Bienvenido MANUAL PARA LOS AFILIADOS

Transcripción

1 Bienvenido Nos alegramos que haya seleccionado el Plan de atención médica a largo plazo de Sunshine Health (Sunshine Health's Long Term Care Plan). Como un afiliado inscrito en la atención médica a largo plazo, usted podría obtener muchos servicios diferentes. Este manual explica cómo obtener apoyo, servicios y atención médica. Sunshine Health Long Term Care es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, siglas en inglés). La atención médica a largo plazo de Sunshine Health opera sólo en el Estado de Florida. El Plan de atención médica a largo plazo de Sunshine Health es financiado a través de Medicaid para proporcionar un amplio rango de servicios. Algunos de los servicios son; asistencia con el cuidado personal, comidas entregadas en casa, relevo para el cuidador, y residencia asistida. Nuestro objetivo es que usted continúe viviendo en su casa y comunidad. Nuestro abordaje es trabajar con usted, su cuidador, médicos y otras personas. Deseamos que tenga acceso a los servicios que necesita. Habrá un Administrador de casos a largo plazo trabajando con usted para crear un plan de atención médica y organizar los servicios que recibirá. Con el cuidado a largo plazo, estamos aquí para servirle a USTED! Si tiene preguntas, o necesita obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Afiliados, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del este) al Afiliados con problemas auditivos y del habla, marcar (TDD/TTY ). Nuestros mejores deseos para un año saludable, Sunshine Health *Visite nuestro sitio web en para obtener el mapa actual de nuestra área de servicio. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Afiliados al (TDD/TTY ). FL-MBHB-1 Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 43

2 Índice MANUAL PARA LOS AFILIADOS Recursos importantes Aviso Declaración de entendimiento Estructura, operaciones y medidas de desempeño Información sobre la calidad y satisfacción de los afiliados Servicios de intérprete y traducción Si tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista Información de inscripción Elegibilidad Inscripción Inscripción abierta Asignación del estado Inscripción del recién nacido Cómo comenzar Administración de casos Tarjeta de identificación (ID) Cambios importantes en su vida Servicios para los afiliados Sitio web NurseWise Servicios cubiertos por Sunshine Health Long Term Care Opción dirección del participante (PDO, siglas en inglés) Servicios de administración para el comportamiento Qué hacer en una emergencia para la salud del comportamiento Costos del afiliado Responsabilidad del Paciente Costo compartido Servicios NO cubiertos por Sunshine Health Servicios con autorización previa Administración de la utilización Segunda opinión médica Beneficios de valor añadido Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 44

3 Información adicional Programas comunitarios Administración de enfermedades Qué hacer en una emergencia Atención médica urgente Cómo obtener atención médica si está fuera de la región de servicio Atención médica fuera de la red Servicios después de la estabilización Cancelación de la inscripción Cómo cancelo mi inscripción? Cancelación voluntaria de la inscripción Reintegración Quejas y apelaciones del afiliado Reclamos Cómo presentar una queja Audiencia imparcial para quejas ante Medicaid Cómo presentar una apelación Quién puede presentar una apelación? Cuándo tiene que presentarse una apelación? Audiencia imparcial para apelaciones ante Medicaid Programa de asistencia al beneficiario (BAP, siglas en inglés) para apelaciones Apelaciones aceleradas Fraude y abuso Programa de abuso y fraude (WAF, por sus siglas en inglés) Autoridad y responsabilidad Sus derechos Directivas anticipadas Qué es una directiva anticipada? Testamento vital Designación del sustituto para la atención médica Se requiere una directiva anticipada conforme a la ley de Florida? Derechos y responsabilidades del afiliado Derechos Como paciente, tiene derecho a: Responsabilidades Cómo proteger su privacidad Aviso de privacidad Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 45

4 Cuáles son sus derechos? Cómo ejercer sus derechos Números telefónicos importantes Recursos educativos y del consumidor de Atención médica a largo plazo Abuso, descuido y explotación Cómo informar Oficinas de Medicaid por área Oficinas de Medicaid por área - Centros de recursos para ancianos y con discapacidades Oficinas de CARES por área Consentimiento para divulgación de expedientes médicos Directivas anticipadas para atención médica Testamento vital Página de firmas del manual Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 46

5 Recursos importantes MANUAL PARA LOS AFILIADOS Aviso Necesita este manual traducido? Necesita ayuda para entender este manual? De ser así, llame a la línea de Servicios para los Afiliados de Sunshine Health al Si tiene problemas auditivos, llame a nuestra línea TDD/TTY al Para obtener esta información en letra grade o en un CD de audio, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados. Declaración de entendimiento Este es su Manual para los Afiliados de Sunshine Health. Este es también su certificado de cobertura. La información en este manual le explicará cómo funciona Sunshine Health. Por favor revise la información. Manténgalo a mano para referencia futura. Este manual fue diseñado para ayudar a guiarlo a través del sistema de Sunshine Health. Por favor, tome el tiempo necesario para revisarlo cuidadosamente. Asegúrese que usted y su familia entienden los beneficios antes de que llegue el momento de necesitarlos. Mantenga este manual en un lugar accesible junto con su Directorio de Proveedores. Asegúrese de tener la versión más actualizada de estos documentos. Ellos pueden ayudarle a tomar sus decisiones de atención médica. Tómese el tiempo necesario para revisar y entender estos importantes documentos referentes a sus beneficios. Estructura, operaciones y medidas de desempeño Si desea obtener más información acerca de la estructura, operaciones y medidas de desempeño de Sunshine Health, o de cualquier plan de incentivos para médicos, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Afiliados. El número es (TDD/TTY ). Información sobre la calidad y satisfacción de los afiliados Usted puede solicitar información acerca de los indicadores de la calidad del desempeño y la mejoría de la calidad de Sunshine Health. Esto incluye información para afiliados y los resultados del cuestionario de satisfacción de los afiliados. Para obtener información, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados al (TDD/TTY ). Las mejoras de la calidad incluyen: Identificar los problemas de seguridad en la casa y la prevención de caídas Evaluaciones de los riesgos de la salud y referencias al programa de administración de enfermedades Asuntos concernientes al final de la vida y ayuda con las directivas anticipadas Detección de violencia doméstica y referencia a los programas comunitarios para ayuda. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 47

