Aula Virtual Fuden. Autora Ano Morfo Dfaz López. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta Hospital General Ntrc. Sra. del Praco.

Transcripción

1 Fisiterapia neurlógicas en patlgías del hmbr Aula Virtual Fuden Autra An Mrf Dfaz López Diplmad en Fisiterapia. Fisiterapeuta Hspital General Ntrc. Sra. del Prac. trver de la I?eina(tled). Revisras Sry P Jlménez Sandr Marí Mrtínez Mnter FudenFrmclón

2 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 1. ANATOMiA y BIOMECÁNICA 1.1. ARTICULACIONES DEL HOMBRO Aunque se pueden cnsiderar cm cinc las articulacines del hmbr, incluyend la pseudarticulación escapultrácica y la subdeltidea Las verdaderas articulacines óseas sn tres: escapulhumeral glenhumeral, acrmiclavicular y estemclavicular. 00l.sa sersa ClIh",.. 1(lIISll..1(:1 In(I\\ul" "lli:p' 1""lllll.1I Crte 'ransvcrsal de 111 artlculacléu humerul, (Fuente: ARTICULACiÓN ESCAPULOHUMERAL > Articulación esferidea. > Une el húmer a la escápula. " Tip enartrsis. AUlA VIRTUAL FUOEN 2

3 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Superflcies Articulares Cabeza del húmer: rientada hacia arriba, hacia denlr y hacia atrás: su eje frma cn el del cuerp un ángul de 1300aprximadamente. Cavidad glenidea de la escápula: rientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. es cóncava en ambs sentids (vertical y transversal). La cavidad está recubierta pr cartflag sie"ld éste más grues en su parte inferir y más delgad en la parte central. Rdete glenide: anill fibrcartilagins que se aplica sbre el cntrn de la cavidad glenidea y QUe aumenta su prfundidad. mejrand asi la cngruencia (cincidencia) de las superlicies articulares. Medis de Unión Cápsula articular: presenta la frma de un manguit fibrs muy lax, que permite una separación de las euerficies articulares de hasta 2 ó 3 cm. Membrana sinvial: la membrana sinvial recubre la cara prfunda de 1::1cápsula articular hasta SUS insercines óseas, desde dnde se refleja hasta el limite del revestimient cartilagins de las superficies articulares. Blsas sinviales periarticulares: existen algunas blsas sinviales (sersas) entre la cápsjia y ls músculs periarticulares. ligaments pasivs: refuerzan a 1& cápsula y sn: e Ligament crachumeral superir Ligament glenhumeral superir e Ligament glenhumeral medi e Ligament glenhumeral inferir Ligaments activs: Ls rncscuís perlartlculares transversales, verdaders ligaments activs de la articulaci6n, aseguran la captaci6n de las superficies articulares. e Pr delante: muscu subescapular Pr detrás: ls músculs rednd menr e infraespins. 0 Pr arriba: múscul supraespins y el tendón de la prción larga del bíceps. Mer.;lnismn de la articulación fl!<c:8pulhumer81. >- Ex.slie un cntact perfect entre las superficies articulares. La cabeza del humer puede mverse en trn a una gran variedad de ejes. Ls mvimients, se dividen en cuatr tips principales: mvimients de flexión y extensión, de abrucción y aducción. de rtación interna y externa. y de circunducción. AUlA VIRTUAL FUDEN 3

4 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr ARTICULACiÓN ACROMIOCLAVICULAR Lrgamentc.(:f rnioc'i.a'\'.cul~r 1 IttllmCUlO I ígarn~'i"n ~rupcl' dc Ligament cn.de Ltgamenr humera superir de la escápula (Fuente: wwn.anatmiahumana.ucv.cl/kinei/tps.html).. Une el acrmin cn la extremidad externa de la clavícula.. > np artrdla, sl permite el deslizamient. Superficies articulares: > Superficie del acrmln, crrespnde a la parte anterir del brde Inlern del mism. La superficie acrmlal está ñentada hacia arriba y adentr.. En la ctavtcule, la supelflc.ieesta situada en la extremidad externa del hues. Presenta una rientación Inversaa la acrmlal apyándse sbre ella. Medis de unión: Cápsula: es un manguit fibrs que se lnserta en ambs huess muy cerca del revestimient de fibrcartílag. Ugament armlclavícular: es un medi de fijación muy ruerte que cupa la cara superir de la articdación. Fibrcartílag interarticular: asegura la adaptación pertecta arncutar, es de frma prismática de arriba hacia abaj. Membrana sinvial: tapiza la cara prfunda de la cápsula, se refleja a l larg de la inserción del mangu't capsular y recubre ej peristi hasta el ntrn de las superficies articulares. AUlA VIRTUAL FUDEN 4

