ACTUALIZACIÓN. Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Dr. Darwin Cordovilla Abril, 2017

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Dr. Darwin Cordovilla Abril, 2017

2 Revisar las principales características de los nuevos biomarcadores de lesión renal aguda (LRA) Revisar la evidencia sobre la utilidad de nuevos biomarcadores en la LRA y filtrado glomerular

3 Disminución abrupta del filtrado glomerular, con aumento de la concentración de productos nitrogenados, acompañado o no de oliguria AKIN Alteración estructural o funcional o signos de daño renal, que incluya cualquier alteración en un test de orina o de sangre, o en una prueba de imagen, de una duración inferior a 3 meses Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11:R31.

4 Actualmente Diagnóstico: marcadores indirectos de daño renal Aumento gradual de la creatinina sérica Presencia de oliguria Retrasa el diagnóstico Perdida de la ventana terapéutica poco sensibles y específicos Lombi F, Muryan A, Canzonieri R, Trimarchi H. Biomarcadores en la lesión renal aguda: paradigma o evidencia? Nefrologia. 2016;36(4):

5 Limitación de los marcadores clásicos Nuevos biomarcadores Detección precoz del daño renal Distinción entre los diferentes tipos de LRA Estratificación del riesgo Monitorización y Predicción de la respuesta al tratamiento Creatinina Oliguria Nuevos biomarcadores Seijas M, Baccino C, Nin N, Lorente JA. Definición y biomarcadores de daño renal agudo : nuevas perspectivas. Med Intensiva. 2014;38(6):

6 1. Murray PT, Mehta RL, Shaw A, Ronco C, Endre Z, Kellum JA, et al. Current use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int. 2014;85(3): Chalkias A, Xanthos T. Acute kidney injury. Lancet. 2012;380(9857):1904.

7 Biomarcador ideal Sensible y específico Precoz No invasivo Predictivo Indicativo del lugar de la lesión Pronóstico y económico Seijas M, Baccino C, Nin N, Lorente JA. Definición y biomarcadores de daño renal agudo : nuevas perspectivas. Med Intensiva. 2014;38(6):

8 Estratificar a los pacientes en 4 subgrupos: Biomarcadores Funcionales (CyC) Daño tisular (KIM1, NGAL, IL18) Nuevos criterios de diagnóstico LRA subclínica Seijas M, Baccino C, Nin N, Lorente JA. Definición y biomarcadores de daño renal agudo : nuevas perspectivas. Med Intensiva. 2014;38(6):

9 Mecanismo de aumento de biomarcadores Lugar de origen de los biomarcadores Proteínas plasmáticas Deterioro de la barrera de filtración Disminución de la filtración glomerular Proteínas de injuria renal Proteínas de injuria tubular Proteínas tubulares producidas por daño celular Marcadores producidos por reclutamiento de células inflamatorias Lombi F, Muryan A, Canzonieri R, Trimarchi H. Biomarcadores en la lesión renal aguda: paradigma o evidencia? Nefrologia. 2016;36(4):

10 BIOMAR CADOR CARACTERÍSTICAS TIEMPO DE ELEVACIÓN ESCENARIO LIMITACIONES NGAL Familia de lipocalinas 2 a 6 h NC QC TR Elevado: ITU, ERC KIM-1 Glucoproteína transmembrana 5 a 6 h NC QC TR Elevado: enfermedades inflamatorias IL-18 Citoquina proinflamatoria 4 a 6 h NTA TR - QC Sin cierta predicción de AKI en adultos CYC Superfamilia de inhibidores de cistein proteinasas h UCI - QC Elevado: ancianos, obesos, fumadores, alt. tiroideas e inmunosupresores Kashani K, Cheungpasitporn W, Ronco C. Biomarkers of acute kidney injury: the pathway from discovery to clinical adoption. Clin Chem Lab Med [Internet]. 2017;1(1):1 16.

