PROYECTO PARA OBTENER ELTÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO:

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE PROYECTO PARA OBTENER ELTÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO: IMPACTO DE UN PROGRAMA PILOTO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DIRIGIDO A PACIENTES.... SOBRE EL USO DE LOS MEDICAMENTOS Y LA PERCEPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DISTRITO DE,.. DE AUTOR: Bach.:.. COAUTOR: Mg. Farm. Percy Alberto Ocampo Rujel CHIMBOTE - PERU Comentario [U1]: O EL LUGAR DONDE SE HAGA LA INVESTIGACIÓN 2012

2 ii. Índice I. TÍTULO N de pag. II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION: 2.1. Planteamiento del problema: Caracterización del problema Enunciado del problema 2.2. Objetivos de la Investigación: Objetivo General Objetivo Específico 2.3. Justificación de la investigación Justificación Social Justificación profesional Justificación Teórica Justificación Sanitaria III. MARCO TEÓRICO Y ANTECEDENTES 3.1. Marco Teórico Realidad Sanitaria y de los Servicios Farmacéuticos en el Perú Marco normativo para el desarrollo de la farmacia y el uso de medicamentos en el perú Valor social del medicamento y problemas relacionados con su uso Diagnóstico de problemas relacionados (prm) y resultados negativos de la medicación (RNM) La atención farmacéutica y el seguimiento farmacoterapéutico: contribución del farmacéutico al mantenimiento de la salud pública Infeccion De Tracto Urinario Botica Antecedentes Realidad Sanitaria del Perú Evolución del marco regulatorio y del uso de medicamentos Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico. IV. HIPÓTESIS V. METODOLOGÍA 5.1. Tipo y nivel de la investigación Diseño de investigación Población y muestra Definición y operacionalización de las variables. Comentario [U2]: La numeración debe empezar en la página del índice en la esquina inferior derecha

3 I. TÍTULO N de pag Programa De Seguimiento Farmacoterapéutico Problemas Relacionados Con Medicamentos Resultados negativos asociados con la medicación (rnm) Cumplimiento o Adherencia Al Tratamiento Infección Leve De Tracto Urinario Procedimientos de recolección de datos Oferta del servicio y obtención de los pacientes Determinación del primer estado de siraación Fase de estudio y evaluación de la información para la identificación de problemas relacionados con medicamentos Fase de elaboración de la estrategia para la intervención farmacéutica Fase de intervención: actividades de seguimiento fármaco terapéutico Determinación del segundo estado de siraación Técnicas e instrumentos Ficha para el seguimiento fármaco terapéutico Test de Moriski Green Lavine. (Cuadro N 20) Test de recuento de comprimidos (Cuadro 21): 5.7. Criterios Éticos 5.8. Plan de análisis de los datos. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS VII. ANEXOS 7.1. Carta al establecimiento solicitando permiso para la investigación 7.2. Ejemplo de Hoja de consentimiento informado Hoja de reporte de 1 estado de siraación Mapa de Ubicación. Comentario [U3]: Insertar mapa de ubicación al final

4 I. IMPACTO DE UN PROGRAMA PILOTO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DIRIGIDO A PACIENTES.. SOBRE EL USO DE LOS MEDICAMENTOS Y LA PERCEPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DISTRITO DE,.. DE 2012.

5 I. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Caracterización del Problema. La esperanza de vida del ser humano se ha visto incrementada de forma espectacular a lo largo de los últimos 50 años, sobretodo en los países desarrollados. Uno de los principales artífices de este logro ha sido la disponibilidad de medicamentos tales como los antibióticos, vacunas, antineoplásicos, hormonas, etc. que han conseguido vencer a la mayoría de las causas de muertes prematuras. Sin embargo este aumento en la edad de la población viene acompañado de una gran prevalencia de enfermedades crónicas, las cuales necesitan de más medicamentos tales como los antiinflamatorios, antihipertensivos, analgésicos, hipolipemiantes, antiácidos, etc. con el objetivo de controlarlas o de mejorar los síntomas (1). Los nuevos medicamentos, sobre todo a partir del caso de la talidomida a comienzos de los años sesenta, deben cumplir requerimientos muy estrictos de seguridad y eficacia para aprobar su uso. Sin embargo hoy se sabe que a pesar de todos los estudios y fases previas de control, la utilización masiva por parte de la población de estos medicamentos, lleva en muchas ocasiones a la aparición de efectos colaterales negativos. Hasta tal punto que este uso incorrecto ocasiona pérdida de vidas humanas, daños a la salud y desperdicio de enormes cantidades de dinero (1-3). Por lo tanto, la mala utilización de medicamentos es en la actualidad un problema sanitario de enorme magnitud, puesto de manifiesto por multitud de expertos. Strand y Hepler (2,3) en su revisión acerca de las Oportunidades y responsabilidades de la Atención Farmacéutica hace una exhaustiva presentación de evidencias acerca de la morbilidad y mortalidad como efecto del uso inapropiado de medicamentos.

6 Tallaey y Laventurier (2,4,5) estimaron que pacientes murieron y 1 millón fueron hospitalizados en EE.UU. en 1971 debido a reacciones adversas a medicamentos (RAM). En 1989 Manasse (6) revisó la bibliografía sobre accidentes relacionados con medicamentos y concluyó que en 1987 la Food and Drug Administration (FDA, oficina de control de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos) identificó alrededor de unas muertes y hospitalizaciones debidas a RAM comunicadas, pero señalan que éste número puede ser una pequeña fracción - quizás sólo el 10%- del verdadero valor. Precisan que en esa fecha el coste de la morbilidad relacionada con los medicamentos en Estados Unidos fué estimado en más de millones de dólares anuales. Johnson y Bootman (7) en 1996 estimaron que la morbilidad y mortalidad debida a medicamentos en servicios ambulatorios de los EEUUU tuvo un costo de $76.6 billones de dólares. Precisaron que el componente más importante de este total estuvo asociado con hospitalizaciones debidas a mal uso de medicamentos. Sugirieron que las políticas de salud asociadas con el manejo de medicamentos debieran considerar la implementación de servicios para reducir o prevenir la morbilidad y mortalidad asociada. Es evidente que estos resultados y conclusiones foráneos acerca de la realidad del consumo de medicamentos son posibles gracias a sistemas de control y monitorización por parte de los servicios de salud, estructura diagnóstica y preventiva tan específica que aún en nuestro Sistema de Salud no existe. Es legítimo entonces preguntarnos Cuál es la extensión de los problemas relacionados con medicamentos en un país como el nuestro donde no existen sistemas de farmacovigilancia desarrollados? Cuál es el estado de la morbilidad y mortalidad asociada con el uso de medicamentos en el Perú? Vásquez y Álvarez (8) señalan que la detección y prevención de problemas relacionados con medicamentos en el Perú es básicamente un problema legal y de marcos regulatorios que sin embargo ya tienen referentes en ciertos artículos de la Ley de Salud del año 1997, en la Política Nacional de

7 Medicamentos aprobada en el año 2004 y sobre todo en la Ley de Medicamentos N (9) y sus reglamentos (10,11). Con el objetivo de probar la utilidad de la contribución del farmacéutico para el uso apropiado de medicamentos en ámbitos sanitarios, desde mediados de los 90 se han desarrollado diversos modelos sobre todo en Estados Unidos y España (12). Sin embargo, tal como lo señalan Bonal y col. (13) y a pesar de la abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes en cuanto a la inserción práctica de la atención farmacéutica, probablemente por las dificultades para diseñar modelos e instrumentos inherentes en los Establecimientos Farmacéuticos (EF) y por la aún reducida disponibilidad de instrumentos metodológicos específicos adaptados a diversas circunstancias. Es necesario por tanto empezar a desarrollar modelos farmacéuticos sanitarios propios que permitan adaptar aquellos que se han puesto en práctica en otras realidades dirigidos a monitorizar a los pacientes que usan medicamentos para enfermedades comunes. En este marco una de las enfermedades que representa un alto porcentaje de atenciones en la farmacia luego del diagnóstico ambulatorio y prescripción médica son las infecciones de tracto urinario. Estos pacientes representan una oportunidad para que el farmacéutico demuestre sus competencias en la contención de problemas relacionados con el uso de los medicamentos y la prevención de riesgos asociados con resultados negativos de la medicación. La responsabilidad de los farmacéuticos con respecto al uso de los medicamentos que usan estos pacientes y los resultados de las actividades que se podrían desarrollar dentro del contexto de la atención farmacéutica a través de un programa de seguimiento Farmacoterapéutico arrojarían conclusiones desde una perspectiva local con todas las complejidades y particulares necesidades de los pacientes que acuden a los Establecimientos Farmacéuticos de nuestra comunidad.

8 Enunciado general del problema. En este escenario nace la motivación de poner en práctica un modelo adaptado de Atención Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico que permita evaluar los resultados y la utilidad del programa, no solo para los pacientes, si no como herramientas farmacéuticas para el fortalecimiento de los Establecimientos Farmacéuticos como centros especializados de consulta sobre el uso de medicamentos. Específicamente la presente investigación está orientada a describir Cuál es el impacto de un programa de seguimiento farmacoterapéutico dirigido a pacientes con. conducido la Farmacia Comunitaria ubicada en el Distrito de.? 1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Comentario [U4]: Se ha cambiado el problema remplazar. Comentario [U5]: EEFF Objetivo General Determinar el impacto de un programa de seguimiento farmacoterapéutico dirigido a pacientes con.. conducido la Farmacia/Botica ubicada en el Distrito de. Comentario [U6]: Colocar el nombre de la Farmacia y Botica Objetivos Específicos Implementar y desarrollar un modelo de Seguimiento Farmacoterapéutico a pacientes con Infección respiratoria aguda desde la Farmacia Identificar, durante el programa de SFT, Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos (PRMs) en los pacientes que solicitan dispensación de medicamentos por infecciones de tracto urinario que se atienden en la Farmacia Intervenir en la terapéutica de los pacientes en los cuales se detectan PRMs para contener la aparición de Resultados Negativos Asociados con la Medicación (RNMs) Describir las actividades comunicacionales desarrolladas por el Farmacéutico y el nivel de aceptación para solucionar los PRMs. Comentario [U7]: Cambiar según morbilidad Comentario [U8]: Idem Comentario [U9]: Cambiar según morbilidad

9 Medir el impacto del programa de SFT sobre los PRMs identificados, sobre la adherencia terapéutica de los pacientes involucrados y sobre la percepción de los paciente acerca de la actividad profesional de farmacéutico. 2.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN JUSTIFICACIÓN SOCIAL Existe actualmente un nefasto problema en la asistencia sanitaria que requiere urgentemente atención experta, el de la prevención de la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos (2). Ramalho (14) afirma que en esta problemática el rol del farmacéutico no ha satisfecho las necesidades de una sociedad consumidora de medicamentos, lo que ha conducido en los últimos años a la incidencia de errores de medicación, que han llevado tanto a muertes de pacientes y a hospitalizaciones. En nuestro país, la necesidad de una actividad más comprometida del farmacéutico y de la implementación de programas de Atención farmacéutica se desprenden del documento de Políticas de Medicamentos del 2004 el cual insta a promover el desarrollo de la atención farmacéutica y el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Farmacia entre los profesionales farmacéuticos, tanto del sector público como privado (14). A través de la introducción de la AF será posible, por ejemplo, identificar causas de errores en la prescripción y dispensación de medicamentos, dificultades derivadas del uso por parte de los pacientes tales como reacciones no previstas, reacciones adversas, interacciones o la prevalencia de incumplimiento terapéutico o no adherencia al tratamiento (15,16). A partir del análisis de los resultados se podrá diseñar estrategias para revertir estos problemas. Así mismo se podrá establecer un perfil de los pacientes sobre sus características de uso de medicamentos que aporten bases racionales para la prescripción y dispensación (17,18).

10 El desarrollo de programas de atención farmacéutica personalizados de nivel comunitario permitirá además identificar los factores que originan la falta de adherencia al tratamiento y se podrán implementar intervenciones farmacéuticas con objetivos educativos precisos para disminuir los factores de riesgo. Si se logran pacientes conscientes de la importancia de ceñirse a las indicaciones médicas en cuanto a la toma de medicamentos las metas alcanzadas en la asistencia sanitaria reflejarán mejoras en la calidad de vida del paciente, evitando recaídas y aún complicaciones más graves. Como lo menciona Aguas y col (19) si el paciente a través de la contribución activa del farmacéutico mantiene los indicadores de su enfermedad en niveles controlados evitará cambios forzados en su terapia hacia medicamentos más complejos, peligrosos y más caros. Se justifica entonces proponer investigaciones para establecer una base más amplia de evidencia libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la actuación del profesional farmacéutico consigue verdaderamente estos objetivos (2, 20) JUSTIFICACIÓN PROFESIONAL. Las nuevas responsabilidades profesionales del Farmacéutico exigen una actirad proactiva, previsora y educativa que pueda ser percibida como un beneficio por parte de la comunidad. Es decir la generación de un rol social que justifique la presencia del farmacéutico desde los primeros niveles de atención y sustente su participación en todas las actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos (21). Según Fauss (1) la función sanitaria del control de la farmacoterapia debe ejercerla el profesional Farmacéutico. Por su formación específica sobre medicamentos, ya que son los expertos que la Universidad forma, por su accesibilidad a los pacientes, especialmente de la farmacia comunitaria, está demostrado que es el profesional sanitario que la población tiene más cerca y de más fácil acceso.

11 Los médicos asumen que los pacientes cumplen estrictamente su prescripción y que esta transcurre sin riesgos. Los farmacéuticos sin embargo aún no asumen su rol de asegurar la calidad del uso final de los medicamentos (22). Para los farmacéuticos la inclusión en sus labores cotidianas del monitoreo de estos productos es una actividad nueva que sin embargo debe retribuirle el reconocimiento de la población y su confianza como consultor de medicamentos. A través de intervenciones comunitarias el farmacéutico generará las expectativas comunitarias y la optimización de su percepción por parte de la población. La siraación es que existe un problema que produce sufrimiento humano y pérdidas económicas, para el cual existe una solución a través del trabajo profesional del farmacéutico asistencial que debe ser probada exhaustivamente para desarrollar metodologías y herramientas de abordaje propios para revertir el riesgo o disminuir los efectos del mal uso de medicamentosos. Todo esto a través de un nuevo concepto de práctica sanitaria denominado Atención Farmacéutica que conducirá no solo a conseguir un uso apropiado de los medicamentos y alcanzar los objetivos terapéuticos que se pretendía al diseñarlos y prescribirlos o indicarlos si no además que el aprovechamiento de las habilidades sanitarias del profesional Farmacéutico significará la revalorización de su papel social. Es evidente entonces que para el desarrollo de las nuevas actividades los farmacéuticos necesitamos desarrollar estrategias que tomen en cuenta las diferencias particulares de nuestras poblaciones. La presente investigación contribuirá con el proceso: empezar el desarrollo y la adaptación de procedimientos y herramientas de intervención farmacéuticos tomados de otras realidades a nuestro propio entorno. Considerando nuestros propios factores sociales, demográficos, del estado de los servicios sanitarios y las características del personal médico participante en la atención integral de los usuarios.

