La Coronariografia sigue siendo el Gold Standar. Dr. Alejandro O. Palacios

Transcripción

1 La Coronariografia sigue siendo el Gold Standar Dr. Alejandro O. Palacios

2 FAVALORO RG: Saphenous vein autograph replacement of severe segmental coronary artery occlusion: Operative technique. Anh Thorac Surg 5: 334, 1968 F. Mason Sones MD Mayo Angiografia del primer puente venoso puesto por el Dr. Favaloro J Am Coll Cardiol 1998;31:89B-96B F. Mason Sones MD. 30 de Octubre de 1958 J Am Col Cardiol 1998;31:89B-96 Los primeros estudios angiograficos de Sones demostraron el desarrollo en el 54% de colaterales del implante mamario directo en el miocardio para aliviar los sintomas de la enfermedad coronaria. Operación de Vineberg. Con esta evidencia Sones, alento el desarrollo del By Pass Venoso en la Cleveland Clinic por su colega el Dr. Rene Favaloro

3 CATETERISMO CARDIACO Mortalidad total 0.14% <1año 1.75% >60años 0.25% Extensión de la enfermedad Insuficiencia cardiaca 1 vaso 0.03% I-II NYHA 0.02% 2 vasos 0.16% III NYHA 0.12% 3 vasos 0.86% IV NYHA 0.67% Enfermedad valvular 0.28% Society of Cardiac Angiography s Registry ptes. Coincidencia inter- observador e intra-obsevador de la evaluacion de 13 angiogramas, por 22 observadores en forma ciega, En dos diferentes ocasiones. CASS investigator. KM Detre, E Wright, ML Murphy and T Takaro. Circulation 1975;52:

4 Primer Trabajo Colaborativo, reportando la mortalidad anual. 590 pacientes, hospitalizados por enfermedad coronaria a los que se le realizo coronariografia. Mortalidad a 5 años. 15 años sobrevida 2% a 4% un vaso 48% 1vaso 7 a 8% dos vasos 28% 2 vasos 12% tres vasos 18% 3 vasos 9% TCI

5 Herman MV, Heinle RA, Klein MD, et al. Localized disorder in myocardial contractions: asynergy and its role in congestive heart faliure. N Engl J Med. 1967;277: Dodge HT, Sandler J, Ballew D, et al. The use of biplane angiocardiography for the masurement of left ventricular volume in man. Am Heart J. 1960;60: Se realizan los primeros Ventriculogramas. Se entiende la disfunción ventricular y se utilizan por primera vez las palabras Dyskinesia Hipokynesia y Akynesia. Dodge y colaboradores desarrollan la formula para evaluar volúmenes ventriculares, permitiendo cuantificar la disfunción ventricular. Aparece el concepto de Fracción de Eyección.

6 Utilidad de la coronariografia

7 Test provocadores de isquemia en la ACE Topol et al. Circulation 1993 Lima et al. JACC 2003 Inexactitud de las imágenes del SPECT en Multiples Vasos 143 Tres vasos severos / imagenes Tc MIBI SPECT 71 % % Circulation 1993;87; Si Stress Test antes de ATC No Stress Test antes ATC J Am Coll Cardiol 2003;42:64 70 No Defecto 2 Vasos 1 Vaso 3 Vasos

8 Estudio de Correlación entre Anatomía Coronaria y Pruebas Funcionales - Entre el 10/05 y 01/07 se evaluaron en forma prospectiva y consecutiva todos los pacientes ingresados para la realización de una coronariografía en 4 centros de hemodinamia. - Se incluyeron pacientes con una prueba funcional dentro de los últimos 3 meses. 563p. - Se excluyeron pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica, valvulopatías severas y miocardiopatías estructurales. 1113p SAC 2007 Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography A total of 398,978 patients were included in the study Noninvasive testing was performed in 83.9% of the patients. At catheterization, 149,739 patients (37.6%) had obstructive coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362:

9 Estudio de Correlación entre Anatomía Coronaria y Pruebas Funcionales Método diagnóstico Concordancia Prueba Perfusión (spect) 283 / 432 (65,5%) Prueba Perfusión (planar) 16 / 29 (55.5%) Ecoestress 38 / 62 (61,3%) Prueba Ergométrica 31 / 39 (79.4%) SAC 2007 Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography Patients with a positive result on a noninvasive test had a slightly higher rate of obstructive coronary artery disease. (35.0%) N Engl J Med 2010;362:886-95

