Hipertensión Arterial Tips para el Tratamiento

Transcripción

1 Hipertensión Arterial Tips para el Tratamiento Dr. David Villegas Aguero Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología. Hospital Monseñor Sanabria

2 La hipertensión provoca tanto desesperación como esperanza. Desesperación porque es, cuantitativamente, el principal factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, su prevalencia esta aumentando y se controla mal en casi todas partes. Esperanza porque su prevención es posible y porque el tratamiento permite controlarla en casi todos los pacientes Norman M. Kaplan Clinical Hypertension 2011.

3 Presión Arterial Constante biológica que traduce la fuerza con la cual la sangre es impulsada desde el corazón hacia la circulación sistémica. Gasto Principales variables: Cardiac o Frecuencia cardiaca o o Volumen sistólico o Resistencia periférica total. Presión Arterial: Gasto Cardiaco x Resistencia Periférica Hipertensión 24 (2007):

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6 Por qué tratar la HTA? Pandemia mundial: o Prevalencia del 30 al 45%. o Incremento marcado con la edad. La HTA es el Factor de riesgo más frecuente de: o Infarto de miocardio. o Ictus. o Insuficiencia cardiaca. o Insuficiencia renal (después de la diabetes). E Heart J Guidelines 2013

7 Inicio del Tratamiento La decisión para iniciar el tratamiento antihipertensivo se debe basar en dos criterios: o 1. El nivel de la presión arterial sistólica y diastólica. o 2. El nivel del riesgo cardiovascular total. E Heart J 2013, 20: 1-72.

8 Objetivos de la Terapía Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular y renal. Lograr el valor meta en la presión arterial sistólica. Alcanzar cifras tensionales menores de 140/90 mmhg. E Heart J 2013, 20: 1-72.

9 Riesgo Cardiovascular Lancet 2002, 360:

10 Causas de Muerte Prevenibles en el Mundo

11 Clasificación de la Presión Arterial JAMA 289 (2003): J Hypertens :

12 Estratificación del Riesgo E Heart J 2013, 20: 1-72.

13 Variabilidad de la Presión arterial La presión arterial representa una variable continua. Imposible caracterizarla con exactitud. Múltiples mediciones en diversas condiciones. Las mediciones múltiples fuera del ambiente médico son esenciales para su diagnóstico exacto y tratamiento. Kaplan s. Clinical Hypertension 2013.

14 Causas: o o o Ritmo Circadiano de la Presión Incremento en el tono simpático: Aumento en los niveles plasmátivos de adrenalina y noradrenalina. Incremento en la actividad de la renina plasmática y la endotelina 1. Edad. Arterial Kaplan s. Clinical Hypertension 2013.

15 Definición de Hipertensión Arterial E Heart J 2013, 20: 1-72.

16 Hipertensión de Bata Blanca Incremento considerable y constantemente más alto de la presión arterial en el cosultorio que el valor obtenido a nivel ambulatorio. PA Ambulatoria durante el día < 130/80 mmhg con PA Consulta >140/90 mmhg. No presencia de LOD. Fenómeno descrito por Riva-Rocci. Se presenta en el 10-20% de los pacientes con hipertensión subclínica. Respuesta de alerta transitoria a la medición de la PA. Tiende a ser mayor en las mujeres. Kaplan s. Clinical Hypertension 2013.

17 Hipertensión Nocturna La presión arterial fluctua a lo largo del día. Ciclo sincrónico con el sueño. Caída del 10 al 20% del valor nocturno de la PA: o o Dippers. Non Dippers. Kaplan s. Clinical Hypertension 2013.

18 Hipertensión Nocturna Factores asociados al No descenso nocturno de la PA: o o o o Edad avanzada. Diabetes. Obesidad. Disfunción cognitiva. o Afroamericanos e Hispanoamericanos. o Hipertrofia Ventricular Izquierda. o Deterioro de la Función Renal. Kaplan s. Clinical Hypertension 2013.

19 Cambios en el Estilo de Vida Deben ser instituídos en todos los pacientes. Los propósitos serán: o Disminuir la presión arterial. o Control de otros FRCV. o Reducir el número y la dosis de los agentes antihipertensivos. E Heart J 2013, 20: 1-72.