12 JUSTIFICACIÓN TEÓRICA. Los problemas que hoy se presentan en la asistencia sanitaria farmacéutica están relacionados fundamentalmente por la brecha que existe entre la evidencia demostrada en la investigación y lo que se aplica realmente en la práctica profesional farmacéutica. La idoneidad o conveniencia de la atención farmacéutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la relación entre lo que se dice en investigaciones y presupuestos teóricos y los resultados consecuencia de la praxis. Establecer pruebas de esta relación exige estudios cuidadosos en el campo de la AF que sean replicables y permitan obtener un cuerpo de conocimientos suficientemente extrapolable a toda la población (23,24,25). El reconocer en nuestro país por ejemplo las causas del incumplimiento de las recomendaciones para la toma de la medicación y la influencia de las características y condiciones de vida de los pacientes sobre el uso de sus medicamentos es una información relevante a partir de la cual se podrán proyectar estrategias educativas para prevenir su incidencia y prevalencia en la comunidad. La contribución del farmacéutico es necesaria además para definir, clasificar y analizar los problemas asociados con el uso de los medicamentos. Es necesario determinar cuales son los factores influyentes más importantes. Si bien existen referencias acerca de cuales son las causas (26), es necesario determinar nuestras particulares necesidades básicamente por que nuestro desarrollo económico, nuestras diferencias sociales y demográficas, el acceso a medicamentos y el desarrollo del sector salud difiere de la siraación social en la que se realizan las investigaciones foráneas. Finalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teoría y la práctica. Encarar y proponer metodologías propias que tomen en cuenta nuestras particulares diferencias y que nos permitan de una vez por todas pasar desde los discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estériles

13 hasta el campo del desarrollo y la práctica concreta del servicio de atención farmacéutica disociada de la dispensación JUSTIFICACIÓN SANITARIA. Según Soto (27) si bien es cierto que debido al impacto en la Salud Pública se han establecido múltiples programas de control de enfermedades es notorio un progresivo abandono de dichos programas. Por lo cual es necesario proponer alternativas que permitan el abordaje del problema mediante la participación de recursos humanos adecuadamente preparados y estratégicamente ubicados dentro de la red del servicio sanitario. En el contexto de la salud pública los profesionales farmacéuticos están en una posición muy importante para identificar y asistir en la terapia farmacológica a los pacientes (28-31). Sin embargo y a pesar de que la farmacia comunitaria pública o privada es un lugar en el que frecuentemente la población busca apoyo para sus problemas de salud, pocos farmacéuticos vigilan desde allí a sus pacientes en la búsqueda de problemas asociados con el consumo de medicamentos u otros factores de riesgo asociados (12). Por lo tanto es crucial diseñar intervenciones para educar y motivar a los profesionales farmacéuticos en las ventajas que otorga involucrarse en el cuidado del paciente porque por su posición en la cadena de prestación del servicio sanitario tendrían contacto con los pacientes antes incluso del inicio de los tratamientos y lo vigilarían de forma regular durante el mismo. Las evidencias de los resultados positivos que puede aportar el trabajo del farmacéutico para evitar problemas con medicamentos o contribuir al éxito de las terapéuticas es abrumador, aunque existe una brecha evidente y aún difícil de solucionar relacionada con la implementación de servicios farmacéuticos sin dispensación en los Establecimientos Farmacéuticos. Es aceptado que la atención farmacéutica puede ahorrar recursos y hasta salvar vidas (31), pero las instiraciones aún no saben como implementar tales

14 servicios ni cuales serán los procedimientos normalizados para su desarrollo sostenible. Los modelos aplicados en investigaciones científicas que sirven para probar una determinada actividad profesional farmacéutica, no encajan dentro de los modelos de prácticas actualmente vigentes. Los esfuerzos que conduzcan a tal objetivo tendrán un impacto decisivo en los modelos actuales de salud pública. Las infecciones de tracto urinario pueden alcanzar hasta el 70% de las consultas ambulatorias en los establecimientos públicos. Se convierten en una problema de salud muy importante y el consumo de medicamentos que se deriva puede enmascarar una serie de riesgos asociados, sobre todo por el tipo de medicamentos que es necesario utilizar, todos con capacidad antibiótica. Por lo tanto es una oportunidad valiosa tanto para los pacientes, los farmacéuticos y el sistema sanitario probar los modelos de intervención farmacéutica dirigidos a solucionar problemas asociados con el uso de medicamentos en este tipo de pacientes. II. MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES MARCO TEÓRICO REALIDAD SANITARIA Y SERVICIOS FARMACÉUTICOS EN EL PERÚ. El derecho a la salud está consagrado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (32) y son recogidos en la ConstIRAción Política del Perú (33). El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) (34), reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Señala que los Estados Partes deben adoptar algunas medidas para asegurar la plena efectividad de este derecho. Por esta razón el Estado Peruano debe asegurar que todos los ciudadanos y ciudadanas accedan a la atención sanitaria que requieren, incluyendo el acceso a medicamentos.

15 En consecuencia, dado que la salud es un derecho y el uso racional de los medicamentos contribuye a este estado, las políticas públicas deben proporcionar los medios para hacer cumplir este derecho. El acceso a medicamentos de calidad y su uso racional, son temas que deben constirair ejes de la política del Gobierno (35). La OMS define como Uso Racional de Medicamentos (URM) al uso seguro, efectivo y adecuado de estos, de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes en cuanto a dosis y periodos de tratamiento. Así mismo considera que los costos que demande la atención con medicamentos debe ser un costo que los enfermos y los organismos sanitarios puedan sufragar (36). Según J Seinfeld (37), en el Perú en los últimos años y gracias al progreso económico que ha impulsado el crecimiento se han hecho avances significativos claves en la salud como la disminución de las tasas de mortalidad infantil y materna, así como las de desnutrición crónica que muestran una tendencia decreciente. Asimismo, en las últimas décadas hubo adelantos en relación al acceso de la población a los servicios de salud, así como aumentos en las tasas de aseguramiento. El sistema de salud del Perú está conformado por dos sectores, el público y el privado. Para la prestación de servicios de salud, el sector público se divide en el régimen subsidiado o contributivo indirecto y el contributivo directo, que es el que corresponde a la seguridad social. En el sector público el gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones y por medio del Seguro Integral de Salud (SIS), que subsidia la provisión de servicios a la población que vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema. La prestación de servicios para el régimen subsidiado de población abierta o asegurada al SIS se realiza a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e instiratos especializados que están ubicados en las regiones y en la capital de la república (38).

16 En cuanto a los servicios farmacéuticos de manera general cumplen con provisionar medicamentos a través de un proceso sencillo de compra, venta y despacho. No se han implementado servicios profesionales enfocados en la satisfacción integral del paciente que utiliza medicamentos. Servicios como el aseguramiento de las Buenas Prácticas de Prescripción, Buenas prácticas de Dispensación, Atención Farmacéutica a través de Seguimiento Farmacoterapéutico y Farmacovigilancia no están dentro de las responsabilidades actuales asumidas por los profesionales Farmacéuticos de estos Servicios. Actualmente en el Perú existen 15,000 farmacéuticos autorizados, de los cuales 1,822 trabajan en el sector público. Se desconoce el número de técnicos y auxiliares de farmacia. Hasta el momento no existen propuestas de planes estratégicos para el desarrollo de los recursos humanos farmacéuticos. Aunque de acuerdo al Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), se han identificado ciertos requisitos generales de acreditación para las facultades de Farmacia (39). CUADRO N 01. Comparativo entre Recursos de Profesionales Farmacéuticos y otros de Ciencias de la Salud en el Perú. N Recursos humanos Cantidad Proporción por 10,000 hab. 1 Farmacéuticos autorizados (todos los sectores) 15, Farmacéuticos en el sector público 1,822 3 Médicos (todos los sectores) 41, Personal de enfermería y de partería (todos los sectores) 35, Fuente: Modificado de MINSA/OPS/OMS. Perfil del Farmacéutico de la República del Perú. (39) Según datos del IMS Perú del 2012 (40) En el Perú la comercialización de medicamentos alcanza a 1500 millones de dólares. Comparativamente con otros países de Latinoamérica, el mercado farmacéutico peruano es 40 veces más pequeño que Brasil y se compara con los mercados de Ecuador y Centro América en conjunto. El mercado Farmacéutico del Perú representa el 1.7% del mercado latinoamericano, mientras que el Brasileño representa el 42%.

17 Más del 60% del mercado está concentrado en Farmacias comunitarias, 30% en las Farmacias del Sector Público y el resto en instiraciones privadas. El Estado contribuye en este mercado con cerca de 250 millones de dólares para la compra de medicamentos para los establecimientos de salud (16) (Figura N 02). FIGURA N 01. Distribución del Valor del Mercado Farmacéutico Peruano en Millones de Dólares. Fuente: Reporte de precios IMS Presentación en DIGEMID. Enero 2012 (40) MARCO NORMATIVO PARA EL DESARROLLO DE LA FARMACIA Y EL USO DE MEDICAMENTOS EN EL PERÚ. Los criterios generados a partir del marco de Política desembocaron en la Ley N.º en 2009, Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios. En ella se establece un marco regulatorio más estricto, introduciendo términos armonizados internacionalmente dejando sin efecto aspectos cuestionados de la Ley de Salud N de 1997 (9,41). CUADRO N 02- Base Legal vigente para el manejo de medicamentos en el Perú. Nombre de la norma Rango N año Política de Medicamento del Perú (15) RM /MINSA 2004 Ley de Medicamento del Perú (9) Ley Reglamento sobre Establecimientos Farmacéuticos (11) DS SA 2011 Reglamento para el Registro, Control y vigilancia Sanitaria DS SA 2011

18 de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (10). Modificatoria del DS , Sobre Establecimientos Farmacéuticos. Modificatoria del DS , Sobre Registro, Control y vigilancia Sanitaria de Medicamentos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios DS SA 2012 DS SA 2012 Fuente: Elaboración Propia El Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos promulgado por DS SA (11) define los ámbitos en los cuales debe desarrollarse la atención farmacéutica y el seguimiento fármaco terapéutico (SFT) en el Perú. Por Atención Farmacéutica se define: Actos del profesional Químico Farmacéutico para la mejora y el mantenimiento de la calidad de vida del paciente los cuales se realizan mediante prácticas correctas de dispensación y seguimiento fármaco terapéutico (SFT). Ambos aspectos son de cumplimiento obligatorio para la certificación de los Establecimientos Farmacéuticos en el Perú. El mismo documento define al Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), como: El acto profesional en el cual el profesional químico farmacéutico orienta y supervisa al paciente en relación al cumplimiento de su farmacoterapia, mediante intervenciones farmacéuticas dirigidas a prevenir, identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos. Además el Reglamento faculta al profesional Farmacéutico a desarrollar y evaluar el Seguimiento Fármaco Terapéutico a nivel comunitario y hospitalario e informar los resultados de sus intervenciones a la Autoridad de Salud pertinente. (11). Por el lado gremial, la Ley de Trabajo del Químico Farmacéutico Ley y su reglamento emitido el 2006 (42), otorga a este profesional la responsabilidad de la dispensación, de la información y de la orientación al usuario sobre la administración, uso y dosis del producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, sus reacciones adversas y sus condiciones de conservación. Asimismo, le otorga facultades para ofrecer al usuario alternativas de medicamentos química y farmacológicamente equivalentes al prescrito en la receta, en igual forma farmacéutica y dosis.

19 CUADRO N 03. Base legal para el desarrollo de las actividades profesionales de los químicos farmacéuticos en el Perú. Nombre de la norma Rango N año Ley del Colegio Químico Farmacéutico (43) Ley Ley modificatoria de la (44) ley Reglamento de la ley (45) DS SA 1999 Modificatoria del reglamento de la Ley (46) DS SA 2008 Ley de Trabajo del Químico Farmacéutico (42) ley Reglamento de la Ley (47) DS SA 2006 Fuente: Elaboración Propia VALOR SOCIAL DEL MEDICAMENTO Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON SU USO. La consideración del medicamento como bien económico no siempre va en el mismo sentido que su percepción como bien social lo que ocasiona que los intereses económicos se antepongan a los sanitarios. Esto origina que frecuentemente se perjudique o ponga en riesgo la salud de las personas, en particular de las más vulnerables, creándose una permanente tensión entre atender las necesidades terapéuticas reales y la ampliación del mercado farmacéutico (47,48). Po tanto los medicamentos deben ser abordados como un bien público, buscando un balance con el enfoque económico para satisfacer las expectativas legítimas de los productores, distribuidores y usuarios. En caso de conflicto, el Estado debe asegurar ante todo la protección de los intereses de la salud pública. El verdadero valor social del medicamento radica, sin embargo, en sus efectos más intangibles, imponderables y sensibles a las emociones humanas: la disminución del sufrimiento y su contribución a la vida y a la felicidad de las personas. La aportación del medicamento y su industria a la ciencia médica y su aplicación en los sistemas asistenciales salva vidas, alivia el dolor y el sufrimiento físico y psíquico de los pacientes y de sus familias, y posibilita el desarrollo humano y la integración social de las personas (47,48). Sin embargo con el uso de medicamentos no siempre se consiguen resultados positivos en la salud de los pacientes, sino que en ocasiones la farmacoterapia

20 falla provocando daños adicionales o cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos buscados. Estos fallos de la farmacoterapia tienen un coste en la salud de los pacientes y un coste en recursos sanitarios y sociales, lo que los convierten en un auténtico problema de salud pública (1, 49,50) Strand y Hepler (2,49,51), definen como Drug related morbidity, PRM en español, como aquella experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados por la terapéutica. Para que un suceso sea calificado de PRM deben de existir al menos dos condiciones: 1) el paciente debe estar experimentando o debe ser posible que experimente una enfermedad o sintomatología, y 2) esta patología debe tener una relación identificable o sospechada con la terapia farmacológica DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS (PRM) Y RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIÓN (RNM). El proceso de utilización de medicamentos es complejo, ya que intervienen diversos agentes en sus diferentes fases (prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento farmacoterapéutico) y hay ocasiones en que la farmacoterapia no alcanza el objetivo de salud esperado, por diversas razones o circunstancias propias del paciente, entre las cuales encontramos los errores de medicación (EM) (51). Blasco, mariño y Cols. (52) Definen error de Medicación (EM) a cualquier actuación, prevenible que puede causar daño al paciente ya sea morbilidad farmacoterapéutica (MFT) que puede desencadenar un resultado negativo asociado al uso de medicamento (RNM), o bien, dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del propio paciente y que pueden estar asociados con Problemas Relacionados con Medicamentos. Los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) se originan de errores de medicación y causan la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Este RNM, también se puede llamar morbilidad

21 farmacoterapéutica (MFT). Los PRM son elementos del proceso que predisponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un RNM y sus consecuencias tienen una relación causal con la farmacoterapia o error de la medicación (EM). De hecho los PRM pueden originarse luego de un error de medicación (53). En el 2007 el Tercer Consenso de Granada (49,54,55,56) definió como sospecha de RNMs. a la siraación en la que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, los que se consideran como factores de riesgo o causas de este RNM (CUADRO N 04). CUADRO N 04. Clasificación de Resultados Negativos Asociados con la Medicación (RNM). Tercer Consenso de Granada (Clasificación que le correspondía a los PRMs hasta el Segundo Consenso de Granada) N Clasificación del RNM Descripción del RNM 1 Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita. 2 Necesidad Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. 3 Efectividad Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación. 4 Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación. 5 6 Seguridad Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento. Tomado de: Tercer Consenso de Granada 2007 (49,54,55). Se admite que los PRMs como causas de RNMs, pueden ser múltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado inicial que no es exhaustivo ni excluyente (CUADRO N 05), y que por tanto puede ser modificado con su utilización en la práctica clínica y en diversas condiciones sociales.

22 CUADRO N 05. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). 1. Administración errónea del medicamento 2. Actitudes personales del paciente 3. Conservación inadecuada 4. Contraindicación 5. Dosis, pauta y/o duración no adecuada 6. Duplicidad 7. Errores en la dispensación 8. Errores en la prescripción 9. Incumplimiento 10. Interacciones 11. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento 12. Probabilidad de efectos adversos 13. Problema de salud insuficientemente tratado 14. Otros. Tomado de: Tercer Consenso de Granada 2007 (49,54,55). Los PRM se pueden dividir en: potenciales o no manifestados, cuando el paciente potencialmente puede llegar a experimentar algún suceso indeseable (RNM) que podría interferir en los resultados deseados y reales cuando el paciente experimenta de hecho un suceso indeseable relacionado con la farmacoterapia que genera un resultados negativo de la medicación (RNM) (53). La nueva definición de PRM y RNM puede ser el origen de un nuevo posicionamiento profesional del Farmacéutico. Con el soporte de la definición de la actividad que lleva finalmente a la identificación y sistematización de estos eventos puede afirmarse que los farmacéuticos al identificar un PRM para prevenir un RNM realizan efectivamente un diagnóstico. Culbertson y col. en 1997 (57) definieron como Diagnóstico Farmacéutico (DF) al proceso cognitivo centrado en la identificación de problemas específicos originados en el uso de medicamentos por parte de los pacientes. El DF debe estar basado en evidencia suficientes que permita sostener que la causa del problema de salud que enfrenta el paciente es efectivamente el uso de los medicamentos.

