TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LOS CVC. JOSE JOAQUIN MUÑOZ RUIZ-CANELA COORDINADOR UNIDAD RVI C.H.CARLOS HAYA.

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LOS CVC. JOSE JOAQUIN MUÑOZ RUIZ-CANELA COORDINADOR UNIDAD RVI C.H.CARLOS HAYA. MALAGA

2 CVC s Por definición, un CVC es aquel cuya punta se localiza en un vaso central (ej. Vena cava superior) Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) es un catéter insertado por una vía venosa periférica cuya punta termina en la vena cava.

3 Tipos de CVC Central Line Tunneled Catheters Subcutaneous Ports PICC Line

4 CVC >5 millones CVC cada año USA Varias indicaciones, desde soporte hemodinámico a nutrición parenteral. Puede haber eventos adversos para el paciente y ser un tratamiento caro. >15% pacientes tienen complicaciones. PREVENCION Complicaciones de los CVC

5 CVC HEMODIALISIS EEUU > pacientes x año > CVC CVC inicio HD 60% CVC mantenimiento HD 30% Europa 15-50%. España CVC x año, 60% temporales FAV 81% AV permanente.

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7 INDICACIONES CVC Quimioterapia IV largo plazo, antibioterapia,npt, muestras sanguíneas. Extracción sanguínea recurrente Diálisis

8 VENTAJAS Acceso inmediato Acceso fácil. Alto flujo y dilución de soluciones concentradas. Ambulatorio.

9 DESVENTAJAS, CONTRAINDICACIONES Mas invasivo. Mas complicaciones potenciales. Contraindicaciones: Sepsis Coagulopatías

10 Cateterización: Vena Subclavia NO PARA HEMODIALISIS!

11 Cateterización: Vena Yugular Interna

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14 La ecografía en el acceso vascular Menor tasa de complicaciones y mayor tasa de éxitos que la punción a ciegas (evidencia grado A) Triángulo de Sedillot El abordaje quirúrgico no está recomendado en términos de costeefectividad ni riesgo de infección Es la opción preferente incluso en la colocación de PICC Variantes anatómicas

15 CONTROL CATETERIZACION us doppler Transductor lineal 7,5 MHz Visualización directa Punción pared anterior Descartar anomalías/trombosis

16 CONTROL CATETERIZACION ES RECOMENDABLE EL EMPLEO DE TECNICAS DE IMAGEN. ECO DOPPLER 27% variaciones anatómicas de VYI Ausencia/trombosis VY 18%

17 CONTROL CATETERIZACION fluoroscopia UTIL PUNTA: NT unión cavo-atrial; T en AD. Valorar CVC en inspiración forzada CATETERES DOBLES (Tesio, twin) catéter venoso en AD y arterial en union C-A. > 4 cm entre ellos. OBESOS, GRANDES MAMAS: ambas puntas en AD. Punta arterial en VCI: obesos, broncópatas. RECOLOCACION PRECOZ.

18 CONTROL POST RX TORAX O SERIE. DESCARTAR CX. POSICION DEL CATETER. RECOLOCACION PRECOZ.

19 COMPLICACIONES MECANICAS CVC FACTORES DE RIESGO INEXPERIENCIA < 50 casos NUMERO DE PASES >3 Factor riesgo X 6 IMC >30 <20 CATETERIZACION PREVIA DH SEVERA, HIPOVOLEMIA COAGULOPATIAS:DUDA Corrección previa infusión hemoderivados. Elegir VY, VF.

20 COMPLICACIONES MECANICAS CVC FACTORES DE RIESGO CVC GRAN TAMAÑO. Hemodiálisis. Cirugía, radioterapia previas. FALLO COLOCACION PREVIO. CX 28% VYI 12% VSUB 12-20%

21 COMPLICACIONES MECANICAS CVC INCIDENCIA GENERAL 5-19% MAS EN VENA FEMORAL SIMILAR VY Y VS EMERGENCIAS V. SUB. PREFERIBLE.NO HD. ESTANDARIZACION CVC. MBE US desde 1978: método seguro, fácil aprendizaje.

22 COMPLICACIONES MECANICAS INSERCION TRATAMIENTO EXTRACCION CVC

23 COMPLICACIONES INSERCION CVC NEUMOTORAX 1-1,5 % Número pases, emergencias, CVC gran tamaño. Mas VSC. NEUMOTORAX TARDIO. 0,5-4% Vigilar primeras 6 horas.protocolizar. EDEMA PULMONAR RE-EXPANSION 1-14% US a pie de cama. Dx NT precoz.operador dependiente.

