CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA

Transcripción

1 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA Drª Sara Nieto

2 ÍNDICE 1. CONCEPTO DE CARDIOVERSIÓN. INDICACIONES 2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO 3. CONCEPTO CARDIOVERSIÓN INTERNA 4. COMPLICACIONES 5. PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SARTD CHGUV

3 INTRODUCCIÓN FA arritmia más prevalente tras cirugía cardiaca Aumenta mortalidad y tasa de complicaciones Estrategias de tratamiento: CONTROL DE FRECUENCIA Vs CONTROL DE RITMO

4 CONCEPTOS E INDICACIONES CARDIOVERSIÓN Choque eléctrico sincronizado con la onda R del electrocardiograma Evita que la descarga coincida con el periodo refractario relatvo lo cual puede desencadenar arritmias malignas

5 CONCEPTOS E INDICACIONES DESFIBRILACIÓN Choque eléctrico no sincronizado

6 CONCEPTOS E INDICACIONES INDICACIONES CARDIOVERSIÓN URGENTE - Inestabilidad hemodinámica - Disminución nivel de conciencia - Edema agudo de pulmón - IAM hemodinámico INDICACIONES CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA - Fluter auricular persistente - FA persistente con síntomas no aceptables - FA primer episodio y necesidad de reversión a RS

7 FACTORES QUE INFLUYEN DISPOSITIVO PACIENTE Electrodos/palas Impedancia transtorácica Colocación electrodos Fase de la ventlación Tamaño electrodos Tipo de arritmia Tipo de desfbrilador Duración de la arritmia Nivel de energía

8 FACTORES QUE INFLUYEN DISPOSITIVO PACIENTE Electrodos/palas Impedancia transtorácica Colocación electrodos Fase de la ventlación Tamaño electrodos Tipo de arritmia Tipo de desfbrilador Duración de la arritmia Nivel de energía

9 FACTORES QUE INFLUYEN INTERFAZ PARA CARDIOVERSIÓN 1. Parece que las palas ofrecen mayor tasa de éxito en cardioversión de FA últma decisión en base a experiencia del médico. 2. Posición anteroposterior mayor tasa de éxito cardioversión de taquiarritmias auriculares, sobre todo FA. 3. Tamaño óptmo de electrodos en torno a 12 cm

10 FACTORES QUE INFLUYEN TIPO DE DESFIBRILADOR 1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional - Monofásica amotguada sinusoidal - Monofásica truncada exponenecial 2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional - Bifásica truncada exponencial - Bifásica rectlínea

11 FACTORES QUE INFLUYEN TIPO DE DESFIBRILADOR 1. MONOFÁSICOS: flujo de corriente unidireccional - Monofásica amotguada sinusoidal - Monofásica truncada exponenecial 2. BIFÁSICOS: flujo de corriente bidireccional Bifásicos son más efectvos y requieren menor nivel de energía - Bifásica truncada exponencial - Bifásica pulsada o lineal

12 FACTORES QUE INFLUYEN TIPO DE DESFIBRILADOR MONOFÁSICOS BIFÁSICOS

13 FACTORES QUE INFLUYEN TIPO DE DESFIBRILADOR ONDA RECTILÍNEA BIFÁSICA La bifásica más estudiada en cardioversión de FA Optimiza la curva fuerza duración Duración de la descarga 10 mseg.

14 FACTORES QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA 1. FIBRILACIÓN AURICULAR 2. FLUTTER AURICULAR Monofásica J Bifásica J Monofásica j Bifásica 50J

15 FACTORES QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA 3. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (CON PULSO) 4. TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA Monofásica 200 J Bifásica J Monofásica 360J Bifásica J

16 FACTORES QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA 5. TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (SIN PULSO) 6. FIBRILACIÓN VENTRICULAR Monofásica 360J Bifásica J Monofásica 360J Bifásica J

17 FACTORES QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA 7. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES - Suelen responder a maniobras vagales y tratamiento iv con adenosina/antagonistas de calcio - Cardioversión no suele ser necesaria. ** poner imágenes de taquicardia supraventricular de la unión AV o reentrada nodal.