6 Servicios de intérprete y traducción Los servicios de intérprete se proporcionan sin costo para usted. Esto incluye lenguaje de señales. Sunshine Health tiene una línea telefónica de lenguaje disponible las 24 horas del día, los siete día de la semana. A continuación se describe lo que tiene que hacer cuando llame a Sunshine Health: Llame al Departamento de Servicios para los Afiliados al (TDD/TTY ). Infórmeles el idioma que habla. Nos aseguraremos de que un intérprete hable por teléfono con usted. Si tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista Tiene discapacidad auditiva, del habla o de la vista? De ser así, podemos ayudarlo. Llámenos a estos números especiales: (TDD/TTY ) para llamadas con aparatos de telecomunicaciones de Sunshine Health TDD/TTY (Voz) para los servicios de retransmisión de voz de Florida (Español) o (Francés criollo) de 8 a.m. - 2 a.m. diariamente para los servicios de retransmisión de voz de Florida Sunshine Health también tiene CD de audio para los afiliados que no pueden ver bien. Si necesita ayuda en persona, podemos visitarlo en su casa o en nuestra oficina. Avísenos. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 48

7 Información de inscripción MANUAL PARA LOS AFILIADOS Elegibilidad Para poder formar parte de este plan de salud, usted debe tener Medicaid o estar en proceso de obtener Medicaid como un afiliado en trámite de Medicaid. Únicamente los receptores de 18 años de edad o mayores a quienes CARES haya determinado que cumplen con los criterios de elegibilidad, son elegibles para el componente de atención médica a largo plazo de Medicaid. Sunshine Health no determina la elegibilidad de Medicaid. La elegibilidad de Medicaid es determinada por el Departamento de niños y familias [ Department of Children and Families (DCF, siglas en inglés)]. Para obtener más información, llame al número gratuito: ACCESS ( ). Inscripción Si usted es un afiliado obligatorio requerido para inscribirse en un plan, una vez se haya inscrito en Sunshine Health Long Term Care, o el estado lo haya inscrito en un plan, tendrá 90 días desde la fecha de su primera inscripción para probar el plan de atención médica administrada. Durante los primeros 90 días, usted puede cambiar planes de atención administrada por cualquier razón. Después de 90 días, si aún es elegible para Medicaid, se le inscribirá en el plan por los próximos nueve meses. Esto se llama cerrado. Inscripción abierta Si usted es un afiliado obligatorio el estado le enviará una carta 60 días antes de que finalice su año de inscripción informándole que puede cambiar planes si lo desea. Esto se llama inscripción abierta. Usted no tiene que cambiar de plan. Si selecciona cambiar de plan durante la inscripción abierta, comenzará en el nuevo plan al final del año de su inscripción actual. Ya sea que seleccione un nuevo plan o permanezca en el mismo plan, usted estará inscrito en ese plan por los próximos 12 meses. Cada año usted puede cambiar de plan de salud durante el período de 60 días de inscripción abierta. Asignación del estado Todos los afiliados de la atención a largo plazo deben pertenecer a un plan de salud. El estado únicamente le proporciona cierto tiempo para seleccionar un plan de salud. Si no selecciona un plan de salud, el estado seleccionará uno por usted. Inscripción del recién nacido Usted debe inscribir a su bebé en gestación con el Departamento de Servicios de niños y familia de Florida (Florida Department of Children and Family Services (DCF)) antes de que nazca. Su trabajador social en DCF le ayudará con este proceso. Cuando el bebé nazca, llámenos al (TDD/TTY ). El número de ID de Medicaid de su bebé será activado una vez el hospital o el proveedor notifique al estado del nacimiento. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 49

