Patología laboral del hombro

Transcripción

1 Patología laboral del hombro

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3 LESIÓN DE SLAP LESIONES DEL TENDÓN BICIPITAL Dr. X. Gómez Bonsfills Dr. X. Cardona Morera de la Vall Dr. A. Lázaro Amorós Dra. R. Unzurrunzaga Iturbe MC-MUTUAL. BARCELONA

4 Labrum Fibrocartílago rico en fibras de elastina Mecanoreceptores, terminaciones libres Reparte la carga Estabiliza la articulación, incrementando un 25 % la profundidad de la glena Sirve de inserción a los ligamentos Sirve de inserción al TPLB

5 El TPSB se origina en el tubérculo supraglenoideo y la parte más alta del labrum (posición 12 h.) Algunas veces su origen es solo labral TPLB

6 TPLB Limita la RE con el hombro en ABD /RE máxima Estudios cadavéricos han demostrado que las lesiones aisladas del labrum superior no incrementan la inestabilidad La inestabilidad se desarrolla cuando estas lesiones se combinan con las de la inserción del tendón bicipital Pagnani, 1995

7 SLAP S. - Superior L. - Labrum A. - Anterior P. - Posterior (Andrews, 1985) (Snyder, 1990)

8 Prevalencia 6% de los hombros artroscopiados (Snyder et al, 1995) Entre 4-8 % de los hombros dolorosos (Speed, 2005)

9 Hombro: Articulación menos constreñida Estabilizadores estáticos: Congruencia articular Labrum glenoideo Biomecánica Presión negativa intra-articular Cápsula y ligamentos Estabilizadores dinámicos: tendones, musculatura y propiocepción Vangsness, 1995

10 Biomecánica En lanzadores (ABD / ER), el labrum superior es comprimido y lesionado por el manguito y el troquíter (impingement interno) Este mecanismo y las lesiones SLAP ocasionan microinestabilidad anterior

11 Biomecánica Lesión de SLAP se puede extender al tendón del bíceps (TPLB) Bíceps provee estabilidad anterior en ABD / RE Lesión de SLAP extendida a TPLB incrementa la tensión del LGHI y con ello la inestabilidad anterior en ABD / RE

12 Clasificación Snyder 1990

13 Tipos I-IV I. (21%) II. (55%) III. (9%) Snyder 1995 IV. (10%)

14 Variantes tipo II Morgan 1998

15 Tipos V-VII Tipo V: Extensión hacia la parte más antero-inferior del labrum (tipo II + Bankart) Tipo VI: Colgajo labral superior Tipo VII : Extensión hacia la cápsula /LGHM Maffet 1995

16 Tipos VIII-X Tipo VIII: Extensión posterior hasta las 6 h. Tipo IX: Extensión circunferencial Tipo X: Extensión posterior (tipo II + Bankart invertido) Nord & Ryu 2004

17 Variantes normales Anatomía Foramen Buford complex Buford + normal sublabral cord-like MGHL foramen

18 Variantes normales

19 Mecanismo lesional Impacto repetido del labrum superior e inserción TPLB (EXT / ABD / RE) por el manguito y troquíter (microtraumatismo, impingement interno) (Walch, 1992) Tensiones repetidas en TPLB en lanzadores (fase final cocking / fase de desaceleración), tracción brusca bíceps (Andrews, 1985) (Maffet, 1995)

20 Mecanismo lesional Levantamiento objetos pesados: 16-22% Inicio insidioso: 3-14% Asociado actividades o deportes por encima de la cabeza: 12-25% Trauma directo sobre labrum superior e inserción TPLB por caída: 31% (Snyder, 1995) (Handelberg, 1998)

21 Mecanismo lesional Mecanismo de peel-back En posición extrema de ABER (cocking fase) se lesiona el SLAP posterior Esta porción labral se despega, se estira y medializa (Burkhart, 1998)

22 Diagnóstico (historia) Lesión aguda: Tracción violenta o compresión por caída con el brazo extendido Lesión crónica: Lanzadores, deporte de raqueta, cargadores de peso Sintomatología: Dolor, sensación de bloqueo, resalte, chasquido

