ID:1401 ESCALA PRONÓSTICA DE NIHSS EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CORRESPONDENCIA AL EGRESO SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA.

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1 ID:1401 ESCALA PRONÓSTICA DE NIHSS EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CORRESPONDENCIA AL EGRESO SEGÚN ESCALA DE RANKIN MODIFICADA. del Rosario Cruz, Leticia; Alarcón Arango, Idelmis. Cuba INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular (ECV) continúa siendo una de las principales causas de muerte alrededor del mundo y ocupa el primer lugar en frecuencia e importancia entre todas las enfermedades neurológicas en los adultos. Los más afectados son las personas mayores de 55 años. 1 Dada su alta frecuencia, en cualquier momento será necesario que todos los médicos que atendemos en una unidad de Emergencia valoremos un paciente con este diagnóstico. La gravedad del ictus, basada en los hallazgos del examen físico inicial es un importante indicador pronóstico, entendiéndose al examen físico como la valoración neurológica total y aplicando un conocimiento común y una evaluación igual por parte de los médicos ante un mismo paciente. Ha sido ampliamente reconocido que la observación clínica debe ser medida objetivamente en cualquier entidad patológica en función de poder comparar los datos provenientes de diferentes fuentes, entablar un mismo lenguaje entre médicos, plantear el mejor abordaje terapéutico y decidir el área de referencia de acuerdo a la valoración inicial. Los datos obtenidos en nuestras historias clínicas no nos permiten comparar objetivamente el estado inicial de los diferentes pacientes, ni evaluar el éxito del tratamiento basado en la recuperación neurológica y no facilita estudios futuros sobre estos aspectos. La valoración neurológica inicial tampoco nos brinda información pronóstica. 2 Desde hace varios años, diferentes escalas de valoración han sido propuestas y utilizadas en diversos lugares del mundo; aunque existe controversia acerca de la necesidad y el valor de estas escalas la mayoría de investigadores reconocen su utilidad, sobre todo para medir objetivamente el daño neurológico en el estado agudo y subagudo y para pronosticar la recuperación. 3 OBJETIVO GENERAL Evaluar la utilidad de la escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en la atención a pacientes con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular en fase aguda en el Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto en el período de Septiembre 2012 y Septiembre OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Caracterizar la muestra de estudio según variables demográficas y clínicas. 2. Identificar la condición neurológica del paciente en el momento del ingreso. 3. Describir el estado funcional de los pacientes al egreso. 4. Evaluar la relación entre el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de Ranmkin modificada. DISEÑO METODOLÓGICO: Estudio descriptivo de pacientes con ictus en fase aguda ingresados en el Hospital Dr. Luis Díaz Soto dentro de las 24 horas de inicio de síntomas, desde Septiembre 2012 a Septiembre de El daño neurológico inicial fue cuantificado usando la escala de NIHSS. El formato original de esta escala con

2 la información completa y las instrucciones para su aplicación fue obtenido del Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Stroke de los Estados Unidos (National Institute of Neurological Disorders and Stroke. NINDS), recogida en el manual de protocolos de nuestro hospital, aplicada únicamente a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El puntaje inicial de la NIHSS se clasificó en cinco categorías con intervalos de cinco puntos cada una según recomienda el National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Posteriormente el paciente fue evaluado al egreso con la escala de Rankin disponible en textos de neurología. Se incluyeron a pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular en fase aguda y se excluyeron todos aquellos pacientes con enfermedad en estado terminal aunque hayan hecho una enfermedad cerebrovascular en fase aguda. Pacientes con diagnóstico de ATI por la remisión de los síntomas en menos de 24 horas Se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, escala NIHSS, variante del episodio vascular (isquémico o hemorrágico) y escala de Rankin modificada. Por el diseño del estudio sólo se consideraron variables dependientes. Una vez recopilada la información de los pacientes se ingresó en una base de datos y con la ayuda de un programa estadístico, el SPSS 4 versión 18.0 en español para Windows 7, se procesó la información en un ordenador personal. Las variables discretas fueron procesadas en número de casos y sus porcentajes, las variables continuas con promedio ± desviación estándar (X ± DE). RESULTADOS Del total de casos (101) se obtiene que un 75,20% se correspondió con Accidente Cerebro Vascular isquémico y un 24,8% al hemorrágico. La distribución por sexo y grupos etáreos demostró que a pesar de existir mayor porcentaje de pacientes masculinos la diferencia no es significativa. En cuanto a la edad la incidencia prevalece entre los 70 y 79 años con un de 33,7% para un total de 34 pacientes. Tabla 1 Tabla 1: Caracterización la muestra de estudio según variables demográficas y clínicas. Sexo Grupos de edad F M < 60 Recuento % del total 7,9% 8,9% 16,8% Recuento % del total 13,9% 14,9% 28,7% Recuento % del total 15,8% 17,8% 33,7% 80 y Recuento mas % del total 10,9% 9,9% 20,8% Recuento % del total 48,5% 51,5% 100,0% Fuente: Estadísticas de Urgencias del Hospital Militar Central Dr Luis Díaz Soto.