18 FACTORES QUE INFLUYEN IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA RESISTENCIA QUE OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO DE LA CORRIENTE FACTORES QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.

19 FACTORES QUE INFLUYEN IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA OFRECEN LOS TEJIDOS Y ESTRUCTURAS EnRESISTENCIA la práctcaque clínica, el factor que más disminuye la EXTRA E INTRATORÁCICAS AL PASO LA CORRIENTE impedancia es la aplicación dedesufciente gel conductor fabricado para tal fn FACTORESespecífcamente QUE INFLUYEN NIVEL DE ENERGIA GEL CONDUCTOR TAMAÑO DEL TÓRAX PRESIÓN QUE SE EJERCE FASE DE LA VENTILACIÓN PROPIEDADES CONDUCTIVAS DE LOS TEJ.

20 FACTORES QUE INFLUYEN OTRAS VARIABLES 1. FASE DE VENTILACIÓN PULMONAR: La inspiración supone mayor impedancia por haber mayor volumen intratorácico. 2. TIPO DE ARRITMIA: Los ritmos organizados (fluter, TV ) son más fáciles de cardiovertr/desfbrilar al igual que lar arritmias auriculares son más fáciles que las ventriculares. 3. DURACIÓN DE LA ARRITMIA: Mayor evolución peor resultado. - FA > 24h < 70% éxito en cardioversión

21 FACTORES QUE INFLUYEN OTRAS VARIABLES ESTERNOTOMÍA, INFLAMACIÓN POSTQUIRÚGICA, EDEMA INTESTICIAL Y/O ALVEOLAR Y DERRAME PLEURAL INCREMENTAN LA IMPEDANCIA

22 CARDIOVERSIÓN INTERNA CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA TECNOLOGÍA MONOFÁSICA Vs BIFÁSICA: uso de bifásica (baja energía) es más segura que la monofásica por el menor gradiente potencial entre los nodos sinusal y AV.

23 CARDIOVERSIÓN INTERNA CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA 1. NECESIDAD DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES DE ESTIMULACIÓN AD 2. NIVEL DE ENERGÍA USADO 2-10J 3. DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV Si aparecen, suelen ser de corta duración

24 CARDIOVERSIÓN INTERNA CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA LIMITACIONES 1. Necesidad de canalización de vía central 2. Necesidad de control radioscópico para correcta colocación de catéteres

25 CARDIOVERSIÓN INTERNA CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA INDICACIONES 1. Necesidad de niveles de sedación menores 2. Cardioversión arritmia resistente a CVE 3. Pacientes con alta impedancia transtorácica

26 CARDIOVERSIÓN INTERNA CARDIOVERSIÓN TAN O MÁS EFECTIVA Y SEGURA QUE LA CARDIOVERSIÓN EXTERNA NECESIDAD DE DISPONER DE MARCAPASOS INDICACIONES EXTERNO TRANSITORIO PARA MANEJAR LA DEPRESIÓN SINUSAL Y BAV POST-CARDIOVERSIÓN 1. Necesidad de niveles de sedación menores 2. Cardioversión arritmia resistente a CVE 3. Pacientes con alta impedancia transtorácica

27 COMPLICACIONES 1. ACV ISQUÉMICOS: 1-2%. Suelen ocurrir en las siguientes 48h. 2. CAMBIOS TRANSITORIOS EN ST Y ONDA T: Inmediatamente tras choque. Se asocia a una menor tasa de éxito y mayor tasa de recidivas. 3. BRADIARRITMIAS: Depresión sinusal y BAV. 4. Molestas torácicas musculoesquelétcas. 5. Empeoramiento de insufciencia cardiaca.

28 COMPLICACIONES 6. Necrosis miocárdica: sobre todo epicárdica y cuando se usa alta energía 7. Edema pulmonar: poco frecuente y secundara a disfunción AI o VI severas. 8. Hipotensión transitoria: puede ocurrir durante horas tras la cardioversión. Suele responder a volumen. 9. Taponamiento cardiaco: cuando se realiza CVI con alta energía.

