VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN EDAD PEDIÁTRICA. Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris.

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1 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN EDAD PEDIÁTRICA Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy Sesión Clínica Jueves, 24 de noviembre de 2016

2 ABREVIATURAS AKI (Acute Kidney Injury). Lesión (daño) renal aguda (LRA). AKIN (Acute Kidney Injury Network). Grupo de trabajo de estudio del fracaso renal agudo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemilogy Collaboration). Ecuación para la estimación de la tasa del filtrado glomerular. CISC (Cystatin C). Cistatina C. Cr Jaffé. Creatinina en suero. Método del picrato alcalino, cinético y compensado. Cr Enzimática. Creatinina en suero. Método enzimático de cratininasa. ERC. Enfermedad renal crónica. FGe. Filtrado glomerular estimado. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Organización internacional sobre diagnóstico y clasificación de la ERC. MDRD-4 IDMS (Modification of Diet in Renal Disease Isotopic Dilution Mass Spectrometry). Ecuación para la estimación de la tasa del filtrado glomerular. Abreviada de 4 variables con trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas con dilución isotópica. NICE (National Institute for Clinical Excellence). Instituto nacional de buenas prácticas. Reino Unido. 2

3 Creatinina sérica FGe LRA ERC NGAL IL-18 KIM-1 Cistatina C NAG ProANP Cistatina C MAU NAG - Guías de práctica clínica de la KDIGO 2012 sobre diagnóstico y clasificación de la ERC. - Prevalencia de ERC: 77 casos por millón de habitantes/año en población menor de 18 años. - Causas: Malformaciones nefro-urológicas, enf hereditarias, enf vascular y glomerulopatias. 3

4 Concepto de biomarcador renal En la fisiopatología del FRA, hay inicialmente una situación de riesgo, seguida de daño renal que, de poder detectarse de forma precoz, es decir antes de que se haga clínicamente evidente (por >CRE o por Oliguria), podría beneficiarse de una intervención precoz. Lesión Biomarcadores precoces de LRA Lesión Renal Aguda Modificaciones moleculares Marcadores de lesión celular Fracaso Renal Agudo Daño celular Síndrome Clínico + Creatinina Urea FGe 4

5 Enzimas y proteínas tubulares como biomarcadores renales Citoquinas: IL-18 Lipocalinas: NGAL Enzimas del borde en cepillo: GGT FALc Enzimas citosólicas: α-gst Proteínas lisosomales: NAG Proteínas transmembrana: KIM-1 Cistatina C α1 Microglobulina β2 Microglobulina Célula epitelio renal Túbulo renal 5

6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FRACASO RENAL AGUDO DIURESIS UREA FILTRADO GLOMERULAR Biomarcadores de LRA DAÑO RENAL AGUDO CISTATINA C NGAL CREATININA SÉRICA NECESIDAD DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO CRE >7 URE >150 ph <7.20 K >6.5 6

7 CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA - Presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos 3 meses con repercusiones para la salud. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: - FGe < 60 ml/min/1,73 m 2. - Albuminuria o Proteinuria. - Alteraciones en el Sedimento Urinario. - Alteraciones hidroelectrolíticas o en la función tubular. - Anomalías por técnicas de imagen, biopsia renal e historia de trasplante renal. MANIFESTACIONES: - Trastornos nutricionales y del crecimiento. - Alteraciones electrolíticas. - Osteodistrofia renal. - Anemia e Hipertensión. Progresión a ERC terminal que requiere tratamiento renal sustitutivo hacia los 20 años de edad, asociada a una mortalidad 30 a 150 veces superior a la población pediátrica general. 7

8 CLASIFICACIÓN DE LA ERC (KDIGO, 2012) El criterio de duración mayor de 3 meses sólo es aplicable para niños de más de 3 meses de edad El criterio de FGe < 60 ml/min no es aplicable a niños <2 años. Ya que los valores de FGe propios del adulto ( ml/min) no se alcanzan en el niño hasta dicha edad. En este grupo se propone que si el valor de FGe está entre 1 y 2s por debajo de la media se considere reducción moderada del FGe. Aquellos con más de 2s por debajo de la media se cataloguen de disminución intensa del FGe. 8

9 CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA ERC El criterio de duración mayor de 3 meses sólo es aplicable para niños de más de 3 meses de edad Pronóstico: mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión. 9

10 ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL National Kidney Foundation: K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for chronic kidney diseases evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: Gracia S, Montañés R, Bover J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006; 26(6): Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, et al. Documento de consenso SEN-Semfyc sobre la Enfermedad Renal Crónica. Nefrologia 2008; 28(3): Montañés R, Bover J, Oliver A, et al. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010; 30(2):