5 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Ligaments cracclavlculares: sn realmente el verdader medi de sstén de esta artculaci6n, la clavícula está unída a la apófisis cracides pr cuatr ligaments: Ligament trapezide. Ligament crnide. Ligament cracdavlcular intem Ligament cracclavicular extern. Mecanism de la articulación acrmiclavicular ~ MO'Ji-nientsde deslizamient muy limitads que pueden efectuarse en lds ls sentids. > Ls mas extenss se prducen en el eje vertical ARTICULACiÓN ESTERNOCLAVICULAR l igamem c)lcll\icular Vista anterir de las articulacines esternclaviculares (sección frntal de la izquierda). (Fuente ;.> Denminada también articulación estemcstclavicu'ar. > Une la extremidad intema de ta cíavtcuta cn el esternón y el primer carttlag cstar.. Es del tip encaje recíprc. AUlA VIRTUAL FUOEN 5

6 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Superficies articulares: Faceta clavicular en ángul superlateral del manubri estema!... Faceta estema! infermedial en la extremidad medial de la clavicula. El primer cartilag cstal presenta una superficie triangular en su parte medial y superir. Medis de unión: Fibrcartílag: en f-rna de lente. bicnvex. está fijad a l cápsula pr venlrl y drsal. Es un fuerte disc que impide el desplazamient mecial de la davtcula Sinvial: la presenci de fibrcartilag divide la cavidad en ds partes. Cápsula: se inserta en el cntrne de las superficies articulares. es delgada y laxa. Ligaments: impiden el desplazamient medial, prtracción y elevación excesiva de le deviule: e Ligament anterir. e Ligament psterir. e Ligament superir. e ligament cstcndrclavicular. Mecanism de la articulación esternclavicular ~ Presenta mvimients de ascens. descens. príracción. retracción y circunducción. 1.2.Músculs del Hmbr Músculs Ins. prximal lns. distal Función Inervación Brde ant.de la Punt fij Nervi del pectral davícula búmsr: es mayr y menr Cara ant. del accesri en la Labi extern de esternón inspiración, la crreder Pectral mayr Cartilags de las 6 Punt fij en blclpltal del primeras cstillas tórax: ñexr, húmer. Apneursis del aductr y blicu mayr rtadr intern abdmen. del hmbre. AUlA VIRTUAL FUOEN 6

7 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr - Supraespins Nervi Fsa fsu perlr de Abductr de supraescapctsr. supraespinsa. rcqulter. hmbr. Infraespins Nervi Fsa infraespinsa Parte media del Rtadr supraescapular. trqulter. extern. Rednd menr Brde axilar Parte inferir del Rtadr móplat. trcquiler. extern. Nervi circunflej. Nervi rednd Brde axilar, Labi intern de Rtadr mayr. Rednd mayr ángul inferir del la crredera intern y móplat. bicipital. abductr. Nervis Rtadr subescapulares sup Fsa subescapular Subescapular Trquin. intern del e interir. del móplat. hmbr. Haz anterir. brde anterir, tercí extern de I~ clavícula. Haz medi: brde Cara externa del extern del Abduclr del húmer, en la v Deltíds crmin. hmbr. deltidea. Haz psterir: brde psterir, parte inferir de la espina del moplat. Nervi circunflej. Drsal anch Apófisis espinsas de las 7 únimas vertebras drsales yenlass h.mares. Cresta sacra. Cresta ilíaca. Cara externa de las 3 últimas cstillas. Labi intern de la crredera bicipital del húmer. Punt fij húmer: eleva trnc. Punt fij insercines centrales: extensión, aducción psterir y rtación iut, del hmbr. Nervi del drsal anch AUlA VIRTUAL FUDEN 7

