LUMBALGIA (LUMBAGO) Concepto parte anterior cuerpo vertebral columna vertebral parte posterior canal vertebral espinal me- dular,

Transcripción

1 LUMBALGIA (LUMBAGO) Concepto La lumbalgia es una manifestación clínica caracterizada por dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar. No es una enfermedad ni un diagnóstico, sino un síntoma que puede ser secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad. Puede tener un carácter agudo o crónico (cuando persiste durante más de tres meses). La columna vertebral se puede dividir anatómicamente en dos partes: - La parte anterior es muy densa y consistente y está formada por los cuerpos vertebrales cilíndricos, conectados entre sí por los discos intervertebrales, y unidos por los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. Se denomina cuerpo vertebral, y es como un cilindro de hueso. La unión de los cuerpos vertebrales forma la columna vertebral, diseñada para soportar el peso de todo el cuerpo. - La parte posterior está formada por elementos más delicados, que se extienden desde los cuerpos vertebrales en forma de pedículos, formando en su parte posterior láminas. La parte posterior es como la mitad de un anillo de hueso adherido al cuerpo vertebral y se denomina arco posterior vertebral. La unión de los diferentes arcos forma el canal vertebral, espinal o medular, donde se aloja la médula espinal y las raíces o nervios que salen de ella. Las apófisis vertebrales (salientes óseos) facilitan la articulación y la inserción de los músculos. La estabilidad de la columna depende de dos tipos de apoyo: - Las articulaciones óseas (discos y articulaciones sinoviales). - Las estructuras ligamentosas (pasivas) y musculares (activas) Las zonas de la espalda que tienen mayor libertad de movimiento y, por tanto, las que con mayor frecuencia sufren traumatismos son las regiones lumbar y cervical. Además de los movimientos voluntarios necesarios para inclinarse, girar, etc., muchas acciones de la columna tienen una naturaleza refleja y constituyen las bases de la postura. El disco intervertebral tiene como función principal amortiguar el efecto de los choques y de las compresiones, absorbiendo elásticamente estas fuerzas. Está compuesto por tejido fibroso conjuntivo denso, y su estructura periférica se dispone en anillos concéntricos o más bien como capas de cebolla, con un núcleo pulposo muy elástico en su interior. Esta forma favorece su principal misión, que es la amortiguadora. Secundariamente ejerce una función de movilidad articular, (articulación discosomática). Sus capas pueden romperse, bien a causa del deterioro involutivo del paso del tiempo o por desgarros mecánicos, dejando salir sustancia discal, principalmente de su

2 centro o núcleo pulposo. Esto es lo que constituye una hernia del disco, que puede comprimir una raíz nerviosa, provocando dolor, parestesia y otros múltiples problemas. La columna lumbar sufre mucha patología mecánico-degenerativa, a causa de su amplia movilidad y de soportar mucho peso. Sus discos degeneran más frecuentemente a niveles bajos (L4-L5 y L5-S1). Como consecuencia, fragmentos discales y del núcleo pulposo pueden emigrar, originando las típicas y frecuentes hernias discales lumbares, pudiendo comprimir las raíces nerviosas, sobre todo las L5 y S1. Las articulaciones posteriores sufren frecuentemente un proceso involutivo artrósico, produciendo sobrecrecimientos en sus márgenes, llamados osteofitos, que pueden invadir el agujero de conjunción, comprimir desde atrás las raíces y contribuir también a provocar estenosis del canal neural central. La degeneración discal puede disminuir la altura discal y desestabilizar la alineación vertebral, haciendo que se desplace una vértebra sobre otra (listesis), lo que, de nuevo, puede ser causa de compresión radicular en el agujero de conjunción y estenosis del canal central. Secundariamente a la afectación discal, las carillas articulares posteriores también se desplazan, se desajustan y sufren artrosis. Igualmente, el hecho de soportar mayor peso va a condicionar que sea esta región, junto con la dorsal baja, la que más frecuentemente sufra aplastamientos vertebrales espontáneos o mínimamente traumáticos en vértebras frágiles osteoporóticas. Se pueden distinguir varios tipos de dolor lumbar: - Dolor local. Producido por cualquier proceso patológico que afecte o irrite las terminaciones nerviosas sensitivas. Las estructuras que presentan estas terminaciones son: cortical, periostio, membrana sinovial, anillo fibroso, músculo y ligamentos. Es un dolor constante y con variaciones considerables con la posición y la