Vacuna VPH Porqué incorporarla ahora al PNI? Dr. Rodrigo Vergara Dpto. Pediatría a y Preclínicas Universidad de Valparaíso HCVB

Transcripción

1 Vacuna VPH Porqué incorporarla ahora al PNI? Dr. Rodrigo Vergara Dpto. Pediatría a y Preclínicas Universidad de Valparaíso HCVB

2 Conflictos de interés Realización de estudios clínico financiados por GSK Congresos financiados por GSK

3 Contenidos Relación VPH y Cáncer cérvico uterino Carga de CCU (Chile) Vacunas existentes Principales objeciones Conclusiones

4 Contenidos Relación VPH y Cáncer cérvico uterino Carga de CCU (Chile) Vacunas existentes Principales objeciones Conclusiones

5 Papilomavirus (HPV) Virus desnudos ADN doble hebra, Familia Papillomaviridae Asociación fuerte y consistente entre VPH y cáncer cuello uterino 100 VPH, 40 infectan genitales, 16 altamente carcinogénicos

6 Estructura VPH

7 Proporción n de Cánceres C atribuibles al VPH Ca Cervical 100% Ca Anal 86% Ca Vulva 30 % Ca Pene 40% Ca Orofaringe 15 % Ca Laringe 10% Ca Cavidad oral 3%

8 Clasificación de los VPH Alto Riesgo-Bajo Riesgo Alto Riesgo* Bajo Riesgo* CP6108

9 Hitos en la génesis del Cáncer Cérvico Uterino Infección por VPH Persistencia prolongada Progresión de una Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)

10 ~1 Año Historia Natural de VPH de Alto Riesgo Progreso Potencial a Cáncer C Cervical 1 Infección Transitoria Infección VPH 2 5 Años 4 5 Años 9 15 Años Sobre 2 Años Infección Persistente Displasia de Bajo Grado NIC 1 Displasia de Alto Grado NIC 2/3 Cáncer Invasor Adaptado de Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:

11 Los Tres Pasos para el CCU

12

13 Frecuencia de tipos de VPH asociados a cáncer cervical Genotipo HPV % Otros X % 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8% 4.4 Porcentaje de casos Muñoz N et al. Int J Cancer 2004

14 Frecuencia de tipos de VPH asociados a cáncer cervical Genotipo HPV % Otros X % 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8% 4.4 Porcentaje de casos Muñoz N et al. Int J Cancer 2004

15 Frecuencia de tipos de VPH asociados a cáncer cervical Genotipo HPV % Otros X % 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8% 4.4 Porcentaje de casos Muñoz N et al. Int J Cancer 2004

16 Co-factores desarrollo cáncer cérvico uterino Iniciación sexual en edad temprana Alto número de embarazos Tabaquismo Uso prolongado de contraceptivos orales Otras infecciones de transmisión sexual Alto número parejas sexuales Franco et al. CMAJ 2001; 164: ; 2 Burd et al. Clin Microbiol Rev 2003; 15: 1 17

17 Contenidos Relación VPH y Cáncer cérvico uterino Carga de CCU (Chile) Vacunas existentes Principales objeciones Conclusiones

18 Tasas ajustadas por edad y sexo de nuevos casos de CCU, casos nuevos y muertes cada año NEJM 2006; 356: 1110

19 Años de vida perdidos según patología Yang BH et al. Int J Cancer 2004; 109:

20 Chile 4ª- 5ª causa de muerte por cáncer en mujeres 25 casos por cada mujeres (1200) 676 pacientes fallecieron en Mortalidad es entre seis y ocho veces mayor a la de Estados Unidos MINSAL

21 Tasa de mortalidad por principales localizaciones de cáncer en la mujer, Chile, 1999 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3):

22 Contenidos Relación VPH y Cáncer cérvico uterino Carga de CCU (Chile) Vacunas existentes Principales objeciones Conclusiones

23 Sébastien HANTZ, Sophie ALAIN, François DENIS VACCINATION ANTI-PAPILLOMAVIRUS

24 Vacunas HPV Gardasil, Merck: Cuadrivalente: 16, 18, 6, 11 VLP En levadura (S. cerevisiae) Adyuvante: aluminio Dosis: 20, 40, 40, 20 (µl) Dosis: 0, 2 y 6 meses Cervarix, GSK: Bivalente: 16, 18 VLP En baculovirus Adyuvante: AS04 Dosis: 20 y 20 (µl) Esquema: 0, 1 y 6 meses

