Evaluación del ingreso del paciente con ACV

Transcripción

1 Evaluación Post- ACV (Hemiplejías) Apellido y Nombre: Fecha: Edad: Sexo: Estado Civil: Ocupación: Lugar de procedencia: Instrucción: Antecedentes Familiares: HTA: DBT: Cardiopatías: Dislipidemias ACV: ANTECEDENTES PERSONALES: HTA Dislipidemias: DBT: Cardiopatías: Sedentarismo: Hábitos tóxicos: Alcohol: Tabaco: Drogas: Hábitos alimentarios (especificar): ACV previos (consignar fecha y tipo): Otras patologías: EPOC INSUF. RENAL EF. Reumáticas: Convulsiones Enfermedad Actual: Fecha ACV TIPO DE ACV: Hemorrágico: Isquémico: Cirugía Si No Hemicuerpo afectado: derecho o izquierdo EXAMEN FISICO PARES CRANEALES II PAR: Agudeza visual pre y post ACV CAMPO VISUAL: OD OI III, IV, VI PAR: Hendidura palpebral: OD OI Movilidad ocular OD OI Pupila (situación-tamaño- forma) OD OI Reflejo: Fotomotor OD OI Consensual OD OI

2 Convergencia OD OI V PAR: Músculos masticatorios: Sensibilidad de la cara: VII: Musculos de la mimica: VIII PAR: Audición: OD Acufenos: SI NO OI Nistagmus: SI NO IX, X PAR: Velo del paladar Voz bitonal Disfonia Afonia Disfagia del 1er tiempo XII PAR: Movilidad de la lengua CUELLO Movilidad pasiva Movilidad activa Pulsos Carotideos TORAX Equilibrio: DINAMICO ESTATICO Columna: en eje cifosis escoliosis Miembros superiores: Miembro afectado: derecho izquierdo Actitud Movilidad pasiva por segmentos (consignar limitaciones articulares y retracciones tendinosas) Subluxacion o luxación de hombro (clínica y RX) Movilidad activa por segmentos (consignar si realiza prehensiones, pinza, tomar y soltar objetos) Fuerza por segmentos (hombro- codo- muñeca- dedos) Síndrome hombro- mano:

3 Leve (limitacion del movimiento en hombro y flexion de dedos con o sin dolor, edema depresible, dorso de mano). Moderado (rigidez de dedos, edema en mano no depresible) Grave (atrofia de hueso, piel, músculo. Rigidez metacarpofalangica y falangica distal) Uso de miembro superior afectado: Normal- Asistente- Nulo Miembro superior contralateral: Miembros inferiores: Miembro inferior afectado: derecho- izquierdo Actitud: Edema, tropismos y pulsos: Movilidad pasiva por segmentos (consignar limitaciones articulares, retracciones tendinosas y dolor): Movilidad activa por segmentos Fuerza por segmentos Miembro inferior contralateral Sensibilidad: Superficial: Táctil Miembro superior: Hombro Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Codo Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Muñeca Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Mano Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Miembro inferior: Cadera Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Rodilla Normal- Hipoestesia- Anestesia-Disestesia Pierna Normal- Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Pie: Dorso Normal-Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Planta Normal-Hipoestesia- Anestesia- Disestesia Grafiestesia:

4 Letras B-E-L y números Dos series de cada uno. N 8/12 aciertos por segmento. Mano afectada:. Miembro superior:. Discriminación de dos puntos (N: 4 a 6 mm): Posición segmentaría (N: 4/6 aciertos por segmento). Miembro superior: Miembro inferior: GNOSIAS: Somáticas (Normal-Alterada) ESQUEMA CORPORAL Directo Cruzado Propio Del examinador Reconoce: Derecha Izquierda Negligencia: SI NO Esterognosia (con ojos cerrados) Normal- Alterada Describir superficie-tamaño-forma Definir el objeto (moneda-llave-caja) PRAXIAS Ideatoria: encender una vela SI_ NO Ideomotriz: saludo militar SI NO Hacer como si se peina SI NO Encender un cigarrillo SI NO Adiós SI NO Imitar gesto: hacer la V SI NO Hacer cuernos SI NO Constructiva: realizar una grafica (flor) a la orden: Si NO A LA COPIA SI NO Orolinguofaciales: cerrar los ojos SI NO Cerrar la boca SI NO Soplar SI NO abrir la boca SI NO Fruncir la nariz SI NO Masticar SI NO Toser SI NO Inflar mejillas SI NO Examen Urogenital:

5 Formas de orinar: Sonda vesical Si NO CIL Si NO Miccion voluntaria Si No CREDÉ Si No Perdidas intramaniobras Si No Frecuencia de Micciones Residuos vesicales Sensación de llenado de Vejiga Sensación de pasaje de orina Sensibilidad zona genital y periné Catarsis y esfínter Anal: Deseo defecatorio Sensación Pasaje de Materia fecal Reflejo Anal Tono del Ano Ritmo Evacuatorio Forma de evacuar: en cama Si No Inodoro Si No Pañales Si No Ayudas para evacuar (internacion previa): enemas Si No laxantes Si No Dietas Si No estimulos táctiles Si No Alimentación (internacion previa): ORAL: SNG: CONSISTENCIA Soporte nutricional Impresión diagnostica: Listado de problemas Clinico: Rehabilitación Fisiatrica: Urologico: Hematologico:

6 Nutricional: Prescripcion Ortopedica: Ferulas Ortesis Adaptaciones Silla de ruedas Bastones Andador ESCALAS DE EVALUACION: Post- ACV: Deficiencia: escala de ACV NIHSS Escala de Coma Glasgow Discapacidad: Escala de Ramkin modificada Indice de Barthel TONO MUSCULAR: Escala de Asworth: MSD: MSI: MID: MII: 1. Sin aumento de tono; 2. Aumento leve de tono que cede con facilidad; 3. Mayor aumento de tono que cede con relativa facilidad; 4. Aumento considerable del tono con limitaciones en los últimos grados; 5. La parte afectada esta rígida en flexión o extensión irreductible;