23 En la práctica, lo que ha ocurrido es que los farmacéuticos hemos evitado utilizar la palabra diagnóstico para referirnos finalmente a la actividad profesional de prevenir RNMs a través de la identificación y el tratamiento de sus causas, los PRMs. Si para los Profesionales Médicos es clara la labor diagnóstica en función de las enfermedades que son capaces de identificar para los Farmacéuticos debe quedar claro cuales son los PRMs que son capaces de diagnosticar para evitar la aparición de RNMs. Como se ha afirmado no todos los PRM se originan en EM pero los EM devienen en PRM. Ferriols (58) afirma que con una elevada frecuencia, los PRM se originan en la forma en que los medicamentos son seleccionados, prescritos o indicados, dispensados, administrados y, principalmente, monitorizados. Por tanto, además de la obligada calidad en los medicamentos que se manejan es imprescindible una correcta selección, prescripción, indicación, preparación, dispensación y administración, y por supuesto la exigencia de seguimiento de resultados y evolución del paciente con tratamiento farmacológico, para evitar o prevenir acontecimientos adversos relacionados con la farmacoterapia (59). En conclusión el Farmacéutico debe estar capacitado para diagnosticar errores de medicación o problemas relacionados con medicamentos, proponer un tratamiento para estos problemas a través de una intervención farmacéutica, con el fin de prevenir enfermedades producidas por el uso de medicamentos o resultados negativos de la medicación LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO: RESPONSABILIDAD DEL FARMACÉUTICO EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA. La introducción de la filosofía y conceptos de Pharmaceutical Care representan una revalorización de la Farmacia en un momento en que la farmacia comunitaria se encuentra en una encrucijada tras la desaparición de la farmacia elaboradora y la pérdida de valor de la farmacia distribuidora a la

24 que aquella había dejado paso, ambas centradas en el medicamento como producto (12). En el cambio de visión contribuyeron la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación internacional farmacéutica (FIP) cuando definieron que la misión de la práctica farmacéutica debe ser: suministrar medicamentos, otros productos y servicios para el cuidado de la salud y ayudar a la sociedad para emplearlos de la mejor manera posible (60). En España, País donde se ha trabajado mucho la incorporación del Pharmaceutical Care. El Ministerio de Sanidad y Consumo promociona el concepto de Atención Farmacéutica (AF) como un conjunto de servicios farmacéuticos dirigidos al paciente que van desde el control de calidad de la prescripción hasta actividades de Farmacovigilancia (61,49,62). En el ámbito comunitario, según Andrés Rodríguez (12) las actividades de AF podrían esquematizarse según el cuadro N 07, donde destacan aquellas orientadas hacia el paciente, mayores en número a aquellas tradicionales orientadas exclusivamente hacia el aseguramiento de la calidad del medicamento. Aquellas actividades que no están directamente relacionadas con el uso de medicamentos pueden contribuir también con este objetivo pero al no estar vinculadas directamente con el paciente son consideradas más como actividades orientadas a otorgar calidad al medicamento. Por ejemplo las actividades y procedimientos de la cadena logística tanto en sistemas intrahospitalarios como en distribución externa e incluso los esfuerzos para asegurar la calidad intrínseca de los medicamentos a través de análisis de control de calidad (12, 53). Las Buenas Prácticas (BP) de Dispensación, la Indicación Farmacéutica, el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT), las BP de Farmacovigilancia, las actividades relacionadas con la Farmacia Clínica, todas ellas deben contribuir con la prevención, solución o amenguamiento de los PRM.

25 Cuadro N 06: Actividades de Atención Farmacéutica en el ejercicio profesional del farmacéutico comunitario. Tomado de Andrés Rodríguez (12) Lo más impactante quizá de la atención farmacéutica es el uso del término mismo. Tal vez nunca antes en la historia de la farmacia se había usado el término atención para denotar la función del farmacéutico en la sociedad. Era mucho más frecuente hablar de servicios farmacéuticos que de atención y existen diferencias entre un término y otro. El diccionario define atención como la responsabilidad individual de alguien para entregar bienestar y seguridad, mientras que un servicio implica funciones o actividades (16). Al introducir el término atención el farmacéutico se iguala con otros profesionales de la salud que también entregan atención al paciente y colocamos a éste, en el centro de nuestro quehacer profesional. Hay tres elementos básicos que caracterizan el ejercicio de la atención farmacéutica: Responsabilidad, el compromiso de trabajar con el paciente para alcanzar las metas terapéuticas y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente (16, 63, 64). Mientras que hace algún tiempo el ejercicio de la dispensación caracterizaba la labor del farmacéutico y se desentendía de los efectos que el medicamento producía en el paciente y éste a su vez, no sabía a quién recurrir en caso de una reacción adversa o de dudas sobre el uso del fármaco; con la atención

26 farmacéutica, paciente y farmacéutico concuerdan en la terapia prescrita por el médico, buscan un consenso en el cumplimiento del tratamiento para alcanzar una meta establecida por ambas partes y el farmacéutico se compromete a prevenir o solucionar los problemas que se presenten y a futuro podrían presentarse el paciente (16, 63, 64). Sin embargo el mayor problema del concepto de Atención Farmacéutica es llevarlo a la práctica. Se han propuesto para este fin una serie de actividades concretas que permitan obtener resultados medibles que evidencien la utilidad del trabajo profesional farmacéutico para la prevención, solución o amenguamiento de los problemas asociados al uso de los medicamentos (PRM). Una respuesta a esta necesidad es la implementación de modelos basados en seguimiento fármaco terapéutico (SFT) (49,65,66). La definición de Seguimiento fármaco terapéutico (SFT), tal como se propone en el tercer consenso sobre Atención Farmacéutica de Granada en España en 2007 (49), es La práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente que usa medicamentos. Las actividades del SFT están orientadas a la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM) para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente (67, 68). Tal como lo señala Machuca(69) actualmente los términos: atención farmacéutica (AF), intervención farmacéutica (IF) y seguimiento fármaco terapéutico (SFT) se usan indistintamente en las diferentes investigaciones sobre e tema para indicar una misma actividad orientada a asegurar calidad en el consumo de medicamentos por parte de los pacientes.

27 Según Martí y Jiménez (70), de manera general los programas de AF o SFT deben soportarse en métodos o sistemas que permitan, de un modo general, dar respuesta a los siguientes aspectos: a) Identificación temprana de pacientes que se beneficiarían con su implantación, b) Registrar las categorías y las causas que originan los problemas relacionados con los medicamentos y su documentación, c) Generar alertas para identificar los fallos del sistema, d) Evaluar la utilidad clínica de los procesos asistenciales clave en curso y e) Facilitar la propuesta de mejoras en la calidad de la gestión farmacoterapéutica. Sabater y col. (71) plantean una clasificación de las intervenciones farmacéuticas que podrían sugerirse durante el proceso de del Seguimiento Fármaco terapéutico. La clasificación se muestra en el Cuadro N 07. Para esta clasificación los autores definen intervención farmacéutica como: la propuesta de actuación sobre el tratamiento y/o las conductas del paciente, encaminada a resolver o prevenir un PRM o un RNM. A través de los años se han desarrollado varios métodos, entre ellos los más conocidos son: Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM) aplicable a grupos de pacientes que sufren enferemadades de alto riesgo de Charles Hepler, El Método del Global Pharmaceutical Care de Linda Strand y Cols.y El método de Seguimiento Farmacoterapéutico Dáder de la Dra. María José Faus Dáder desarrollado desde la Universidad de Granada en España. (72). Existen así mismo otros métodos propuestos como el método IASER desarrollado por Climenti y Jimenez (70). En este proyecto derivado de línea de investigación se utilizará como modelo de intervención una modificación del método Español DADER de seguimiento fármaco terapéutico (72,73) Desarrollado por Ocampo (74) con el objetivo de medir el impacto del SFT sobre el uso de medicamentos y la prevención y solución de PRMs y RNMs.

28 Cuadro N 07. Clasificación de intervenciones farmacéuticas destinadas a prevenir o resolver resultados clínicos negativos de la farmacoterapia. Intervenir sobre cantidad de medicamento Intervención Modificar la dosis Modificar la dosificación Modificar la pauta de administración (redistribución de la cantidad) Añadir un medicamento(s) Acción Ajuste de la cantidad de fármaco que se administra de una vez. Cambio en la frecuencia y/o duración del tratamiento. Cambio del esquema por el cual quedan repartidas las tomas del medicamento a lo largo de un día. Incorporación de un nuevo medicamento que no utilizaba el paciente. Intervenir sobre la estrategia farmacológica Retirar un medicamento(s) SustIRAir un medicamento(s) Disminuir el incumplimiento involuntario (educar en el uso del medicamento) Abandono de la administración de un determinado(s) medicamento(s) de los que utiliza el paciente. Remplazo de algún medicamento de los que utilizaba el paciente por otros de composición diferente, o bien de diferente forma farmacéutica o vía de administración. Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento. Intervenir sobre la educación al paciente Disminuir el incumplimiento voluntario (modificar actirades respecto al tratamiento) Educar en medidas no farmacológicas Refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento. Educación del paciente en todas aquellas medidas higiénicodietéticas que favorezcan la consecución de los objetivos terapéuticos. Tomado de Sabater y Cols. (71) El Método DADER nació en 1999 como propuesta del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada y ha sido revisado en tres oportunidades. La última revisión en el 2005 tuvo el objetivo de convertirlo en una herramienta sencilla y de fácil aplicabilidad sin la pérdida del rigor de un procedimiento operativo normalizado. De esta forma el método DADER intenta ser un modelo universal para la prestación del seguimiento fármaco terapéutico

29 en cualquier ámbito asistencial, independientemente del tipo de paciente y por cualquier farmacéutico (73). El método ha demostrado ser exitoso en la prevención, detección y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) desde el nivel de atención primaria (73,75,76,77). Sin embargo tal como lo proponen el Grupo de Investigación de la Universidad de Granada (68) y Deselle y col. (78) es necesario evaluar su utilidad en escenarios sociales diferentes que permitan establecer estándares de actuación en siraaciones particulares para medir en ellos el impacto real de la atención farmacéutica. Estas particularidades se han introducido en el método modificado por Ocampo (74) que toma en cuenta por ejemplo aspectos semánticos y terminológicos en cada una de las necesidades de información que se requieren del paciente, justamente para hacer que los instrumentos de levantamiento de información sean fáciles de aplicar por el profesional y entendibles para el paciente. Así mismo se han introducido test que permiten rápidamente detectar problemas de adherencia al tratamiento que en nuestra realidad alcanzan cifras mayores al 70% y se convierten en uno de principales problemas a resolver en relación con el uso de medicamentos. Tanto en el método DADER (72,68) como en la versión modificada por Ocampo (74) se pueden identificar como fases centrales del proceso de seguimiento farmacoterapéutico a: a) la elaboración del primer estado de siraación del paciente, la evaluación e identificación de sospechas de PRMs, b) la intervención para resolver los PRMs y potenciales RNMs y c) la evaluación del nuevo estado de siraación del paciente (Figura N 05). En la presente investigación, se aplicará un modelo desde la Oficina de Farmacia. Un primer contacto en el Establecimiento, para la oferta del servicio y el levantamiento de información y contactos sucesivos en la fase de intervención a través de llamadas por teléfono o citas en la farmacia comunitaria. Resultados sobre el uso de estos modelos basados en tecnologías de la comunicación se presentan en la sección de antecedentes (79-82).

30 Figura N 02. Pasos Clave del Método DADER Modificado de Seguimiento Farmacoterapéutico Evaluar los resultados obtenidos Inicio: Paciente que requiere SFT Estado de situación Buscar información, problemas de salud y medicamentos Intervención Evaluación Plan de actuación: implementar solución Identificar el problema:problema de proceso o resultado Elaboración Propia En la presente investigación, se aplicará un modelo desde la Oficina de Farmacia. Un primer contacto en el Establecimiento, para la oferta del servicio y el levantamiento de información y contactos sucesivos en la fase de intervención a través de llamadas por teléfono o citas en la farmacia comunitaria. Resultados sobre el uso de estos modelos basados en tecnologías de la comunicación se presentan en la sección de antecedentes (79-82). Si bien desde la farmacia comunitaria el Farmacéutico no tiene acceso a las costumbres y hábitos domiciliarios del paciente ni, probablemente a la confortabilidad que significa conversar en un ámbito más relajado que permitiría una mejor comunicación de parte del enfermo hacia el farmacéutico y viceversa, el abordaje desde la farmacia permite consolidar el liderazgo de esta instiración que debe convertirse en el centro hacia donde debe recurrir el paciente para la consulta sobre medicamentos. Por otro lado el trabajo desde el Establecimiento Farmacéutico se sobrepone a las desventajas de no tener acceso a la bolsa de medicamentos, a la oportunidad de intimar con el paciente, a tiempos más holgados de interacción y a menores oportunidades para desarrollar actividades de educación. Al

31 contrario el trabajo desde la Farmacia permitirá el desarrollo de estrategias para fortalecer el rol de liderazgo del farmacéutico como profesionales de la salud con un cometido específico y crucial alrededor del uso de medicamentos desde el Establecimiento Farmacéutico. Un aspecto crucial es desarrollar un modelo que no solo agregue valor a la asistencia sanitaria e impacto positivo en las actividades del profesional farmacéutico, si no que además genere valor económico al establecimiento farmacéutico. Esta es una de las principales barreras en la implementación de los modelos de SFT que aún no despegan en actividades regulares concretas dirigidas al paciente y aún se miran como verdaderos obstáculos en aquellos países que los han implementado de manera reglamentaria tal como en el Perú. La presente investigación pretende desarrollar un modelo que permita, con las adaptaciones necesarias, contribuir a la salud pública otorgando valor a la cadena logística de medicamentos SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO Y SATISFACCION DEL PACIENTE POR EL SERVICIO. En la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios, la valoración del usuario resulta de capital importancia, porque proporciona información sobre el éxito del proveedor en el cumplimiento de las expectativas (144). La satisfacción de los pacientes es uno de los resultados humanísticos, considerados por Donabedian como la aprobación final de la calidad de la atención y refleja la habilidad del proveedor para cumplir las necesidades de los pacientes-usuarios (145). De esta forma la calidad de la atención y consejería que el paciente recibe del farmacéutico puede servir como un indicador de la calidad de los servicios de atención farmacéutica. Así mismo podría ser útil para estimar la magnitud en la cual los pacientes perciben la calidad de los servicios farmacéuticos (122). Luego de la implementación del seguimiento fármaco terapéutico se han observado mejoras significativas en la percepción del paciente con respecto al servicio farmacéutico. Armando (121) sostiene que la satisfacción de los

32 pacientes con en seguimiento fármaco terapéutico se relaciona fundamentalmente a: mejoras en el conocimiento de los medicamentos y en el cumplimiento de los tratamientos prescriptos por el médico. Ferrer (146), concluye que existe relación entre el grado de satisfacción del paciente con el servicio farmacéutico por un lado y la auto percepción del estado de salud y el compromiso del paciente con el cumplimiento de las indicaciones médicas y farmacéuticas por otro. La evaluación de la percepción del paciente acerca de la actuación del farmacéutico ha sido objeto de múltiples investigaciones con el objetivo de establecer un procedimiento e instrumentos confiables para medirla. Algunos toman como línea de base a la farmacia en su conjunto, como establecimiento de salud (123), mientras que otros miden directamente la percepción acerca del profesional o específicamente la calidad de la información brindada y de cómo ha influenciado en los hábitos del paciente para el manejo de la enfermedad (147,148). En la presente investigación se evalúa la percepción que tienen los pacientes acerca de la actitud de los farmacéuticos hacia ellos como personas enfermas que usan medicamentos y que requieren consejería para prevenir daños que podrían resultar de este uso. La medición de la Variable se hará antes y después a la implementación del seguimiento fármaco terapéutico, como un indicador de la calidad de la atención farmacéutica brindada. Para el abordaje se utilizó The Purdue Pharmacist Directive Guidance scale (PPDG) (122, ), que es una herramienta sencilla, fácil de administrar y que ha demostrado validez y confiabilidad en los resultados (149). Una modificación del instrumento fue propuesta por Vivian en un estudio para medir el efecto de las actividades del farmacéutico sobre el control de la presión arterial y es el que se usa en la presente investigación INFECCION DE TRACTO URINARIO. Las infecciones del tracto urinario (IRA) están dentro de las 10 primeras causas de muerte en el Perú y representan el sétimo lugar de demanda por consulta Comentario [U10]: Esta información de be de cambiar y adpatarse de acuerdo a cada proyecto