actividad, generalmente difuso, y con dolor a la palpación y percusión de la zona afecta. - Dolor referido: Puede ser de dos tipos, el irradiado de la columna vertebral hacia las dermatomas lumbares y sacras superiores, y el que se irradia desde las vísceras pélvicas y abdominales hacia la columna lumbar. Es un dolor profundo, intenso, difuso y que varían también con los movimientos. - Dolor radicular: es de mayor intensidad que los anteriores, tiene una irradiación distal, circunscrito al territorio de una raíz. Los mecanismos que los provocan son la distorsión, distensión, irritación y compresión de una raíz medular. La tos, el estornudo y la sobrecarga aumentan el dolor. La irritación de la cuarta y quinta raíces lumbares, y de la primera sacra que son las que forman el nervio ciático, producen un dolor que se extiende hacia la parte posterior del músculo y las zonas posteriores, anteriores de la pierna y el pie: se denomina ciática. Este dolor se acompaña generalmente de parestesias y debilidad muscular. - Dolor secundario a espasmo muscular: la tensión crónica de los músculos puede producir un dolor de carácter sordo con un componente espasmódico. Suele aumentar con la palpación. El síndrome ciático consiste en el dolor que irradia desde la región lumbar hasta el pie por el trayecto de la pierna que es inervado por el nervio ciático. Este síndrome puede incluir hipoestesias (reducción de la sensibilidad en ciertas áreas), alteraciones en la fuerza y, en los casos avanzados y persistentes, atrofias musculares.

3 Epidemiología La prevalencia de la lumbalgia a lo largo de la vida es del 80%, lo que significa que 8 de cada 10 personas la sufrirán alguna vez durante su existencia. La prevalencia puntual de la lumbalgia en mayores de 20 años es del 15%; y la de haber padecido un episodio en los últimos seis meses es del 45%. Se cronifican entre el 5% y el 8% de las lumbalgias agudas. Su pico de afectación ocurre en el núcleo de la edad laboral (25-45 años) y es una de las patologías que provoca mayor absentismo laboral, discapacidad y demanda asistencial tanto a nivel primario como hospitalario. La lumbalgia genera en España 11 millones de consultas al año. En cuanto a la duración de la lumbalgia, el 28% la padece durante una semana o menos; el 17% entre una semana y tres meses; y el 55 % está más de tres meses (crónica) con dolores. En el 10% esto motiva la pérdida de la mayor parte del día en su actividad habitual. La lumbalgia crónica inespecífica es la principal causa de gasto público por conceptos asistenciales y laborales. El dolor lumbar genera cada año en un país europeo el coste equivalente al 1,7-2,1% de su producto interior bruto. Etiología Un gran número de pacientes con raquialgia presentan fibromialgia, un cuadro de dolor difuso, con hipersensibilidad a la presión general y especialmente en puntos selectivos, sueño no reparador y cansancio injustificado. Las raquialgias específicas se deben fundamentalmente a procesos inflamatorios (de causa desconocida y mecanismo inmunológico o infeccioso), tumorales o traumáticos. Al igual que en la columna lumbar, desde la cervical pueden irradiarse dolores a los miembros superiores y otras áreas adyacentes. El 90% de las lumbalgias responden a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales, y la mayoría a su vez son de carácter inespecífico. El enfermo suele referir dolor lumbar que empeora con la movilización y cede en reposo, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido episodios previos, y no tiene síntomas asociados. Este dolor corresponde generalmente a una alteración estructural o a una sobrecarga funcional-postural de los elementos que forman la columna lumbar: 1) Patología discal: En determinadas situaciones como esclerosis, traumatismos, sobrecargas, edad,... puede producirse una degeneración del disco. Clínicamente el paciente presenta dolor lumbar bajo, desencadenado o agravado por movimientos en flexión, que aumenta al estar mucho tiempo en la misma postura, y mejora en reposo con las piernas en flexión y al andar. Suele aparecer de forma intermitente. 2) Lisis y espondilolistesis: La lisis es una alteración del arco posterior que consiste en una falta de coalescencia del arco neural a nivel del istmo, más frecuente en L5. La espondilolistesis consiste en el desplazamiento hacia delante de un cuerpo vertebral respecto al inmediato inferior, que puede ser secundario a una lisis, a fracturas, y a patologías degenerativas. Clínicamente es un dolor lumbar irradiado a nalga, con episodios de reagudización, puede existir radiculopatía, pero habitualmente no se asocia ni existe clínica de claudicación. 