8 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 1.3. BIOMECÁNICA OEL HOMBRO F/S/OLOGfA } El hmbr es la articulación prximal del miembr superir, y es la articulación más móvil de ld el cuerp, pseyend 3 qrads de libertad. l Que pennite ls 3 mvinienls básics: abducción/aducción. flexiónjextensión y rtaón interna y externa. ;. Pr tr lad debid a esta mvilidad también es una articulación ineslable. '> El mvimient de rtación axial del hmbr, psee ds frmas distintas: - rtación vluntaria adjunta: es la rtación que es factible sól en las articulacines cn Ires ejes de libertad (enartrsis) y es debida a la cntracción de ls músculs retadres. - rtación autmática: Que aparee en articulacines de ds ejes en articutacines de tres ejes cuand se utilizan cm articulacines de ds ejes. esta rtación es llamada Paradja de Cdman. Flex~xlensión: - Extensión: mvimient de pca amplitud. 45 a Flexión: mvimienl de gran amplitud (Fuenle: Fisilgia articular-ai.kapandji 6 edición. Tm 1. Miembr superir) AUlA VIRTUAL FUDEN 8

9 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Abducción I Aducción: - Aducción: en el plan frntal es mecánicamente impsible debid a la presencia del trnc. per ésta se puede cmbinar cn mvimients de flexión y axtensión, separadamente: Aducción cn flexión: alcanza de 30 a 45. Aducción cn extensión: mvimient leve y casi imperceptible. -A.bducción: es un mvimient de gran amplitud, per para que éste sea efectiv. se separa en tres estads: Abducción de 0 a 60 : únicamente escápul humeral. Abdur.ción de 600 a 120 : requ iere de participación escápul trácica. Abducción de 120 a 180 : utiliza inclinación del trnc. Ests mvimients sn realizads en cnjunt durante el mvimient. desde 0 a 180 participand cnjuntamenie ls tres cmpnentes del mvimient, siend muy dificil disciar el mvnnient net de cada un de ls participantes. (Fuente: Fisilgía articular-a.i.kapandji 6 edición Tm 1. Miembr superir) AUlA VIRTUAL FUDEN 9

10 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Rtacines: - A partir de la psición anatómica, la cual ns da el 0 de rtación tant interna cm externa: - Rtación externa: amplitud de 80, n llegand a 90, - Rlación interna: amplitud de 100 a 110,para alcanzarla es necesari que el antebraz pase pr detrás del trnc, l cual es asciad a uns pcs grads de extensión de hmbr, Flexión extensión hrizntal: - Psición de referencia: el miembr superir se debe situar en abducción de 900, siend ese nuestr 0 para ls mvimients de flex/extensión hrizntal. - Flexión hrizntal: mvimient asciad a la flexión y abducción, prmedia 1400de amplitud. - Extensión hrizntal: mvimient asciad a la extensión y la aducción, prmedia 30 a 40". (Fuente: Fisilgia articular-a.i.kapandji6 edición Tm 1. Miembr superir) 10

11 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCIÓN la circunducción mbina ls mvimients elementales en trn a tres ejes. Cuand esta circunducción alcanza su máxima amplitud, el braz describe en el espaci un cn irregular: el n de circunducción. El esquema muestra en rj la trayectria de las puntas de ls deds: se trata de la base del COIlO de circunducción, defrmada pr la presencia del cuerp. ls tres plans rtgnales de referencia (perpendiculares punt lcalizad en el centr del hmbr. Se denminan: entre ells) se cruzan en un Plan sagtal A. Plan frntal B. Plan transversal C. De este md. la nan puede alcanzar cualquier punt del cuerp, l que para el ase, ns sitúa en franca venlaja respecl a ls animales. (Fuente: Fisilgía articular-al, Kapandji 6 edición Tm 1. Miembr superir) 11