20 Cambios en el Estilo de Vida Han demostrado disminuir la PA son: o Cese del fumado. o Reducción de peso. o Moderación en el consumo de alcohol. o Incremento en la actividad física. o Reducción en el consumo de sal. o Incremento en el consumo de frutas y vegetales. o Disminución en el consumo de grasas totales y saturadas. *Nunca se debe retrasar innecesariamente el inicio de la terapia antihipertensiva. E Heart J 2013, 20: 1-72.

21 Cese del Fumado Incremento en la FC y PA hasta min. despúes del consumo de 1 cigarrillo. Incremento del tono simpático: o Aumento de las catecolaminas plasmáticas. Representa un poderoso FRCV. El abandono del fumado es la forma inmediata más eficaz para reducir el riesgo CV. Fumador pasivo presenta un incremento en el riesgo de EAC y ECV. Cardiol Clinic 2010, 28.

22 Reducción de Peso Cualquier grado de aumento de peso se asocia a una incidencia creciente de HTA y DM. La obesidad se ha convertido en una pandemia mundial. Por cada kilogramo de peso perdido se produce un descenso en promedio de la PA de 1,1/0,9 mmhg. Cardiol Clinic 2010, 28.

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24 Efecto antihipertensivo de la pérdida de peso Los mecanismos son: o Mejoría de la sensibilidad a la insulina. o Disminución de la actividad del SNS. o Disminución de la actividad del SRAA. o Disminución de las concentraciones plasmáticas de leptina. o Reducción de las citocinas proinflamatorias. o Supresión de la disfunción endotelial. o Reducción de la rigidez arterial. Cardiol Clinic 2010, 28.

25 Moderación en el Consumo de Alcohol La incidencia de HTA se incrementa a largo plazo: o Mujeres > 2 porciones/día. o Hombres > 3 porciones/día. Efecto cardioprotector con consumos bajos: o Disminución de la mortalida total. o Disminución de la mortalidad por EAC. o Disminución del IAM, Ictus Isquémico y la EAP. o Disminución en la incidencia de DM, Osteoporosis, Deterioro Cognitivo leve y la demencia.. Cardiol Clinic 2010, 28:

26 Efectos protectores del Mecanismos: alcohol o Mejoría del pérfil de lípidos. o Incremento la sensibilidad a la insulina. o Mejoría en los factores hemostáticos. El vino es más protector que la cerveza ó el whisky (mayor contenido de polifenoles). Recomendaciones: o Evaluar meticulosamente el consumo de alcohol: Mujeres > 1 porción/día. Reducción del consumo Hombres > 2 porciones/día o Desaconsejar las borracheras. o Mantener el consumo moderado de alcohol. JAMA : Cardiol Clinic 2010; 28. J Hypertens :

27 Incremento en la Actividad Física La actividad física regular: o Reducción en la mortalidad total. o Reducción en la incidencia de HTA: Hombres: 28%. Mujeres: 35%. o Reducción en la incidencia de Ictus. o Redujo la inidencia de Preeclampsia. Despúes de 30 min de ejercicio aeróbico: o Disminución de la PA 3,8/2,6 mmhg (Normotensos). o Disminución de la PA 4,9/3,7 mmhg (Hipertensos). JAMA 289 (2003): Cardiol Clinic 2010; 28, J Hypertens :

28 ejercicio Mecanismos: o Aumento de la vasodilatación dependiente de endotelio. o Reducción de la actividad del SNS. o Reducción de la rigidez arterial. o Aumento de la sensibilidad a la insulina. o Reducción de la grasa abdominal. Recomendaciones: o Practicar actividad física regular en forma diaria. o Caminata de intensidad moderada de 30 min/4-5 veces/semana. Cardiol Clinic 2010; 28.

29 Sal Primeros tratamientos eficaces. Disminusión en el consumo de sal a 2.4 g/día: o Reducción en la PA de 5/2,7 mmhg (Hipertensos). o Reducción en la PA de 2/1 mmhg (Normotensos). No todos los hipertensos responden igual: o Afroamericanos. o Ancianos. Mejor respuesta Kaplan, N. Clinical Hypertension 2011.