3) Patología degenerativa de articulaciones interapofisarias posteriores: Estas articulaciones están formadas por cápsula, superficies articulares, cartílago articular e inervación específica, por lo que en caso de lesión producen fuerte dolor. Su función es estabilizar el disco, por lo que su degeneración o inflamación provoca una lumbalgia denominada síndrome facetal. Clínicamente es más frecuente en mujeres obesas, y produce un fuerte dolor en región lumbar baja, cadera y que baja hasta rodilla. Empeora con la inactividad, aumente en extensión y al levantarse de la silla y mejora con la movilización. 4) Alteraciones estructurales de la estática: retrolistesis y escoliosis: La retrolistesis es el desplazamiento posterior de una vértebra sobre la inferior; si este desplazamiento se produce además en otros planos se denomina escoliosis. El mayor problema que producen es una afectación del canal medular. Clínicamente el paciente con retrolistesis puede presentar lumbalgia por sobrecarga articular posterior y por radiculopatía asociada (42%). La escoliosis

4 puede ser estructural (alteración morfológica de las vértebras) y no estructural. Es también discutida su relación con el dolor, pero se acepta que los pacientes con escoliosis importante pueden presentar dolor por degeneración discal y/o de articulaciones interapofisarias posteriores. 5) Patología por sobrecarga funcional y postural: Las alteraciones de la estática de la columna vertebral (hiperlordosis, dismetrías pélvicas, cifosis) y los desequilibrios musculares (hipotonía de lso músculos abdominales, hipertonía de los vertebrales, sedentarismo, embarazo y obesidad) y las sobrecargas musculoligamentosas (deporte), pueden causar lumbalgia mecánica. El restante 10% de las lumbalgias son secundarias a patología no mecánica de la columna vertebral o a patología no vertebral: 1) Lumbalgia inflamatoria: Por inflamación de las estructuras vertebrales y paravertebrales. Dentro de este grupo es importante la espondilitis anquilopoyética que afecta, con más frecuencia a varones jóvenes y se manifiesta como dolor lumbar leve o moderado, en el centro, irradiado a cara posterior de los muslos. Inicialmente los síntomas son vagos, el dolor es intermitente, pero la disminución de la amplitud de los movimientos es constante. Signos precoces son la limitación de la expansión torácica, el dolor a la palpación del esternón, la disminución de la amplitud del movimiento y las contracturas en flexión de la cadera. 2) Lumbalgia infecciosa: Por afectación discal u ósea por un proceso infeccioso. El paciente presenta un dolor lumbar muy intenso de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación del estado general y dolor y rigidez en la exploración física. 3) Lumbalgia tumoral: Debida a neoplasias, primaria o metastásicas de las estructuras vertebrales o intrarraquídeas. La neoplasia primaria más frecuente de la columna vertebral es el mieloma múltiple, sin embargo la causa más frecuente de tumores malignos en columna son las metástasis (pulmón, mama, próstata, tiroides, riñón y tracto gastrointestinal). Los hallazgos que se asocian a la presencia de un tumor son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer, dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento conservador y anemia. El dolor es sordo, constante, empeora por la noche y no se alivia con el reposo. El dolor lumbar referido es un dolor lumbar debido a estructuras no vertebrales. Es relativamente común la lumbalgia referida por lesión de la cadera o de la articulación sacroilíaca. Se llama lumbalgia visceral a la producida por trastornos gastrointestinales, vasculares (aneurisma de aorta), retroperitoneales y genitourinarios (nefrolitiasis). Entre los factores de riesgo de lumbalgias se pueden citar los siguientes: - Vibraciones de muy baja frecuencia (4-5 Hz) (vehículos industriales). - Microtraumatismos repetitivos (gestos dinámicos reiterativos o posturas inconvenientes). - Esfuerzos desproporcionados breves con cargas pesadas. - Fatiga mental e insatisfacción en el trabajo. - Tabaquismo (se asocia a otros malos hábitos y peor irrigación sanguínea). - Problemas emocionales (depresión, ansiedad) - Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. - Sexo femenino. - Edad superior a 50 años. - Poco ejercicio físico. Tratamiento Esta patología generalmente es benigna y su interés se centra en su elevada frecuencia, repercusión social, laboral y económica. En general, el dolor lumbar disminuye rápidamente en el primer mes tras el inicio, la mayoría de pacientes recuperan su nivel previo de dolor.