11 Objetivo: Evaluar la asociación de biomarcadores en orina, plasma y suero con la identificación temprana de LRA después de cirugía cardiaca en adultos Diseño: revisión sistemática y meta-análisis Enero 1990 Enero 2015 Biomarcadores de LRA en orina, plasma y suero, medido en el intraoperatorio y postoperatorio temprano 28 estudios Ho J, Tangri N, Komenda P, Kaushal A, Sood M, Brar R, et al. Urinary, plasma, and serum biomarkers utility for predicting acute kidney injury associated with cardiac surgery in adults: A meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):

12 ORINA PLASMA INTRAOPERATORI O AUC NGAL KIM-1 <0,70 NAG CYC POSTOPERATORIO NGAL KIM-1 L-FABP <0,75 CyC NAG IL18 NGAL CyC AUC 0, <70 <70 En adultos, los biomarcadores urinarios y plasmáticos en LRA poseen discriminación modesta cuando se mide dentro de las 24 horas de la cirugía cardíaca Ho J, Tangri N, Komenda P, Kaushal A, Sood M, Brar R, et al. Urinary, plasma, and serum biomarkers utility for predicting acute kidney injury associated with cardiac surgery in adults: A meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):

13 Objetivo: Evaluar la capacidad discriminativa de scyc, unag y ua/cr y posibles combinaciones para la detección de LRA y predicción de mortalidad en UCI Diseño: Estudio multicéntrico, observacional prospectivo 1084 pacientes Deng Y, Chi R, Chen S, Ye H, Yuan J, Wang L, et al. Evaluation of clinically available renal biomarkers in critically ill adults: a prospective multicenter observational study. Crit Care [Internet]. 2017;21(1):46.

14 326 pacientes LRA 102 LRA severa 66 muertes La combinación de un marcador funcional (scyc) y de daño tubular (unag) fue significativamente superior para la detección LRA y dio información pronóstica sobre la mortalidad en UCI Deng Y, Chi R, Chen S, Ye H, Yuan J, Wang L, et al. Evaluation of clinically available renal biomarkers in critically ill adults: a prospective multicenter observational study. Crit Care [Internet]. 2017;21(1):46.

15 1. Diagnóstico de LRA: Para establecer el diagnóstico, requiere investigación adicional, establecer umbrales adecuados que dependen del sitio, la fase de la enfermedad, enf. renal subyacente, magnitud y duración de la lesión En ausencia de estos datos específicos el diagnóstico actual permanecerían en base a criterios de creatinina y la producción de orina Podrían ser aprobados y validados Murray PT, Mehta RL, Shaw A, Ronco C, Endre Z, Kellum JA, et al. Current use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int. 2014;85(3):

16 2. Determinación de la causa para el diagnóstico diferencial: El uso combinado de biomarcadores permite establecer un diagnóstico diferencial, etiología y mecanismo de LRA 3. Monitoreo, pronóstico y seguimiento Evolución Progresión de LRA Requerimiento de diálisis y la mortalidad Murray PT, Mehta RL, Shaw A, Ronco C, Endre Z, Kellum JA, et al. Current use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int. 2014;85(3):

17 Ausencia de recomendaciones específicas para su aplicación Validación ineficiente Biomarcadores para cada propósito, umbrales no bien establecidos Altos costos Falta de disponibilidad Murray PT, Mehta RL, Shaw A, Ronco C, Endre Z, Kellum JA, et al. Current use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int. 2014;85(3):

18 Es necesario que los nuevos biomarcadores sean validados a través de futuros estudios y pruebas adicionales para establecer las mejores combinaciones de biomarcadores funcionales y de daño para su utilización es la práctica clínica Murray PT, Mehta RL, Shaw A, Ronco C, Endre Z, Kellum JA, et al. Current use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int. 2014;85(3):

19 Diagnóstico temprano Diagnóstico diferencial Gravedad Predicción de necesidad de terapia de remplazo renal Pronóstico/gravedad Marcadores scyc ucyc - uil-18 - ukim-1 - ungal scyc uil-18 - ukim-1 NAG - KIM-1 NGAL ukim-1 unag - uil-18 Lisowska-Myjak B. Serum and urinary biomarkers of acute kidney injury. Blood Purif. 2010;29(4):

20 Diagnóstico de LRA: Aumento de creatinina y producción de orina Nuevos biomarcadores: Dg. temprano, dg. diferencial, monitorización, predicción de diálisis y pronóstico En cirugía cardiaca tienen una discriminación modesta en postquirúrgicos tempranos La combinación de biomarcadores fue superior para el diagnóstico y pronóstico de LRA en UCI Limitación: Falta de recomendaciones para la aplicación clínica Utilidad clínica: Determinar cuándo, cuáles y cómo interpretar los datos

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