3 Tabla 2. Distribución de pacientes según edad y episodio vascular. Edad < 60 ECV Isquémica Hemorrágica Recuento % dentro de ECV cod 15,8% 20,0% 16,8% Recuento % dentro de ECV cod 30,3% 24,0% 28,7% Recuento % dentro de ECV cod ,5% 28,0% 33,7% 80 y mas Prueba de Chi cuadrado Recuento % dentro de ECV cod 18,4% 28,0% 20,8% Recuento % dentro de ECV cod p=0.659 Tabla 3. Distribución de pacientes según condición neurológica del paciente en el momento del ingreso. 100,0% 100,0% 100,0% NISSH cod Frecuencia Porcentaje Válidos , , , ,8 > , ,0 VALORACIÓN CON LA ESCALA DE RANKIN AL EGRESO Los pacientes con un puntaje mayor de 3 quedaron con discapacidad de ligera a moderada. De los pacientes con un puntaje igual o mayor de 4 ninguno consiguió un resultado excelente, al contrario, todos tuvieron un mal desenlace. El 10,9% de los pacientes con un puntaje de entre 4 y 5 fallecieron.

4 Tabla 4. Distribución de pacientes según condición neurológica del paciente en el momento del egreso. Rankin Frecuencia Porcentaje Algunos síntomas sin discapacidad significativa 24 23,8 Ligera discapacidad 29 28,7 Moderada discapacidad 17 16,8 Moderada a grave discapacidad 20 19,8 Grave discapacidad 11 10, ,0 Evaluación de la relación entre el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de Ramkin modificada. Tabla 5. Pacientes según el puntaje de la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de Ramkin modificada. Rankin NISSHcod Recuento % del total 5,9% 2,0% 0,0% 0,0% 0,0% 7,9% Recuento % del total 12,9% 5,0% 0,0% 0,0% 0,0% 17,8% Recuento % del total 5,0% 11,9% 5,0% 0,0% 0,0% 21,8% Recuento % del total 0,0% 8,9% 4,0% 1,0% 0,0% 13,9% Recuento % del total 0,0% 0,0% 5,9% 11,9% 0,0% 17,8% Recuento % del total 0,0% 0,0% 1,0% 5,9% 5,9% 12,9% Recuento % del total 0,0% 1,0% 1,0% 1,0% 5,0% 7,9% Recuento % del total 23,8% 28,7% 16,8% 19,8% 10,9% 100,0%

5 Gráfico 1 Gráfico 2 2

6 Gráfico 3 DISCUSIÓN En nuestra práctica clínica la valoración inicial del paciente con Enfermedad Cerebrovascular en fase aguda sigue siendo cualitativa y como tal está sujeta a las diferencias de criterio entre quienes lo valoran. 3,4 La escala del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS) es en la actualidad la más ampliamente utilizada en los centros médicos estadounidenses. La capacidad de esta escala para proporcionar información pronóstica ya ha sido demostrada en algunos estudios y la confiabilidad intraobservador e interobservador han hecho que le incluyan en las guías publicadas por la American Stroke Association para el manejo temprano de pacientes con ictus como propuesta de valoración inicial para el paciente agudo. 4 Nuestros datos muestran que el puntaje inicial de la NIHSS tiene un gran valor pronóstico al permitir predecir un buen o un mal resultado neurológico. La escala mide objetivamente el deterioro inicial con una valoración neurológica completa, de manera que la adopción de una escala con estas características facilita la vigencia de su concepto y permite un conocimiento común y una evaluación igual por parte de los diferentes miembros del equipo médico. El manejo de un lenguaje común entre todo el personal médico es beneficioso para el paciente. 5