5 Es importante animar a volver a la actividad normal cuanto antes, utilizar paracetamol o AI- NE, o incluso relajantes musculares de corta duración para reducir el dolor, y realizar reposo en cama no más de dos días, ya que hay datos contrastados que permiten afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa. Si el paciente no tiene síntomas en las piernas, debe valorarse inicialmente el riesgo de etiología grave, y si no lo tiene, reconsiderar el tratamiento sintomático y dar programa de ejercicios opcional. Si a pesar de esto a las 12 semanas no mejora, deberá considerarse otras posibilidades, como aspectos psicosociales y considerar tratamientos a largo plazo Si el paciente tiene síntomas en las piernas, deberán realizarse pruebas específicas y si es necesario proceder a cirugía. Las opciones quirúrgicas quedan reservadas para pacientes con dolor de espalda y en las piernas, tratados durante más de cuatro semanas y con un déficit neurológico claro y patología focal diagnosticada por pruebas de imagen. También en espondilolistesis grados III y IV sintomáticas que no mejoran con tratamiento conservador. En una lumbalgia crónica que no mejora con los tratamientos habituales, es muy importante un tratamiento multidisciplinario, con reumatólogos, psicólogos, fisioterapeutas y, en ocasiones, cirujanos. En los cuadros dolorosos agudos leves o moderados es habitual recurrir a dos tipos de tratamientos farmacológicos: - Antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) sistémicos (generalmente, por vía oral). - Contrairritantes tópicos. Los AINE son inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y desarrollan efectos analgésicos y antiinflamatorios moderados. La única excepción es el paracetamol, cuya actividad antiinflamatoria es prácticamente nula, aunque su efecto analgésico es similar al del ácido acetilsalicílico y el de otros AINE (ibuprofeno, ketoprofeno, etc). En la práctica clínica el criterio principal para seleccionar un antiinflamatorio es la duración de acción, atendiendo a dar el mínimo número posible de tomas diarias para comodidad del paciente y para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Los analgésicos puros como el paracetamol tienen mejor tolerancia gastrointestinal y puede ser de utilidad en casos donde la sintomatología predominante es el dolor y no la inflamación, como la lumbalgia aguda, en la que la evidencia clínica encontrada indica que no parece haber diferencias significativas entre los AINE y el paracetamol, como tampoco parecen existir entre los diversos tipos de AINE. No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de corticosteroides a ningún nivel; además, en algunos casos, los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen evidencias sobre la utilidad de la vitamina B 12. Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de otro más intenso. Para ilustrar de una forma sencilla el proceso, baste recordar algunas de las maniobras que muchas personas realizan de forma automática cuando percibe un dolor localizado: morderse los labios, frotar enérgicamente la zona dolorida, propinarse pequeños golpes, etc. En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquellos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de "control de apertura" de la transmisión medular de dolor. Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan: 1. Rubefacientes. Producen dolor local (irritación) y calor. Se trata de los contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Precisamente a este color se debe el nombre de rubefacientes. Los más empleados son la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el dietilamina o el trolamina).

