Enfermedad Úlcero-péptica Dr. Gutiérrez

Transcripción

1 Enfermedad Úlcero-péptica Dr. Gutiérrez Qué es una úlcera péptica? Solución de continuidad de la mucosa que alcanza hasta la submucosa en donde el mecanismo fisiopatológico tiene que ver con la producción de ácido y pepsina. En 1990 la cirugía de la enfermedad ulcerosa comenzó a disminuir de manera importante. Esto debido a la aparición de los inhibidores de H2, cimetidina, inhibidores de bomba y la identificación del H. pylori como factor importante en la patología y principalmente en la recurrencia de la enfermedad. Factores Agresores Factores Protectores AINEs Moco y bicarbonato H. pylori Péptidos y prostaglandinas Fumado ph y uniones estrechas intracelulares Gastrina Óxido Nítrico Cuando se habla de úlcera péptica se incluyen úlceras gástricas y duodenales, que no son exactamente lo mismo, sin embargo para efectos generales se habla de ellas como si fueran lo mismo. Úlcera Bulbo duodenal - 4 veces más frecuente que gástrica - Muy relacionadas con hiperacidez - > 90 % asociadas a Helicobacter Pylori y >95% en la primera porción del duodeno Úlcera Gástrica % asociada a H. Pylori - Muy relacionadas con uso de AINEs Existe la clasificación de Johnson para úlceras gástricas 1. Tipo I: Sólo gástrica (cuerpo) 2. Tipo II: Gástrica y antral 3. Tipo III: Prepilóricas (a 3cm del píloro) 4. Tipo IV: Fondo gástrico (cerca del cardias) Clínica Qué nos hace pensar que un paciente tenga un úlcera? - Epigastralgia ardorosa que tiende a aliviar con alimentos y la ingesta de antiácidos, usualmente se presenta en la noche. - Muchas son asintomáticas: debutan con complicaciones en muchos casos (hasta un 20% debuta con complicaciones).

2 - Vómitos no son tan característicos excepto cuando se presentan por una complicación como el síndrome pilórico. - Pérdida de peso (pero un 20% tiene ganancia) Síndrome pilórico: Obstrucción cicatricial a la salida del estómago, lo cual dificulta el vaciamiento gástrico. Característicamente se presenta con vómitos muy voluminosos con un olor fétido (no fecaloide) debido a que son alimentos no digeridos y prácticamente en putrefacción, son alimentos que han permanecido en estomago por varios días. Los pacientes suelen decir que el contenido del vómito es de alimento que ingirió 1-2 días antes. Diagnóstico El gold standard es la endoscopía digestiva alta. El único problema con respecto al diagnóstico es que la epigastralgia es un síntoma muy frecuente y a nivel institucional no es posible hacerle una endoscopía alta a todos los pacientes que presenten una epigastralgia ocasional. Debido a esto, lo que se hace es que cuando el síntoma es persistente se hace la gastroscopía obligatoriamente. A pesar de que casi no se utilza, la serie gastroduodenal no es un mal estudio como medio diagnóstico de la enfermedad úlcero péptica, incluso tiene ciertas ventajas sobre la gastroscopia. Ayuda mucho por el hecho de que no solo da una imagen estática del estómago, si no que habla del funcionamiento del mismo (peristalsis, vaciamento, reflujo). Además, es más barata y tiene la facilidad de que la pueden realizar técnicos y luego las revisa un radiólogo, lo que la hace más accesible que una gastroscopía. La sensibilidad diagnóstica oscila entre un 60-70%. Actualmente no se utiliza como método diagnóstico pero podría ser utilizada al no tener acceso a una gastroscopia en pacientes con baja sospecha de un Ca gástrico. La detección y considerar el tratamiento del H. pylori es importante únicamente cuando ya hay daño en la mucosa, de lo contrario no es necesario saberlo. Un 5% de los cánceres gástricos superficiales puede asemejarse mucho a una úlcera de carácter benigno, por lo que es importante siempre tener la sospecha de malignidad. Esta es la razón por la cual las úlceras gástricas siempre se les debe de tomar biopsia y realizar una gastroscopía control a las 6 8 semanas después de cumplido el tratamiento (aunque la biopsia haya salido negativa) para corroborar que hubo cicatrización. En las úlceras duodenales no se debe de realizar el control y se toma biopsia únicamente cuando existen datos de malignidad. Úlcera Benigna Bordes inflamados, suaves, regulares Nicho ulceroso bastante limpio con fibrina, liso Pliegues mucosos Úlcera maligna Bordes irregulares Masa ulcerada que protruye Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos Tratamiento Hay características importantes en la anatomía que hay que tomar en cuenta a la hora de decidir qué se hace quirúrgicamente. Como parte de la anatomía es importante recalcar la importancia del N. vago como estimulante de la secreción de ácido, la peristalsis y apertura del píloro estimula el vaciamiento gástrico.