23 Diagnóstico (exploración) Crujidos o resaltes al movilizar Dolor en extensión del hombro Test de compresión activa. O Brien Crank test de compresión / rotación. Liu Test palm up. Speed Test de compresión-deslizamiento. Hawkins Test de compresión pasiva. Kim 2007 Test de supinación / RE resistida. Myers 2005

24 Diagnóstico (exploración) Test de O'Brien (compresión activa) Paciente con hombro a 90 de flexión, 10 de aducción, y R.I. máxima, con codo extendido. Se solicita elevación resistida que evoca dolor en región bicipital. Calma en R.E. máxima

25 Diagnóstico (exploración) Crank test de Liu (compresión/rotación) Paciente con hombro a 120 de ABD. Se imprime carga axial contra la G/H. Las rotaciones (ext/int) provocan dolor, bloqueo o sensación de engancharse.

26 Diagnóstico (exploración) Palm up test de Speed (elevación resistida) Paciente con hombro a 60 de flexión, supinación màxima y codo extendido. Se solicita elevación hombro resistida. Dolor en región bicipital, traduce SLAP o TPLB.

27 Diagnóstico (exploración) Test de Hawkins (compresión/deslizamiento) Paciente con hombro a 30 de ABD. Se imprime carga axial contra la G/H. Los cajones (ant/post) provocan crujido o sensación de engancharse.

28 Diagnóstico (exploración) Test de Kim (compresión pasiva) Paciente con hombro a 30 de ABD. Se imprime carga axial contra la G/H y se extiende el hombro en RE. Provoca dolor, chasquido o bloqueo.

29 Diagnóstico (exploración) Test de Myers (supinación / RE resistida) Paciente en decúbito supino con hombro a 90 de ABD y codo flexionado. Se solicita supinación + RE resistida. Dolor en región bicipital, por mecanismo de peel back del labrum.

30 Diagnóstico (exploración) Meserve B. et al, 2006, hace un metaanálisis de 3 test, mostrando los siguientes valores de sensibilidad y especificidad: TEST SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD O BRIEN % % CRANK % % SPEED 4-48 % % Myers T. et al, 2005, analiza también el test de supinación y RE resistida y encuentra que es el test más eficaz de los 4.

31 Diagnóstico (exploración) Papel de la subluxación Bíceps frena la RE y traslación anterior en posición de ABER La creación de una lesión de SLAP incrementa la tensión sobre LGHI, entre % Rodosky, 1994

32 Diagnóstico (exploración) Descartar inestabilidad anterior 70% casos crónicos tienen hiperlaxitud anterior sin historia de luxación Test de aprensión / recolocación Test de Gagey / Test del sulcus Examinar bajo anestesia si es preciso No desbridar SLAP si es inestable

33 Diagnóstico (pruebas imagen)

34 Diagnóstico (pruebas imagen) ESTUDIO PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD EFICACIA Connell RM 98 89,5 95,7 Applegate Artro-RM Bencardino Artro-RM Waldt Artro-RM Jee Artro-RM Dinauer RM Herold RM Dabra & cols, 2008, revisión de 7 estudios

35 Lesiones asociadas 28% lesiones SLAP son aisladas 72% se asocian a otras lesiones Lesión parcial manguito (29%) Lesión completa manguito (22%) Lesión Bankart (22%)(SLAP tipo V) Condropatía degenerativa (10%) Ganglión sublabral (Snyder & cols, 1995)

36 Lesiones asociadas

37 Tratamiento Tratamiento conservador Habitualmente ineficaz, sobre todo si hay un componente de inestabilidad gleno-humeral o una rotura asociada del manguito

38 Tratamiento Indicaciones quirúrgicas Fracaso del tto. conservador SLAP asociado a rotura manguito completa o parcial (>50%) SLAP con clara sintomatología mecánica SLAP con signos claros de inestabilidad