8 Cómo comenzar MANUAL PARA LOS AFILIADOS Administración de casos El Departamento de administración de casos a largo plazo está aquí para ayudarlo. El Administrador de casos trabajará con usted, con su cuidador y con el médico para crear un plan de servicios. Un plan de atención se hace basándose en sus necesidades de salud, entorno del hogar, y la cantidad de apoyo de sus familiares y amigos. Su Administrador de casos revisará su caso con usted conforme avance el tiempo y hará cambios en su plan de atención. Su administrador de casos trabajará con usted para crear objetivos que son únicos para usted y sus necesidades. Sus objetivos se basarán en sus puntos fuertes. Sus objetivos también incluirán medidas que tomará para lograr sus objetivos establecidos. Usted y su administrador de casos trabajarán para lograr sus objetivos. Usted alcanzará sus objetivos a través de la entrega de servicio y coordinación de la atención. También se controlará su progreso en lograr sus objetivos. Su administrador de casos revisará junto con usted sus objetivos en cada una de las visitas cara a cara de 90 días. Los administradores de casos a largo plazo establecerán los servicios de atención a largo plazo para usted. La mayoría de los servicios listados en la sección Servicios cubiertos por Sunshine Health son establecidos por los Administradores de casos. Los servicios de traducción también están disponibles sin costo. Llame a su Administrador de casos para obtener estos servicios. Su administrador de casos también le ayudará a preparar un plan de desastre/emergencia. Este plan incluirá planes personales/familiares y refugios. Este plan también tratará las necesidades médicas especiales y otra información que usted y sus cuidadores pueden necesitar. También puede visitar Para asegurarse que usted reciba servicios adecuados en todo momento, se desarrollará un plan de contingencia. El plan de contingencia informará cualquier interrupción en el servicio. El plan también listará la información que se tenga a mano dentro de 3 horas, en caso de enfermedad de un proveedor, falla en el transporte, etc. Su administrador de casos se reunirá con usted en su hogar o en la instalación donde resida. Su administrador de casos también discutirá sus problemas por teléfono. Siempre que sus necesidades cambien, llame a su administrador de casos. Deberá comunicarse con el Departamento de Administración de Casos (Case Management Department) cuando haya sido internado en el hospital, se haya mudado, o cuando sus necesidades cambien. Puede comunicarse con un administrador de casos al , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. (Hora del Este). Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 50

9 Tarjeta de identificación (ID) Las tarjetas de identificación pueden usarse únicamente por el afiliado cuyo nombre aparece en la tarjeta. No permita que nadie más use su tarjeta. Si lo hace, usted puede ser responsable de sus costos. También podría perder su elegibilidad para recibir Medicaid. Frente Nombre del Afiliado Núm. de Identificación Fecha de entrada en vigencia REVÉS Números telefónicos importantes Dirección para reclamaciones Dirección del plan de salud Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 51

10 Cambios importantes en su vida Si usted tiene un cambio importante en su vida, su trabajador de caso del Departamento de niños y familia (DCF) y/o la Administración del seguro social necesita saberlo. Llame a su trabajador de caso local en la oficina de su condado. Para conocer quién es el trabajador de caso de su condado llame al ACCESS o al Usted también puede encontrar su oficina de condado visitando el sitio web en Esto podría ser un cambio en lo siguiente: Su dirección El tamaño de su familia El estado de trabajo/empleo Servicios para los afiliados El personal del Departamento de Servicios para los Afiliados está preparado para ayudar a que usted obtenga lo mejor de Sunshine Health, Long Term Care. El Departamento de Servicios para los Afiliados le informará cómo funciona Sunshine Health. Ellos también le informarán cómo obtener el cuidado que necesita. Las llamadas recibidas después de las horas hábiles de trabajo son dirigidas directamente a NurseWise. Estamos aquí para ayudarle las 24 horas del día. El Departamento de Servicios para los Afiliados puede ayudarlo con lo siguiente: Tarjetas de ID perdidas Cambio de dirección Preguntas sobre beneficios Cómo usar los servicios correctamente Cómo acceder a los servicios Acceso a atención fuera del plan Atención médica de emergencia (dentro o fuera del área/red) El proceso para autorización previa de servicios Explicación de las autorizaciones de divulgación de información médica (página 46 Formulario de consentimiento) Usted también puede escribirnos a: Sunshine Health Long Term Care 1301 International Pkwy Suite 400 Sunrise, FL (TTY ) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del este) De lunes a viernes Cerrado los días festivos del estado. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 52

11 Sitio web El sitio web de Sunshine Health le ayuda a obtener respuestas. El sitio web tiene recursos y características que hacen más fácil la obtención de cuidado de calidad. Recursos especiales: Manual para los Afiliados Directorio de Proveedores Información sobre los programas de Sunshine Health Características especiales Formulario para presentar una queja NurseWise NurseWise es una línea de información de salud. NurseWise está lista para responder sus preguntas relacionadas con la salud las 24 horas del día, cada día del año. El personal de NurseWise está compuesto por enfermeros(as) certificados(as). Estos(as) enfermeros(as) han dedicado mucho tiempo al cuidado de personas. Ellos(as) están preparados(as) y con deseo de ayudarle. Los servicios listados abajo están disponibles comunicándose con NurseWise, la línea directa de enfermería de Sunshine Health que atiende las 24 horas, al Línea de asesoramiento médico Biblioteca de información sobre la salud Ayuda para determinar adonde ir para recibir atención médica Respuestas a preguntas sobre su salud Información sobre el embarazo No está seguro si necesita consultar en la sala de emergencia? Algunas veces es posible que no esté seguro si necesita consultar en la sala de emergencia. Llame a NurseWise. Ellos pueden ayudarle a decidir donde ir para recibir atención médica. Los servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted considera que es grave y necesita ser tratado inmediatamente por un médico. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 53