30 Sal Efectos beneficiosos adicionales: o Aumento en la eficacia de los antihipertensivos. o Reducción de la pérdida de K+ (Diuréticos). o Reducción de la excresión urinaria de Ca++. o Prevención primaria contra la HTA. o Reducción del 22% en la incidencia del Ictus. o Reducción del 16% en la incidencia de la EAC. Recomendaciones actuales: o Consumo de 2.4 g/día (6 g de NaCl). JAMA : J Hypertens :

31 Cambios en los Estilos de Vida This w ork w as supported entirely by the N ational H eart, Lung, and Blood Institute. The Executive Committee, writing teams, and review ers served as volunteers w ithout remuneration. U.S. DEPARTM ENT OF HEALTH AND HUM AN SERVI CES N at i o n al I n s t i t u t es o f H e al t h N at i o n al H e ar t, L u n g, an d Bl o o d I n s t i t u t e N at i o n al Hi g h Bl o o d Pr es s u r e Ed u c at i o n Pr o g r a m NI H Pu b l i c at i o n N o M ay

32 E Heart J 2013, 20: 1-72.

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34 Terapía Farmacológica El tratamiento puede iniciarse con un medicamento. Si no se alcanza la meta ó se presentan efectos secundarios. Sólo en el 34% de los pacientes se obtendra la meta con monoterapía. El 64% necesitará 2 ó más medicamentos. E Heart J 2013, 20: 1-72.

35 Comorbilidades y Tratamiento El control de la PA debe ser el objetivo inicial. Existe evidencia que demuestra efectos beneficiosos agregados al control de la misma. J Hypertens :

36 Tratamiento de la HTA en Condiciones Especiales

37 PreHipertensión Pacientes que presentan valores de la PA: o PAS 120 a 139 mmhg. o PAD 80 a 89 mmhg. Presenta una prevalencia del 37% de los USA. Clasificación de la Prehipertensión: o Estadio 1: PAS 120 A 130 mmhg. PAD 80 A 85 mmhg. o Estadio 2: PAS 130 a 139 mmhg. PAD 85 A 89 mmhg. Los pacientes en Estadio 2 progresan a HTA entre un 8 a 14% annual. Cardiol Clinic 2010.

38 Estadio 2 Comorbilidades asociadas: o Dislipidemia. o Historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana. o Consumo de cigarro. o Obesidad abdominal. o Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. o Obesidad abdominal. o Glucemia alterada en ayunas. o Estado protrombótico. o Disfunción endotelial. o Alteración en la distensibilidad vascular. Cardiol Clinic 2010.

39 Trial of Preventing Hypertension The TROPHY Study Estudio randomizado, multicéntrico, a doble ciego y controlado contra placebo. Evaluar si, en los pacientes con prehipertensión, el tratamiento farmacológico con una ARA II previene ó retarda el desarrollo de la HTA. Total de 1904 pacientes: o Candesartan 16 mg/día. o Placebo. Seguimiento de 3.5 años. Evaluación cada 3 meses + automonitoreo de la PA. N Engl J Med 2006; 354:

40 The TROPHY Study Resultados: o Incidencia de HTA al concluir la primera fase: Candesartan: 13.6%. Placebo: 40.4%. p < o Incidencia de HTA al concluir la II fase: Candesartan: 53,2%. Placebo: 63%. p o Eventos adversos: Cardiovasculares: o Candesartan: 0,3%. o Placebo: 1,5%. o p 0.09 Cualquier tipo: o Candesartan: 3,5%. o Placebo: 5,9% o p N Engl J Med 2006; 354:

41 Diabetes Mellitus Niveles de PA > 115/75 mmhg se asocian con incrementos en la morbimortalidad CV. La coexistencia de HTA + DM incrementa el riesgo: o Nefropatía. o Ictus. o EAC. o EAP. o IC. El diagnóstico de HTA en el paciente diabético: o PAS > 130 mmhg. o PAD > 80 mmhg. Diabetes Care 2012; 35: S11-S63.

42 En el Paciente Diabético entre menos el valor de la Presión Arterial es mejor?

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44 Effects of Intensive Blood Pressure Control Glucose in Type 2 Diabetes The ACCORD Study Estudio randomizado y doble ciego. Total de 4733 pacientes. Edad media de 62,2 años. Randomización: o Terapía intensiva (PAS < 120 mmhg). o Terapía estandar (PAS < 140 mmhg). Seguimiento medio fue de 4,7 años. Resultados primarios: o Composición de IM No Fatal, Ictus No fatal ó Muerte CV. N Eng J Med 2010; 362:

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51 Conclusiones En pacientes con diabetes tipo 2 y con alto riesgo de eventos cardiovasculares, lograr una meta de PAS menor de 120 mmhg, en comparación con una menor de 140 mmhg, no redujo el grado de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales.