39 Tratamiento Tipo I: Desbridamiento SLAP 78% mejora del dolor al año 63% mantiene mejora a 2 años Sólo 45% retorno al mismo nivel deportivo a 2 años Bigliani, 1993

40 Tratamiento

41 Tratamiento Tipo II: Reinserción (gold standard) 80% buen resultado. Yoneda, % buen resultado. Savoie, % buen resultado. Resch, % curación. Snyder, 1995

42 Tratamiento Tipo II: Reinserción (gold standard??) 40 % mejoría en > 37 años y en laborales. Verma, % curación en > 43 años. Katz, % retorno deporte con reinserción. (87% con tenodesis). Boileau, % retorno trabajo. Denard 2012

43 Tratamiento

44 Tratamiento

45 Tratamiento Tipo III: Resección del asa de cubo Tipo IV: Reinserción inserción bíceps, o tenodesis (si > 33 %: Snyder)

46 Tratamiento Anclajes con o sin nudos: resultados similares (Uggen & cols, 2009) Portal anterior lateralizado 5-10 mm, o portal Wilmington (ancla posterior) si dificultades de angulación desde delante

47 Rehabilitación Movilización precoz tras resección o desbridamiento (Tipos I o III) Protección durante 4-6 semanas (Tipos II o IV) Permitir pendulares (2ª semana) Evitar RE y estiramientos del bíceps durante las 3-4 semanas No resistidos de bíceps en 3 meses

48 Rehabilitación 0-2 semana Restablecer arco completo indoloro Progresiva funcionalización Tto. dolor e inflamación 3-6 semana Recuperación fuerza Recuperación control neuromuscular 6-9 semana Mejorar fuerza y resistencia Mejorar control neuromuscular Reinicio actividades habituales (Tipos I o III)

49 Rehabilitación 1-4 semana Proteger la reparación Pasivos péndulo No RE No contracción bíceps Tto. dolor e inflamación 5-14 semana Progresiva recuperación arco completo Progresiva funcionalización Iniciar la recuperación de la fuerza semana Mantener arco completo Mejorar fuerza y resistencia Reinicio actividades habituales (Tipos II o IV)

50 LESIONES TPLB Pacientes de años Historia de problemas previos en hombro Sobreuso del tendón Rotura aguda (limitación por dolor, signo de Popeye, pérdida de fuerza de flexión de hombro y codo, y de supinación)

51 Causas Inflamación, degeneración e impingement en zona de inserción y porción articular Carga excesiva o estrés brusco (levantar peso) Rotura manguito

52 Causas Habermeyer, 2004

53 Causas

54 Diagnóstico (exploración) Dolor a la palpación de la corredera Pérdida de fuerza por dolor Tests de impingment (Neer, Yokum, Hawkins) Tests de inestabilidad bicipital (Speed, Yergason, Ebinger) Tests de insuficiencia del manguito (frecuente asociación de lesiones) ECO, RM

55 Diagnóstico (exploración) Test de Ebinger (flexión resistida supina) (69% sensibilidad, 80% especificidad). Al ser más específico, elimina los falsos positivos de los otros tests. Nivel evidencia II. (Ebinger y Habermeyer, 2006) Paciente en decúbito supino con hombro a 170 de ABD, RE y codo extendido. (posición de armar) Se solicita flexión resistida. Dolor en región bicipital

56 Tratamiento Conservador Tenotomía Tenodesis Tratamiento lesiones asociadas (descompresión subacromial, reparación manguito)

57 Tenotomía Dolor mejora igual que tenodesis Calambres: 16,6% Signo de Popeye: 37% Recomendación: > 50 años

58 Tenotomía

59 Tenodesis Dolor mejora igual que tenotomía Signo de Popeye: 12% (tensión inadecuada o aflojamiento implante) Tornillos interferenciales mejor que anclajes, tanto supra como subpectoral. Patzer, 2012 Recomendación: < 50 años

60 Tenodesis

61 Tenodesis

62 Tenodesis

63 Tenodesis en supraespinoso

64 Tto. lesiones asociadas

65 Muchas gracias