12 Servicios cubiertos por Sunshine Health Long Term Care Para que los servicios estén cubiertos, Sunshine Health Long Term Care debe aprobarlos. Los servicios proporcionados por proveedores fuera de la red podrían no ser pagados. Hable con su Administrador de casos acerca de los proveedores fuera de la red. Usted siempre tendrá la libertad de escoger. Usted puede seleccionar proveedores de nuestra red de proveedores. Sunshine Health Long Term Care restringirá sus derechos a servicios basados en asuntos morales o religiosos. Beneficios Cobertura Exclusiones y limitaciones Servicios de acompañante adulto Centro diurno de atención para adultos Servicios de residencia asistida Servicios de atención asistida Cuidador personal Administración del comportamiento Administración de la atención Atención no médica, supervisión y socialización. Actividades sociales y de salud en un programa diurno organizado en un centro. Las comidas están incluidas cuando los afiliados están en el centro durante la hora de comida. Los servicios tales como cuidado personal, limpieza, vigilancia de los medicamentos y programas sociales para ayudar al afiliado en una instalación de residencia asistida Un grupo integrado de servicios de 24 horas. Cuidado práctico, de apoyo y relacionado con la salud, específico para las necesidades de un individuo medianamente estable con discapacidad física. Proporciona servicios de atención para la salud del comportamiento para abordar las necesidades de salud mental o de abuso de sustancias. Ayuda al afiliado a obtener, coordinar e integrar servicios. Desarrolla un plan de atención personal. Visita al afiliado para discutir necesidades. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. El afiliado es responsable de pagar la cantidad correspondiente a la habitación y alimentación en la instalación de residencia asistida. El Departamento de niños y familia (DFC) de Florida evaluará el ingreso del afiliado para determinar si necesita pagar dinero adicional a la instalación de residencia asistida. Si el afiliado reside en una habitación diferente a la habitación estándar semiprivada, la instalación posiblemente cobre una cantidad adicional. El suplemento familiar se autoriza para pagar la diferencia en el costo entre una habitación compartida y una privada siempre y cuando el pago se haga directamente a la instalación. Limitado a los afiliados que residen en instalaciones de residencia asistida y en hogares de atención familiar para el adulto. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Sin límite Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 54

13 Beneficios Cobertura Exclusiones y limitaciones Capacitación del cuidador Tareas domésticas Servicios de adaptación en el hogar Servicios de capacitación y asesoramiento para los cuidadores del afiliado Asistencia con las tareas domésticas pesadas, tales como lavado de pisos y ventanas, y mover artículos pesados de muebles para proporcionar entrada y salida segura. Adaptaciones al hogar del afiliado que son necesarias para asegurar la salud, bienestar y seguridad, o que ayuda al afiliado a funcionar con más independencia en el hogar, y que si no se llevan a cabo el afiliado necesitaría estar en una institución. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Excluye aquellas adaptaciones o mejoras al hogar que son de uso general y no son de beneficio médico directo o de remedio para el afiliado. Ama de casa Hospicio Cuidados de enfermería intermitentes y especializados Actividades generales de ama de casa, tal como preparación de comidas y quehaceres domésticos e rutina. Atención médica y servicios diseñados para cumplir con as necesidades físicas, sociales, psicológicas y espirituales del enfermo terminal y su familia. Servicios de enfermería especializados proporcionados en forma intermitente para afiliados que no requieren supervisión continua de enfermería o cuya necesidad es predecible. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Comidas Equipo médico y suministros Ayuda con los medicamentos Administración de medicamentos Institución geriátrica o de convalecencia Comidas entregadas en casa para afiliados que tienen dificultad para preparar comidas sin ayuda. Suplementos nutritivos para afiliados que tienen una necesidad médica. Guantes, pañales desechables y otros suministros médicos consumibles. Aparatos, controles o enseres electrodomésticos que permiten al afiliado aumentar la independencia, el control o la comunicación en su entorno y artículos necesarios para el soporte vital o para abordar enfermedades físicas. Ayuda con la autoadministración de medicamentos, ya sea que esté en casa o en una instalación. Revisión de los medicamentos por enfermeras autorizadas de todos los medicamentos de venta libre y con receta. Los servicios de una Institución geriátrica o de convalecencia están disponibles para los afiliados que requieran dichos servicios. Servicios especializados de una Institución geriátrica o de convalecencia están cubiertos por Medicare De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. No se incluyen artículos de tocador, ni artículos de uso doméstico tales como detergente, lejía y toallas de papel. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. El Departamento de niños y familias de Florida determinará la responsabilidad financiera del paciente. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 55

14 Beneficios Cobertura Exclusiones y limitaciones Evaluación nutricional/reducción de riesgo Terapia ocupacional Cuidado personal Respuesta a emergencia personal Fisioterapia Terapia respiratoria Evaluación y guía sobre nutrición. Tratamientos para recuperar, mejorar o mantener funciones disminuidas con el objetivo de aumentar o mantener la capacidad del afiliado para realizar tareas requeridas para funcionar independiente. Ayuda en la casa con el baño, vestirse, comidas, higiene personal y otras actividades. Aparato electrónico que ayuda al afiliado en alto riesgo a obtener ayuda en caso de emergencia. Consulte los beneficios extendidos para obtener información sobre Respuesta a emergencia personal. Tratamiento para recuperar, mejorar o mantener las funciones disminuidas usando propiedades físicas, química u otras de calor, luz, electricidad o sonido y mediante masajes y ejercicios activos, de resistencia o pasivos. Tratamiento de afecciones que interfieren con las funciones respiratorias o con otras deficiencias del sistema cardiopulmonar. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Determinada a través de evaluación multidisciplinaria. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Limitada para los afiliados que viven solos o están solos por muchas horas durante del día. Afiliados que pueden de otra forma requerir supervisión extensa. La cobertura se proporciona cuando son esenciales para la salud y el bienestar del afiliado. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Relevo del cuidador Terapia del habla Línea de cuidado de enfermería de Sunshine Health Cuidado personal o supervisión proporcionada para un afiliado en base a corto plazo debido a la ausencia o a la necesidad de descanso de la persona que normalmente proporciona el cuidado. Identificación y tratamiento de deficiencias neurológicas relacionadas con problemas de alimentación, anomalías congénitas o maxilofaciales relacionadas con traumatismo, estados de autismo o neurológicos que afectan las funciones motoras orales. Un(a) enfermero(a) está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar a responder preguntas médicas que pueda tener. El número para la línea NurseWise de Sunshine Health que atiende las 24 horas es opción 7. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Determinada a través de evaluación multidisciplinaria. Sin límite Transporte Transporte que no es de emergencia. Consulte los beneficios extendidos para obtener servicios de transporte adicionales. De acuerdo a la evaluación de necesidad y autorización de Administración de casos. Si tiene preguntas sobre alguno de estos servicios o cualquier límite de servicio, llámenos. Puede comunicarse con nosotros al (TDD/TTY ). Un Representante de Servicios para los Afiliados le ayudará a entender sus beneficios. Opción dirección del participante (PDO, siglas en inglés) La opción dirección del participante (PDO) le permite autodirigir sus servicios. PDO está Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 56