10 Es un reflejo Condicionado Es la Coronariografia necesaria para la evaluación de Síndromes Coronarios Agudos Reflejo Iván Petróvich Pávlov Oculoestenotico ( ). Premio Nobel de fisiología y medicina en 1904 por la elaboración de la teoría del reflejo condicionado; término empleado por primera vez en el 1903; surgido por sus investigaciones acerca de las secreciones salivales

11 El Reflejo Oculoestenotico es Condicionado Porque ante el solo estimulo visual se desencadena el reflejo Comienzan a segregar las glándulas salivales del Cardiólogo Intervencionista. Esto es por que, existió un largo periodo de entrenamiento.

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13 1950: Angiografia coronaria. Mason Sones Jr. El primer estudio sobre extensión y severidad de la Enf. Coronaria. 1960: Estudios de evolución natural de la enfermedad coronaria. Ventriculografia dinámica. Demostración de revascularización completa con cirugía. 1970: Estudios de evolución natural de ptes no operados. Descubrimiento del beneficio de la CRM vs Trat. Medico. Angina de Printzmetal. Significado de la presencia de Ulceras, Trombos, Disección, Aneurisma, Puente muscular, Circulación Colateral, Espasmo. Comienzo de la ATC, Evidencia angiografica de la lisis del coagulo en IAM.

14 1980: Era Trombolítica, demostración de la lisis espontánea en las primeras horas del IAM. Regresión de la placa ateroesclerotica por estatinas. Patogenia del IAM. Flujo coronario TIMI. Comparación de ATC vs Cirugía Era del STENT. Blush miocárdico, Braquiterapia, Trombosis del Stent tardía, Mejoría de los Catéteres y delas imágenes intravascualres. 2000: Tratamiento de la re estenosis intra stent, stent liberadores de fármacos, trombosis tardía de los DES y mejoría de diseño y de polimeros biodegradables,, Stents bioabsorvibles

15 8,6% ,4%

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18 Enfermedad Coronaria 1 Vaso 2 Vasos 0 Vaso 3 Vasos TCI 2 Vasos 3 Vasos Am J Cardiol 29:282;1972 Sones

19 Real World Treatment of COURAGE-like Patients Kantor, Pablo; Lagioia, Alberto; Coria, Daniela; Arellano, Juan; Fernández, Juan; Monacci, Fabricio; Palacios Alejandro. Instituto Dupuytren, Sanatorio Trinidad Palermo, Sanatorio Trinidad San Isidro, Sanatorio de la Providencia. Buenos Aires, Argentina Author Disclosure Information: Kantor Pablo: Boston Scientific, Modest, Consultant/Advisory Board Lagioia A, Coria D, Arellano J, Fernandez J, Monacci F, Palacios A: None 1- INTRODUCTION: COURAGE trial showed that as an initial management strategy in selected patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death or myocardial infarction when added to optimal medical therapy (OMT). 2- HYPOTHESIS: We assessed the hypothesis that real-world treatment of COURAGE-like patients is far from the statements of that trial. 3- METHODS: From November 2009 to May 2010 we evaluated prospectively and consecutively all patients admitted to the catheterization lab in four hospitals in Buenos Aires with an indication of a coronary angiography because of stable coronary syndrome. After performing the angiography we selected the patients using the same inclusion and exclusion criteria of COURAGE trial. We assessed the medical treatment and contacted their cardiologist in order to let them decide to perform a PCI or continue medical treatment alone. 4- RESULTS: 274 patients with the same inclusion and exclusion criteria of COURAGE trial were included in our analysis. Medical Treatment Treatment Targets PATIENTS CHARACTERISTICS Average age 64 y/o Male 66% Hypertension 86% Diabetes 21% Dyslipidemia 90% CCS ANGINA CLASIFICATION CCS 0 38% CCS I 19% CCS II 38% CCS III 5% Positive Stress Test 90% Indication of PCI by Patient s Cardiologist 96% PCI % Medical Treatment alone AAS / β blockers Ca channel ACEI or ARBS Nitrates Statins BP < 130/85 mmhg LDL < 85 mg% HDL > 40 mg% TG < 140 mg% Hb A1C < 7% Clopidogrel blockers Only 21% of patients received all the drugs 33% of patients on OMT reached the treatment suggested by the COURAGE trial defined as OMT targets defined by COURAGE trial Only 7% of patients were on OMT and reached the treatment targets as defined by COURAGE trial 0 PATIENTS WITH STABLE CORONARY SYNDROMES WITH THE SAME INCLUSION & EXCLUSION CRITERIA OF COURAGE TRIAL (N=274) PATIENTS WHO RECEIVED ALL DRUGS SUGGESTED FOR COURAGE TRIAL (OMT): 21% (58/274) COURAGE-LIKE PATIENTS WHO WERE ON OMT AND REACHED THE TREATMENT TARGETS DEFINED BY COURAGE TRIAL: 7% (19/274) 55 PATIENTS ON OMT WHO REACHED THE TREATMENT TARGETS DEFINED BY COURAGE TRIAL: 33% (19/58) 5- CONCLUSION: Despite the results of COURAGE trial, only a minority of COURAGE-like patients were on OMT and almost all of them were sent for their cardiologist to perform a PCI Real World Treatment of COURAGE-like Patients Kantor, Pablo; Lagioia, Alberto; Coria, Daniela; Arellano, Juan; Fernández, Juan; Monacci, Fabricio; Palacios Alejandro. Instituto Dupuytren, Sanatorio Trinidad Palermo, Sanatorio Trinidad San Isidro, Sanatorio de la Providencia. Buenos Aires, Argentina ACC 2011 J Am Coll;2011;57:1048