33 externa (ver Figuras N 06 y 07) (83). ConstIRAyen la patología infecciosa más frecuente en el ámbito mundial, motivando más de 6 millones de consultas anuales en USA. Desde el punto de vista epidemiológico se subdividen en las que acompañan al cateterismo vesical (mayormente hospitalarias), y las ajenas al mismo (en su mayoría ambulatorias) en ambos casos puede ser sintomáticas ó asintomáticas (84). Las I.T.U. representan una gama de padecimientos clínicos y anatomopatológicos, que varían desde bacteriuria asintomático hasta absceso perirrenal con sepsis; cada uno tiene su propia epidemiología, evolución natural y peculiaridades diagnosticas, cuya diferenciación tiene importantes repercusiones sobre el tratamiento y pronostico (84). La mayor parte de las infecciones de tracto urinario son causadas por anaerobios facultativos que habiraalmente se originan en la flora intestinal; otros patógenos como estreptococos del grupo B, Staphylococcus epidermidis y Cándida albicans, se originan en la flora vaginal ó en la piel del periné en la mujer. Estadísticamente los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram negativos: Escherichia coli origina aproximadamente el 80% de infecciones agudas en los pacientes sin catéteres, cálculos ni anomalías urológicas; Proteus (por su producción de ureasas), y Klebsiella (por producción de barro y polisacáridos) predisponen a la formación de cálculos y son los agentes que se aíslan más a menudo en los pacientes con litiasis, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas mayormente en infecciones recurrentes y en las asociadas a manipulaciones urológicas, cálculos u obstrucción, y son los principales gérmenes en las infecciones hospitalarias asociadas al catéter; Los cocos gram positivos desempeñan un papel menor en las infecciones de las vías urinarias: Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes (10 15%), Enterococos y Staphylococcus aureus en pacientes portadores de cálculos renales ó en sometidos a cateterismo (84,85). La Infección del Tracto Urinario adquirida en la comunidad es una infección de considerable morbilidad; puede ser ocasionada por multiplicidad de agentes: hongos, virus, parásitos, pero es más frecuente por bacterias. Por afectar

34 mayormente a la población económicamente activa es motivo de perdida de horas-hombre con las consecuencias desfavorables sobre la economía personal, familiar y nacional; por lo que amerita una evaluación adecuada y el inicio de una pronta y adecuada terapia antibiótica. En los últimos años en nuestros hospitales se emplean antibióticos de amplio espectro como terapia empírica inicial, incluyendo Cefalosporinas de tercera generación (mayormente Ceftriaxona) de manera casi habiraal, con el consiguiente riesgo de aparición de resistencia bacteriana y de merma en el arsenal terapéutico para el manejo de esta patología infecciosa y otras de mayor morbimortalidad, sin mencionar la carga económica que representa el solventar este gasto a la alicaída economía de los pacientes que habiraalmente atendemos en nuestros hospitales del MINSA ; al no contarse con referencias adecuadas de nuestra población ni con el conocimiento de nuestra bacteriología ni de la resistencia antibiótica se llevo a cabo esta investigación para determinar los gérmenes causantes de Infecciones del Tracto Urinario adquiridas en la comunidad, en pacientes del Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao, con la finalidad de conocer nuestro perfil microbiológico y la resistencia antibiótica de los mismos (84). El tratamiento antibiótico es en muchas ocasiones empírico, desde los albores de la era antibiótica se han empleado variedad de grupos farmacológicos con buena respuesta inicial pero rápidamente aparecía resistencia, así se tiene que durante las últimas décadas varias bacterias causantes de I.T.U. han desarrollado resistencia a múltiples fármacos: Staphylococcus aureus en la década de los cincuenta, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli en la década de los sesenta Mycobacterium tuberculosis en la década de los setenta, y Enterococcus faecalis en la década de los ochenta. Esta resistencia antibiótica dificulta cada vez más el manejo de las I.T.U, siendo una de sus causas el uso inapropiado de medicamentos y la no adherencia al tratamiento (84,85,86). En el Perú, en la IRA no complicada, se ha usado de rutina trimetoprima - sulfametoxazol, pero estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es

35 baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina/ácido clavulánico y, a veces, quinolonas (85). En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral debería ser considerada en los pacientes con síntomas leves a moderados, que no tienen condiciones mórbidas concomitantes y que pueden tolerar la vía oral debido a que la E. coli viene mostrando una resistencia cada vez más creciente a la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, estos agentes no deberían ser usados para el tratamiento empírico de la pielonefritis. En estos casos, el tratamiento empírico con fluoroquinolonas es de elección porque son útiles tanto en la IRA complicada como en la no complicada; las más usadas son la ciprofloxacina y la norfloxacinax. Sin embargo, el uso de fluoroqui nolonas como terapia de primera línea para el tratamiento de la IRA baja no complicada debería ser desalentado, a excepción de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resistencia antibiótica debido a un tratamiento antibiótico reciente o los que residen en un área donde la resistencia a trimetoprimsulfametoxazol es significativa (86). Asociado con las IRA y dependiendo de la edad, un paciente puede usar al mismo tiempo y de manera concomitante otros medicamentos volviendo complejo el manejo terapéutico y necesitando probablemente la asesoría especializada del profesional farmacéutico para detectar y corregir problemas relacionados con el uso de medicamentos y contener y evitar resultados negativos de la medicación FARMACIA/ BOTICA. La presente investigación piloto se llevó a cabo en la Farmacia. La farmacia está ubicada en el distrito, en la zona.. La población de la zona de influencia pueden catalogarse como del nivel socioeconómico. Comentario [U11]: Cambiar de acuerdo a la morbilidad: Definición de la enfermedad, Impacto en la Salud pública, Factores determinantes, causas, factores agravantes, tratamientos, esquemas de tratamiento. Las referencias van en el 84, 85, 86 Comentario [U12]: Descripción del Establecimietno Farmacéutico. Para el servicio profesional la Farmacia cuenta con la presencia de.. farmacéuticos y..técnicos en farmacia.

36 La farmacia ofrece la dispensación de medicamentos genéricos, de marca, medicamentos con receta médica y otros artículos relacionados. La farmacia atiende diariamente un promedio de.pacientes. las patologías más frecuentes para las cuales se dispensan los medicamentos son: (las primeras 5 patologías) La Farmacia. está en un proceso de implementación de buenas prácticas de oficina farmacéutica y buenas prácticas de almacenamiento. Es decir, está en vías de certificar BP de Dispensación, BP de Farmacovigilancia, BP de Seguiminento Farmacoterapéutico ANTECEDENTES REALIDAD SANITARIA Y FARMACÉUTICA DEL PERU La salud en el Perú a evolucionado favorablemente en los últimos 50 años. Estas mejoras importantes se han atribuido al proceso de urbanización, al incremento del nivel de instrucción, a mejoras en el acceso a servicios de saneamiento básico, a cambios en los estilos de vida, a cambios demográficos y a la expansión de servicios de salud de primer nivel de atención. Los niños que nacieron en el país en el periodo , por ejemplo, presentaban una esperanza de vida de 44 años, hoy es de 73 años (87). Un estudio nacional de carga de enfermedad y lesiones en el Perú del 2007 (88) muestra la transición demográfica y epidemiológica que ocurre en la población. Se evidencia un nuevo orden de prioridades que se caracteriza por cambios de las causas de muerte que pasan de las enfermedades infectocontagiosas hacia las crónico-degenerativas. Esto se atribuye principalmente a una transición demográfica que se caracteriza por mayores tasas de supervivencia de lactantes y niños e incremento de la edad promedio de la población, en consecuencia se intensifica la exposición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y accidentes. CUADRO N 08. MORBILIDAD Y EGRESOS HOSPITALARIOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD, PERU 2004.

37 Tomado de (83) Según el Ministerio de Salud del Perú los grupos en mayor riesgo están en los extremos de la vida. Con respecto al uso de medicamentos las personas adultas mayores que por efecto del propio proceso de envejecimiento son las más vulnerables a las enfermedades y a las reacciones adversas a medicamentos. Esto está asociado a que este grupo poblacional consume 2 a 3 veces más medicamentos que el promedio de la población general, teniendo por ello mayor posibilidad de sufrir PRMs tales como reacciones adversas e interacciones medicamentosas perjudiciales para su salud (89). CUADRO N 09. DESTINO DEL FINANCIAMIENTO PARA SALUD DE LOS HOGARES. PERÚ, (PORCENTAJES)

38 Fuente: Ministerio de Salud, Consorcio de Investigación Económica y Social, Observatorio de la Salud. Cuentas Nacionales de Salud. Perú, Lima 2008 (90). Las Farmacias fueron hasta el año 2005 la fuente principal de abastecimiento de salud. Tal como lo muestra un estudio del MINSA (CUADRO N 10) los pacientes acudían principalmente a establecimientos privados farmacéuticos antes que a otro servicio de salud, tendencia que podría haberse acentuado en los últimos años, gracias probablemente a la aparición de las llamadas cadenas de farmacia con modelos de negocio, precios y estrategias de mercadeo que atraen de manera importante la demanda de salud (16). Sin embargo, esta particular preminencia de la Farmacia como principal abastecedor de salud en vez de convertirse en una oportunidad valiosa para que los farmacéuticos de Farmacias comunitarias consoliden su liderazgo en el Sistema Sanitario, solo parece una tendencia asentada en la necesidad de los pacientes de acceder rápidamente consejos de uso y a productos que les eviten el dispendio de tiempo y dificultades administrativas que significa el seguir la ruta formal de visitar un profesional médico. En este estado de siraación ajeno a la racionalidad del consumo es muy probable que los pacientes presenten PRMs y queden expuestos a RNMs EVOLUCIÓN DEL MARCO REGULATORIO Y ESTADO DEL USO DE MEDICAMENTOS.

39 En cuanto marco regulatorio de los medicamentos, componente estratégico dentro del escenario de la asistencia sanitaria la siraación ha cambiado radicalmente. Desde la década de 1990, la regulación de medicamentos pasó de ser una actividad altamente regulada, con control de precios y múltiples barreras al ingreso (se registraron menos de 200 medicamentos al año a inicios de esa década) a otra sin regulaciones y con precios libres luego del primer gobierno de Fujimori (91,92). Luego de las profundas modificaciones legales y reglamentarias a partir de las normas que siguieron a la declaración de la Política de medicamentos del Perú a inicios de siglo XXI (2004), se configuró un nuevo escenario para la práctica de la Farmacia (9-11). Desde aquellas fecha el mercado farmacéutico peruano ha crecido hasta US$ 1100 millones en el 2008, es decir casi 400% en 6 años y se estima que seguirá creciendo a un ritmo no menor al 15% anual hasta el 2016 donde se estima que tendrá un valor de US$ 3000 millones. El crecimiento sobre todo se registra en los medicamentos tipo genérico de marca y genéricos en DCI, gracias al impulso marcado por las políticas sanitarias en prescripción, dispensación y el impulso del sector industria hacia la fabricación de genéricos en el Perú (91). Se puede entrever que esta tendencia de crecimiento del mercado ha sido acompañada de una relación directa con el crecimiento del acceso universal e inversa lamentablemente a la racionalidad del consumo. En este estado de siraación del mercado en expansión las llamadas cadenas de farmacias concentran el 64% de los productos farmacéuticos comercializados bajo cinco corporaciones farmacéuticas, estrechamente vinculadas con laboratorios o importadoras. Existen mas de 1300 farmacias de este tipo, cuya principal política es vender primero el medicamentos más rentable o aquel de los laboratorios del mismo grupo (91).

40 Esto ha originado efectos en los patrones de consumo de medicamentos. En un trabajo para determinar la siraación en tres regiones del Perú, Barillas y col. (92) Determinaron que solamente el 44% de pacientes entrevistados llevó el tratamiento prescrito en su totalidad. La falta de adherencia a las prescripciones médicas y las adquisiciones frecuentes y en pequeños montos resultan en un mayor costo final de los productos necesitados, el cual, finalmente, termina pagando el usuario final. Otras evidencias del efecto negativo del crecimiento del mercado pueden encontrarse cuando se revisa la calidad de la prescripción que subsiste en los servicios sanitarios ambulatorios del Perú. Como resultado de la interacción con el médico, luego de una consulta es posible que cada paciente reciba 3 medicamentos en promedio y que 3 de cada 10 pacientes reciba una inyección. Ambos son indicadores muy negativos de la calidad de la prescripción médica según parámetros internacionales de la OMS (92). Así mismo existe una brecha importante que demanda acciones urgentes para el control del uso de antimicrobianos. El 60% de los encuentros médicopacientes en consulta ambulatoria resultaron en la prescripción de un antimicrobiano, lo que indicaría un sobre uso de estos recursos con repercusiones negativas en su potencial efecto en el mediano y largo plazo debido al fenómeno de resistencia bacteriana. Además, la mayoría de los pacientes que recibieron la prescripción de antimicrobianos, no fueron analizados clínicamente y no recibieron instrucciones adecuadas de las dosis y duración del tratamiento (92). Como ejemplo de esta siraación, Knauth (93) en 1993 en un estudio efectuado en barrios marginales de Chimbote determinó que tan sólo el 34.5% de los sujetos que empleaban medicamentos para curarse habían recibido una consulta médica privada o en centros de salud del estado y 2.5% recurrieron a la medicina tradicional. El 63% restante ejerció automedicación directamente en un establecimiento farmacéutico, sea por consulta con el profesional o dependiente o por decisión propia.

41 Knauth halló que la mitad de los medicamentos (50.5%) se adquirieron sin receta médica. 86% fueron empleados para tratar la gripe, 65% analgésicos y 36% antibióticos sin prescripción previa. Este autor plantea que la automedicación es una alternativa corriente porque a menudo es difícil o imposible llegar a los centros de salud (largos recorridos, altos costos de transporte, prolongado tiempo de espera, etc.) y porque las consultas privadas son caras (93). Algunos avances sin embargo se han dado a la luz de las innovaciones reglamentarias de los últimos 8 años. Se han impulsado criterios de buenas prácticas de prescripción, sobre todo aquellos relacionados con el uso estricto del petitorio nacional en la prescripción ambulatoria (72%) y un mayor empleo de la denominación común internacional de los medicamentos en las prescripciones (70%). Esto se ha favorecido probablemente por las intensas campañas con este fin emprendidas en los últimos años por el Ministerio de Salud (94). En el 2012 con la puesta en marcha de los cambios regulatorios a través de la entrada en vigencia de los Reglamentos de la Ley 29459, se sentaron las bases para la introducción de buenas prácticas de manufactura, control de calidad y prácticas farmacéuticas orientadas a asegurar la calidad del uso de medicamentos por los usuarios finales. Quedaron expeditos y regulados los caminos para la implementación de Buenas Prácticas de Farmacia, Buenas Prácticas de Dispensación, Buenas Prácticas de Farmacovigilancia y Buenas Prácticas de Seguimiento Farmacoterapéutico como expresión practica de la Atención Farmacéutica (11) ATENCION FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO El Témino Pharmaceutical Care, traducido inicialmente en España como Atención Farmacéutica, fue utilizado por primera vez por Brodi en 1966 (95). Sin embargo no fue hasta la década del 70 que empezó la problematización del nuevo rol sanitario de la profesión farmacéutica, que implicaba un mayor

42 compromiso de los profesionales para asegurar que los pacientes consuman medicamentos de manera apropiada. En 1975 la Asociación Americana de Colegios de Farmacia (AACP) (96) encargó a una comisión de expertos elaborar un informe denominado Pharmacists for the future ; el llamado "Informe Millis" señalaba la urgente necesidad de implicar a los farmacéuticos en el control del uso adecuado de los medicamentos. Sus conclusiones serían una llamada de alerta que remecería los cimientos de la profesión farmacéutica, y obligaba a modificar los modelos de formación profesional usados en ese momento centrados más en el medicamento como un bien comercial, más que en un bien social relacionado directamente con la salud pública. Posteriormente Mikeal y col. en 1975 (97,98) aportaron las primeras definiciones del término Pharmaceutical Care (PhC): La atención (the care...) que un paciente determinado requiere y recibe, y que garantiza el uso racional y seguro de los medicamentos. En esta primera definición, creada en unos años en los que todavía la función del farmacéutico se centraba básicamente en distribuir los medicamentos a la población, el paciente se incorpora como objeto de la actuación del farmacéutico, así como un elemento que necesita y recibe una atención que garantice un uso racional de los medicamentos, como analogía de la atención médica (medical care). Sobre la base de la definición de Mikeal, Brodi en 1980 (99) en una conferencia sobre Teoría de la Práctica Farmacéutica propuso que: El farmacéutico debe ser responsable del resultado de la terapia con medicamentos. Este autor fue quien desarrolló el concepto en su sentido actual, para incluir la determinación de las necesidades de medicamentos de un paciente y la provisión, no sólo del medicamento requerido, sino también de los servicios necesarios tanto antes, durante o después del tratamiento, para asegurar una terapia adecuada segura y eficaz (12,98). Brodie por tanto es el primer autor que establece las bases teóricas de una práctica profesional que acepta la responsabilidad sobre los resultados de los