11 ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL 11

12 ESTUDIO BÁSICO DE LA FUNCIÓN RENAL National Kidney Foundation: K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Clinical practice guidelines for chronic kidney diseases evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: Gracia S, Montañés R, Bover J, et al. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Nefrologia 2006; 26(6): Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, et al. Documento de consenso SEN-Semfyc sobre la Enfermedad Renal Crónica. Nefrologia 2008; 28(3): Montañés R, Bover J, Oliver A, et al. Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular. Nefrologia 2010; 30(2):

13 BIOMARCADORES ACTUALES DE ERC CREATININA CISTATINA C FGe - Filtración glomerular, excreción sin reabsorción. - Interferencias endógenas. - CRE de fuentes exógenas o extrarrenales. - Fármacos que bloquean la secreción tubular. - Determinaciones seriadas y previas. - Pico: 3-4 días. Vuelve a basal en 7-21 días. - Incrementos en 0,5 mg/dl indica LRA. - CRE >2,0 mg/dl indica FG <40 ml/min. - Pico: en h - Se eleva horas antes que CRE. - Inmunoturbidimetría de partículas (PTIA). Tina-quant Cystatin C. Roche diagnostics, cobas c501, 10 min. - Nefelometría. - Proteína de bajo Pm (120 aa). - Se produce de forma constante por todas las células nucleadas. - Función: inhibir las proteasas de cisteína. - Propiedades: filtración glomerular, reabsorción tubular y no se secreta. - ROC (AUC): 0,869 - Sensibilidad 95%. Especificidad 93% - VR: <0,99 mg/l. Suero o plasma. CRITERIO DIAGNÓSTICO DE ERC NO PUEDE SER UTILIZADO COMO MARCADOR DE FRA 13

14 CREATININA EN SUERO Es el método más usado para valorar la función renal, pero no debe ser el único. Es el producto del metabolismo de la creatina en el músculo. Su producción es proporcional a la masa muscular, lo que explica las diferencias en función de la edad, sexo, grupo racial y estado nutricional. Presenta una secreción activa a nivel del túbulo proximal que es variable y aumenta a medida que disminuye el FG. Da lugar a una sobrestimación del FG cuando se valora a partir del Aclaramiento de creatinina. MÉTODO DE Jaffé (PICRATO ALCALINO). Cinético, compensado y trazable al procedimiento de medida de referencia de dilución isotópica-espectrometría de masas (IDMS). Problemas de especificidad en niños < 3 meses: La bilirrubina, hemoglobina fetal y la hemólisis infraestiman su concentración. La aplicación de un factor de compensación fijo da lugar a valores erróneamente bajos. MÉTODO ENZIMÁTICO (CREATININASA): Se recomienda en la medida de creatinina en niños. Menos interferencias. Cumplen la recomendación de que la contribución de la medida de creatinina al error en la estimación del FG sea como máximo del 10%. Inconveniente: coste económico. 14

15 VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA EN SUERO (Método Enzimático) Comittee on Reference Intervals and Decision Limits. Internationational Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC)

16 VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA EN SUERO (Método Jaffé-IDMS) Grupo de edad Percentil 2,5 (mg/dl) Percentil 97,5 (mg/dl) Neonatos (prematuros) 0,29 1,04 Neonatos (a término) 0,24 0,85 2m 12m 0,17 0,42 1a - <3a 0,24 0, <5 0,31 0, <7 0,32 0, <9 0,40 0, <11 0,39 0, <13 0,53 0, <15 0,57 0,87 Adultos (m) 0,50 0,90 Adultos (v) 0,70 1,20 REGLAS DE PROGRAMACIÓN AUTOMÁTICA Si CREJ < 0,15 y < 4 días: dar de alta CRENZ y anular CREJ Si CREJ < 0,21 y 4 días a < 3 años: dar de alta CRENZ y anular CREJ Si HEM > 50: dar de alta CRENZ y anular CREJ (No activa) 16

17 INTERFERENCIAS EN LA MEDIDA DE CREATININA EN SUERO POSITIVA NEGATIVA Comentario GLUCOSA BILIRRUBINA TOTAL CREJ: Sin interferencia hasta I>5 CRENZ: Sin interferencia hasta I>15 PROTEINA TOTAL HEMOGLOBINA FETAL CREJ: Sin interferencia hasta HbF>60 mg/dl CRENZ: Sin interferencia hasta HbF>600 mg/dl ÁCIDO ÚRICO HEMÓLISIS CREJ: Sin interferencia hasta H>1000 CRENZ: Sin interferencia hasta H>800 En neonatos y niños: H>600 ÁCIDO ASCÓRBICO Pseudocromógenos CRENZ: Sin interferencia hasta 300 mg/l CETOÁCIDOS (Cuerpos Cetónicos) PIRUVATO Enf Waldenstrom (IgM) FÁRMACOS: N-etilglicina, DL-prolina, creatina CEFALOSPORINAS (Cefoxitina) HIDROXOCOBALAMINA (Cyanokit ) FÁRMACOS: rifampicina, L-dopa, dobesilato calcio CREJ CREJ CREJ y CRENZ CRENZ CREJ CREJ LOS MÉTODOS COMPENSADOS DE CREJ AFECTAN: NIÑOS, ANCIANOS, EMBARAZADAS, PACIENTES ONCOLÓGICOS Porque la tasa de producción diaria de creatinina es baja y la presencia de pseudocromógenos es variable. 17