3 Los factores que estimulan la secreción de ácido gástrico en la célula parietal son: - Histamina (H2) - ACh: que proviene del N. Vago y actúa en receptores M3 - Gastrina: producida por células G en antro gástrico, es una hormona que viaja por circulación y tiene efecto en el cuerpo gástrico (dónde se encuentra la mayor cantidad de células parietales). El cuerpo gástrico es la parte que fundamentalmente produce el ácido debido a la presencia de las células parietales. Si se planea hacer una cirugía para tratar de disminuir la producción de ácido gástrico y el efecto nocivo que este genera se pueden hacer varias cosas. Con respecto a: 1. Histamina: no se puede hacer nada quirúrgico 2. Acetilcolina: se puede realizar una vagotomía troncular. Se busca el tronco del vago en el hiato esofágico y se cortan ambos, el posterior y anterior. De esta manera elimina la acción de la Ach sobre la producción de ácido gástrico. Esto además genera una denervación del estómago y de la vesícula biliar (por rama hepática del n. vago). Al cortar el nervio vago se pierde la peristalsis del estómago, la contractilidad del antro y la apertura del píloro, y se convierte en un estómago retencionista. Muy parecido a un paciente con síndrome pilórico pero sin la estrechez. Debido a este problema surgió la idea de cortar las ramas que van hacia el fondo gástrico y el cuerpo en vez de cortar desde el tronco, y así dejar los nervios que van al antro nervios de Latarjet - que es la parte más gruesa del estómago y que genera la mayor fuerza a la hora del vaciamiento. Esta es llamada vagotomía altamente selectiva (super selectiva en la imagen). Hace bastante se realizaron muchas de estas cirugías, pero actualmente se realizan muy poco. La tasa de recidiva es bastante alta con la vagotomía altamente selectiva por lo que la que más se utiliza es la troncular. Cuando se hace la denervación completa del estómago lo que se hace además es una cirugía donde el estómago se pueda vaciar fácilmente para evitar el estómago retencionista. Entonces, además de la vagotomía se hacía una píloroplastía. Al píloro se le hace una incisión longitudinal y se sutura de manera transversal y así se pierde por completo el mecanismo de freno del píloro. Este tipo de píloroplastía se llama Heineke Mikulicz. (El doctor recalca que es importante entender por qué es que se requiere hacer la píloroplastía) Otra opción es realizar una anastomosis del estómago con un asa intestinal, de esta manera el paciente queda con un estómago retencionista pero con una vía de escape para vaciar el estómago. Todos estos procedimientos se hacían frecuentemente, se trataba de ser lo menos radical posible para tratar de no alterar tanto la fisiología del paciente para que tuviera la menor cantidad de síntomas post-gastrectomía. Se fueron dando cuenta que entre menos radical era la cirugía, mayor era la tasa de recidiva.

