ENFERMEDAD POR REFLUJO

Transcripción

1 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO NATAN HORMAZA ARTEAGA MEDICINA INTERNA GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA.

2 DEFINICIÓN ERGE Síntomas o complicaciones que resultan del reflujo del contenido gástrico en el esófago o más allá, en la cavidad oral (incluyendo laringe) o el pulmón. A través de una unión gastroesofágica incompetente. Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108: Expert consensus statment. nature reviews 2017

3 EPIDEMIOLOGÍA Es la condición médica más común del estómago y el esófago. Estimaciones epidemiológicas de la prevalencia se basan principalmente en los síntomas típicos de la acidez y pirosis Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

4 EPIDEMIOLOGÍA Basado en síntomas, la prevalencia oscila entre 0,1 y 20% en países industriales. 10 a 20 % en el mundo occidental menor de 5 %en Asia. La incidencia en el mundo occidental fue de aproximadamente 5 por Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

5 EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia de los síntomas no cambia con la edad Sin embargo, la intensidad de los síntomas puede disminuir en mayores de 50 años El envejecimiento aumenta la prevalencia de esofagitis erosiva, grados C y D (Clasificación de los ángeles) La prevalencia esófago de Barrett aumenta en hombres de raza blanca mayores 50 años Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

6 EPIDEMIOLOGÍA ERGE erosiva mas frecuente en hombres No erosiva mayor en mujeres. Esófago de Barrett es mas frecuente en los hombres en comparación con las mujeres. Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

7 CLASIFICACION DE MONTREAL

8 FISIOPATOLOGÍA Equilibrio entre los factores protectores y los mecanismos agresores ERGE Es el resultado de anormalidades anatómicas y /o fisiológicas Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

9 FISIOPATOLOGÍA Rev Col Gastroenterol / 24 (1) 2009 Expert consensus statment. nature reviews 2017

10 FISIOPATOLOGÍA Esfínter esofágico inferior Fibras musculares del diafragma. Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

11 ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR - EEI EEI 2 a 4 cm de longitud del esófago distal Musculo liso circular tónicamente contraído situado en el hiato del diafragma Genera una presión de reposo mayor que la presión intra-abdominal, normalmente es suficiente para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago evitando así regurgitación. Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

12 FISIOPATOLOGÍA ERGE se produce cuando hay relajación inadecuado del EEI Permite la regurgitación de ácido gástrico hacia el esófago distal durante relajación transitoria del EEI mayor de 10s en ausencia de deglución con inhibición del diafragma. Estimulación de los quimiorreceptores e irritación, que conlleva al desarrollo de los síntomas Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

13 FISIOPATOLOGÍA Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

14 DISPARADORES DE LA ACIDEZ El alcohol café ajo frutas cítricas cebollas crudas chocolate Los alimentos picantes

15 DIAFRAGMA Los músculos crurales y el EEI están anatómicamente conectados por el ligamento freno esofágico Physiology and Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease Surg Clin N Am 95 (2015)

16 DIAFRAGMA El diafragma crural forma un canal a través del cual el esófago entra en el abdomen y está anclado al EEI Dos componentes se superponen anatómicamente, la contracción del músculo estriado del diafragma crural durante la inspiración o esfuerzo ejerce presión sobre el EEI, llevando a un aumento dinámico y de gran alcance en la presión de la UGE Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

17 RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI Distensión gástrica Activación de las vías aferentes vágales Activación de las neuronas en el núcleo motor dorsal del nervio vago. Rápida relajación de EEI, acortamiento esofágico y la inhibición del diafragma crural mecanismo fisiológico mediante el cual el estómago permite la liberación de gas. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

18 HERNIA HIATAL Tipo 1 Hernia con deslizamiento de hiato con la migración hacia arriba de la EEI. Tipo 2 Hernia hiatal para esofágica UGE tiene una localización normal- debajo del hiato diafragmático. Migración del fundus gástrico a través del hiato Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

19 HERNIA HIATAL Tipo 3 hernia hiatal con combinación de tipo 1 y 2 migran a través del hiato diafragmático. tanto la UGE y fundus gástrico Tipo 4 hernia hiatal con herniación de otros órganos abdominales como el colon o el bazo Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

20 HERNIA HIATAL La tipo 1 en la de mayor frecuencia (90%) La interrupción del músculo crural y el ligamento frenoesofágico secundaria a la hernia hiatal crea una bolsa proximal en el esófago distal. Esta bolsa se ha denominado un bolsillo ácido y puede causar un aumento en el ambiente a la exposición al ácido Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

21 HERNIA HIATAL Interrumpen los mecanismos anatómicos y fisiológicos normales de EEI Reducción en la longitud y la presión EEI Alteran el peristaltismo que puede resultar en un aumento de la exposición al ácido en el esófago distal Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

22 ACLARAMIENTO ESOFÁGICO Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido. Tiene dos fases: Fase de aclaramiento de volumen Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico. Fase de aclaramiento del ácido residual Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior. Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