25 Inmunogenicidad vacuna HPV Gardasil (Merck): 99% seroconversión a 4 tipos HPV GMT vacunadas > que infección natural Persisten + a 5 años Villa. Vaccine 2006 Villa, Br J Cancer 2006 Olsson. Vaccine 2007 Cervarix (GSK): HPV 16: seroconversión 100% a mes 7 y mes 18 HPV 18: seroconversión 97,7% a mes 7 y 100% a mes 18 Títulos vacunadas veces mayores que infección natural Permanecen + y altos a 5 años Harper. Lancet 2006

26 Eficacia de la vacuna HPV End points subrogantes: Infecciones persistentes por HPV vacunales Lesiones intraepiteliales por HPV vacunales Eficacia en población: Por protocolo (PP) Intención de tratar (ITT) Estudios puente en niñas: Seguridad e inmunogenicidad Se extrapola eficacia estudiada en mujeres

27 Eficacia de Gardasil y Cervarix en distintos estudios End point NIE 2 ó 3 16/18 total NIE 2 ó 3 16/18 Prot Infeccion persitente Eficacia % (CI 95) 95(85-99) 98 (86-100) Gardasil No evaluado Eventos Plac/vac 62/3 42/1 Cervarix Eficacia % (CI 95) 90(53-99) 100(74-100) 80 Eventos Plac/vac 21/2 20/ Abarca K. et al. Aceptado pub. y Harper D Therapy 2008

28 Eficacia contra otros tipos de HPV Gardasil: Infección persistente a 6 meses HPV 31 o 45: 45% (18-63) CIN 1/3 por HPV 31 o 45: 45% (6-68) CIN1/3 por HPV 31, 33, 45, 52 o 58: 33% (8-52) Vacuna GSK: Infección incidente por HPV 45: 94% (63-100) Infección incidente por HPV 31: 55% (12-78) Infección persistente a 6 meses por HPV 45: 60% (3-85) Infección persistente a 6 meses por HPV 31: 36% (0,5-60)

29 Resumen vacunas HPV Vacunas seguras, con reactogenicidad local Altamente inmunogénicas, con 100% seroconversión en mujeres y niños/niñas Mayores GMT en niñas/os Virtualmente 100% efectivas en prevenir infección persistente, displasia cervical (y verrugas genitales) en mujeres 15 a 26 años sin infección previa Hay cierto grado de protección cruzada contra otros tipos de HPV relacionados (31, 45) Protección dura al menos por 5,5 años

30 Contenidos Relación VPH y Cáncer cérvico uterino Carga de CCU (Chile) Vacunas existentes Principales objeciones Conclusiones

31 Objeciones 1 No se ha probado eficacia contra Cáncer cérvicouterino

32 Eficacia de la vacuna HPV End points subrogados: Infecciones persistentes por HPV vacunales Lesiones intraepiteliales por HPV vacunales Eficacia en población: Por protocolo (PP) Intención de tratar (ITT) Estudios puente en niñas: Seguridad e inmunogenicidad Se extrapola eficacia estudiada en mujeres

33 VPH es causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical RR/O R > 500 HPV 18 y adenocarcinoma en Filipinas HPV oncogéncico (DNA) y cáncer cervical en Costa Rica HPV DNA y cáncer cervical en Bangkok Virus de la hepatitis B y cáncer de hígado en Taiwan Virus de la hepatitis B y cáncer de hígado en Grecia Virus de la hepatitis C y cáncer de hígado en Italia Tabaco (cigarrillo) y cáncer de pulmón REFERENCIA BASAL Abandono del hábito de fumar y cáncer de pulmón (RU) Vacunación contra HB en adultos y cáncer hep. en Korea Vacunación de RN contra HBV y cáncer hep. en Taiwan Wallboomers JH et al. J Pathol 1999; 189: 12 9; Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55:

34 for his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancer Harald zur Hausen German Cancer Research Centre Heidelberg, Germany

35 Condición necesaria CONDITIO SINE QUA NON. (Voz latina.) Condición indispensable para que pueda cumplirse una acción o un presupuesto lógico. Literalmente, «condición sin la cual no».