18 CISTATINA C EN SUERO o PLASMA - Se produce de forma constante por todas las células nucleadas, filtrada a nivel glomerular, reabsorbida y catabolizada por las células del túbulo proximal, por lo que, en ausencia de anomalías de la función tubular, no aparece en orina. - A diferencia de la creatinina, no atraviesa la barrera placentaria por lo es un fiel reflejo de la función renal neonatal, especialmente en las primeras 72 horas de vida. - No está influenciada por la masa muscular o la ingesta proteica. - Marcador de elección en niños con alteración masa muscular, espina bífida, enf neuromusculares, anorexia o cirrosis hepática. - Tto con dosis altas de glucocorticoides, el hipertiroidismo, el tto con tiroxina y PCR elevada se asocian a incrementos en su concentración. - INMUNOENSAYO POR NEFELOMETRÍA. - INMUNOENSAYO POR TURBIDIMETRÍA. Producen resultados hasta un 30% más elevados. Material de referencia certificado ERM-DA471/IFCC. 18

19 VALORES DE REFERENCIA DE CISTATINA C (Método turbidimetría-erm DA471/IFCC) IFCC Working Group for Standarization of Cystatin C Canadian Laboratory Initiative on Paedriatric Reference Intervals (CALIPER)

20 FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO (FGe) - Mediante ecuaciones que obtienen una estimación del FG a partir de la concentración sérica de creatinina, cistatina C o ambas y de variables como la edad, el sexo y la talla. - Las más utilizadas: la ecuación de SCHWARTZ y la de COUNAHAN-BARRATT. - Incluyen creatinina, la talla y una constante (k) cuyo valor depende de la edad, del método utilizado en el análisis de creatinina y del procedimiento de referencia usado para medir el FG. - En la actualidad, se recomienda la ecuación de Schwartz-IDMS. - No se deben aplicar ecuaciones de adultos (MDRD, CKD-EPI) pues sobrestiman el valor del FG. - No utilizar ecuaciones basadas en creatinina cuando la función renal no es estable (fracaso renal agudo, índice masa corporal variable, amputaciones, paraplejía, enf musculares o malnutrición). - La inclusión de la TALLA es un obstáculo para la implementación de esta ecuación de forma generalizada en los informes de laboratorio. También, su infraestimación para valores elevados del FG. - ALTERNATIVAS: Aclaramiento de la Creatinina, en menores de 18 años. Se sobrestima el FG. Ecuación de Pottel (2012) que utiliza el valor de la mediana de la concentración de creatinina en suero específico para cada intervalo de edad. 20

21 ECUACIONES DE ESTIMACIÓN DEL FG EN PEDIATRÍA Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE 2014 Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP)

22 VALORES DE REFERENCIA DEL FGe EN EDAD PEDIÁTRICA Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) 2013

23 Guía de práctica clínica KDIGO 2012; NICE 2014 Documento de consenso de la SEQC y de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP)

24 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN ADULTOS KDIGO 2012, NICE 2014, SEQC 2014 La medida de creatinina debe realizarse por métodos con trazabilidad y enzimáticos. La ecuación más utilizada es la MDRD-IDMS. Tiene fallos de precisión cuando el FG tiene valores elevados. Además, si se utiliza para ajustar el tto con fármacos de eliminación urinaria, existe riesgo de infradosificación y se puede diagnosticar de un empeoramiento de la función renal que no es tal. La ecuación que se recomienda: ecuación CKD-EPI-creatinina. Tiene mayor exactitud que la MDRD (menor infraestimación en FG <60) y mejora la clasificación pronóstica (mayor capacidad de predecir morbimortalidad). Hoy se tiende a sustituir la MDRD por esta ecuación. 24

25 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN ADULTOS SEQC

26 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC EN EDAD PEDIÁTRICA SEQC-AENP 2013 En el adulto, valorar una ecuación basada en cistatina C como prueba de confirmación cuando el FGe con creatinina se sitúe entre 45 y 59 ml/min y no estén presentes marcadores de lesión renal. Si el FG con cistatina C es también < 60 ml/min, se confirma el diagnóstico de ERC. No hay evidencias que soporten la realización de esta recomendación en población pediátrica. En niños, se recomienda la utilización de la ecuación Schwartz- IDMS con creatinina enzimática y que requiere el conocimiento de la talla. 26

27 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC (SEQC 2014) ADULTOS EDAD PEDIÁTRICA Valor de referencia: > 60 ml/min/1,73 m 2 Valor de referencia: > 75 ml/min/1,73 m 2 27

28 RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA ERC (SEQC-SEN 2014) Informe de Laboratorio en adultos 28