24 NEUMOTORAX 1) OBSERVACION. RX ESPIRACION CONTROL 2) TUBO DRENAJE PRESION NEGATIVA

25 COMPLICACIONES INSERCION CVC MALPOSICION CVC Toxicidad local, perforación, trombosis venosa. PUNTA CVC. DEBATE. AD ANGULO INCIDENCIA PUNTA CVC VENA >40º CVC DERECHOS 16 CMS CVC IZDOS 20 CMS ANGULO T-B DERECHO. ETE

26 COMPLICACIONES INSERCION CVC MALPOSICION CVC MAS EN VENA SUBCLAVIA HASTA 15% CVC EN VYI GIRAR CABEZA LADO DERECHO US, VARIANTES ANATOMICAS VCS IZDA PERSISTENTE 0,3%

27 COMPLICACIONES INSERCION CVC PUNCION ARTERIAL VY, VF. GRALMENTE AUTOLIMITADA PUNCION CAROTIDA 6% PUNCION A.SUB. 0,5-4% HEMOTORAX 1% punción arterial inadvertida. MUY GRAVE.

28 COMPLICACIONES INSERCION CVC PUNCION ARTERIAL CONFIRMAR ENTRADA EN VENA. : pulsatilidad, US: mejor método.

29 COMPLICACIONES INSERCION CVC PERFORACION ARTERIAL 0,1-1% 30% sintomáticos % mortalidad. ACV, déficits neurológicos 27%. Mala manipulación dilatadores, excesivo avance. Kinking guía con mala dirección dilatador. MAS LADO DERECHO por su anatomía.

30 COMPLICACIONES INSERCION CVC PERFORACION ARTERIAL DEJAR CVC PENSAR PASO SIGUIENTE. CIRUGIA INYECCION TROMBINA. SUTURA PERCUTANEA. STENT GRAFT TAPONAMIENTO CON BALON.

31 COMPLICACIONES INSERCION CVC PERFORACION AORTA INFRAPUBLICADO. PERFORACION VCS TAPONAMIENTO CARDIACO Mortalidad 90% Dilatador, aguja, CVC. RX puede fallar en DX US, MDCT. Cierre percutáneo, taponamiento con balón.

32 COMPLICACIONES INSERCION CVC LESION ARTERIA PULMONAR CVC arteria pulmonar. 0,1-0,2% Mortalidad 42%

33 COMPLICACIONES INSERCION CVC OTRAS LESIONES ARTERIALES FISTULA AV. Precoz, tardía. 0,2% vyi, 0,6% vena subclavia PSEUDOANEURISMA. LESION A. VERTEBRAL Lesión neurológica aguda, fístula tardía, pseudoaneurisma. Inyección trombina CUIDADO. Stent-grafts.

34 PSEUDOANEURISMA ARTERIAL INYECCION DE TROMBINA

35 COMPLICACIONES INSERCION CVC DISRRITMIAS CVC arteria pulmonar. Palpación y presión en carótida puede ocasionar FV y shock cardiogénico. ECTOPIA CARDIACA.75% Profundidad introducción guía. 25 cms vy dcha 32 cms vy izda

36 COMPLICACIONES INSERCION CVC DISRRITMIAS ECTOPIA VENTRICULAR, hasta 25% CUIDADO! Gralmente autolimitadas. Desaparecen al retirar guía. ARRITMIAS 0,9%. Retirar guia y tto PACIENTES CON CARDIOVECTORES. Rara vez arritmias. CAP disrritmias 72%, EV 65-68%

37 COMPLICACIONES INSERCION CVC CX NEUROLOGICAS ACV LESION PLEXO BRAQUIAL 1,7% Gralmente transitorias, anestesia local. Hematoma, punciones múltiples. USAR US. SD HORNER 2% - 2x1000 vyi A veces permanente, parálisis cuerdas vocales.

38 COMPLICACIONES INSERCION CVC CX LINFATICAS 25% QUILOTORAX causa Q TVenosa, DAÑO DIRECTO QTórax O QPericardio. FISTULA LIFO-CUTANEA 0,5% ACCESO SUPRACLAVICULAR 1% US para evitarlo. Oxido nítrico, Fibrin glue, embolización coils.

39 COMPLICACIONES INSERCION CVC ROTURA GUIA Atrapamiento en catéter, nudo y fractura, embolización normal o paradójica si foramen oval abierto. Guías rectas: perforación cardíaca. Atrapamiento en un filtro vena cava. Evitar kinkings, retirada en tandem aguja-guía. Nuevos diseños guías.