43 medicamentos utilizados por los pacientes (12,98). En 1985, luego de la Conferencia Hilton Head se decidió implementar en EEUU un modelo de atención integral y completo cuyo objetivo fue que los profesionales farmacéuticos puedan ejercer su responsabilidad al límite permitido por la legislación vigente y en el que cada uno de los pacientes se beneficiaba de la capacidad profesional de los farmacéuticos (100). En 1985 Hepler analiza las primeras conceptualizaciones y concluye que es insuficiente que la labor del Farmacéutico quede solo en informar y aconsejar. Sostuvo que se debe asumir el "cuidado" de los pacientes que usan medicamentos, dándole una nueva dimensión al término Pharmaceutical Care. Así en 1988 Hepler describió la Atención Farmacéutica como una relación adecuada entre un paciente y un farmacéutico, en la que este último realiza las funciones de control del uso de medicamentos (con un conocimiento y experiencia adecuados) basándose en el conocimiento y el compromiso respecto al interés del paciente (2,12,98). En 1989 se produce una fusión entre el punto de vista filosófico de Hepler sobre el mal uso de medicamentos y las ideas prácticas para su resolución que aportó Linda Strand. En el ya clásico informe: Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care (2,12,98) ellos concordaron finalmente que la AF es la provisión responsable de terapia farmacológica con el propósito de definir resultados exitosos los cuales mejoren la calidad de vida del paciente. Ambos autores definieron, también, las responsabilidades que el profesional farmacéutico debía asumir: a) garantizar que todo el tratamiento farmacológico del paciente fuera el apropiado, el más efectivo posible, el más seguro disponible y de administración lo suficientemente cómoda según las pautas indicadas, y b) identificar, resolver y, lo que es más importante, prevenir los posibles problemas relacionados con la medicación (PRMs) que dificultaran la consecución del primer grupo de responsabilidades del ejercicio de la atención farmacéutica (2).

44 En Estados Unidos en 1990 se empezó la incorporación de estos criterios en el marco de la asistencia sanitaria. A través del Omnibus Budget Reconciliation Act de 1990 (OBRA 90) (100, 101) se incluyeron aspectos del Pharmaceutical Care y se estableció la obligación de efectuar revisión del uso de los medicamentos en los pacientes beneficiarios de Medicaid (el sistema asistencial federal para pacientes de bajos ingresos), Así como la necesidad que los farmacéuticos ofrecieran consejo sobre el uso de medicamentos a los pacientes. Desde entonces, este modelo ha influido de manera determinante en la práctica farmacéutica de los profesionales en todo el mundo, ya que dio un impulso al proceso de cambio de la práctica farmacéutica, desde servicios de distribución hacia servicios cognitivos, apelando a la responsabilidad profesional de los farmacéuticos (102). Un hito importante en este proceso de definiciones fue establecer que el mal uso de los medicamentos podría ser la causa de problemas de Salud. Luego de 30 años en 1990 Strand et al. (103) publicaron el primer artículo en el que se trató conceptualmente el término drug- related problems, que fue traducido al español como Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM). Desde entonces, también el debate acerca de la idoneidad y significado de este término ha estado abierto. Una vez establecidas las bases ideológicas comenzó el desarrollo metodológico de los principios de la AF mediante la puesta en marcha de programas de investigación e implantación. Pronto se perfilaron dos tendencias correspondientes a los modelos propuestos por Strand, de Atención Farmacéutica Global (Comprehensive Pharmaceutical Care, CPHC) y por Hepler, Atención Farmacéutica a Grupos de Riesgo (crónicos, ancianos, polimedicados, etc.) (Therapeutics Outcomes Monitoring o TOM) (12, 104) En la AF global el farmacéutico realiza el seguimiento de toda la farmacoterapia utilizada por los pacientes que aceptan la incorporación al programa, mientras que en el modelo TOM el farmacéutico ofrece el servicio a

45 los pacientes incluidos en los grupos de riesgo en los que haya decidido intervenir (diabéticos, hipertensos, asmáticos, anticoagulados, etc.) y se centra en el control de la farmacoterapia que utilizan, habiraalmente por períodos largos o permanente, por lo que también suelen necesitar acciones de educación sanitaria para mejorar la implicación del paciente en su autocuidado (12). En 1992, en la Universidad de Minnesota, se desarrolló un modelo práctico basado en la filosofía de la AF global denominado Proyecto Minnesota, en el que participaron mas de 50 farmacéuticos y cuyo objetivo fue demostrar que el papel del farmacéutico asistencial es útil para luchar contra el mal uso de los medicamentos. El proyecto fue realizado en 20 farmacias comunitarias con actos de Pharmaceutical Care. Se identificaron Problemas Relacionados con la medicación (PRM). El 43%de los pacientes presentó un PRM y el 70% de ellos mejoraron con el seguimiento farmacoterapéutico (98). Es en el año 1993 cuando se puede considerar el de la expansión de Pharmaceutical Care fuera de los Estados Unidos. En ese año la Organización Mundial de la Salud publica su Informe Tokio sobre "El papel del farmacéutico en el sistema de Atención de Salud", donde se examinan las responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesidades asistenciales del paciente y de la comunidad, englobándolas en el concepto de Atención Farmacéutica (60). En 1996, Hepler y col. (105) desarrollaron una investigación basado en el modelo TOM para evaluar un modelo de atención farmacéutica en farmacias comunitarias. Los resultados, no obstante el valor técnico de su aplicación, demostraron en ese momento pocas perspectivas de implementación comercial debido a la dificultad de entender el proceso por parte de los farmacéuticos y la dificultad para enrolar a los pacientes. En esta investigación Hepler describe la AF como un resultado orientado, cooperativo, sistemático para brindar farmacoterapia dirigida al mejoramiento de todas las dimensiones de la salud relacionadas con la calidad de vida. Posteriormente se intento implementar el modelo TOM en otros ámbitos principalmente, en Europa (54).

46 Mas tarde, sin embargo, Strand junto con Cipolle y Morley proponen una perspectiva más humanística cuando afirman en 1997 que la AF es una práctica mediante la cual los farmacéuticos toman responsabilidad de la farmacoterapia que un paciente necesita y se comprometen a cumplirla (106). Strand señala que la AF no es únicamente la teoría de una práctica, sino que tiene una amplia filosofía. La traducción inicial del término Pharmaceutical Care como Atención Farmacéutica pareció en su momento la más válida al enlazar la denominación de la actividad (atención o actuación) con la del profesional encargado de proporcionarla a la sociedad. Pero no todos los que lo utilizaban querían decir lo mismo. Ciertos sectores en España como fuera de ella, asimilaron el término Atención Farmacéutica a servicio o asistencia farmacéutica, incluyendo dentro de este concepto todas las actividades y servicios ofrecidos en la oficina de farmacia. (12). Finalmente, tras las reflexiones de Gastelurrutia y Soto en 1999 se acordó adoptar como traducción de Pharmaceutical Care la expresión Seguimiento Farmacoterapéutico o Seguimiento del Tratamiento Farmacológico, y reservar el término Atención Farmacéutica para un concepto más amplio en el que aquel está incluido (107). No obstante quedar aparentemente claro que la solución de los problemas de los pacientes relacionados con el uso de medicamentos eran el objetivo concreto del trabajo profesional del Farmacéutico Sanitario, aún existía la necesidad de establecer una correlación entre la semántica del término Drug Related Problem acuñado por Strand y col. en 1990 y alguna definición en castellano que defina este objetivo de las acciones de la Atención Farmacéutica. Con este objetivo, en 1998 se celebró en España el Primer Consenso de Granada (102), convocado por el Grupo de Investigación en Atención

47 Farmacéutica de la Universidad de Granada. Este consenso se analizó la definición de PRM (Problemas relacionados con el medicamento) y se estableció la primera clasificación de éstos. Luego, muchos autores han replicado tal definición en diversos trabajos de investigación en el mismo España y en Latinoamérica. En el documento final del Primer Consenso aparecido en el 2001 (61) recoge la idea central de que la Atención Farmacéutica en España equivale al conjunto de las funciones asistenciales del farmacéutico, describiendo detalladamente (concepto, objetivos, requisitos, diseño y evaluación) los más importantes: dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Sin olvidar que el término incluye otros servicios tales como: farmacovigilancia, educación sanitaria, formulación magistral y formación en uso racional de medicamentos. En el 1999 una vez establecidas las bases conceptuales el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF- UGR) propone el Método Dáder de seguimiento Farmacoterapéutico con el objetivo de ayudar a los farmacéuticos españoles y del resto del mundo a implantar empíricamente esta práctica profesional (108). En el 2005 el método realiza su tercera revisión con el objetivo de universalización y simplificación. Universalización para que se convierta en un estándar de práctica que pueda ser utilizado por cualquier farmacéutico trabajando con cualquier paciente, sea cual fuese su tratamiento para su enfermedad. Y simplificación, en el convencimiento de que para que un procedimiento se pueda extender y convertirse en una práctica generalizada, habrá de ser lo más simple posible, sin que por ello pierda el rigor de un procedimiento operativo normalizado (88). En el tercer Consenso de Granada (2006) (49) sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM), se aceptaron las definiciones propuestas por FORO para ambos conceptos. Se asume la entidad de los PRM como elementos de proceso y

48 como causas de RNM. La definición original de PRM pasa a ser ahora RNM. Se propone un listado de PRM (CUADRO N 05) y una clasificación de RNM (CUADRO N 06). Finalmente se adapta la definición de Seguimiento Farmacoterapéutico del Consenso sobre Atención farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, publicado en Paralelamente en diversas intervenciones sanitarias basadas en seguimiento farmacoterapéutica se ha evidenciado la ganancia en capacidades y empoderamiento de los profesionales farmacéuticos en muchas realidades occidentales. Las intervenciones orientadas a mejorar la calidad de uso de los medicamentos y control de diversas entidades patológicas muestran diversos resultados en ámbitos clínicos, humanísticos y económicos (109). Es evidente que el impacto de la actividad profesional del Farmacéutico en la asistencia directa a los pacientes ha logrado la regularización de los indicadores clínicos del estado de las enfermedades por ejemplo la regularización de presiones arteriales (diastólicas y sistólicas) ( ) y el mejoramiento de la adherencia o cumplimiento de las indicaciones médicas (ambos en el ámbito clínico) ( ). Además se han reportado éxitos en los niveles de calidad de vida ( ) y el mejoramiento de la calificación por parte de la población del trabajo que realiza el farmacéutico a nivel comunitario (ámbito humanístico) ( ). Se han observado además, como efecto de las intervenciones farmacéuticas, mejoras significativas en el conocimiento por parte del paciente sobre los factores de riesgo de las enfermedades, sobre las características de los medicamentos y en la satisfacción del paciente con el servicio farmacéutico. También, se encontraron mejorías significativas en la función física y un empeoramiento de las funciones sociales, emocionales y de salud mental relacionado probablemente a una mayor conciencia de parte del paciente hacia la enfermedad (109). La habilidad de los farmacéuticos para asumir un mayor rol en la detección, manejo y control de los pacientes depende de las características del Sistema y

49 del grado de su integración dentro del equipo de salud. En instancias hospitalarias, por ejemplo, el manejo de la hipertensión por parte de farmacéuticos clínicos ha resultado muy efectiva. Ejemplos de ello es el ya clásico Programa de Manejo de Pacientes Hipertensos en clínicas de veteranos en los Estados Unidos reportado por Zillich (122), en las que mediante la vigilancia por parte de los farmacéuticos clínicos se han obtenido resultados significativos en el manejo de la enfermedad y los medicamentos usados. Tales avances incluyen mejoras en el cumplimiento terapéutico (72% contra 20% del grupo control, p<0.001), reducción de drogas duplicadas (p<0.001), disminución de costos(p<0.05) y mejoras en la documentación acerca del consumo de medicamentos (p<0.025). Sabater y col. (71), en una investigación para clasificar los tipos de intervenciones farmacéuticas utilizando seguimiento fármaco terapéutico definieron nueve tipos de intervenciones farmacéutica que a su vez fueron agrupadas en tres categorías: cantidad de medicamento, estrategia farmacológica, educación al paciente. Se analizaron 2361 hojas de intervención farmacéutica y las intervenciones farmacéuticas más prevalentes fueron aquellas encaminadas hacia la sustiración del medicamento (23,6%), seguidas por aquellas destinadas a la adición de un medicamento al paciente (23,5%). También destacaron las intervenciones dirigidas hacia la disminución del incumplimiento voluntario (14,8%), hacia la retirada de un medicamento (14,6%) y hacia la modificación de la dosis (13,4%). El resto de los tipos de intervención definidos fueron: educación en medidas no farmacológicas (3,4%), disminución del incumplimiento involuntario (3,4%), modificación de la dosificación (2,2%) y modificación la pauta de administración (1,2%). Sabater (71) concluye que es posible establecer una clasificación universal donde queden reflejadas y definidas todas las intervenciones que un farmacéutico puede realizar para resolver o prevenir resultados clínicos negativos de la farmacoterapia. Tal Clasificación se muestra en el Cuadro N 08. Silva Castro y Col. por su parte revisaron 49 publicaciones entre 1999 y 2006 para verificar el éxito de la incorporación del SFT a las actividades esistenciales

50 de los servicios de farmacia y concluyen que hubo éxito en la incorporación de estas estrategias y sugieren que deben plantearse abordajes conjuntos para vincular a la Farmacia Clínica y al SFT (113). Armando y Col. En un estudio en el que participaron 38 farmacéuticos reportaron 208 intervenciones fármaco terapéuticas, con 218 PRM resueltos (efectividad del 77,9%; intervalo de confianza [IC] del 95%. Un 25% de los PRM se resolvieron entre el farmacéutico y su paciente y un 75% requirieron la participación del médico, lográndose una aceptación de las IF del 74,6% (IC del 95%, 67,8-82,6). El elevado porcentaje de resolución de PRM aceptados por parte de los médicos demuestra la factibilidad de insertar a los farmacéuticos comunitarios en el equipo de salud y la posibilidad de que éstos puedan efectuar una aportación significativa a la disminución de la morbilidad y mortalidad relacionadas con medicamentos por medio de la realización de actividades de SFT (124). Vásquez y col. En un estudio retrospectivo de Nov-2001 a Nov en una farmacia comunitaria española se analizan 50 pacientes en seguimiento farmacoterapéutico según el Método Dáder, luego de 125 intervenciones sobre los 50 pacientes encontraron que un 20,8% de los PRM fueron causados por incumplimiento. El 85.6% de las intervenciones fueron aceptadas y el 81.6% de los problemas de salud resueltos. La vía de comunicación más utilizada fue la Escrita Farmacéutico-Paciente-Médico. Concluyen que el método Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico es eficaz para la detección, prevención y resolución de los PRM y optimizar la farmacoterapia de los pacientes (76). Rodríguez Chamorro (125) en un estudio para determinar el grado de satisfacción de los pacientes con el SFT encontró que El 91% de los pacientes desconocía el seguimiento farmacoterapéutico antes de su oferta. Un 26% aceptó el seguimiento buscando la mejoría de sus enfermedades, mientras que el 74% por confianza en su farmacéutico. El 89% cree que ha supuesto una mejoría de sus enfermedades, igualmente el 83% afirma que la relación Farmacéutico-Paciente-Médico no se ha visto afectada, incluso un 4% piensa que ha mejorado mucho. Más del 94% considera que ha recibido un trato

