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1 GUÍADELPRÁCTICUM MASTERENNEURO3REHABILITACIÓN HISTORIACLÍNICA Curso

2 BREVEDESCRIPCIÓN La materia Casos Clínicos, practicum forma parte de la formación obligatoria dentro del Máster Universitario en Neuro+Rehabilitación. Los contenidos de esta materia son prácticos y buscan dar cumplimiento a las herramientas proporcionadas al alumno para afrontar el tratamiento de neuro+ rehabilitacióndepacientesadultosconunalesiónneurológica. OBJETIVOS 1. Conocer y aplicar las técnicas y métodos específicos para el tratamiento neuro+rehabilitador de un paciente adulto con afecciones de origen neurológico. 2. Conocereintegrarlasmanifestacionesclínicas,lavaloraciónfisioterápicay el tratamiento neuro+rehabilitación de los pacientes con alteraciones neurológicas. HISTORIACLÍNICA LahistoriaClínicaconsistiráenunaexploraciónaunodelospacientesque asistanalaspresentacionesdeloscasosclínicos,expuestosporlosprofesoresque imparten la materia. Del mismo modo esta historia podrá realizarse con los pacientesqueacudenparasertratadosporlosasistentes. Segúnelmétododetratamientoseseguiránlosmodelosquemostramosa continuación,yaqueseintentarábuscarlaqueseadecúemejoraloevaluado. Si el trabajo de exploración del paciente, así como la intervención terapéutica se realiza en grupo podrá presentarse en dicha historia clínica en grupo. Tambiénesposiblelarealizacióndelagrabacióndevideos,queresumany muestren las tareas realizadas, así como el planteamiento terapéutico, que deberánentregarseenformatodigital,parasuvaloración.

3 GUÍADELPRÁCTICUM MASTERENNEURO3REHABILITACIÓN VALORACIÓNPACIENTE NEUROLÓGICO Tests/escalas Curso

4 NOMBRE: FECHA DE LA VALORACIÓN: VALORACIÓN FUNCIONAL 1) SALIR DE LA CAMA. 2) DORMIR POR LA NOCHE. 3) GIRAR EN LA CAMA. 4) CONDUCIR UN COCHE/ESCALÓN 5) ESTAR DE PIE MINUTOS. 6) SUBIR MÁS DE DOS ESCALONES. 7) BAJAR MÁS DE DOS ESCALONES. 8) CAMINAR VARIAS MANZANAS. 9) HACERSE LA CAMA/CRUZAR 10) PONERSE LOS CALCETINES. 11) ENTRAR EN LA BAÑERA. 12) SALIR DE LA BAÑERA. 13) CORTAR UN TROZO DE CARNE. 14) COMUNICARSE ORALMENTE. 15) RESPONDER A LA ORDEN PONTE LA CAMISETA. SÍ, SIN ESFUERZO SÍ, CON DIFICULTAD SÍ, CON ASISTENCIA NO NOTAS 2

5 NOMBRE: FECHA DE LA VALORACIÓN: TIMED UP AND GO TEST 1) PASO DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN 2) CAMINAR 3 m. Y GIRAR 3) CAMINAR 3m. Y GIRAR 4) PASO DE BIPEDESTACIÓN A SEDESTACIÓN TIEMPO CALIDAD DE MOVIMIENTO 3

6 NOMBRE: FECHA DE LA VALORACIÓN: TEST DE ROMBERG MODIFICADO PRE-SESIÓN PLANO DURO OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS DESVIACIÓN TIEMPO DESVIACIÓN TIEMPO PLANO INESTABLE TEST DE ROMBERG MODIFICADO POST-SESIÓN PLANO DURO OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS DESVIACIÓN TIEMPO DESVIACIÓN TIEMPO PLANO INESTABLE 4