40 ATRAPAMIENTO GUIA EN FILTRO VCI

41 COMPLICACIONES CVC TRATAMIENTO INFECCION TROMBOSIS STRIPPING VAINA FIBRINA MECANICAS

42 CVC PERMANENTES PERFORACION VASCULAR SIN TAPONAMIENTO CARDIACO 0,4-1%, mortalidad 12%.HIDROTORAX. CON TAPONAMIENTO CARDIACO 0,2%, mortalidad 90%. CVC punta CURVADA 4%. RX PA Y LATERAL. MAS EN CVC IZDOS, HORIZONTAL. Presión, fricción pared vaso. RECOLOCARLOS EN AGUDO. CVC PIGTAIL 100X MAS SEGUROS. DISCUSION.

43 TAPONAMIENTO CARDIACO

44 CVC PERMANENTES FRACTURA CVC, EMBOLIZACION.0,5-3% Arritmia, shock, TEP, hemoptisis, perforación, trombosis, infección. Morbilidad 71%, mortalidad 30% PINCH-OFF SYNDROME.1% Compresión clavícula-1ª costilla. Oclusión funcional cambio postural. RX de pie y brazos a los lados. VCS retirarlo con miembros elevados.

45 ROTURA CVC. MIGRACION ARTERIA PUMONAR IZQUIERDA. UTILIZACION LAZO TIPO CUELLO CISNE.

46 FRACTURA CVC. EXTRACCION VIA VENA FEMORAL DERECHA

47 COMPLICACIONES EXTRACCION CVC EMBOLISMO AEREO OTRAS

48 COMPLICACIONES EXTRACCION EMBOLISMO AEREO 0,13-0,5% CVC tunelizados vaina pelable. Mortalidad asociada 23-50%. 100 ml 14 G 1seg MAS CUIDADO EN CASA! VIA ARTERIAL; síntomas neuro VIA VENOSA: shunt pulmonar, foramen oval.

49 COMPLICACIONES EXTRACCION EMBOLISMO AEREO tratamiento Trendelenburg lateral izdo. OXIGENO 100% ASPIRACION AIRE CAMARA HIPERBARICA PROTOCOLO NUEVOS DISEÑOS CVC

50 COMPLICACIONES EXTRACCION OTRAS ROTURA CVC RETIRADA ACCIDENTAL CVC <1%, 7,5% UCI: hemorragia, EA. HEMOTORAX: raro. CVC ATASCADO (stuck) : fractura material. SEPARACION CONEXIÓN CVC. NUDO CVC o GUIA.

51 CONSIDERACIONES TECNICAS 1. US: anatomía vascular, variantes anatómicas, no infalible. 2. PUNTA CVC: localización AD, punta curvada, efecto pared vaso. 3. CVC CURVADOS. 4. VENA INSERCION: VSC: no en hemodiálisis. 5. LADO: izda: mas porcentaje de perforación vascular.series para todo. 6. PROTOCOLO ESTANDARIZADO.

52 Punta Catéter Venoso Central: continúa la controversia

53 Punta Catéter Venoso Central: continúa la controversia Vena Cava Superior vs AD parte superior Seguridad paciente vs óptimo funcionamiento catéter. CONTRA colocación AD Perforación o taponamiento cardíaco. Arritmias cardíacas. Trombosis inducida catéter. PRO colocación AD Funcionamiento óptimo y durabilidad funcional superior. La incidencia de problemas relacionados con CVC depende del método de diagnóstico Complicaciones que ocurren durante la inserción del catéter vs colocación

54 Punta Catéter Venoso Central: continúa la controversia Importante: el CVC se mueve 2-3 cms. Un CVC colocado en la parte inferior de la VCS puede moverse dentro y fuera de la AD con los movimientos del paciente. Las complicaciones mas temibles tales como las vasculares (arritmias cardíacas o perforaciones) son raras( %) y ocurren generalmente debido a errores médicos y durante la inserción.

55 COMPLICACIONES CVC CONCLUSIONES Hay muchas complicaciones asociadas a los CVC Infecciosas, Mecánicas, y Trombóticas. No hay un acceso definido que funcione en todos los casos Acceso adaptado a cada caso.

56 COMPLICACIONES MECANICAS CVC CONCLUSIONES 1. Reconocer factores de riesgo. 2. Asistencia cualificada en casos difíciles. 3. Evitar cateterización venosa femoral si es posible. 4. US guía en acceso yugular 5. No programar cambios rutinarios catéteres.

57 EL PAPEL DEL RADIOLOGO INTERVENCIONISTA Mujer de 23 años en el 1er día postrasplante renal. Presenta edema facial. Refiere odinofagia y disnea Exp: importante edema facial izquierdo que se extiende hacia la derecha AGRADECIMIENTO A ROCIO GONZALEZ COSTERO

58 EL PAPEL DEL RADIOLOGO INTERVENCIONISTA

61 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION FELIZ ESTANCIA EN MADRID!