15 disponible para usted si ha tenido al menos uno de los siguientes servicios en su plan de atención, cuidado de acompañante adulto, cuidador personal, servicios de ama de casa, servicios de enfermería intermitente y especializada y cuidado personal. Al seleccionar la opción dirección del participante, usted selecciona quién le proporcionará sus servicios, cómo y cuándo sus servicios se proporcionarán. También será responsable de contratar, capacitar y supervisar sus trabajadores de servicio directo. Servicios de administración para el comportamiento Qué hacer si tiene un problema Si tiene alguno de los siguientes problemas o impresiones, deberá comunicarse con su médico de atención primaria y con su Administrador de casos: Constantemente se siente triste Se siente sin esperanza y/o indefenso Sentimiento de culpa Sentimiento de inutilidad Dificultad para dormir Poco apetito Pérdida de peso Pérdida de interés Dificultad de concentración Irritabilidad Dolor continuo por ejemplo de la cabeza, estómago y de la espalda Qué hacer en una emergencia para la salud del comportamiento Primero, decida si tiene una verdadera emergencia para la salud del comportamiento. Cree que es peligroso para usted mismo o para otros? Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana para recibir atención si considera que la necesita. Ejemplos de emergencia de problemas de salud mental incluyen: Peligroso probablemente para sí mismo u otras personas. La persona no puede realizar acciones de la vida diaria Daño que probablemente cause la muerte o daño grave al cuerpo Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 57

16 Costos del afiliado MANUAL PARA LOS AFILIADOS Responsabilidad del Paciente Los afiliados que viven en instalaciones residenciales tendrán la responsabilidad decidida por el Departamento de niños y familias [Department of Children and Families (DCF)]. Los afiliados deben pagar su responsabilidad de paciente a la instalación residencial. Algunos afiliados no tienen responsabilidad de paciente. Eso se debe a su ingreso limitado o a los métodos usados para determinar la responsabilidad de paciente. Costo compartido El plan no le cobrará un copago. Además, no habrá costo compartido para todos los servicios cubiertos. Esto incluye a los beneficios de valor añadido. El plan no hará que pague por citas perdidas. Servicios NO cubiertos por Sunshine Health Si necesita servicios que no están cubiertos por Sunshine Health Long Term Care, comuníquese con su oficina de Medicaid/Medicare para obtener información. Consulte la sección Contactos Importantes para conocer el número telefónico al que puede llamar. Servicios con autorización previa La autorización previa es para servicios que deben ser aprobados por Sunshine Health. Sunshine Health tiene normas y procedimientos a seguir cuando toma decisiones con respecto a servicios. Para que los servicios estén cubiertos, Sunshine Health Long Term Care debe aprobarlos. Si se le niegan los servicios o si hay algún cambio importante para la autorización previa, deberá comunicársele inmediatamente a los afiliados. Esto se llama Aviso de Acción (NOA, siglas en inglés). El aviso de acción le proporcionará información sobre cómo presentar una queja o apelación ante Sunshine Health, y cómo presentar una audiencia imparcial ante Medicaid. Administración de la utilización La Administración de la utilización (UM, siglas en inglés) es una parte de Sunshine Health que toma decisiones sobre sus beneficios de atención médica. Primero, administración de la utilización (UM) revisa para determinar si un servicio está cubierto. Luego la administración de la utilización (UM) se asegura que es necesario desde el punto de vista médico. Eso podría ser una revisión de las notas médicas y hablar con su médico mediante un médico de Sunshine Health. La administración de la utilización (UM) se asegurará de estar en el lugar y tiempo correcto. La administración de la utilización (UM) aprueba las referencias cuando son necesarias. Segunda opinión médica Usted tiene derecho a una segunda opinión médica si no está de acuerdo con su médico sobre su atención. Su Administrador de casos puede ayudarlo a obtener una segunda opinión sin costo para usted. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 58