20 El Mundo Real, Tratamiento de los pacientes Courage Like Tratamiento Médico ATC indicada por Médico de Cabecera % 6,9% Ptes Totales OMT con objetivos cumplidos Solo 58 p tomaban todas las drogas sugeridas y de ellos 19 p cumplieron los objetivos de tratamiento. ACC 2011 Trat. Médico ATC J Am Coll, :1048

21 El Reflejo Oculoestenotico es Condicionado Porque ante el solo estimulo visual se desencadena el reflejo Comienzan a segregar las glándulas sudoríparas del Cardiólogo.

22 Jean Piaget ( ) Neuchâtel, Suiza, 1896-Ginebra, 1980 Psicólogo suizo. Jean Piaget se licenció y doctoró (1918) en biología en la Universidad de su ciudad natal. A partir de 1919 inició su trabajo en instituciones psicológicas de Zurich y París, donde desarrolló su teoría sobre la naturaleza del conocimiento. Publicó varios estudios sobre psicología infantil y, basándose fundamentalmente en el crecimiento de sus hijos, elaboró una teoría de la inteligencia sensorio motriz que describía el desarrollo espontáneo de una inteligencia práctica, basada en la acción, que se forma a partir de los conceptos incipientes que tiene el niño de los objetos permanentes del espacio, del tiempo y de la causa.

23 Pensamiento Lógico Matemático Jean Piaget ( ) Esquema: Es una imagen simplificada (ej: mapa) Estructura: Intregración equilibrada de esquemas Organización: de las acciones Adaptación: asimilación y acomodación, ajuste dinámico con el medio Asimilación: mental, incorporación de los objetos dentro del esquema Acomodación: modificación de la organización a las demandas del medio Equilibrio: marco de la nueva información

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25 Es la Coronariografia necesaria para la evaluación de Síndromes Coronarios El 71 % de los pacientes llegan a la angioplastia sin estudio funcional. Análisis de los reclamos a los seguros médicos Circulations 1993;87; El 35% de los estudios diagnósticos son inexactos. N Engl J Med 2010;362: De los pacientes randomizados, el 40% fueron descartados por la coronariografia. COURAGE N Engl J Med 2007;356; La sobrecarga del sistema de salud, que disminuye sensiblemente el tiempo de consulta y el agregado de la medicina defensiva, aumenta significatibamente el gasto y la cantidad de estudios complementarios.

26 Ingeniero Cirujano