7 NOMBRE: FECHA DE LA VALORACIÓN: TEST TINETTI PARA EL EQUILIBRIO I) TEST DE EQUILIBRIO (Sentado el sujeto en una silla dura sin reposabrazos). 1.- Equilibrio sentado se balancea o desliza en la silla. 1. estable, seguro. 2.- Levantarse incapaz sin ayuda 1. capaz, usando los brazos para ayudarse 2. capaz, sin usar los brazos. 3.- Intentos de levantarse incapaz sin ayuda 1. capaz, requiere más de un intento. 2. capaz de hacerlo en un intento. 4.- Equilibrio en bipedestación inmediato (primeros 15 segundos) 0. inestable (tambaleo, movimiento de pies, el tronco oscila). 1. estable, pero usando un andador u otra ayuda. 2. estable, sin andador ni ninguna otra ayuda. 5.- Equilibrio en bipedestación inestable. 1. estable, pero con amplia base (las partes internas de los talones están separadas 10 cms.), y usa muleta u otra ayuda. 2. base estrecha sin ayuda. 6.- Empujado... (Sujeto en bipedestación, con los pies tan juntos como pueda, el explorador le imprime un empuje suave en el esternón con la palma de la mano, tres repeticiones). 0. empieza a caer. 1. se tambalea, se agarra, se coge a cualquier cosa. 2. estable. 7.- Ojos cerrados... (Sujeto en bipedestación, con los pies juntos). 0. inestable. 1. estable. 5

8 8.- Girar 360º pasos discontinuos 1. inestable (se agarra, se tambalea). 2. pasos continuos. 9.- Sentarse inseguro (distancia mal medida, cae en la silla). 1. usa los brazos o no realiza un movimiento suave. 2. seguro, con movimiento suave. TOTAL PUNTUACIÓN TEST EQUILIBRIO: /16 II) TEST DEL PASO (Sujeto en bipedestación con el explorador, caminando hacia el vestíbulo o a través de la sala, primero a ritmo normal, luego a ritmo rápido, pero manteniendo un ritmo seguro (con ayuda técnica para la marcha que use habitualmente) Iniciación del paso cualquier vacilación o múltiples intentos para empezar. 1. ninguna vacilación Longitud y altura del paso a)pie izquierdo en oscilación el pie no llega a pasar el pie derecho, que se encuentra en fase de apoyo. 1. el pie logra pasar el pie derecho. 0. el pie izquierdo no logra despegar completamente del suelo. 1. el pie izquierdo despega completamente del suelo. b) pie derecho en oscilación el pie no llega a pasar el pie izquierdo, que se encuentra en fase de apoyo. 1. el pie logra pasar el pie izquierdo. 0. el pie derecho no logra despegar completamente del suelo. 1. el pie derecho despega completamente del suelo Simetría del paso la longitud del paso derecho e izquierdo no es igual (aproximación). 1. el paso derecho e izquierdo parecen iguales Continuidad del paso parada o discontinuidad entre pasos. 1. los pasos parecen continuos Camino... (comparando con las baldosas del suelo) 0. marcada desviación. 1. leve/ moderada desviación, o requiere ayuda para la marcha. 2. recto sin ayuda Tronco... 6

9 0. marcado balanceo, o requiere ayuda para la marcha. 1. no balanceo, pero flexiona las rodillas o dolor de espalda o extiende los brazos mientras camina. 2. no balanceo, no flexión de rodillas, no usa los brazos, no requiere ninguna ayuda Postura durante la marcha los talones se encuentran separados en una amplia base. 1. los talones casi se tocan mientras camina. TOTAL PUNTUACIÓN TEST PASO: /12 TOTAL PUNTUACIÓN TEST TINETTI: /28 ( Si la puntuación es menor o igual a 19, el sujeto tiene una alta probabilidad de caer, o un alto riesgo de caidas). 7

10 HISTORIA REHABILITADORA DATOS Fecha actual: Nombre: Edad: Diagnóstico Médico: Terapeuta: Precedentes rehabilitadores: Otros tratamientos: Notas:

11 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA Cómo se presenta el paciente: - Cómo se presenta: en la silla de ruedas? Caminando? sólo o con A.T?... - Cómo interactúa con el interlocutor? Lo mira? Lo sigue con la mirada? - Explora el ambiente? - Específico Motor evidente Entrevista Inicial: - Está orientado en el tiempo y en el espacio? - Valora correctamente los acontecimientos y el ambiente circundantes? - Es consciente de su enfermedad? - Rehabilitación precedente? - Qué siente y experimenta en su cuerpo?

12 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL- CÓMO SE MUEVE? Qué sabe hacer espontáneamente: - Desplazamientos/transferencias - Grado de autonomía y ayudas técnicas necesarias - Cómo colabora en las transferencias, hasta que punto se da cuenta?