7 Cuando se trata de asignar un valor pronóstico a un criterio clínico este valor se convierte en una herramienta diagnóstica que debe sujetarse a la lógica de la validación de una prueba lo que requiere establecer un punto de corte a partir del cual se determinará la validez para predecir los resultados. En este sentido, nuestros hallazgos mostraron que el puntaje de la NIHSS es un buen predictor del estado neurológico después de un ictus y concuerda con el estudio de Adams quien demostró que el puntaje de la NIHSS fue más poderoso que cualquier otro factor, incluyendo el subtipo de ECV, para predecir un resultado excelente luego del ictus. En su investigación, aproximadamente el 90% de pacientes con un puntaje de 4 a 6 tuvo un resultado bueno o excelente a los 3 meses y en nuestra serie el 100% de pacientes con un puntaje menor a 6 tuvo un resultado excelente al egreso, lo que confirma que un puntaje bajo de la NIHSS predice un excelente resultado. 6 Los datos de los estudios de Adams, Muir, Wayne y colaboradores demostraron que pacientes con deterioro neurológico severo con un NIHSS mayor a 20 tienen un pronóstico malo. Más del 80% de los pacientes con un puntaje de NIHSS mayor a 15 tuvo un mal desenlace neurológico a los 3 meses. En nuestro estudio, todos los pacientes con puntaje mayor de 15 tuvieron un pronóstico desfavorable. 7-9 Además se evidenció que todos los pacientes con un puntaje NIHSS mayor a 20 falleció. Consecuentemente, estos datos confirman que un puntaje alto de NIHSS predice un mal resultado como se reporta en los estudios de otros autores En realidad, en la mayoría de estudios los pacientes con un puntaje de 15 o más no se recuperan y los pacientes con un puntaje de 6 o menos tienen un pronóstico bueno al egreso. Nuestros resultados coinciden con estos estudios Los reportes de Muir y Adams, quienes notaron que un NIHSS de 13 fue el punto de corte para predecir el resultado después del ictus, también son coincidentes con los resultados de nuestro estudio. Un puntaje de 13 discrimina a pacientes con probabilidad de ser independientes de aquellos con probabilidad de ser dependientes, con un buen valor predictivo. Un puntaje de Rankin menor de 2 puntos ha sido usado tradicionalmente para definir sin incapacidad o incapacidad mínima. Utilizamos esta misma definición, encontrando que el 16.8% de los pacientes con un NIHSS hasta de 13 tienen un resultado favorable mientras que todos los pacientes con un NIHSS mayor a 13 tuvieron un resultado no favorable y el 81.8% egresó 10, fallecido. La escala ideal debe ser válida, confiable y fácil de aplicar en múltiples situaciones por un amplio grupo de profesionales de la salud, ya sean estudiantes de medicina, internos o residentes. La confiabilidad ha sido extendida en los estudios a médicos no neurólogos e inclusive a estudiantes de enfermería. La NIHSS satisface muchos de los criterios para ser una escala ideal para el ECV. CONCLUSIONES Es posible determinar la condición neurológica del paciente al momento del ingreso con la aplicación de esta escala de NIHSS la que tiene muy buena sensibilidad, especificidad y precisión en predecir el resultado clínico La escala puede ser aplicada por cualquier miembro del grupo médico sin tener necesidad de dominar los conocimientos de un especialista en neurología. Su manejo requiere un entrenamiento básico que puede ser adquirido sin dificultad. Puede ser aplicada rápidamente cuando es realizada por personal médico debidamente capacitado en un tiempo relativamente corto. De otro lado, la escala requiere la valoración de un gran número de aspectos de la función neurológica más que otras

8 escalas, pues es el más poderoso predictor pronóstico del ictus en fase aguda. La escala ha demostrado ser reproducible, válida, confiable y un excelente predictor del estado neurológico a largo plazo. La concordancia entre el puntaje dado por la escala NIHSS con el puntaje obtenido en la escala de Rankin modificada fue buena, dado que el 90.4% de los cambios entre los valores se deben a variaciones de los pacientes y no de los 19, 20 métodos. REFERENCIAS 1. Chamorro A, Kase C S. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Valentí P. Medicina interna, 14ª ed. España: Ediciones Harcourt; García Puente R. Enfermedad cerebrovascular. En: Caballero López A. Medicina intensiva. 2 a ed. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 2002: Armaignac Ferrer G, Hechavarría Soulary JC, Montoya Cardero N y Oliva Corujo L. Mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular en la unidad de cuidados intensivos. Medisan 2000; 4(2): American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: Reyes Balseiro ES, Rondón Martínez E, Moreno Maura P, Reyes Balseiro F. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en Nuevitas. Archivo Médico de Camagüey. 2000; 4(3). Disponible en: Acceso: 20 julio Sacazas Santana. Estudio neuropsicológico del paciente con Enfermedad Cerebrovascular. Revista Electrónica Archivo Médico de Camagüey (periódica en línea). 1999; 3(1). Disponible en: Acceso: 22 julio Medina Almaguer DL, Rober Reyes Y. Enfermedades cerebrovasculares: un reto en la atención de enfermería. MEDISAN (periódica en línea). 2002; 6 (3). Disponible en: Acceso: 28 julio Turrent J, Talledo L, González A, Gundían J, Remuñán C. Comportamiento y Manejo de la enfermedad cerebrovascular en una unidad de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias (periódica en línea). 2004; 3 (2). Disponible en: Acceso: 16 marzo Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Noninvasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet May 6;367(9521): Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic stroke. Hypertension. 2004;43: Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, Van der Worp HB, Hacke W, for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: Bath P. High blood pressure as risk factor and prognostic predictor in acute ischaemic stroke: when and how to treat it? Rev. Cerebrovasc Dis. 2004;17(suppl 1):51 57.

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