12 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr La flecha rja que cntinua la dirección del braz, indica el eje del cn de circunducción, Sil nrient; c:iñn en el espilci se crrespnríe Cl'lslcn I; definidl'l cm psldón fl nc:inal, También es la psición de equilibri de ls músculs periarliculares, pr l que es la psición legida cm psición d inmvilización n 01 cas de fracturas lcalizadas en la articulación del hmbr y en el miembr superir, La "paradja" de edman La manibra de edman se efectúa de la siguiente frma: Partiend de la psición anatómica. el miembr superir vertical a l larg del cuerp, la palma de la man mirand hacia dentr, el pulgar dirigiéndse hacia delante. En primer lugar, el miembr superir realiza un mvimient de abducción de +180'. Desde la psición vertical, cn la palma de la man mirand hacia tuera, el miembr superir realiza una extensión rlf. - 1RO. en el plan sflgilfli. De ese md, vuelve a la psición inicial a l larg del cuerp cn la palma de la man mirand hacia fuera yel pulgar dirigid hacia atrás. Se trata de una rtación interna autmática del miembr superir sbre su eje lngitudinal. que Mec Cnalll denmina rtación cnjunta, cm la que existe en las articulacines de ds ejes y ds grads de libertad, Recuerd del arc de mvimient del hmbr Amplitud Músculs que in:ervienen Abducción O 180"" " cen des/supraespins, serrat anterirl írapeci, AduCCión"""" 0-45U" """."".rednd mayr, pectral mayr. Etevació"..""". O 180"".""""deltides, pectral mayr. racbraquial, crees. Extensión" ".."... O-SO "."""""drsal anch, deltides. rednd mayr. Rtación ext, "",, """.,infraespins, rednd menr, deltides. Rtaci Int...." ".. "..""subescaputar, pectral mayr, rednd mayr, drsal anch. (Fuente prpia) 11

13 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2. PATOLOGíA NEUROL6GICA 2.1. SíNDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL (Fuente: DEFINICiÓN Es un cnjunt de síntmas que afectan a las extremidades superires y que sn secundaris a la cmpresión neurvascular en la zna del estrech trácic. Ests síntmas se deben a la cmpresión del plex nervis braqulal y de la arteria y vana subclava pr el múscul escalen anterir y medi (síndrme de 105 escalens) primera csñua-ctavtcuía (slndrme de la primera cstilla) y pectral menr (slndnme del pectral menr). al El desfilader ínterescaléníc: Está limitad pr la primera csti la en su parte inferir, el escalen anterir pr delante, el escalen rredi pr dcírás. Cntiene la arteria subclavi y ls trncs primans det plex braqu al. Durante ls mvimients de extensión del cuell, de inspiración frzada y de rtación de la cabeza del lad examinad, la arteria subclavia se encuentra cm rimida pues se prduce un estrechamient del desfilader interescalénic. Durante ls mvimients de abducción del braz y de retrpulsión del hmbr, es el trnc primari inferir quien queda cmprimid cntra el escalen medi. 13

14 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr bl El desfilader cstclavlcular: Eslii limill'ld pr 11'1 cara inlarir rla 1;1J'll'lrtAintema rla 11'1 r.1l'lvlr.ljll'i y 11'1 cara superir rla 11'1 18 cstilla. En el descens del muñón del hmbr, el cierre del espaci subclavicular prvca la cmpresión d l vena subcíavia. L mism curre en ls mvimients de abducción pues la vena se aplasta cntra el múscul subclavi. el El espaci subpectral: El paquete vasculnervis pasa baj el tendón del múscul pectral menr cerca de su inserción sbre la apófisis cracides. La abducción frzada prvca un estiramient vascctnervís. ETIOLOGíA Las causas especificas de la cmpresión sn varias per suelen ser de rigen mecánic: Cmplicacines efects secundans de tras lesines en la clumna drsal cervical. Exces de traaj psturas mantenidas durante much tiemp (manej de rdenadr pr ejempl). Descans incrrect durante la nche. Mdificacinesde la curvatura fisilógica de la clumna pr esguince cervical. Caldas sbre el braz. Fuertestirnes. SINTOMAS -+ Hrmigues parestesiasen td el braz. -+ Sensación de frialdad y entumecimient del braz. -+ Debilidad muscular en el braz, dificultad en el mvimient. -+ Dlr cervical. ~ Rigidez cervical. -+ Dlres irradiads hacia el pech, al hmbr, al braz a ls ds primers deds de la man. -+ Inclus sintmatlgia neurvegetativacm mares. AULA VIRTUAL FUOEN 14