29 SITUACIONES ESPECIALES DISPOSITIVOS IMPLANTABLES - Electrodos/palas a mínimo 8 cm de la batería del dispositvo - Colocación anteroposterior de electrodos/palas - Utlizar la menor energía posible - Chequear dispositvo tras cardioversión PRETRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS - Aumentan la probabilidad de éxito y previenen la recurrencia - Ibutlida, amiodarona, sotalol, propafenona, flecainida

30 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL PREREQUISITOS PARA CARDIOVERSIÓN 1. Requiere sedación: ningún esquema ha sido superior a otro 2. Fuente de oxígeno y preoxigenación FiO2 100% 3. Instrumentación para aspiración de secreciones 4. Vía intravenosa permeable 5. Carro de paradas

31 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL PREPARACIÓN DEL PACIENTE 1. INFORMAR AL PACIENTE: no siempre es el tratamiento definitivo 2. Comprobar el CONSENTIMIENTO INFORMADO (si fuera de reanimación) y AYUNAS. 3. MONITORIZACIÓN: ECG, SpO2, FC 4. REALIZAR ECG 12 DERIVACIONES 5. CANALIZACIÓN VÍA PERIFÉRICA Anestesia YDE Reanimación Hospital General Valencia

32 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL PREPARACIÓN DEL PACIENTE 7. Si la arritmia es FA o FLUTTER AURICULAR recordar anticoagulación si es pertinente. 8. PREPARAR CARRO DE PARADAS, tener disponible MARCAPASOS EXTERNO TRANSITORIO Y COMPROBAR QUE FUNCIONA. 9. RESUMEN: estar preparados para posibles complicaciones tanto cardiacas como respiratorias.

33 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL DURANTE EL PROCEDIMIENTO 1. PREOXIGENAR FiO2 100% 2. Colocación electrodos/palas región infraclavicular paraesternal derecha y 5º espacio intercostal línea medio axilar. 3. SINCRONIZAR EL DESFIBRILADOR 4. Sedación con Midazolam 1 mg + Propofol 1-1,5 mg/kg 5. Nivel de energia: FA J, FLUTTER AURICULAR 50120J Anestesia y Reanimación Hospital General Valencia

34 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL DURANTE EL PROCEDIMIENTO 6. Colocar electrodos/palas a cm de dispositivos implantables 7. Si no revierte arritmia repetir hasta un máximo de 3 veces separadas en un intervalo de 2-3 minutos.

35 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL POST-PROCEDIMIENTO 1. MANTENER MONITORIZACIÓN 15mn tras RECUPERACIÓN TOTAL DE CONCIENCIA. 2. REALIZAR ECG 3. NOTA CLINICA DEL PROCEDIMIENTO: recuperación RS o técnica fallida, energia administrada y n.º de choques, tipo de sedación-anestesia, complicaciones, etc.

36 PROTOCOLO CARDIOVERSIÓN PROGRAMADA SARTD HOSPITAL GENERAL CARDIOVERSIÓN NO URGENTE INGRESADO EN REANIMACIÓN PROGRAMADO DE CASA, UCI O SALA DE HOSPITALIZACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO >24h CONSETIMIENTO INFORMADO CONSTATAR AYUNAS VALORAR ANTICOAGULACIÓN FRACASO FÁRMACOS Y ARRITMIA < 48h REALIZAR CVE SEGÚN PROTOCOLO

37 CONCLUSIONES 1. La cardioversión eléctrica requiere una sincronización con la onda R del electrocardiograma. 2. Dicha técnica constituye un tratamiento óptimo para algunas arritmias, sobre todo FA o futter auricular. 3. Muchos factores intervienen en el éxito pero los más importantes son el tipo de desfibrilador y la energía entregada junto con la impedancia transtorácica. 4. Los desfibriladores bifásicos son más eficaces y requieren menor energía.

38 CONCLUSIONES 5. La cardioversión interna es un procedimiento seguro y eficaz para la cardioversión, se usa baja energía. 6. Pretratamiento con antiarrítmicos puede aumentar la tasa de éxito y disminuir la de recurrencias. 7. Pacientes con dispositivos implantables se pueden cardiovertir sin peligro. 8. Las complicaciones asociadas suelen ser relativamente benignas y autolimitadas.