51 personal y profesional excelente. El 74% manifestó encontrarse muy satisfecho con el servicio de Seguimiento farmacoterapéutico y un 94% cree que sus enfermedades están mejor tratadas. En este mismo sentido Armando y cols. (119), en una investigación para valorar el grado de la satisfacción de los pacientes con el seguimiento fármaco terapéutico fundamentalmente reportan que se percibieron mejoras en el conocimiento de los medicamentos y en el cumplimiento de los tratamientos prescriptos por el médico. Concluyen que en todos los ítems consultados los Farmacéuticos obtuvieron altas calificaciones por parte de los pacientes. Fueron unánimes las intenciones de permanecer en el programa y recomendarlo a otras personas, ambos indicadores directos de satisfacción con el seguimiento farmacoterapéutico. En una adaptación para medir la eficiencia del procedimiento en pacientes pediátricos Fontana Raspanti (126) adaptó la metodología DADER para estudiar el efecto del SFT en niños hospitalizados. Se estudiaron 21 pacientes. El 71,4% de los mismos presentó al menos 1 PRM durante el ingreso y se identificaron 27 PRM en el total de casos estudiados. Según la clasificación del segundo consenso de Granada, el 51,9% de los PRM fueron problemas de efectividad, el 37,0% de seguridad y el 11,1% de necesidad. En total el 55,6% de los problemas de salud se resolvieron. Fontana Raspanti (126) contribuyó con la elaboración de un Procedimiento Normalizado de trabajo que permitió adaptar la metodología Dáder al ámbito hospitalario mientras que de manera general el proyecto fue de gran utilidad para realizar seguimiento fármacoterapéutico a los pacientes pediátricos hospitalizados, evidenciando la necesidad de la participación del farmacéutico en el equipo de salud a fin de mejorar la calidad de los tratamientos farmacológicos en este nivel de atención. Existen variadas estrategias que utilizan la educación sanitaria individual o en grupos mediante diferentes técnicas para mejorar el uso de medicamentos tales como los envíos postales, llamadas telefónicas, videos, información

52 verbal, información escrita, diversas técnicas de telemedicina y telefarmacia (videoconferencia, ordenadores, internet, fax, radio, televisión, teléfono y televisión), las tarjetas de control, automedición del cumplimiento, etc., siendo su aplicación, en general, positiva sobre el uso apropiado de medicamentos cumplimiento (127). Así, Fulmer et al (128) en un estudio para demostrar el impacto de las tecnología de la comunicación concluyeron que las intervenciones telefónicas son efectivas al aumentar el cumplimiento de la medicación, pudiéndose establecer un mayor coste efectividad, que la visita clínica o que los preservidores de caja de pastilla en casa. Ramalle-Gomara et al (129), usando un sistema basado en llamadas telefónicas a los diez días de haberse prescrito un tratamiento antibiótico a niños en el domicilio familiar y utilizando para valorar el cumplimiento el test de Morisky-Green concluyen que los avances tecnológicos permiten a los médicos monitorizar y aumentar el cumplimiento de la medicación de los pacientes pudiendo reducir el coste y la estancia hospitalaria. Garnett et al (79), estimaron el cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas, frente a la aportación de instrucciones verbales y escritas, no hallando diferencias entre ambas estrategias. La conclusión es que el seguimiento telefónico no es mejor que el asesoramiento verbal y escrito a la hora de intervenir para mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes. Frente a esto, Simkins et al (80) encuentran que la llamada telefónica aislada mejora el cumplimiento en un 6%. También dieron resultados positivos los estudios realizados por Fulmer et al y Faulkner et al (81) ejecutados respectivamente en insuficiencia cardiaca y dislipidemias, que mediante llamadas telefónicas personalizadas de recordatorio consiguieron mejoras del cumplimiento y de ambas patologías. Por su parte, Boswort et al (82) en 2005, realizaron un trabajo sobre hipertensos de edad media 63 años, que fueron asignados aleatoriamente al

53 grupo control que recibió el cuidado habiraal o al grupo intervención, cuyos pacientes recibieron llamadas telefónicas 2 veces al mes durante 2 años. Las llamadas telefónicas para mejorar el cumplimiento y la presión arterial fueron realizadas por enfermeras, su duración media fue de 3,7 minutos y los resultados indican que los individuos que recibieron la intervención de la enfermera tenían un mayor cumplimiento y control de la hipertensión. El uso de nuevas tecnologías como el SMS mediante teléfono móvil, también se ha utilizado, así, Márquez Contreras et al (130), analizan la eficacia en el cumplimiento terapéutico de la hipertensión arterial, de una intervención informativa mediante mensajes de alerta al teléfono móvil de hipertensos en veintiséis consultas de atención primaria en España.. El recuento de comprimidos y el control de la presión arterial se determinaron al inicio y en los meses 1,3 y 6. Al inicio fueron buenos cumplidores el 85,7% del grupo control y el 84,4% del grupo intervención, mientras que el porcentaje de cumplidores en el grupo control e intervención al final fue de 51,5% y 64,7% respectivamente. Por tanto, la intervención mediante mensajes de alerta al teléfono móvil de hipertensos no mejoró significativamente el cumplimiento terapéutico. A pesar de todo, se debe considerar que el pequeño tamaño muestral impide sacar conclusiones sobre la relevancia clínica de esta intervención. En el Perú, el 2003 en una reunión promovida por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas para identificar localmente el ámbito de aplicación del término Atención Farmacéutica, en la que participaron Farmacéuticos de establecimientos de Salud, Profesionales representantes de Universidades y de InstIRAciones Farmacéuticas, no se llegó a ningún consenso y las posiciones fueron desde que las actividades de AF incluían todas las Buenas Prácticas desde la Manufactura, hasta aquellas que consideraban que solo podría brindarse la AF en ámbitos hospitalarios. La Ley de 2009 y sus reglamentos que entraron en vigencia en 2011 (9,10,11), que enmarcan la regulación en materia de medicamentos en el Perú, zanjan el problema semántico y definen los Alcances de la Atención

54 Farmacéutica y el Seguimiento Farmacoterapéutico como actividades esenciales de las Buenas Prácticas de Farmacia en el Perú. En términos de la entidad regulatoria nacional La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas del Ministerio de Salud del Perú (DIGEMID) (131) a enero de 2008 el desarrollo de la Atención Farmacéutica podía ser explicada revisando las distintas actividades académicas normativas y profesionales desarrolladas en los últimos 10 años. En el documento de referencia se explica que la implementación de la Atención Farmacéutica en el Perú se ha basado únicamente en evaluar las implicancias de su implementación y en la identificación de las características a favor y en contra que tienen los tipos de establecimientos de salud existentes y las estrategias que se requerirían en cada uno para la implementación de este servicio. Solo en los últimos 5 años muchas de las experiencias que se han desarrollado se han presentado en tesis o trabajos presentados en congresos (74, 132,133). No obstante en una búsqueda a través del buscador Google sobre experiencias en atención farmacéutica los resultados son escasos y la mayoría de las entradas hacen referencia a cursos de capacitación a todo nivel o ensayos y monografías sobre el manejo farmacológico de alguna enfermedad desde la óptica farmacéutica. Las referencias que existen sobre implementación concreta de programas de SFT presentan réplicas de modelos españoles sin el análisis de condiciones para el desarrollo local, así como escasos procedimientos de implementación tanto en niveles comunitarios como hospitalarios. Existen pocas evidencias sobre la aplicación de métodos de seguimientos Farmacoterapéutico a Infecciones respiratorias de nivel ambulatorio, los pocos reportados refieren a casos de pacientes hospitalizados y con infecciones complicadas (136). No se encontraron referencias de SFT para IRA en el Perú. Comentario [U13]: Modificar de acuerdo a la morbilidad. Los antecedentes consisten en presentar resultados y concluisiones de tranbajos anteriores realizados en las mismas variables: SFT y la morbilidad que es nuestro objetivo. Es decir debemos buscar información de investigaciones de SFT en estos enfermedades. - Atención farmacéutica e hipertensión o diabetes. -Seguimiento Farmacoterapéutico e hipertensión o diabetes -SFT en hipertensión o diabetes - Monitorización Farmacéutica en hipertensión o diabetes - Seguimiento Farmacéutico e hipertensión o diabetes. - Impacto de un programa de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre pacientes hipertensos o diabéticos.

55 III. HIPÓTESIS GENERAL Sobre la base de los estudios previos podría afirmarse que la implementación de un programa de seguimiento Farmacoterapéutico para pacientes que sufren de Infección respiratoria aguda desde una farmacia comunitaria tiene impacto positivo sobre el manejo integral de la enfermedad y el uso de medicamentos por parte de los pacientes. Comentario [U14]:

56 V.- METODOLOGÍA. 5.1 TIPO Y EL NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN: Comentario [U15]: Cambiar en la metodología donde aparece IRA cambiar a la morbilidad que es neustro objetivo. La presente investigación en seguimiento farmacoterapéutico es de Tipo Aplicada, Cuantitativa de Nivel No Explicativo o Descriptivo. 5.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: El diseño de la presente investigación será de tipo descriptivo explicativo prospectivo de corte longiradinal de una sola casilla y no probabilístico (Ver figura N 03). Figura N 03. Esquema del modelo de intervención farmacéutica con diseño descriptivo. Aplicación de instrumentos Universo de Enfermos (U) Enfermos Intervenidos (n=12) Area de influencia del establecimiento de Salud. 5.3 POBLACIÓN Y MUESTRA. Análisis y resultados Fuente: Elaboración propia El universo de sujetos de estudio estará conformado por aquellos pacientes atendidos de manera regular en la. Los pacientes que formarán parte de la muestra de investigación serán aquellos que al momento de la propuesta del servicio en la farmacia, estén a punto de empezar una prescripción facultativa para consumir por un tiempo determinado por lo menos un medicamento destinado a contrarrestar una Infección de Vías Urinarias de tratamiento ambulatorio. Comentario [U16]: Colocar el nombre de la Farmacia o Botica

57 La prescripción de medicamentos utilizada por los pacientes deberá estar determinada por la práctica habiraal de la medicina y claramente disociada de la intención de incluir al paciente en el estudio. A los pacientes se les propondrá formar parte de la muestra de investigación tendrán la libertad de ingresar al programa de manera voluntaria. Esta expresión de libertad quedará reflejada en la firma del documento de consentimiento informado. La investigación tiene un diseño no probabilístico por autoselección de los pacientes. El número final de pacientes de la muestra dependerá del número de pacientes que acepten participar de la experiencia durante un periodo de oferta de servicio de tres semanas. De manera general los criterios para la inclusión de pacientes en la muestra final serán: - Adultos entre 45 y 65 años que hayan recibido una prescripción que incluya el uso de medicamentos, como resultado de un diagnóstico facultativo por enfermedades agudas de tracto urinario. - Acepten en forma escrita de participar en la experiencia. - Pacientes que hayan recibido prescripción para el uso de medicamentos evidenciada con receta médica. - Que los pacientes empiecen el tratamiento en la primera entrevista a la farmacia. - Pacientes con capacidad de comunicarse en idioma español de manera autosuficiente. No se incluirán pacientes que presenten en el momento del estudio: - Capacidad disminuida para comprender o comunicarse. - Pacientes cuya siraación patológica pueda interferir en la interacción con el Farmacéutico. - Imposibilidad de otorgar consentimiento informado. - Pacientes participantes en otros estudios de investigación en marcha o programas que interfieran con el seguimiento Farmacoterapéutico.

58 Los pacientes que deciden no continuar con el programa, o con los cuales sea imposible comunicarse durante el proceso de intervención o fallecen durante la experiencia serán excluidos definitivamente del estudio y remplazados si es posible DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES PROGRAMA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. Un programa de Seguimiento Farmacoterapéutico es una práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM) (68). En la presente investigación el SFT es un método que se convierte en una variable independiente que se aplicará a pacientes para la detección de PRM. Consiste en un procedimiento y herramientas de recojo de información ordenada para la sistematización del estado de siraación del paciente con respecto al uso de medicamentos y la descripción de las acciones realizadas para resolver los PRMs (68,74) PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM). SIRAaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación. En la presente investigación utilizaremos como base el listado original de PRM sugerido por el tercer consenso de Granada (49) (CUADRO N 05). La identificación de los PRMs será cuali cuantitativa y su registro en las fichas fármaco terapéutica (CUADRO N 10). De cada paciente se podrá reportar más de un PRM cuya naturaleza será registrada y analizada como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS CON LA MEDICACIÓN (RNM).

59 Se define como sospecha de RNM la siraación en que el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM (VER CUADRO N 05) (49). La identificación de los RNMs será cuali cuantitativa y su registro mediante un formulario dentro de la ficha fármaco terapéutica (Cuadro N 16). De cada paciente se podrá reportar más de un RNM cuya identificación será registrada y analizada como un evento diferente e individual en las tablas de frecuencias CUMPLIMIENTO O ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. El cumplimiento o adherencia al tratamiento se asumirá según la definición de Haynes (135). Grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario. En la presente investigación ésta definición solo se referirá a la dimensión relacionada con la toma de medicamentos. El grado de la variable se determinará pre y post implementación del programa de SFT. Previo al SFT se medirá de manera indirecta utilizando el algoritmo de Morinsky, Green y Levine denominado Medication Adherente Scale (MAS) (113) (Cuadro N 18). El resultado del test arroja un resultado positivo (1) cuando el paciente es no adherente y neutro (0) cuando el paciente es adherente Post SFT se aplicará el test de recuento de tabletas (135) para evaluar el impacto de la variable independiente sobre esta característica. El test define como adherente a los pacientes que cumplen con tomar más del 90% de la medicación INFECCIÓN LEVE DE TRACTO URINARIO En la presente investigación se considera que un paciente sufre de infección respiratoria aguda leve cuando evidencia una prescripción facultativa para esa condición que es corroborada por el propio paciente a la pregunta de si sufre

60 de problemas para orinar. La prescripción debe contener un medicamento tipo antibiótico considerado como alternativa para el tratamiento de esta enfermedad en los protocolos específicos (85). Comentario [U17]: Modificar de acuerdo a la enfermedad objetivo PERCEPCION DE LOS PACIENTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA. La variable dependiente satisfacción del paciente con las indicaciones del farmacéutico se define en esta investigación como la aprobación final de la calidad de la atención farmacéutica y refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de los pacientes-usuarios (121) es decir del impacto percibido en los pacientes del SFT. La medición de la variable fue utilizada como indicador de la calidad percibida de los servicios farmacéuticos. La variable se determinó mediante el instrumento The Purdue Pharmacist Directive Guidance scale (PPDG) (122, ) PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS El procedimiento para el levantamiento de información del presente proyecto se hará a través de un método intervención farmacéutica modificado de la estrategia de Atención Farmacéutica denominada método DADER (49,74) que se esquematiza en la Figura N 04. El SFT de cada paciente constará de las siguientes etapas: 1. Oferta del Servicio. 2. Determinación del Primer Estado de SIRAación. 3. Estudio del Estado de SIRAación y Evaluación de los PRMs y potenciales RNMs que sufre el paciente. 4. Intervención para la prevención y/o solución de RNMs. 5. Análisis de Resultados. 6. Determinación del Segundo Estado de SIRAación.