13 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL- - FUNCIÓN DE DEAMBULACIÓN (Observando las diferentes subfunciones): ALCANCE: AMORTIGUACIÓN: APOYO: PROPULSIÓN: - FUNCIÓN DE MANIPULACIÓN-PRENSIÓN: ALCANCE: APROXIMACIÓN: PRENSIÓN: - FUNCIONES del TRONCO: VERTICALIDAD: SOSTÉN: PROLONGACIÓN:

14 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA- PERFIL- Específico motor: - Reacción exagerada al estiramiento (REAE): REAE ES Gradosº Velocidad Se da cuenta? Cómo la siente? Se mofifica? lenta Mod. Alta Derecha - Izquierda HOMBRO ABD- ADD RT EXT-INT CODO P-S MUÑECA DESV. R-C Dedos Es capaz de modificarla la REAE? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio REAE EI Gradosº Velocidad Se da cuenta? Cómo la siente? Se mofifica? lenta Mod. Alta Derecha - Izquierda CADERA ABD- ADD RT EXT-INT RODILLA TOBILLO Sup-Evers. Dedos Es capaz de modificarla la REAE? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio Conclusiones:

15 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- - Irradiación Anormal Irradiación ES HOMBRO En qué situaciones aparece? Se da cuenta? Cómo la siente? Derecha - Izquierda Se mofifica? ABD- ADD RT EXT-INT CODO P-S MUÑECA Y DEDOS DESV. R-C Dedos Es capaz de modificarla la irradiación? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio Irradiación EI CADERA En qué situaciones aparece? Se da cuenta? Cómo la siente? Derecha - Izquierda Se mofifica? ABD- ADD RT EXT-INT RODILLA Rotaciones TOBILLO Y PIE DESV. R-C Dedos Es capaz de modificarla la irradiación? 1. Atención 2.Comparación 3. IM 4. Ejercicio

16 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- -Déficit de Reclutamiento Reclutamiento ES Presente? Déficit cuantitativo? Déficit Cualitativo? Hombro Flex Ext Add Abd R.I R.E. Codo Flex Ext Sup Pron Muñeca Flex. Dors. Flex Palm. Desv. Cubital Desv. Radial Mano 1º 2º 3º 4º 5º Flex Ext Observaciones

17 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- Reclutamiento EI Presente? Déficit cuantitativo? Déficit Cualitativo? Cadera Flex Ext Add Abd R.I R.E. Rodilla Flex Ext R.I R.E Tobillo Flex. Dors. Flex Plant. Pronación Supinación Pie Ext. dedo gordo Flex. Dedo gordo Ext. dedos Flex.dedos Observaciones

18 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- -Esquemas elementales (describir) CÓMO RECONOCE? - INFORMACIONES CINESTÉSICAS: - INFORMACIONES TÁCTILES: - INFORMACIONES PONDERALES:

19 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN DIRECTA -PERFIL- - INFORMACIONES PRESORIAS: - OTRAS CONSIDERACIONES: CÓMO USA LA ATENCIÓN? CÓMO USA EL LENGUAJE?

20 CÓMO IMAGINA? CÓMO APRENDE? DISOCIACIONES

21 HISTORIA REHABILITADORA OBSERVACIÓN GUIADA POR PROTOCOLOS OBSERVACIÓN DE OTROS EXPERTOS

22 HISTORIA REHABILITADORA ELEMENTOS PREDICTIVOS Fecha formulación: Valor Aspectos Positivos Referencia Aspectos negativos Valor Tiempo de evolución RAAE en MS Irradiación MS Reclutamiento MS Esquemas elementales MS Cómo reconoce MS RAAE en MI Irradiación MI Reclutamiento MI Esquemas elementales MI Cómo reconoce MI Cómo usa la atención Cómo imagina Cómo usa el lenguaje Cómo aprende

23 HISTORIA REHABILITADORA MODIFICACIONES FINALES Fecha de formulación: Fecha de control: Nivel de dificultad de la previsión: Resultado del control: MODIFICACIONES FINALES ESPERADAS: Ajustes sucesivos:

24 HISTORIA REHABILITADORA MODIFICACIONES INTERMEDIAS Modificación intermedia nº Fecha de formulación: Fecha de control: Resultado del control: MODIFICACIÓN INTERMEDIA Nº : UNIDAD DE TRABAJO: EJERCICIOS: UNIDAD DE TRABAJO: EJERCICIOS: UNIDAD DE TRABAJO: EJERCICIOS:

25 HISTORIA REHABILITADORA EJERCICIOS MODIFICACIÓN INTERMEDIA Nº UNIDAD DE TRABAJO: EJERCICIO: CONTENIDOS: MODALIDAD: OBJETIVOS EJERCICIO: CONTENIDOS: MODALIDAD: OBJETIVOS:.

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