17 Beneficios de valor añadido MANUAL PARA LOS AFILIADOS Sunshine Health ha creado beneficios de valor añadido para los afiliados de atención a largo plazo (Long Term Care). Estos servicios se añadirán a los beneficios del afiliado. Los beneficios de valor añadido, son beneficios añadidos a los servicios cubiertos por atención a largo plazo. Estos beneficios mejoran el bienestar de los afiliados. También, apoyan el mejor uso de los beneficios de atención a largo plazo. Beneficios Cobertura Exclusiones y limitaciones Servicios dentales Exámenes de rutina y limpiezas por año, radiografías de rutina y de diagnóstico, empastes, coronas, ajuste de dentaduras postizas, limpieza de dentaduras postizas, dentaduras postizas parciales y completas. Examen dental de rutina 1/año, limpieza dental de rutina 2 veces/año, radiografías 1/año, empastes con amalgama 3/años para 1-2 superficies y 1/año para 3 superficies, compuesto con base de resina 3/año para 1-2 superficies, corona con base de metal 1/dos años, y ajuste de dentaduras postizas y limpiezas 1 y 2 veces/año, dentadura postiza total o parcial 1/en la vida. Club del ventilador Servicios para la audición Juego de ventilador y materiales educativos para personas que no tienen aire acondicionado. Pruebas auditivas. 1 ventilador por casa sin aire acondicionado. Prueba auditiva 1/año para afiliados que residen en una instalación geriátrica o de convalecencia o en instalación de residencia asistida. Artículos de venta libre SafeLink y Connections Plus Sunshine Health proporciona a cada afiliado hasta $15 al mes por artículos de venta libre y de primeros auxilios. Safe-link proporciona un teléfono celular gratis. Connections Plus ofrece teléfonos celulares preprogramados a los afiliados en alto riesgo y sin acceso telefónico confiable. $15 de beneficio por afiliado por mes. 250 minutos gratis por mes. Llamadas sin costo para el plan. 1 teléfono celular por afiliado basado en la necesidad del plan de cuidado. Thanks to you (Gracias a usted) Proporciona información y productos que respaldan a los cuidadores. Incluirán artículos tales como imanes con los números telefónicos del Plan de salud, bolsa de recuerdo impermeable, materiales educativos para el cuidador, información con respecto a los grupos de apoyo y otros artículos. 1 por afiliado que reside o se está mudando a la casa de un cuidador. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 59

18 Beneficios Cobertura Exclusiones y limitaciones Apoyo con la transición Ayuda financiera para los afiliados que residen en una institución geriátrica o de convalecencia que pueden transferirse a situaciones de residencia independiente. Hasta $1,500 máximo en la vida. Transporte Servicios de transporte adicional que permite a los afiliados mayor acceso a su comunidad. 1 servicio de ida y vuelta, por mes dentro del condado donde reside el afiliado. Servicios de la vista Bolsa impermeable Examen de los ojos de rutina y anteojos. Bolsa impermeable para documentos y otros artículos proporcionada para los afiliados residentes en instalaciones de residencia asistida y de enfermería. Examen de la vista de rutina 1 por año de beneficio, 1 par de anteojos por año de beneficio hasta el máximo permisible de Medicaid más $100 adicionales de beneficio/año para lentes o armazones mejorados. Residentes en una instalación de residencia asistida /instalación geriátrica o de convalecencia. 1 por año. Respuesta inalámbrica a emergencia personal Se proporciona W-PERS (respuesta inalámbrica a emergencia personal) a los afiliados con niveles más altos de movilidad y de ADL. 1 por afiliado, determinado por el Administrador de casos. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 60

19 Información adicional MANUAL PARA LOS AFILIADOS Programas comunitarios A veces es útil para usted trabajar con algunas otras agencias en su comunidad. Ellas podrían ayudar con los servicios que no están cubiertos por nuestro plan. Su administrador de casos le puede ayudar a ponerse en contacto con algunos de estos servicios. Pueden ayudarle a obtener atención que lo mantendrá sano. Administración de enfermedades Sunshine Health tiene programas de administración de enfermedades para los afiliados que tienen enfermedades graves. Tales como: emencia y problemas de Alzheimer; Cáncer Diabetes; y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Estos programas proporcionan apoyo educativo. Comuníquese con su Administrador de caso para obtener información. Qué hacer en una emergencia Una emergencia es cuando tiene dolor fuerte, enfermedad o lesión grave. Esto podría resultar en peligro para usted o su bebé en gestación. Si tiene una emergencia, llame al 911 o acuda inmediatamente a la sala de emergencia más cercana. Las salas de emergencia son para emergencias. Llame a su médico antes de acudir a menos su emergencia sea grave. Usted puede llamar a NurseWise, nuestra línea de asesoramiento médico de 24 horas al (TDD/TTY ). Se le comunicará con un(a) enfermero(a). Tenga a mano su número de tarjeta de ID de Sunshine Health Long Term Care. El/la enfermero(a) puede transferirlo a otra sección de atención o ayudarlo por teléfono. Para obtener servicios de emergencia, deberá seguir las instrucciones proporcionadas por su seguro primario de Medicaid/Medicare. Los afiliados tienen el derecho de usar cualquier hospital u otro entorno para atención médica de emergencia. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 61