6 2. Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca la liberación de sustancia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del neurotransmisor del dolor lento. 3. Refrescantes. Actúan estimulan los receptores nerviosos cutáneos del frío, produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma característico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el cineol y el eucaliptol. 4. Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel, como consecuencia de su efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de metilo. La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto contrairritante. Pero esto mismo no es aconsejable con los productos rubefacientes de acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar. En muchos casos los preparados contienen alcohol (linimentos, etc.), lo que refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aun si se aplica con masaje). Además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando como contrairritante refrescante. La inmensa mayoría de los medicamentos de origen industrial con este tipo de sustancias contienen dos o más tipos de contrairritantes. En los cuadros leves o moderados de lumbalgia es habitual recurrir a medidas extrafarmacológicas previamente o incluso al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico. Específicamente, la aplicación local del calor en la zona dolorosa, a través de diversos métodos, permite producir los siguientes cambios fisiológicos: - Incremento del flujo sanguíneo. - Reducción de la rigidez muscular. - Incremento de la relajación muscular. La aplicación de calor produce un doble efecto. Por un lado, la estimulación leve de las terminaciones nerviosas de la piel para el calor produce un efecto contrairritante. Pero, además, facilita la recuperación de la elasticidad del colágeno de la piel y de los tejidos subcutáneos. Su principal riesgo es la falta de control del calor aplicado, que puede llegar a provocar quemaduras o incluso procesos más graves, según la intensidad y localización. Atendiendo a estas características, la aplicación de calor está especialmente recomendada en los cuadros en los que el componente inflamatorio no sea el más importante, predominando factores de tipo irritativo o neurálgico (lumbalgia), o con entumecimiento muscular o contracturas musculares. Existe una amplia colección de dispositivos que permiten la aplicación de calor seco (que debe ser soportable, en cualquier caso). Desde la tradicional y efectiva bolsa de caucho o pequeñas piezas de lana, hasta dispositivos eléctricos más o menos adaptados para determinadas localizaciones anatómicas. La fisioterapia utiliza al ejercicio físico como una forma de tratamiento para resolver los cuadros dolorosos, al incrementar la circulación sanguínea a un nivel más profundo de lo que la aplicación local de calor permite. Esto es útil para recuperar la funcionalidad perdida o reducida por una lesión, pero si se realiza sin ningún control o por profesionales no cualificados se corre el riesgo de perjudicar más de lo que puede beneficiar.

7 Existen otras modalidades terapéuticas extrafarmacológicas que permiten reducir el dolor, la inflamación y los espasmos musculares. Muchas de ellas se utilizan con coadyuvantes del ejercicio físico, permitiendo potenciar los beneficios de este último. Todos ellos consisten en dispositivos electrónicos que producen calor de forma localizada. Las tecnologías más empleadas son: - Ultrasonidos. - Microondas y onda corta. - Láser de baja intensidad. En cierto sentido, el masaje debe ser considerado como un tratamiento basado en el calor, ya que la fricción sobre la piel incrementa la temperatura de los tejidos y, por consiguiente, aumenta la circulación local. En general, los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el tratamiento de la lumbalgia crónica, aunque tampoco tienen efectos secundarios significativos. Por otro lado, los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico o en el agudo. Aparentemente, la neurorreflexoterapia - consistente en la implantación de varios dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de la espalda y en el pabellón auricular parece una intervención relativamente segura y eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque se requiere la participación de médicos específicamente adiestrados y experimentados. Finalmente, el uso de corsés u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia. Los dolores lumbares y, en general, de espalda pueden ser prevenidos en cierta medida con una correcta higiene postural cotidiana. En general, las normas posturales consisten en evitar la sobrecarga de la columna, como parte más débil, derivándolas hacia las extremidades. En líneas generales, se recomienda dormir sobre colchón firme, pero no excesivamente duro. La almohada deberá ser preferiblemente baja, para no forzar el cuello. Deberá evitarse recoger y levantar pesos manteniendo en extensión los miembros inferiores y superiores, arqueando la columna, así como girarse al elevar la carga. En dicha elevación, por efecto