23 ACLARAMIENTO ESOFAGICO Cuando el reflujo alcanza el esófago, el aclaramiento está mediado principalmente por el peristaltismo esofágico Provocada por mecano receptores en la luz esofágica Bicarbonato salival contribuye aún más a la remoción de ácido neutralizándolo y logrando la normalización del ph esofágico. El aclaramiento retardado se asocia con el desarrollo de la esofagitis y metaplasia de Barrett. ( Trastornos de la motilidad esofágica) Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

24 FUNCIÓN GASTRICA El retraso en el vaciamiento gástrico puede causar retención gástrica prolongada de alimentos, Hay un aumento en el gradiente de presión gastroesofágico, el volumen gástrico, y el volumen de potencial el reflujo. Aumenta la propensión a la ERGE. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterol Clin N Am 43 (2014)

25 MECANISMOS ENDOGENOS DE LA MUCOSA Barrera anatomica antireflujo Aclaramiento esofágico Barrera fisiológica Aclaramiento volumétrico Preepiteliales Aclarameinto residual Epiteliales Postepiteliales

26 MECANISMOS ENDOGENOS

27 SÍNTOMAS Pirosis: sensación de ardor en el área retroesternal, más comúnmente experimentado en el período postprandial. La regurgitación: percepción de flujo de contenido gástrico en la boca o la hipofaringe, los pacientes suelen regurgitar material ácido mezclado con pequeñas cantidades de comida sin digerir. La disfagia, como ajuste de la acidez de larga data comúnmente atribuible a la esofagitis por reflujo, pero potencialmente indicativos de una estenosis.

28 SINTOMAS Regurgitación Acidez Dolor en el pecho Dispepsia

29 EXTRAESOFAGICOS Tos crónica erosiones dentales Laringitis crónica Disfonia Sinusitis Síntomas atípicos Epigastralgia,náuseas, Distensión, eructos Asma Disfagia

30 Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Surg Clin N Am 95 (2015)

31 DIAGNÓSTICO Historia Clínica S+S RTA AL TTO Endoscopia Alta Ph metría Esofágica de 24 horas Manometría Esofágica

32 DIFERENCIALES Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108: Expert consensus statment. nature reviews 2017

33 RECOMENDACIONES Diagnostico presuntivo puede ser establecido en el escenario de síntomas típicos de regurgitación y acidez. Terapia empírica con IBP es recomendado en este escenario EVDA NO es requerida ante la presencia de sintomas tipicos de ERGE Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

34 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Herramienta para evaluar la mucosa esofágica ante clínica sugestiva de ERGE Buena especificidad para el Dx de ERGE ante la presencia de esofagitis erosiva La mayoría pacientes no tienen erosiones ni esófago de barrett lo que limita la EVDA como prueba de dx inicial en ERGE

35 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS Permite distinguir Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD) Enfermedad erosiva por reflujo (ERD) Esófago de Barrett (EB) Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

36 RECOMENDACIONES DE EVDA Se recomienda de alarma en la presencia de síntomas Para tamizaje de pacientes con alto riesgo de complicaciones Biopsias rutinarias de esófago distal no están recomendadas para el diagnostico de ERGE Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

37 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Síntomas de ERGE típicos que persisten a pesar de ensayo terapéutico de 4 a 8 semanas con doble dosis de inhibidor de la bomba de protones Descartar Esófago de Barrett en pacientes con síntomas de larga data Diagnóstico y grado de severidad de la esofagitis Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

38 ENDOSCOPIA DIGESTIA ALTA DIAGNOSTICO DE ERGE POR ENDOSCOPIA. Esofagitis erosiva grado C-D Esófago de Barrett reportado en biopsias Estenosis péptica. Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut 2018;0:1-12

39 SEGUIMIENTO EVDA Los pacientes con esofagitis erosiva severa (clasificación de Los Ángeles grado C y D) deben someterse a una EVDA de seguimiento después de un curso de dos meses de tratamiento con IBP para evaluar la curación y descartar el esófago de Barrett. No esta indicada repetir la EVDA en pacientes sin esofago de Barret en la ausencia de nuevos sintomas

40 MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA Es la única prueba que permite determinar la presencia de la exposición del esófago anormal al ácido, frecuencia de reflujo y la asociación de los síntomas con los episodios de reflujo Realizado con una capsula con telemetría (normalmente 48 h) o catéter transnasal (24 h) Pacientes con esofagitis erosiva - SENSIBILIDAD (77 100%) ESPECIFICIDAD ( % ) Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

41 MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA 1- Evaluación de pacientes con síntomas típicos sin esofagitis endoscópica que no responden a tratamiento con IBP (Grado de recomendación B). 2- Demostrar reflujo gastro-esofágico en pacientes con síntomas típicos sin esofagitis endoscópica que vayan a ser sometidos a cirugía antirreflujo Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