20 Atención médica urgente La atención médica urgente es necesaria cuando usted tiene una lesión o enfermedad que debe ser tratada dentro de 24 horas. Por lo general no pone en peligro la vida, usted todavía puede esperar por una visita de rutina en el consultorio del médico. La atención médica urgente no es atención de emergencia. Si necesita atención médica urgente, siga estos pasos: Llame a su médico. Si es después de las horas laborables y no puede comunicarse con su médico, puede comunicarse con NurseWise al (TDD/TTY ). Se le comunicará con un(a) enfermero(a). Tenga a mano su número de tarjeta de ID de Sunshine Health Long Term Care. El/la enfermero(a) puede transferirlo a otra sección de atención o ayudarlo por teléfono. Es posible que se le diga que consulte con otro médico o acuda a la sala de emergencia del hospital más cercano. Para obtener servicios urgentes, deberá seguir las instrucciones proporcionadas por su seguro primario de Medicaid/Medicare. Cómo obtener atención médica si está fuera de la región de servicio Si se encuentra fuera del área de servicio y tiene una emergencia, acuda a la sala de emergencia más cercana o llame al 911. Muestre su tarjeta de ID del seguro primario de Medicaid/Medicare. Si está lejos y tiene un problema urgente, acuda a una clínica de atención médica urgente. Usted puede consultar con cualquier médico de atención primaria donde se encuentre. Asegúrese de mostrar su tarjeta de ID del seguro primario de Medicare/Medicaid. Atención médica fuera de la red Sunshine Health Long Term Care requiere que usted obtenga una referencia antes de obtener servicios. Los servicios por proveedores fuera de la red es posible que no se paguen a menos que se obtenga la autorización previa por su Administrador de casos. Servicios después de la estabilización No se requiere autorización previa para servicios médicos de emergencia o después de la estabilización. Esto es sin tomar en cuenta si recibe esta atención médica dentro o fuera de la red de Sunshine Health. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 62

21 Cancelación de la inscripción MANUAL PARA LOS AFILIADOS Cómo cancelo mi inscripción? Si considera que hay un problema, infórmenos inmediatamente. Llámenos al (TDD/TTY ). Si usted es un afiliado obligatorio y desea cambiar de plan después de que el período inicial de 90 días termine, o después de que el período de inscripción abierta termine, debe tener una buena causa o razón aprobada por el estado para cambiar de plan. Las siguientes son razones de causa aprobadas por el estado para cambiar de plan de atención médica administrada. Las siguientes razones son causas para cancelar la inscripción del plan de salud: 1. El afiliado no vive en una región donde el plan de atención médica administrada está autorizado para proporcionar servicios como se indica en el Sistema de información de administración de Medicaid de Florida (FMMIS, siglas en inglés). 2. El proveedor ya no forma parte del plan de atención médica administrada. 3. El afiliado es excluido de la inscripción. 4. Un mercadeo justificado o compromiso comunitario violado ha ocurrido. 5. Se impide al afiliado que participe en el desarrollo de su plan de tratamiento/plan de atención médica. 6. El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no forma parte del panel del plan de atención médica administrada, pero si del panel de otro plan de atención médica administrada. La relación activa se define como el hecho de haber recibido servicios del proveedor dentro de los seis (6) meses previos a la solicitud de cancelación de la inscripción. 7. El afiliado está en el plan de atención médica administrada equivocado según lo determina la agencia. 8. El plan de atención médica administrada ya no participa en la región. 9. El estado ha impuesto sanciones intermedias al plan de atención médica administrada, como se especifica en 42 CFR (a)(3). 10. El afiliado necesita recibir servicios relacionados simultáneamente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red del plan de atención médica administrada, o el PCP del afiliado ha determinado que recibir los servicios separadamente podría someter al afiliado a riesgo innecesario. 11. El plan de atención médica administrada debido a objeciones morales o religiosas no cubre el servicio que el afiliado busca. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 63

22 12. El afiliado perdió la inscripción abierta debido a pérdida temporal de elegibilidad, definida como sesenta (60) días o menos para afiliados de atención a largo plazo (LTC, siglas en inglés) y de ciento ochenta días (180) para los afiliados del plan de medicamentos con receta de la ley de Mejoría y modernización de Medicare (MMA, siglas en inglés). 13. Otras razones según 42 CRF (d)(2) y s (2), F.S., inclusive, pero sin limitarse a: Mala calidad de la atención médica, falta de acceso a servicios cubiertos conforme al contrato, cambios de PCP excesivos o inapropiados; deficiencias del acceso a servicios debido a cambios significativos en la ubicación geográfica de servicios; un retraso o negación de servicio inaceptable; falta de acceso a proveedores con experiencia que tengan que ver con las necesidades de atención médica del afiliado; o la inscripción fraudulenta. Cancelación voluntaria de la inscripción Usted podría cancelar su inscripción durante la inscripción abierta. También podría cancelar la inscripción por una causa justa en cualquier momento durante su inscripción. Algunos receptores de Medicaid podrían cambiar de planes de atención médica administrada siempre que ellos lo elijan por cualquier razón. Para conocer si usted puede cambiar de plan, llame al Agente de inscripción en la Línea de ayuda de opciones de Medicaid al / TDD/TTY Sunshine Health puede solicitar que a un afiliado se le cancele la inscripción del plan. A continuación se mencionan algunas de las razones por las que Sunshine Health solicita cancelación de la inscripción en cualquier momento: 1) Uso fraudulento de la tarjeta de ID del afiliado. si eso sucede, el plan informará el evento a Integridad del Programa Medicaid [Medicaid Program Integrity (MPI, siglas en inglés). 2) El comportamiento del afiliado es perjudicial, rebelde, ofensivo o poco colaborador. Ese comportamiento podría resultar en la capacidad del plan para proporcionar servicios al afiliado o a otros afiliados. Esta sección no aplica a afiliados con diagnósticos médicos o de salud mental si el comportamiento del afiliado se atribuye a dichos diagnósticos. Reintegración Si su inscripción se ha cancelado debido a pérdida de elegibilidad de Medicaid, y recupera su elegibilidad dentro de 60 días, el estado automáticamente lo reintegra como afiliado de atención a largo plazo. Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 64