15 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr DIAGNÓSTICO 1) Prueba de I\dsn. El paciente inspira prfundamente, elev l rnandíbul y l dirige hacia el lad afect. Si cn ell se reprduce la sintmatlgia y/ se atenúa el puls radial, es prbable que la crnpreslón se deba a anmalías en ls escalens. 2) Manibra stclavicular. Ls hmbrs se descienden y retrtraen (cm en la psición militar de "firmes') cn la cabeza en neutr. Si cn ell se reprduce la sintmatlgia. prbablemente la cmpresión se lcaliza a nivel cstclavicular. 3) Test de hiperabducción de Wrighl. La clcación de la extremidad superir en hiperabducción de fnna repetida mantenida desencadena sintmatlgia neurvascular, si la cmpresión se lcaliza a nivel cstclavicular detrás del tendón del pectral menr. El sindrme que curre cn más frecuencia es el de ls escalens: > Prvca una cmpresión del paquete vascul-nervls que nace en el cuell y Que se encarga de la inervación y de la irrigadón de td el miemhr superir braz. ;. Se debe a un espasm de ls músculs escalens anterir y median Que prduce una disminución del triángul frmd pr 6sts y l primera cstill, pr el Que tiene que casar el plex braquial. l Estu wnlle\'a un menr aprte sanquine al braz y un deterir en I~ cnducción nervisa. ). La intensidad de ls slntmas dependerá del grad de la lesión. Cuant mayr sea la afectación de ls escalens. mayr será la cmpresión sbre el paquete vasculnervis, ls hrmigues aparecerán en más casines cn más fuerza. > El síndrme de ls escalens a menud se acmpaña de trs síndrmes de cmpresión periférica Que aumenta ls slntmas de éste (sindrme del pectral menr, sindrme de la primera cstilla), de tras cmpresines Que agudicen mas la slntmatlg la en alguna zna cm el antebraz, algún ded de la man tda la man cm serian el sindrme del túnel carpian y síndrme del prnadr rednd. ';. Una afectación de alguna raíz nervisa en la salida de la clumna vertebral, entre ds vértebras, ns pdría dar uns síntmas parecids (cérvíc-braqulalqla). Pr l que hay que realizar un examen exhaustiv de tds ls niveles de cmpresión que existen en el braz. 15

16 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Al tratarse de una patlgía de cmpresión, el primer bjetiv que ns debems marcar para 01tratamient es liminar ls agentes causanls que prvcan la excesiva tensión muscular, que es la que cmprime el paquete vascul-nervis. L que ns devlvería el espaci natural pr el que pasa el nervi. 1. Relajación de la musculatura del cuell. Se deben eliminar aquellas disfuncines vertebrales cervicales que pueden ser adaptacines a restriccines de la clumna drs lumbar y que pueden ser las causantes de la lesión: Técnicas de stepatía cm ls "thrust". Técnicas de tejids blands: múscul energía. Técnica mitensiva, etc. 2. Reducción del tn muscular de ls escalens mediante: Estiramients (haciend especial hincapié sbre el escalen medi y anterir que sn ls que delimitan el espaci pr el que pasa el plexl. Técnicas n invasivas sbre punts gatill. Liberación mifascial. Masterapiade relajación. Termterapiasuperficial cm Infrarrjs hldrclats. Crríenles nteñerenciales de media frecuencia, tip camp vectr biplar. Una vez que se cnsig que ls músculs escalens retrnen a su tn nrmal bte-idrerns una apertura del espaci pr el que pasa el plex braquíal cnsiguiendsu descmpresión.. 3. Devlver el deslizamient fisilógic de ls nervis y mejrar la cnducción nervisa: Mvilización neurmeningeaen ld el braz y haciend hincapié en las znas de cmrmis una vez liberadas. 16

17 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 4. El vendaje neurmuscular l pdrems utilizar de manera que el efect del tfl!tl'lmip.nt SA alarglja en fll tiflmpn para a((ijallnsnhjativs 'lija ns harns idn plan:eand en cada mment: relajar ls escalens. abrir el espaci para liberar el plex raquial, (Fuente prpia) 5. Ejercicis de Pl que el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente en su dmicili, 2-3 series/dia 10 veces cada ejercici: De pie. cn brazs csis a /0 larg del cuerp y un pes de 1 kg en cede muna Elevar ls hmbrs, llevarls hacia delante )' lueg hacia atrás. De pie, brazs hrizntales y palmas /lac/a el suel. pes de 1 kg en cada man Levantar ls brazs pr encima de la cabeza. D pi, n un rincón d ID habitación, mns apyads sbra cd parad, brzs nivel de hmbras y cds ligeramente flexinads. Tratar de tcar el ángul de la paredcn el pech sin mver ls pies. Ve pie. brazs caíds a /0 larg del cuerp. Flexión lateral del cuell tratand de tcar el hmbr cn la reja sin levanlar el hmbr. Decúbit prn, malls detrás de la espalda. Etevarel trnc td l que pueda traccinand ls brazs hacia atrás. Decúbit supin, brazs a l larg del cuerp y almlladil/a entre ls móplats. Levantar ls brazs y llevarls hacia la cabecera de la cama y vlverls a bajar. 17