de la ley de la palanca, levantar 5 kg repercute como 250 kg en la región lumbar baja, con riesgo de lumbagos o fracturas por aplastamiento vertebral en personas con osteoporosis. Los pesos deberán recogerse y levantarse con semiflexión de caderas y de rodillas. Se evitará permanecer largo tiempo en bipedestación estática, con los pies en el mismo plano. Cuando se está sentado, es aconsejable mantener la espalda recta y apoyada en el respaldo de la silla, nivelar la mesa a la altura de los codos, adecuar la altura de la silla al tipo de trabajo, cambiar de posición y alternar ésta con otras posturas. Cuando se está en el trabajo de pie, se aconseja alternar esta postura con otras que faciliten el movimiento, adaptar la altura del puesto al tipo de esfuerzo que se realiza, cambiar la posición de los pies y repartir el peso de las cargas, utilizar un reposapiés portátil o fijo Para levantar objetos es preferible usar las piernas porque la musculatura de éstas es mucho más potente que la de la espalda. La postura ideal para elevar grandes pesos sería con las rodillas flexionadas, manteniendo cierta separación entre los pies para ampliar la base de sustentación y mantener mejor el equilibrio. El objeto debe ser elevado con ayuda de los miembros inferiores, en este caso estirando las rodillas gracias a la acción principal de los cuádriceps, entre otros músculos, y manteniendo en todo momento la espalda recta. Valoración por el farmacéutico Es preciso recordar que la lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada, en la que más del 90% de los pacientes se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas laborales duran menos de 2 meses. Algunos pacientes refieren co-

8 mo dolor de cadera lo que realmente es una lumbalgia; el verdadero dolor de cadera se manifiesta en la zona de la ingle (o de los glúteos) y muslo, y duele al mover éste. En buena parte de los casos el paciente solo requerirá un tratamiento analgésico convencional, paracetamol o un AINE. No es recomendable hacer reposo en cama durante más de dos días, sino por el contrario es conveniente volver a la actividad normal cuanto antes. No hay ninguna justificación para la utilización de corticosteroides ni de vitaminas B, ni por vía oral ni parenteral. Puede ser conveniente, mientras persista el dolor agudo, la aplicación local de agentes contrairritantes o de calor seco moderado, pero no se considera eficaz la utilización de fajas o refuerzos lumbares. Cuando la intensidad del proceso no responda a las medidas convencionales, o la duración del dolor supere dos o tres días, debe remitirse el paciente al médico para que realice una exploración clínica detallada, especialmente cuando existan antecedentes como intervenciones quirúrgicas, adición a drogas parenterales, infecciones recientes, inmunosupresión, tumores o traumatismos recientes. También es un motivo de derivación inmediata al médico la existencia de dolores que no ceden en reposo o de intensidad progresiva, pérdida de fuerza en miembros inferiores, pérdida de control de los esfínteres, fiebre, afectación del estado general, disnea o sudoración excesiva. También desde la oficina de farmacia se debe fomentar la prevención de la aparición de la lumbalgia, a través de las siguientes recomendaciones: - Recomendar ejercicio físico moderado, siempre según las posibilidades de cada paciente. - Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica tiene, en general, buen pronóstico, y que si aparece es necesario evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita. - En caso de episodios recurrentes o persistentes, valorar la recomendación de programas mixtos de higiene postural (en el trabajo y en casa) y ejercicios. - En el caso de los trabajadores, considerar siempre que cuanto más se prolongue la baja mayor es el riesgo de invalidez persistente. Es conveniente acelerar tanto como sea posible el retorno al trabajo, aun sin esperar a que haya desaparecido completamente el dolor y aunque sea preciso, con ese fin, adaptar transitoriamente las condiciones o características ergonómicas de los puestos de trabajo o mantener la medicación analgésica. Los programas que combinan educación sanitaria (en manejo activo de cargas) con ejercicios y medidas ergonómicas y organizativas que involucren a los trabajadores pueden tener algún efecto, aunque ninguna de esas medidas ha demostrado ser efectiva cuando se aplica aisladamente. - En el caso de los escolares, no hay datos seguros sobre el efecto del ejercicio, el sedentarismo, las posiciones de sedestación, la forma física, la fuerza muscular y el peso corporal. Hay datos que reflejan que el riesgo de lumbalgia aumenta con la participación en deportes a nivel competitivo, el transporte de material escolar excesivamente pesado, el uso de un mobiliario escolar inadecuado y la exposición a factores psicosociales (infelicidad, baja autoestima, etc.). Sin embargo, los datos disponibles no permiten traducir esa evidencia en recomendaciones preventivas claras (como eventuales límites concretos de carga o directrices para el mobiliario).