36 Objeciones 2 Los VPH que causan cáncer cérvico uterino son distintos a los incluídos en la vacuna

37 Infección por VPH en Chile muestra N %VPH+ % Ferrecio Encuesta nac. salud autotoma vaginal ,1 26 Melo Rev Med Chil 2003 Ca invasores ,3 Aedo Rev Med Chil 2007 LAG ,5

38 HPV en cáncer invasor, Chile 2007 Valdivia, Ferreccio 117 biopsias de Ca Cu PUC y Sótero del Río 92-93% HPV HPV 16 y 18 en 68% (PUC) y 82% (Sótero) Roa, Suárez 223 biopsias laboratorios públicos y privados 94,2% HPV Infecciones únicas (71%): HPV 16: 74%, 18: 12% Infecciones múltiples (29%): en todas HPV 16 o 18 HPV 16, 18: 90%

39 Tipos de HPV y lesiones cervicales Citología normal: 16 20% 18 7% 31 7,5% Lesiones alto grado: 16 45% 18 7% 31 8,8% Lesiones de bajo grado: 16 27% 18 8,6% 31 11,7% Cáncer: 16 54,5% % 31 3,5% 70%

40 Objeciones 3 Duración de inmunidad

41 Duración inmunidad Gardasil Therapy ,313

42 Duración inmunidad Gardasil Therapy ,313

43 Duración de la inmunidad Cervarix Permanecen seropositivos >98% a 4,5 años de seguimiento Bajan después de la 3ª dosis, se mantienen estables GMT 133 veces > en vacunados a los 4,5 años Harper, Lancet 2006

44 Costo Objeciones 4

45 Costo US120 por dosis 3 dosis: US$ 360

46 Ciudad de México. La Jornada. mayo 13, 2008 Actualmente ninguna nación de América Latina y el Caribe puede pagar la inclusión de la vacuna del papiloma humano en su sistema básico de inmunizaciones, ya que su costo equivaldría a ocho veces su esquema nacional, advirtió Cuauhtémoc Ruiz Matus, responsable de la Unidad de Inmunización de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

47 Estudios costo efectividad Constenla D, Goldie S, Alvis N, Valenzuela MT, De Quadros C. Health and Economic Outcomes of Human Papillomavirus Vaccination in Selected Countries of Latin America: an Economic Analysis. Towards Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control Region of the Americas, Mexico City, May, (Sabin) Suárez E., Smith JS, Bosch X, et al. Cost-effectiveness of vaccination against cervical cancer: A multi-regional analysis assesing the impact of vaccine characteristics and alternative vaccination scenarios. Vaccine 26S(2008) F29- F45. (GSK) Salinas H (MSD), Gómez J (GSK)

48 Resultados Constenla D, et al: Costo ahorrativo con costo por vacuna menos de I$ 25 y costo efectivo a costo de I$ 100. El PAP es mejor a I$360 Suárez E, et al. Vaccine 26S(2008) F29-F45: Costo efectiva a un valor de US$ 70 por dosis Otros: Costo efectiva a US$ 50 o US$100 por dosis.

49 Porqué no mejorar tamizaje? Sensibilidad del PAP 60% Entonces usar métodos moleculares

50 Mortalidad por CCU, bruta y ajustada por edad, Chile

51 COBERTURA DE MUJERES BENEFICIARIAS DE AÑOS CON PAP VIGENTE CHILE AÑOS Fuente: Unidad de Cáncer Minsal CHILE. Informe Servicios de Salud

52 Recomendación CCI vacuna HPV El CCI recomienda el uso de la vacuna HPV Adolescentes y mujeres jóvenes antes del inicio de la actividad sexual (12-13 años) Contenidos educativos acompañantes Que las autoridades sanitarias consideren la incorporación de la vacunación universal contra VPH en el programa nacional de inmunizaciones

53 Muchas gracias

54 Edad óptima de vacunación Eficacia máxima en mujeres no infectadas Infección ocurre rápido después de iniciada la actividad sexual Vacunación a edades tempranas requiere mantención de inmunidad por varios años Edad inicio actividad sexual en Chile: Antes de los 15 años: 30% Antes de los 13 años: 7-12% varones,1-3% mujeres Edad óptima vacunación: antes inicio actividad sexual Alrededor de los 13 años de edad

55 Duración inmunidad Gardasil VPH 6 VPH 11 VPH 16 VPH 18