18 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2.2. PARÁLISIS DE PLEXO BRAQUIAL Plex braquial (Fuente W\W/.nlm.nih.gv/...Iimages/brachialplexus.jpg) El plex braquial es un cnjunt de ramas nervisas cervicales anterires ventrales de C5 - C6 - C7 - ca y 01, que dan luqar a la mayria de ls nervis que cntrlan el mvimient en ls miembrs superires, pr l que las lesines del plex braquial casinan pérdida de fuerza cn afectación de la sensibilidad del miembr superir. EPIDEMIOLOGIA N sn tan infrecuentes, ya que el us de la mtcicleta está muy extendid. Edad media entre añs y el paciente tip es varón que cnduce una mtcicleta de baja cilindrada. Representanel 70% de las lesines. Otras causas sn ls accidentes de autmóvil, labrales, heridas pr arma blanca de fueg. La incidencia de parálisis braquial bstétrica scila entre el 1 y el 2 pr 1000 en nacids en ls paises industrializads. Aunque la mayria de ls bebés se recuperan espntáneamente, entre un 10 y un 20% presentan una debilidad permanente que precisa de cirugia. 18

19 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 1. Supraclaviculares -+ Cnstituyen el 75% de tds ls plexs... Pueden ser preganglinares en raices pstganglinares al nivel de ls trncs. TIPOS 1.1 Superires (Erb Duchenne). ;. Cnstituyen el 22% de las supradaviculares. '> Se prd.icen pr tracción del braz hacia abaj y desviación de la cabeza hacia el tr lad cn aument del ángul cuell-hmbr. Implican a las raíces C5, C6 slas junt a la C7, el trnc superir sl junt cn el trnc medi. '. Generalmente debid a accidentes de mt u bstétricas. 1.2 Medias (Remack). :;. Sn muy raras. ~ Se prducen pr tracción cn el braz en abducción de 90 y afectan la raíz e7 el trnc medi exclusivamente Inferires (Déjerine Klumpke). > El 3% de las supraclaviculares. ~ Se prducen pr tracción hacia arriba, que rigina casi siempre un arrancamient de las raices CS y T1, también debid a un tumr de Pancas!. > Síndrme da Hmer psible si se afecta a Ttales. ;. Sucede en el 75% ele las supraclaviculares... Se prducen después de un traumatism más vilent., Se bserva ruptura pstganglinar de td el plex, ruplura de las raices superires)' avulsión de las inferires avulsión de tdas las raíces. 2. Relrclaviculares -+ Ps:ganglinares, muy infrecuentes y afectan a las divisines. -+ Se bservan en fracturas de clavícula. 19

20 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 3. Infraclavlculares ~ Sn de mejr prnóstic. ~ Cnstituyen el 25% de tds ls plexs. ~ Lógicamente sn pstganglinares. y curren en ls crdnes y sus ramificacines. ~ Sn de mejr r'ióstlc. ~ Se prducen pr luxacines de hmbr acrmi-clavicular y en fracturas prximales de húmer. ~ Suceden en el pas del nervi circunflej pr el espaci cuadriláter la intrducción del nervi supraescapular pr la esctadurasupraescapular. ~ Tienen una alta incidencia de lesión vascular asciada. 4. Dble nivel ~ Suceden en un 10% de las supraclaviculares... A una lesión supraclavicularse le ascia una afectación tnfractavícular... L más frecuente es la asciación de una lesión radicular de un trnc prilll"ri cn un arrancamient at nivel muscular del circunflej en t!l uetíides u del muscutcutáne a su entrada en el cracíces. ETIOLOGíA Según la edad: 1. Lesión bstétrica DIslcacltSn del Mm IIr (F UP.nte 20