4 3. Gastrina: Para disminuir el efecto de la gastrina se les remueve el antro. Se cierra el duodeno y se hace anastomosis de un asa intestinal al estómago para que se vacíe. O sea, se hace vagotomía troncular + resección del antro (antrectomía) + gastroentero anastomosis. A esto se le llamaba anastomosis de Billroth, hay dos tipos, la tipo 1 se anastomosa el duodeno al resto del estómago y en la tipo 2 se anastomosa el yeyuno. Hay pacientes que aun con estos tres procedimientos presentan recidivas por lo que se les eliminaba también las células parietales: Gastrectomía subtotal, que se parece mucho a la cirugía que se le hace a los pacientes con cáncer gástrico distal, y quedan con un 30% de la capacidad volumétrica del estómago. En la actualidad, son muy pocos los pacientes que requieren de cirugía por enfermedad úlcero péptica. En los últimos años el volumen puede haber bajado alrededor de un 95%. Qué pacientes son candidatos a cirugía? - Úlcera péptica refractaria o de difícil tratamiento: paciente al que se le erradicó helicobacter, que ha tenido tratamiento suficientemente prolongado con inhibidor de bomba, ha tenido el seguimiento apropiado y aun así continua con enfermedad ulcerosa. Estos pacientes son realmente infrecuentes. Se debe de sospechar que pueda presentar un adenoma productor de gastrina. - Pacientes con sangrado: el sangrado digestivo es la complicación de la enfermedad ulcerosa más frecuente, un 74-85% de los pacientes pueden sangrar en algún momento. Antes el operar a pacientes con sangrado era muy frecuente, actualmente se operan menos debido a que ha habido a una mejoría en la tecnología de control de sangrado por vía endoscópica. Cuando hay pacientes que posterior a un manejo endoscópico presentan un resangrado se debe considerar un segundo manejo endoscópico a menos de que esté hemodinámicamente inestable, donde se debe de pasar a cirugía inmediatamente. - Pacientes ancianos, diabéticos, de zonas alejadas: factores que pueden inclinar a realizar cirugía. (factores que pareciera que complican la cirugía más bien son indicaciones, ya que son pacientes que no toleran bien la hipovolemia y no se pueden dejar sangrar mucho).

5 Complicaciones 1. Hemorragia - Hay 4 arterias importantes que irrigan el estómago: o A. Gástrica izquierda rama del tronco celiaco o A. Gástrica derecha rama de la A. Hepática Común o A. Gastroepiploica izquierda y derecha. o A. Gastroduodenal - Hay dos puntos frecuentes de sangrado en el estómago porque son lugares donde las arterias están muy cerca de la pared gástrica y duodenal: 1. Curvatura menor donde está la A. Gástrica Izquierda (que está a 2cm de la Aorta por lo que genera un sangrado masivo) 2. Cara posterior del bulbo duodenal, donde pasa la Gastroduodenal adosada a la pared. Usualmente cuando llegan pacientes con sangrado que ingresan a sala únicamente se les controla el sangrado, no se les hace cirugía de la enfermedad ulcerosa en ese momento. 2. Neumoperitoneo Complicación de una úlcera péptica perforada. Usualmente se ve del lado derecho, del lado izquierdo es más difícil verlo por la burbuja gástrica. Paciente que consulta por dolor extremadamente severo, difuso, de inicio súbito que no cede. El dolor se debe a irritación peritoneal ya que básicamente lo que está ocurriendo es que se está derramando ácido sobre el peritoneo. Es característico que el paciente sepa la hora exacta en que le empezó el dolor, que es el momento en que le empezó a caer ácido gástrico al peritoneo. Es más frecuente en pacientes masculinos de hábito longilíneo. Es el mejor ejemplo de un abdomen agudo peritonítico, el signo pivote es la defensa muscular. 3. Penetración. No es una complicación tan quirúrgica, es más médico. Cuando una úlcera atraviesa todas las capas del duodeno o estómago pero no se perfora la cavidad, si no que se penetra contra otro órgano. Por ejemplo se puede penetrar contra el hígado, páncreas, etc.

6 4. Perforación Hay perforación de la cavidad peritoneal. 5.Estenosis pilórica Estos pacientes no suelen presentarse a emergencias. La historia típica es un paciente con enfermedad ulcerosa que se ha tratado en varios ocasiones, que comienza con vómitos ocasionales y que se van haciendo más frecuentes con las características ya descritas (voluminoso, contenido de alimentos de hace 1-2 días, con olor fétido). Estos pacientes suelen venir con pérdida de peso y deshidratados por tantos vómitos y por no tolerar la vía oral, con alcalosis metabólica hipoclorémica (muy típica en estenosis pilórica). La cirugía sería una vagotomía + procedimiento de drenaje o vagotomía + antrectomía con billroth 1 o 2. *Siempre tener en cuenta la posibilidad de una pancreatitis aguda como diagnóstico diferencial de la enfermedad ulcerosa. Lo primero que hay que hacer es enviar un Rx para ver si hay neumoperitoneo, sin embargo un 30% no presenta neumoperitoneo. Es fundamental hacer una amilasemia para descartar la posibilidad de una pancreatitis (que no es de manejo quirúrgico).