52 Presión Arterial META en el Paciente Diabético Estudio ACCORD no demostró disminución de eventos cardiovasculares con tratamiento intensivo de PA, solo en mortalidad de AVC. Se realizo entonces metanálisis para evaluar esta meta de tratamiento Se incluyó estudios aleatorizados, de más de 100 pacientes, con diferencia entre grupos con tratamiento estándar y tratamiento intensivo de al menos 3 mmhg entre grupos. PA menos de 140 es tratamiento estándar y PA menor de 135mmHg intensiva Circulation. 2011;123:

53 Presión Arterial META en el Paciente Diabético Se inicio con 1330 de los cuales se incluyeron en el metanálisis solo 13. Esto representa un total de pacientes con algún grado alteración metabolismo de glucosa que fueron seguidos por 4.8 años +/ El grupo de control intensivo estuvo asociado con una reducción de 10% de la mortalidad total. En mortalidad cardiovascular no hubo diferencia en cuanto los dos grupos aunque leve tendencia de mejoría con grupo menos intensivo de Circulation. 2011;123:

54 Mortalidad Total

55 Mortalidad Cardiovascular

56 Presión Arterial META en el Paciente Diabético En cuanto a AVC el grupo terapia intensiva mostró una reducción de riesgo de 17% vs el tratamiento estándar, con un mayor beneficio en aquellos con PAS menor de 130 donde la reducción de riesgo fue de 47%. No hubo diferencias en cuanto a angina o revascularización. Los eventos secundarios severos se aumentaron en un 20% y 40% en el grupo más intensivo. Circulation. 2011;123:

57 Conclusiones No se puede establecer un nivel de presión arterial óptimo para pacientes con algún tipo de trastorno con el metabolismo de los carbohidratos. Riesgo en coronarios se baja en presión diastólica. Niveles menores de 110 mmhg son los que demostraron mayor riesgo de efectos adversos. Circulation. 2011;123:

58 E Heart J 2013, 20: 1-72.

59 Metas de la PA en el Paciente Diabético Una PAS <140 mmhg es apropiada para la mayoría de los pacientes (Nivel de Evidencia C). Pacientes con diabetes deberian ser tratados hasta una PAD 80 mmhg (Nivel de Evidencia B). Basado en las características del paciente y la respuesta a la terapía, podría ser apropiado mayores ó menores metas en la PAS (Nivel de Evidencia B). Diabetes Care 2014; 8: S11-S63.

60 Cardiaca La HTA representa el principal determinante etiológico de IC: o Esta presente en el 73% de los casos de IC. En la mayoría de los casos se necesitará dos ó más medicamentos. Medicamentos recomendados: o Diuréticos. o Beta-Bloqueadores. o IECA. o ARA II. o Ca+ Antagonistas. o Antagonistas de Aldosterona. Cardiol Clinic 2010; 28.

61 HTA e Insuficiencia Cardiaca J Hypertension 2007; 25:

62 Tratamiento de la IC Cardiol Clinic 2010; 28.

63 HTA Refractaria Se considera resistente o refectaria cuando no se logra un adecuado control de la PA a pesar de 3 fármacos en entre los que se incluya un diurético. La prevalencia es desconocida. Carácterísticas asociadas: o Edad adulta. o PA de base elevada. o Obesidad. o Ingesta excesiva de sal. o Enfermedad Renal Crónica. o Diabetes. o HVI. o Afroamericanos. o Sexo femenino. Circulation 2008; 117: e510-e526.

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65 HTA en Emergencias Hipertensión Severa: o PA > 180/110 mmhg en ausencia de síntomas más alla de una cefalea leve ó moderada y sin evidencia de LOD aguda. Urgencia Hipertensiva: o PA > 180/110 mmhg en presencia de síntomas significativos (cefalea intensa ó disnea), pero sin ó sólo minimo LOD aguda. Emergencia Hipertensiva: o PA > 220/140 mmhg se acompaña de una evidente disfunción orgánica que pone en peligro la vida. Cardiol Clinic 2010; 28.

66 HTA en Emergencias Cardiol Clinic 2010; 28.

67 J Hypertens 2013, Dec: 1-13.

68 J Hypertens 2013, Dec: 1-13.

69 E Heart J 2013, 20: 1-72.

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72 Gracias