23 Quejas y apelaciones del afiliado MANUAL PARA LOS AFILIADOS Reclamos Si no está satisfecho con una decisión tomada por Sunshine Health, tiene derecho a presentar un reclamo por teléfono o por escrito comunicándose con el Departamento de Servicios para los Afiliados de Sunshine Health. Todos los reclamos deben resolverse tan pronto como sea posible. Si no está satisfecho con la decisión tomada sobre su reclamo, o si tarda más de 1 día laborable para resolver un reclamo, usted puede presentar una queja formal ante Sunshine Health. Si un reclamo no se resuelve dentro de 1 día laborable, automáticamente se considera queja. Si desea presentar una queja formal, llame al Departamento de Servicios para los Afiliados con su información, y ellos pueden ayudarlo a presentar una queja por escrito. El representante le explicará el proceso de queja y completará la información requerida. Usted recibirá confirmación que su queja está bajo investigación. Sunshine Health resolverá quejas formales con respecto a la atención médica de emergencia dentro de las 72 horas. Cómo presentar una queja Esperamos que nuestros afiliados siempre estén satisfechos con Sunshine Health y nuestros proveedores. Si no está satisfecho, por favor avísenos. Eso incluye si no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el pago por su atención médica. Una queja es una expresión de descontento sobre cualquier asunto aparte de una acción. Usted tiene derecho de presentar una queja dentro de 1 año después de ocurrido el evento. Un proveedor puede presentar una queja en su nombre con su consentimiento por escrito. Para presentar una queja usted puede: Llamar al Departamento de Servicios para los Afiliados de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del Este) al (TDD/TTY ). O enviarnos una carta informándonos porqué no está satisfecho. Asegúrese de incluir: 1. Su nombre y apellido 2. Su número de tarjeta de ID de afiliado 3. Su dirección y número telefónico Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 65

24 Enviar por correo la carta a: Sunshine Health Long Term Care Appeal and Grievance Coordinator 1301 International Pkwy, Suite 400 Sunrise, FL Fax MANUAL PARA LOS AFILIADOS Si prefiere que alguien más hable por usted, avísenos. Otra persona puede actuar en su nombre. Usted tiene derecho a revisar su expediente de queja en cualquier momento. Cuándo me informará Sunshine Health la decisión sobre mi queja? Sunshine Health le enviará una carta informándole que recibimos su queja dentro de 5 días. Trataremos de tomar una decisión inmediatamente. A veces podemos resolver esto por teléfono. De no ser así, le entregaremos una decisión por escrito dentro de 90 días de calendario después de recibir su queja. Si Sunshine Health necesita más tiempo para resolver la queja (o si usted necesita más tiempo), añadiremos 14 días de calendario para el plazo. Audiencia imparcial para quejas ante Medicaid Qué sucede si aún no estoy satisfecho? Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su queja, puede solicitar una audiencia imparcial ante Medicaid. Usted o su proveedor puede solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid dentro de 90 días de calendario a partir de la fecha del aviso de resolución. Si solicita una Audiencia imparcial ante Medicaid y desea que sus beneficios continúen, debe presentar su solicitud dentro de 10 días a partir de la fecha que le enviamos nuestra decisión. Si la Audiencia imparcial ante Medicaid declara que nuestra decisión fue correcta, usted puede ser responsable de los costos de los beneficios continuados. Para solicitar una Audiencia imparcial ante Medicaid, escriba a: The Office of Appeal Hearings 1317 Winewood Boulevard, Building 5, Room 203 Tallahassee, Florida Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 66

25 Cómo presentar una apelación MANUAL PARA LOS AFILIADOS La apelación es una solicitud para revisar un Aviso de acción. Esta revisión nos permite volver a examinar con atención los servicios no autorizados como solicitados. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. Acciones ocurren cuando Sunshine Health: Niega la atención médica que usted desea Disminuye la cantidad de la atención médica Termina la atención médica que ya estaba aprobada Niega el pago por la atención médica y es posible que usted tenga que pagar por ella Usted sabrá que Sunshine Health está tomando una acción porque le enviamos una carta. La carta se llama Aviso de acción. Si no está de acuerdo con la acción, usted puede solicitar una Apelación. Quién puede presentar una apelación? El afiliado de Sunshine Health Una persona nombrada por el afiliado de Sunshine Health Un proveedor en representación de un afiliado Usted debe dar su autorización por escrito si un proveedor presenta una apelación en su nombre. Sunshine Health incluirá un formulario en la carta de Aviso de acción. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda. Le ayudaremos a presentar una apelación. Cuándo tiene que presentarse una apelación? El Aviso de acción le informará sobre este proceso. Usted puede presentar una apelación dentro de 30 días a partir de la fecha del Aviso de acción. Si no recibe una carta, tiene 1 año de plazo para presentar una apelación. Si hace su solicitud por teléfono o en persona, también debe enviar a Sunshine Health una carta confirmando su solicitud. Usted puede continuar recibiendo atención médica relacionada con su revisión mientras decidimos sobre la apelación de una autorización suspendida. Sin embargo, es posible que tenga que pagar por esta atención médica si la decisión no es a su favor. Usted puede continuar recibiendo atención médica relacionada con su revisión mientras decidimos sobre la apelación de una autorización suspendida. Sin embargo, es posible que tenga que pagar por esta atención médica si la decisión no es a su favor. Usted puede solicitar que se le mantenga la atención médica relacionada Departamento de Servicios para los Afiliados (TDD/TTY ) 67