aprovechar la instancia para detectar conductas de riesgo, educar y promover hábitos h de vida saludable La mediana de inicio de la actividad sexual en nuestro país s es alrededor de los añosa Las adolescentes son más m s susceptibles de adquirir una ITS. Las tasas de infección n por HPV en este grupo pueden llegar al 60%, pero tiene altísimas tasas de remisión Promoción n y prevención n son las mejores herramientas para el control de las ITS. Esta es responsabilidad de todo el equipo de salud que atiende adolescentes Si bien las vacunas para VPH son una medida efectiva para prevenir enir Cáncer C cervicouterino,, al indicarlas debe hacerse con una adecuada educación n acerca de la enfermedad por VPH, factores de riesgo, cobertura de la vacuna v y necesidad de pap de rutina

47 Dra. Pamela Oyarzún Gomberoff Prof. Asistente CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad De Chile UAIA Clinica Alemana