21 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Origen lraumétic pr esliramienl del plex durante el part, especialmente en parts dificultss instrumentads. Se distinguen claramente ds grups de riesg: - Niñs grandes cn presentación cefálica y que presenlan una distcia de hmbrs. - Niñs pequeñs cn presentación de nalgas, frecuentemente cmplicada cn asfixia. lesión intrauterina. Anmalías cngénitas de las cstillas cervicales. Expsición a sustancias quimicas drgas. 2. Lesión en el adult Lesión tra.nnánca penetrante. Tracción (afectan principalmente a la prción psterir y lateral). Fractura de la l' cstilla. Cmpresión pr hematma. Otras causas más infrecuentes. cm ls tumres la raditerapia cm tratamíent cadyuvante a un carcinma de mama. ANATOMíA PATOLÓGICA Se clasifican en: 1.- Avulsión radicular lesión preganglinar Arrancamient de las raíces de la médula cn la cnsiguiente muerte de las neurnas medulares crrespndientes. Las avulsines pueden afeclar a las rafces primarias drsales (sensilivas), ventrales (mtras) a ambas. la reurna sensitiva situada en el gangli sensitiv raquide de la raíz drsal sbrevive, "sí WIIlO el "XÓI1 sensitiv periféric. A veces. la laceración medular rigina signs de piramidalism trastrns esfinterians, y se bserva un slndrme de hemisección medular (Brwn-Séquard) Es!a es una lesión gravfsima e irreparable pr cirugla directa y n existe ninguna psibilidad de recuperación espntánea. Pr l tant exige la utilización de transferencias nervisas. AULA VIRTUAL FUOEN 21

22 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2.- Lesión pstganglinar. Después del gangli raquide. Pueden ser lesines en cntinuidad cn cnservación más mens de las cubiertas nervisas se pueden presentar cm rupturas cmpletas cn frmación de dble neurma (es decir, de ds cicatrices en ambs extrems). Las raíces CS y CS generalmente se rmpen fuera det framen, mientras que las ralces ca y Tl se arrancan de la médula. EXPLORACiÓN CLíNICA Para diferenciar lesines preganglinares de las pstganglinares: LesIón pregangllnar LesIón psrgangllnar Inspecció Grups musculares paralizads Braz caíd, Hrner, escápula alada Serrat anterir, rmbides. diafragma Extremidad superir ( ES) Braz caid. Sign de Tinnel Ausente Presente II/Ilelmeningceles, Mle/grafia Obliteración de Imágenes Nrmal radiculares ElectrmlgrBfíB Cnducción nervisa Denervaclón paraverterat ydees Puede haber cnducción sensitiva Respuesta exnst Nnnal Ausente Sl extremidad superir Sl denervaclón de ES. (Fuente MinlMANUAL ICTO MIR 99-00F, 104) Ausencia tant sensitiva cm mtra Características clinicas de las lesines preganglinares: Sign Hrner en el j del mism tad de la lesión. Cnsiste en la caída de ls párpads (ptsis), cierre pupilar (misis) y dismínución de la sudración en ese lad de la cara (anhidrsis). El sign de Hrner indica lesión severa de las raices CS y T1 y se crrelacina fuertemente cn una avulsión de una ds de estas raíces. 22

23 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Parálisis del múscul ser rat anterir, del hemldlafragma hmlateral, de ls escalens, indican lesión muy próxima a la médula y mal prnóstic. Parálisis del rmbides. Dlr, aparece en las lesines IJr~yaltylillart;s, especiahuenle en las raíces CS y T r cnstante, quemante, sever, y en la mayría de ls cass, se acmpaña de ataques parxlstlcs de dlr muy intens. LESiÓN OBSTÉTRICA ~ Un de ls principales prblemas de esta patlgía es el cncimient exact del prnóstic de la recuperación de frma temprana. > Aunque muchs de ls níñs cn algún grad de parálisis se recuperan muy rápidamente, existen alguns en ls Que 'a parálisis persiste y su recuperación n es cmpleta e inclus pbre.... Ls resultads en este grup de pacientes sn much mejres si se realiza una intervención precz. > Ls factres prnóstic se basan actualmente en el examen clínic (extensión de la afectación) y a evlución durante ls primers meses de vida. SECUELAS PARALITICAS " El hmbr es la articulación más afectada en la parálisis braquial bstétrica per tambión sn frecuentes las secuelas n el cd, antbraz y la man. > Las secuelas sn cnsecuencia de la pérdida de función cmpleta muscular de la recuperación incmpleta cn desequilíbrí muscular qui:! uriyina cntracluras y defrmidades articulares. :» Ls resultads de la recnstrucción micrquirúrgica recientemente han reducid la necesidad de cirugia para las secuelas. ~ Las intervencines van dirigidas a mejrar la función, y cnsisten en transferencias ter.dinsas para ptenciar déficits funcinales imprtantes cm la rtación extema del hmbr, liberación de cntracturas articulares y musculares, stetmías óseas, artrdesis (fusión ósea de las articulacines) lendesis. 23