42 MONITORIZACION PH IMPEDANCIOMETRIA 1- Síntomas atípicos sin esofagitis endoscópica o extraesofágicos que no responden a IBP a dosis doble. 2- Documentar la adecuada respuesta a tratamiento anti secretor en pacientes con esófago de Barrett Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

43 MANOMETRIA ESOFAGICA.

44 MANOMETRIA ESOFAGICA Tono EEI reposo : mm hg Postprandial: disminuye tono de EEI. Durante la noche : Nivel más bajo ERGE es posible : si tono EEI <6 mm hg Ni la disminución en la presión del EEI ni una anormalidad en la motilidad es suficiente para dx ERGE Antes de la consideración de la cx antireflujo para descartar acalasia o hipomotilidad severa Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

45 TRATAMIENTO Modificar estilos de vida: Elevar la cabecera del paciente, decúbito lateral izquierdo Dejar el cigarillo Disminuir consumo alcohol Reducir el volumen de comidas Evitar las comidas 2 a 3 horas antes de ir a la cama (ERGE Nocturno) Bajar de peso (el sobrepeso)

46 TRATAMIENTO Evitar consumo de: Chocolate Pimienta y condimentos Café Te Gaseosas Jugos ácidos y cítricos.

47 TRATAMIENTO Evitar los siguientes medicamentos: Anticolinérgicos Teofilina Diazepam Narcóticos Antagonistas de canales de calcio Agonistas B adrenérgicos (Isoproterenol) Progesterona Antagonista α-adrenérgicos (fentolamina) Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

48 TRATAMIENTO Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la acidificación por 90 minutos. No mejoran hallazgos endoscópicos Bloqueadores H 2 : diferente potencia y rapidez (cimetidina, nizatidina, famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%, duración de 6 a 10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III y IV. Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

49 TRATAMIENTO IBP: control más completo del ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol). Tiempo: 4 a 8 semanas 70 al 80 % pacientes presentan alivio completo con IBP en esofagitis erosiva 60% de los pacientes con NERD. Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

50 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

51 TRATAMIENTO Un curso de 8 semanas de IBP es la terapia de elección para alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva Se debe iniciar una dosificación al día, antes de la primera comida del día A respuesta parcial al tratamiento con IBP, el aumento de la dosis a dos veces al día o cambiar a un IBP puede proporcionar alivio de los síntomas adicionales Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

52 TERAPIA DE MANTENIMIENTO Se debe administrar en Pacientes con ERGE que continúan teniendo síntomas después de interrumpir el IBP En pacientes con complicaciones, como la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett s 40 a 50% mantendrán remisión con bloqueadores H2 a dosis alta. Un 40% requerirán IBP diario. Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

53 TERAPIA DE MANTENIMIENTO Antagonistas H2 se puede utilizar como mantenimiento en pacientes sin enfermedad erosiva Antagonistas H2 pueden ser añadidos al tratamiento diurno con IBP en pacientes con ERGE nocturno Taquifilaxia Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

54 RECOMENDACIONES TRATAMIENTO ERGE CON SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis asma secundaria a ERGE (Recomendación B) IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con laringitis asma en ausencia de ERGE (Recomendación D) IBP dosis única o dos veces por día en pacientes con tos secundaria a ERGE (Recomendación Insuficiente) Fuchs KH, Babic B, Breithaupt W, et al. EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc (2014) 28:

55 TRATAMIENTO QUIRURGICO Es una opción de tratamiento para la terapia a largo plazo en pacientes con ERGE El tratamiento quirúrgico generalmente no se recomienda en pacientes que no responden a la terapia con IBP Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

56 TRATAMIENTO QUIRURGICO El deseo de interrumpir el tratamiento médico Los efectos secundarios asociados con terapia médica La presencia de una gran hernia hiatal Esofagitis refractaria al tratamiento médico Síntomas persistentes documentados que es causada por la ERGE refractaria Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

57 TRATAMIENTO QUIRURGICO Pacientes con bajo grado de esofagitis I II y con deficiencia mecánica del esfínter (reflujo persistente). Pacientes con estenosis o ulceraciones esofágicas, Esófago de Barrett, o síntomas pulmonares severos. Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD, Am J Gastroenterol 2013; 108:

58 TRATAMIENTO QUIRURGICO LINX esfínter magnético soporte Alivio de sintomatología disminución de uso ibp Similares resultados con fundoplicatura Cirugía de y de roux Disminuye riesgo de reflujo en obesos. Elección en IMC mayor de 35 Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep

59 TRATAMIENTO QUIRURGICO EndoStim. Uso mayor de 1 año de innhibidor de bomba sin mejoria Reflujo no erosivo o esofagitis grado A-C No hernia hiatal grande ERGE Dx ph metria Potenciales : sintomas extraesofagicos, manga gastrica. Surgical antireflux option beyond fundoplication Curr Gastroenterol Rep

60 Guía de práctica clínica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología

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