61 FIGURA N 04. FLUJOGRAMA DE LAS ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PACIENTE QUE USA O NECESITA USAR MEDICAMENTOS 1.1 OFERTA DEL SERVICIO A LOS PACIENTES/ CLIENTES PACIENTE USA MEDICAMENTOS EN MEJORES CONDICIONES ACEPTACIÓN DE PARTICIPAR NO EXCLUSIÓN DEL PROGRAMA SI - MEDICIÓN DE LOS INDICADORES CLÍNICOS. - MEDICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN. 1 FASE: LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN 1.1.DATOS DEL PACIENTE. 1.2 DATOS DEL PRESCRIPTOR. 1.3 DATOS SOBRE LAS ENFERMEDADES. 1.4 DATOS DE LOS MEDICAMENTOS. 1.5 INFORMACIÓMN SOBRE USO DE SUSTANCIAS ALTERNATIVAS. 1.6 SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS PERCIBIDAS POR EL PTE. 1.7 HABITOS DE VIDA. DESCRIPCIÓN DEL 1 ESTADO DE SITUACIÓN 2 FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIÓN 2.1. ESTUDIO DE LA INFORMACIÓN DE LA 1 CITA EN BUSCA DE ERRORES DE MEDICACIÓN, PROBLEMAS DEL PACIENTE Y PROBLEMAS FARMACOLÓGICOS POTENCIALES CAUSALES DE PRMS DETERMINACIÓN DE LOS POTENCIALES PROBLEMAS DE SALUD A CAUSA DE MEDICAMENTOS (RNMs) 2.3. EVALUACIÓN Y ELABORACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN PARA LA SOLUCION DE LOS PRMS. ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN: 3 INTERVENCIÓN DIRECTA AL PACIENTE 3 INTERVENCIÓN A TRAVÉS DEL PRESCRIPTOR ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN: 3.1 MEDICIÓN DE INDICADORES CLÍNICOS. 3.2 INTERVENCIÓN SOBRE SOBRE PRMs QUE NO AFECTAN LA PRESCRIPCIÓN: EDUCACIÓN 3.3 INTERVENCIÓN SOBRE EL USO DE LAS SUSTANCIAS AUTOMEDICADAS. 3.4 INTERVENCIÓN SOBRE EL USO DE MEDICINA ALTERNATIVA. 3.5 INTERVENCIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS ALMACENADOS. 3.6 EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD. 3.7 EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LAS FORMAS CORRECTAS DE USAR, ALMACENAR MEDICAMENTOS. 3.8 EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES. ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN: 3.1 COMUNICACIÓN AL PRESCRIPTOR SOBRE HALLAZGOS DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS: POSOLOGÍA, REACCIONES ADVERSAS, INTERACCIONES, PRECAUCIONES, IDIOSINCRACIAS, ETC. 3.2 SUGERIR ALTERNATIVAS PARA MEJORAR LAS SITUACIONES. ACEPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN? 4 FASE: ANALISIS DE RESULTADOS 4.1 PACIENTES INTERVENIDOS. 4.2 TIEMPOS DE INTERVENCIÓN. 4.3 MEDICAMENTOS EVALUADOS. 4.4 ESTADISTICAS DE LOS PRMS IDENTIFICADOS Y RESUELTOS. 4.5 CANTIDAD Y TIPO DE INTERVENCION REALIZADAS Y ACEPTADAS. 4.6 RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIÓN (RNMS) EVITADOS Y NO EVITADOS. 2 ESTADO DE SITUACIÓN

62 OFERTA DEL SERVICIO Y OBTENCIÓN DE LOS PACIENTES. El servicio de Atención Farmacéutica a través del SFT será ofertado la..a los pacientes que soliciten la dispensación de algún medicamento para infecciones respiratorias y que cumplan con los criterios de inclusión durante las horas de atención de Establecimiento. Comentario [U18]: Colocar el Nombre de la Farmacia o Botica. El profesional Farmacéutico, de manera cordial describe las ventajas del programa e invita al paciente a recibir el servicio de SFT. Si el paciente no desea ser incluido, el farmacéutico de manera respetuosa le da las gracias por su atención y deja abierta la posibilidad de que en un futuro cercano, si cambia de opinión, con toda confianza pueda solicitar el servicio. Para este fin se le entrega al paciente los números de teléfono y los correos electrónicos donde puede contactar al Farmacéutico. El paciente que decide formar parte de la experiencia deja expresado su consentimiento mediante la firma de una declaración sobre los alcances de la intervención (Cuadro Anexo N 01). La hoja de consentimiento informado declara que el Farmacéutico reservará de manera absoluta los datos del paciente, la gratuidad del servicio y que el programa no incluye la donación de ningún tipo de medicamento por parte del Establecimiento Farmacéutico. Así mismo por parte del paciente que entregará toda la información referida a enfermedades y uso de medicamentos que pueda ser útil para la prevención de PRMs. Antes de empezar el levantamiento de información, en este primer contacto el investigador aplicará el test de Moriski Green Lavine para determinar el grado de adherencia al tratamiento antes de la intervención (Cuadro N 18) DETERMINACIÓN DEL PRIMER ESTADO DE SITUACIÓN. En la primera cita el farmacéutico utiliza la Ficha Fármaco terapéutica (FFT) para el registro de información sobre:

63 a) Datos generales del paciente: Nombre, edad, sexo, grado de instrucción, dirección, teléfonos de contacto, etc. b) Datos de las enfermedades que sufre el paciente al momento de la visita. c) Datos del médico prescriptor. d) Datos de cualquier otra morbilidad sentida con o sin diagnóstico facultativo para la cual el paciente tome medicamentos o pueda ser motivo de uso potencial. e) Descripción detallada de los medicamentos que usa el paciente para la enfermedad motivo de la visita. f) Medición de signos fisiológicos de la enfermedad: tensión areterial y glicemia g) Descripción detallada de los medicamentos que toma el paciente para cualquier otra enfermedades o condición, diagnosticadas o no. h) Factores de riesgo que pudieran agravar en el desarrollo de las enfermedades o el uso de medicamentos. i) Historia familiar de enfermedades crónicas. j) Hábitos de vida y condiciones ambientales. Además se recoge información sobre: k) Problemas con la toma de alguno de los medicamentos prescritos. Signos o condicionantes que impiden la toma normal de los medicamentos que regularmente debe tomar el paciente. l) Descripción de los productos naturales que el paciente suele tomar de manera frecuente. El investigador será particularmente incisivo para averiguar los medicamentos que consume regularmente el paciente, diferentes a los prescritos para la Infección respiratoria aguda. Por ser un proceso de Seguimiento Farmacoterapéutico dirigido a un paciente que sufre una enfermedad aguda cuya evolución es de entre 5 a 15 días no habrá oportunidad de visitar al paciente en su domicilio. Sin embargo al final de la intervención y con el objetivo de medir la influencia de esta sobre la adherencia se hará una visita domiciliaria en la que se pedirá al paciente todos los medicamentos que

64 mantiene y se le darán recomendaciones sobre su almacenamiento y uso. Esta actividad no formará parte del proceso de intervención y solo servirá para hacer la medición del estado de la adherencia. Con esta primera información sobre las enfermedades del paciente, los medicamentos que utiliza, los factores de riesgo y los potenciales problemas relacionados con el uso de medicamentos, el Farmacéutico elabora un reporte de estado de siraación en el que aparecen de manera sistemática e interrelacionada todas estas variables. Luego del informe de estado de siraación el farmacéutico puede estudiar las condiciones del paciente y evaluar la presencia de PRMs que pudiesen ocasionar potenciales PRMs Luego del primer contacto, farmacéutico y paciente fijarán las fechas, horas y las formas y canales de comunicación que sean más fáciles y eficientes para el seguimiento. La vía telefónica será la herramienta a priorizar. En el segundo contacto, luego de 48 horas de haber empezado el tratamiento, el farmacéutico asesorará al paciente para que reconozca signos o síntomas de problemas que pudiesen estar asociados con el uso de medicamentos. El profesional de manera ordenada, haciendo uso de la guía para el repaso anatómico de la FFT (CUADRO N 14) preguntará al paciente sobre sensaciones extrañas que pudiese percibir el paciente y que pudieran estar asociadas con el uso de medicamentos y que deban ser reportadas FASE DE ESTUDIO Y EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS. Una vez realizado el reporte del primer estado de siraación y durante el llenado de las fichas fármaco terapéuticas el profesional identificará problemas relacionados con el uso de medicamentos de acuerdo a la definición dada en el tercer consenso sobre atención farmacéutica (49). En esta actividad el farmacéutico estudia e interrelaciona todos los factores: enfermedad,

65 medicamentos y factores de riesgo, para encontrar evidencia de problemas en el uso de los medicamentos que puedan estar produciendo o generar potenciales RNMs (CUADRO N 15). Así mismo identifica oportunidades para la prevención, disminución o resolución de problemas asociados con el uso de medicamentos que puedan ser potencialmente dañinos para el paciente en sus actuales condiciones de salud. Para esta etapa el farmacéutico utilizará material bibliográfico y de internet sobre farmacología y Farmacoterapia que permita tener la certeza sobre los hallazgos del PRMs y RNMs (136). En especial se utilizará los enlaces de la Fundación Pharmaceutical Care de España: En esta etapa el farmacéutico tratará de identificar (CUADRO N 15): a) Errores de prescripción.- El investigador revisará los medicamentos prescritos para la enfermedad e identificará si están de acuerdo al diagnóstico declarado por el paciente. Así mismo se revisará la receta para identificar si contiene los datos mínimos requeridos normativamente para que el paciente use apropiadamente los medicamentos (137). Se revisará: - Datos claros del prescriptor: Nombre, Colegiatura, Dirección, Teléfonos, otros. - El Nombre del paciente. - El Diagnóstico. - La descripción clara de los medicamentos en denominación común internacional (DCI), formas de presentación y cantidad. - Las indicaciones al paciente sobre el uso: dosis por toma, número de tomas por día y el total de días de tratamiento. - Indicaciones especiales si el medicamento lo requiere. Si se identifican errores en la receta el Farmacéutico recomendará al paciente regresar al prescriptor o el propio profesional lo llamará directamente. El

66 problema encontrado y la solución prevista será registrado como un PRM en la Hoja 4 de la ficha fármaco terapéutica (CUADRO N 15) Figura N 05. Flujograma de la etapa de estudio y evaluación. Modificado de Comité de Consenso (49). Comentario [U19]: Reacer el cuadro para que no quede como figura b) Errores de dispensación.- Se revisará si todos los medicamentos prescritos fueron dispensados y si están de acuerdo a las características de la receta. Se anotará si el dispensador le entrego el mismo medicamento en nombre y forma farmacéutica o si se realizó una sustiración por consejo del

67 farmacéutico. El paciente deberá comprender la naturaleza del cambio. Se evaluará la cantidad de medicamentos dispensados para determinar el momento en el que el paciente deberá adquirir más medicamentos para surtir completamente la receta. Los problemas de dispensación se solucionarán inmediatamente antes que el paciente abandone el establecimiento. El problema encontrado y la solución prevista será registrado en la Hoja 4 de la ficha fármaco terapéutica (CUADRO N 15). c) Incumplimiento o No Adherencia al tratamiento prescrito: Se evaluará el perfil de adherencia del paciente a la prescripción a través de la aplicación del test de Moriski Green Lavine (CUADRO N 18) que se describe el parte de instrumentos. Si el test arroja que el paciente es incumplidor el farmacéutico agotará esfuerzos en este primer contacto para educar al paciente sobre la importancia de cumplir al pie de la letra las indicaciones del médico. Los resultados de estas acciones se validarán con el Test de Recuento de Tabletas que se calculará en la visita final. El Instrumento y el procedimiento de uso se describen en el CUADRO N 19. Los resultados que determinan incumplimiento y las acciones para esta siraación en el paciente se registrarán en la hoja 4 de la ficha fármaco terapéutica (CUADRO N 15), d) Otros problemas de salud que afectan al tratamiento: el farmacéutico indagará en el paciente por otros problemas de salud que potencialmente puedan poner en riesgo el uso de los medicamentos prescritos. Condiciones médicas tales como alergias u otro tipo de idiosincrasias para las cuales sea necesario tomar precauciones de uso o que sean desfavorables para el uso de los medicamentos prescritos. Si el Farmacéutico en la conversación con el paciente encontrara problemas de salud que pudiesen generar problemas en la medicación o problemas de salud

68 no tratados apropiadamente los reportará en la hoja 4 junto con las acciones que pretende realizar para prevenir, atenuar o eliminar tales problemas (CUADRO N 15) e) ActIRAdes negativas del paciente: se averiguará si el paciente tiene actirades o percepciones negativas a su medicación que podrían ser: conceptos erróneas con respecto a los efectos de su medicación o que no quiera tomar los medicamentos prescritos por alguna razón externa al tratamiento creencias religiosas, cultura, consejos erróneos de terceros, etc. Estas actirades pueden ser detectadas cuando el farmacéutico pregunta: Cree Usted que puede tener problemas con la toma de alguno de estos medicamentos? Si el farmacéutico detecta actirades negativas del paciente contra la medicación agotará esfuerzos con el paciente para revertir la siraación. Si fuese un problema que requiere atención médica derivará al paciente a su médico para las decisiones que sean necesarias. Se describirá en la hoja 4 (CUADRO N 15) el problema y las acciones realizadas por el farmacéutico para prevenir, atenuar o eliminar tales problemas. f) Duplicidad: Se revisará entre los medicamentos prescritos para la enfermedad y aquellos otros que el paciente usa para otras enfermedades diagnósticadas previamente o no, la concomitancia en el uso de dos medicamentos que farmacológicamente cumplirían la misma función y su asociación no brinda ventajas terapéuticas comparativas y que por el contrario pudieran causar problemas negativos debido a la sobre dosificación o interacción. Si el Farmacéutico detecta estos problemas aconsejará directamente o previa interconsulta con el médico la supresión de alguno de los medicamentos. Describirá en la hoja 4 (CUADRO N 15) el problema y las acciones tomadas para revertirlas.

69 g) Dosis, pauta y/o duración no adecuada: Se revisará que el paciente consuma los medicamentos para otras patologías de acuerdo a las pautas posológicas regulares: el tipo y cantidad de medicamento, la vía de administración, la dosis, la frecuencia de administración y los días estipulados para el tratamiento. Si el Farmacéutico encuentra no conformidades en las formas consumo habitual de estos medicamentos aconsejará al paciente a visitar al médico prescriptor. Le hará saber al paciente la gravedad de este problema y si fuese necesario se intentará comunicar directamente con el prescriptor. El problema detectado y las acciones realizadas para su resolución se registrarán en la hoja 4 (CUADRO N 15). h) Uso de productos naturales o alimentos que el paciente suele consumir de manera regular junto con los medicamentos que pudieran interactuar de manera negativa con la medicación. El Farmacéutico preguntará al paciente si consume de manera regular algún tipo de sustancia o producto no farmacéutico tales como hiervas, suplementos alimenticios u otros similares. Revisará información si estos productos pudiesen tener interacciones negativas con la medicación. El hallazgo de Interacciones con estos productos y las acciones realizadas para su prevención se reportarán en la Hoja 4, en el ítem 14: Otros ((CUADRO N 15). i) Contraindicaciones: Se buscarán contraindicaciones farmacológicas entre los medicamentos que el paciente toma en ese momento y su condición actual de salud o la toma concomitante de algún otro medicamento. El hallazgo de Contraindicaciones y las acciones realizadas para su prevención se reportarán en la Hoja 4 (CUADRO N 15). j) Interacciones: De acuerdo a los medicamentos que toma el paciente al momento de la intervención, se revisará si no existe entre ellos problemas de potenciales interacciones farmacológicas descritas en la literatura que puedan poner en peligro el éxito de la terapéutica. Se anotarán las interacciones identificadas y se comunicará al paciente las acciones que debiera tomar para

70 evitarlas. El hallazgo de Interacciones y las acciones realizadas para su prevención se reportarán en la Hoja 4 (CUADRO N 15). k) Potenciales Reacciones Adversas: Se identificará y tomará en cuenta las potenciales reacciones adversas descritas en la literatura para incidir sobre ellas durante los siguientes contactos con el farmacéutico. El uso de la Hoja 3 de la Ficha Fármaco terapéutica será un aliado valioso para identificar tales problemas con el paciente (CUADRO N 14) l) Advertencias de uso. Se buscarán indicaciones especiales para el uso de determinado medicamento y serán comunicadas al paciente en el siguiente contacto. Si en la conversación con el paciente se detecta alguna condición para la cual existe una advertencia de uso se anotará este hallazgo como PRM en la hoja 4 (CUADRO N 15) junto con las acciones tomadas para su resolución. a) Posibles reacciones adversas a medicamentos: Con la información acerca de las Reacciones Adversas reportadas en la bibliografía para los medicamentos que toma el paciente, el Farmacéutico preguntará al paciente si durante el proceso de toma del medicamento no hubiesen aparecidos signos y síntomas que puedan relacionarse con un efecto no deseado. La hoja 3 de la Ficha fármaco terapéutica será un valioso aliado para el profesional como guía para el repaso anatómico fisiológico. Si el farmacéutico detecta algún problema intentará resolverlo a través de la aplicación de algún criterio farmacéutico. De lo contrario motivará al paciente a visitar al médico o él mismo intentará comunicarse con el facultativo para reportar el problema y buscar la solución. En ningún caso se recomendará cambiar la medicación o dejar de utilizarla. Solo se reportan en la hoja 4 (CUADRO N 15) los signos y síntomas que pudieran considerarse como reacciones adversas y que efectivamente sean referidas por el paciente durante los contactos de seguimiento. No se reportarán las reacciones adversas reportadas en la literatura sin que hayan sido percibidas por el paciente. Se reportarán los PRMs junto con las acciones tomadas para su resolución.

71 b) Administración errónea del medicamento: se revisará que el paciente tome la medicación correcta para la morbilidad diagnosticada. En algunos casos este problema se asociará con manipulación errónea del medicamento como por ejemplo partir en dos un comprimido que no presenta ranura especial. Si detecta algún problema de este tipo el Farmacéutico la reportará en la hoja N 4 (CUADRO N 15) junto con las acciones tomadas para su resolución. c) Conservación inadecuada: Durante los contactos telefónicos con el paciente se averiguará sobre las condiciones en las que se mantienen los medicamentos prescritos. Si están en un lugar seguro fuera del alcance de niños, no expuestos a luz solar, en humedad apropiada, no expuestos temperaturas excesivas, en lugares que eviten su maltrato físico por accidente u otro. Si detecta algún problema de este tipo el Farmacéutico la reportará en la hoja N 4 (CUADRO N 15) junto con las acciones tomadas para su resolución. d) Problema de salud insuficientemente tratado: El farmacéutico averiguará si el paciente sufre algún tipo de morbilidad para la cual no esté recibiendo los medicamentos necesarios. Comunicará directamente al médico o al paciente, dependiendo de la gravedad del evento sobre la necesidad de evaluar profesionalmente este problema. Si detecta algún problema de este tipo el Farmacéutico la reportará en la hoja N 4 (CUADRO N 15) junto con las acciones tomadas para su resolución FASE DE ELABORACIÓN DE LA ESTRATEGIA PARA LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA. Luego del primer contacto el investigador procesa las fichas farmacoterapéuticas en busca de PRMs. Todos los problemas de salud y los medicamentos asociados, tanto los diagnosticados como aquellos percibidos por el paciente y para los cuales toma medicamentos serán evaluados uno a uno.

72 Para cada problema encontrado el Farmacéutico elaborará una estrategia de abordaje que se reportará en la hoja 4 de las FFT. Durante el llenado de las hojas fármaco terapéuticas el farmacéutico puede detectar uno o más problemas asociados con la toma de los medicamentos prescritos para la enfermedad objetivo o entre aquellos que el paciente toma para las otras enfermedades. En cualquier caso, por cada problema relacionado con medicamentos que se detecte se llenará una hoja 4 de reporte de PRM. Es decir cada paciente al final del proceso podría presentar más de un PRM que quedará evidenciado en una hoja 4, (CUADRO N 15). La hoja 4 contiene información sobre: a) El código del paciente. b) La fecha de detección del PRM. c) La descripción del o los medicamentos involucrados en el potencial PRM. d) La descripción del problema encontrado. e) La descripción de lo que hará el farmacéutico para resolver el problema. f) La descripción del potencial RNM que puede desencadenar el PRM. g) El canal de comunicación utilizado para llevar acabo la estrategia de solución del problema, sea a través de una acción directa hacia el paciente o a través del médico prescriptor. h) El resultado de la acción y el detalle de lo ocurrido. La planificación de la intervención por cada PRM encontrado puede involucrar una serie de acciones de parte del profesional farmacéutico. Las intervenciones pueden estar dirigidas directamente a modificar la terapia o a cambiar hábitos y costumbres del paciente con respecto a la toma de sus medicamentos o costumbres y actirades negativas que perjudican la adherencia al tratamiento. Las acciones puede desarrollar el farmacéutico serán descritas según la propuesta de Sabater y cols (71). Por cada PRM se establecerá la estrategia de solución que podría incluir más de una intervención diferente. Los PRMs se convierten en el objetivo de las

73 acciones del farmacéutico. Serán la unidad de análisis en los cuadros de resultados FASE DE INTERVENCIÓN: ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO. Luego del primer contacto y la revisión de la información de las Fichas Fármaco Terapéuticas el Farmacéutico pondrá en práctica las estrategias de solución previamente planificadas para resolver los problemas relacionados con los medicamentos. La intervención podría ser mediante visitas domiciliarias o través del contacto telefónico. Las visitas domiciliarias serán concertadas previamente con el paciente en fecha y hora. El farmacéutico se avocará a explicarle al paciente los problemas encontrados en la fase anterior y la estrategia de solución prevista por el farmacéutico. Para lograr los resultados que se prevén con la estrategia en algunos casos será suficiente conversar con el paciente y ponerlas en práctica. Por ejemplo, introducir modificaciones en la medicación, tales como cambios en la pauta de administración o intervenciones sobre la adherencia y otros aspectos de tipo educativo. Para la comunicación de las estrategias dirigidas al paciente, el Farmacéutico hará uso del lenguaje verbal y en algunos casos escrito, cuando sea necesario explicar claramente algún aspecto con respecto a la toma de los medicamentos o información educativa sobre el cuidado especial de ciertas enfermedades y los medicamentos. Cuando la intervención tenga por objetivo modificar las dosis, añadir, retirar o sustirair un medicamento el Farmacéutico usará algún medio de comunicación para ponerse en contacto con el médico prescriptor a fin de introducir alguna de estas variaciones en la estrategia terapéutica del paciente. El farmacéutico podría comunicarse con el médico de manera verbal o escrita a través del paciente o, de acuerdo a la severidad y urgencia del problema, directamente con el médico, quien será quien finalmente acepte o no el cambio propuesto.

74 Las actividades de SFT para la intervención serán a través de entrevistas con el paciente, comunicaciones verbales a través del teléfono, escrita vía correo electrónico u otro o híbrido verbal y presencial a través de visitas domiciliarias esporádicas. Las comunicaciones verbales serán importantes cuando se busque básicamente la adherencia al tratamiento y la identificación de reacciones adversas agudas. En la estrategia telefónica el farmacéutico llamará al paciente para comunicarle las estrategias que debe poner en práctica el paciente para mejorar el uso de sus medicamentos. Si fuese necesario concierta una cita en el establecimiento farmacéutico; es decir se motivará al paciente para que visite la farmacia para la consultoría de seguimiento con el Farmacéutico DETERMINACIÓN DEL SEGUNDO ESTADO DE SIRAACIÓN. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN. Se promoverá una reunión final con el paciente sea en una cita en la farmacia o en el domicilio del paciente. En este evento aplicará un test para evaluar la influencia de la intervención sobre el cumplimiento (Test de Heiness Sackett o recuento de tableas, (CUADRO N 19) como una medida de la eficacia de la intervención sobre la adherencia al tratamiento. En los casos en los cuales la implementación de los tratamientos para la solución de los PRMs sea de responsabilidad del médico se evaluará la aceptación de la solución por el citado profesional. Se preguntará al paciente si los cambios en su medicación o en sus hábitos de vida produjeron los resultados esperados sobre los PRMs detectados. En todo caso si las molestias o percepción de los efectos negativos de los medicamentos hubiesen disminuido o se mantuvieran. En este último caso se considerará como un problema no resuelto y por lo tanto el paciente quedará expuesto a un resultado negativo de la medicación.

75 Así mismo se averiguará en el paciente si considera que el tratamiento fue efectivo y su percepción de curación. No obstante ser una apreciación subjetiva esta evaluación permite comparar el estado original del paciente por el cual acudió al médico y recibió una receta y su percepción del resultado luego de haber concluido el periodo de toma de la medicación TÉCNICAS E INSTRUMENTOS. El seguimiento fármaco terapéutico se conducirá a través de las técnicas de la entrevista personal, la conversación telefónica y la visita domiciliaria, apoyadas en todos los casos en instrumentos de recolección de datos que contienen las fichas farmacoterapéuticas (CUADRO N 10-19). La técnica utilizada en las entrevistas se han adaptado de los criterios y pautas explicitadas en los procedimientos de Atención Farmacéutica y seguimiento fármacoterapéutico desarrollados por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (49,62) FICHA PARA EL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO. El instrumento base para el desarrollo del trabajo será la ficha fármaco terapéutica, documento que contiene 5 hojas de información sobre el paciente, los medicamentos que consume, los hallazgos sobre problemas en su medicación y las acciones realizadas por el profesional farmacéutico para resolverlas. El uso del instrumento se da en tres fases: 1. Uso de las hojas 1, 2 y 3 de la ficha (CUADRO N 10-12) Registro de información general del paciente, de la morbilidad, del prescriptor y de los medicamentos. En estas hojas el farmacéutico registra toda la información base para realizar el seguimiento y asesoramiento al paciente sobre el uso de sus medicamentos

76 para las enfermedades diagnosticadas y otras morbilidades sentidas por el paciente. En la Hoja N 01 (cuadro N 12) se registra información del paciente, del prescriptor, de las enfermedades, de los medicamentos prescritos, de las actirades del paciente respecto a su medicación, del uso de productos naturales y de otras enfermedades que pudieran dificultar el uso de los medicamentos prescritos y de hábitos de vida. Además se registra los parámetros clínicos que es posible medir en el paciente en cada oportunidad de interacción. En la Hoja N 02 (CUADRO N 12) el farmacéutico registrará los medicamentos que el paciente usa para otras enfermedades diagnosticadas o no. La información de estos medicamentos es completa siguiendo una lista de preguntas por cada medicamento que servirán de insumo para el análisis posterior. (Ver la descripción del registro en los numerales y 5.5.3) La Hoja N 02 segunda parte no será utilizada en este trabajo (CUADRO N 13). Esta herramienta sirve para realizar la revisión de los medicamentos que el paciente tiene en su domicilio, en su botiquín de medicamentos y no usa de manera regular pero podría usarlos de llegar a presentarse alguna eventualidad. Debido al modelo de intervención en esta investigación no habrá oportunidad de hacer una visita domiciliaria. La hoja N 03 (CUADRO N 14), sirve para evaluar junto con el paciente la aparición de algún signo o síntoma asociado con la toma de medicamentos. El repaso anatómico y fisiológico es parte de una actividad de farmacovigilancia activa que motiva al paciente a reportar percepciones que podrían estar asociadas con la aparición de una reacción adversa a medicamentos. Toda esta información se registra en forma clara y legible. En el reverso de las hojas el farmacéutico podría anotar alguna otra información útil.

77 2. Uso de la hoja 4 (CUADRO N 15) reporte de problemas asociados con la medicación. Con las hojas1, 2 y3 el Farmacéutico realiza una evaluación de los potenciales PRMs que podrían identificarse en el proceso de Estudio y Evaluación. Al detectarlos el farmacéutico registrará esta información en la Hoja 4 de la ficha fármaco terapéutica. El registro es bastante prolijo y por cada PRM se utilizará una ficha 4. Se registrará el nombre y las características del medicamento, el tipo de PRM detectado y las acciones planteadas por el farmacéutico para solucionar el problema. Así mismo se registra el Resultado Negativo derivado del mal uso de la medicación (RNM) que se evitó o se intentó evitar con las acciones del farmacéutico. Los canales de comunicación utilizados, el resultado final de las acciones para prevenir el PRM y el número de contactos realizados. Una descripción más detallada del uso de la hoja se describe en el numeral Uso de la hoja 5. Reporte de la percepción del paciente del resultado final de su medicación. En esta hoja el farmacéutico registrará la percepción del paciente al final de su medicación y el número de contactos realizados. Es útil en el caso del SFT para pacientes agudos. Es una encuesta sencilla en la cual el paciente declara como se siente luego de terminar la medicación durante periodo prescrito. Se registra los contactos realizados y la forma de llevarlos a cabo, sea en el Establecimiento Farmacéutico, en el domicilio del paciente otro. Además se registra el canal de comunicación utilizado en cada oportunidad TEST DE MORISKI GREEN LAVINE. (CUADRO N 17) Denominado Medication Adherente Scale (MAS) el test es una herramienta para la medición indirecta de la adherencia al tratamiento. Consiste en una escala de 5 items con SI y NO como opciones de respuesta. Sumando las respuestas de todos los ítems conduce a un escore total que puede ir desde 0

78 a 5. Cero representa un muy alto cumplimiento o baja no adherencia, mientras que 5 sugiere una no adherencia muy alta o bajo cumplimiento (135). La categorización que arroja el test es rigurosa. Un paciente que responde Si a alguna de las cuatro preguntas es considerado incumplidor. Los pacientes cumplidores deberían responder No a las 4 preguntas (74). Se aplica durante el inicio de la primera entrevista y en el medio de la conversación como parte de la misma para evitar respuestas positivamente sesgadas TEST DE RECUENTO DE COMPRIMIDOS (Cuadro N 21): A través del test de recuento de tabletas se puede determinar si el paciente utilizó la cantidad prevista de medicamentos que fueron indicados en la receta. La determinación se realiza a través del procedimiento siguiente: 1. En la primera visita Se anotará el número de comprimidos que el paciente adquiere en la farmacia. Puede surtir completamente su receta o parcialmente. En la hoja 1 de la ficha fármaco terapéutica, en el cuadro del numeral 5: Medicamentos prescritos para la enfermedad?, columna E se anotará la cantidad de medicamentos adquiridos en el primer contacto. 2. En los contactos subsiguientes el farmacéutico anotará si el paciente compró los medicamentos restantes (Cuadro del numeral 5: Medicamentos prescritos para la enfermedad?, columna F). Con estos datos se podrá calcular la cantidad real de medicamentos adquiridos (cuadro del numeral 5: Medicamentos prescritos para la enfermedad?, columna G). 3. En el contacto domiciliario el farmacéutico solicitará al paciente: Por favor me puede enseñar los medicamentos que ha estado tomando para la enfermedad? Si el paciente muestra los medicamentos sobrantes el farmacéutico anota tales cantidades en la hoja 6 de la ficha fármaco

79 terapéutica, cuadro de la parte 3b, en la columna cantidades encontradas en la visita. 3. Finalmente, se calcula el porcentaje de cumplimiento PC. Este indicador resulta de dividir la cantidad de medicamentos consumidos por el paciente entre la cantidad total de medicamentos que debió consumir multiplicados por 100. El numerador, es decir la cantidad real de medicamentos consumidos por el paciente resulta de sumar: la cantidad que compró en el primer contacto más lo comprado posteriormente (que se confirma en la visita domiciliaria con los recibos de compra) menos lo encontrado como saldo en la visita domiciliaria (cuadro de la Hoja 6, parte 3b). El denominador, que es el consumo teórico, se calcula de la posología mediante: multiplicación de la unidad de dosis prescrita por las veces que debería consumirse al día por la duración indicada del tratamiento (cuadro de la Hoja 6, parte 3a). Se considera que los límites de ese porcentaje, que definen el buen cumplimiento, se sitúan en el consumo del % de los comprimidos prescritos. Valores superiores o inferiores a estos niveles expresan el incumplimiento (hipo o hipercumplimiento). Este método tiene ciertas limitaciones y sobreestima el cumplimiento. Se supone que este problema se obvia cuando el recuento, tal como se propone en la presente investigación, se realiza en el domicilio del paciente y sin previo aviso (139, 140).

80 CUADRO N 10. FICHA FFT (HOJA 1). REGISTRO DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS MEDICAMENTOS Y DEL MEDICO PRESCRIPTOR.

81 CUADRO N 11. FICHA FFT (HOJA 1 CONTINUA). REGISTRO DE LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE, DE SU ENFERMEDAD DE SUS MEDICAMENTOS Y DEL MEDICO PRESCRIPTOR.

82 CUADRO N 12. FICHA FFT (HOJA 2). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE CONSUME PARA OTRAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES.

83 CUADRO N 13. FICHA FFT (HOJA 2, SEGUNDA PARTE). REGISTRO DE LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE MANTIENE EN SU BOTIQUÍN.

84 CUADRO N 14. FICHA FFT. (HOJA 3). GUIA ANATÓMICA DE REPASO PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS.

85 CUADRO N 15. FICHA FFT (HOJA 4). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

86 CUADRO N 16. FICHA FFT (HOJA 4, SEGUNDA PARTE). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

87 CUADRO N 17. FICHA FFT (HOJA 5). HOJA GUIA DE INTERVENCION FARMACOTERAPÉUTICA.

88 CUADRO N 18. FICHA FFT (HOJA 6). TEST PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. TEST DE MORISKI

89 CUADRO N 19. FICHA FFT (HOJA 6, SEGUNDA PARTE). TEST PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. TEST DE RECUENTO DE TABLETAS.