24 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr TRATAMIENTO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA. (PBO) La rehabilitación especializada, es junt cn la cirugía un de ls pilares del tratamient de estas tstnes. En ella participan el módic rehabilitadr, 01 fisiterapeuta y el terapeu:a cupacinal. Se debe centrar en:.. Evatuación dal grad de parálisis {Fuerza. rang de mvilidad, sensibilidad}... Seguimient de la prgresión y la mejría... Indicación y cntrl junt cn el cirujan de rtesis y férulas para evitar cntracturas defrmidades para crregir las ya existentes. -+ Indicación y realización de terapia fislca cn electrestlmulaclón muscular... Realización de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las cntracturas y las rigidp.c.p_<; y activa para ptenciar lil musculaturafuncinante... Instrucción det paciente de ls padres para la realización de ejercicis que mantengan la flexibilldad de las articulacines y ptencien la musculatura, asi cm estimulación táctil. ~ Mediante la terapia cupacinal se enseña al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de ta vida diaria y para el trabaj. -+ Después de la cirugia. el braz intervenid permanece Inmvilizad pr un plaz de 6 a 12 semanas y pr l tant debe realizar un prgrama stceratr para recuperar el balance muscular y articular. TRATAMIENTO FlSlOTERÁPICO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA Objetivs del tratamient flslteráplc: Prevenircntracturas musculares y defrmidades. Mantener el recrrid arücular fisilógic. Estimular ls músculs hiptónicsy relajar ls hipertónics. Mejrar la integración sensri-mtriz. Facilitar ls mecanisms de plasticidad periférica (relnervaclón-tnervactó clateral). Aciivción de ls mecanismstrófics y vasmtres del SNA. 24

25 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr El Iratamient se divide en tres fases que se superpnen enlre si, ninguna es excluyente c1p.la tra. y tiemp.n un P.jP.dírer.r.inal cmún 1l11P.ROn las rautas p.vlutivas cip.1c1p.rarrll del bebé. Pretratamient en tdas las fases: Preparación de las estructuras cmprmetidas. pr medi de diferentes recurss técnics manuales. Trabaj sbre diverss sistemas sensri-mtres: receptres de la piel, tejid cnectiv. muscular y articular pr medi de: cntact, tracción. aprximación. mviliz.ación, vibración. La vibración intermitente es un de ls recurss más imprtantes, ya que a través de ella se lgra aumentar la tnicidad y estabilizar la pstura. Técnicas de estimulación cutánea en znas específicas de la piel, para mdificar el tn y prmver la cntracción de la musculaturasubyacente. Primera Fase: Duración alrededr de tres semanas. crrespndiente al perid de cicatrización de las Ip.sinp.s nervisas. Prevencióny crrección da ls factres que limitan el mvimient. Balance entre reps pstural y ejercicis (lents y simples). Las rtesis están desterradas prque prvcan cntracturas, salv aquellas que se unazanpara psicinamienty para crregir alguna cesvtacin calda de muñeca, Segunda Fase: Se extiende hasta ls 18 meses aprximadamente en que la acción de la fisiterapia activa ha de ser máxima. Evaluación de mvimients acuvs que se encuentran. reflejs. articulacines luxadas. resalts. dlr, temperatura, clr, etc. Reeducación muscular prpiceptiva para llegar al aprendizaje mtr de ls músculs denervads, lgrand una relación estrecha entre psición, mvimient y sensacines táctiles. 25

26 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Técnica de cepillad en frma ascendente y tratand de estimular ls músculs para prvcar la reacción det mism. Mvilidad pasiva suave de hmbr, cd. muñeca, deds, clumna cervical, arllculacines periescapularesy clavicularesen tds ls plans. Mvilidad activa (pr estimulación cutánea, visual auditiva) vigiland el equilibri entre agnistas y antagnistas durante tda la evlución y tmand siempre en cnsideración el desarrll psicmtrizdel niñ. Prevención de la pérdida funcinal, reducción al minim de defrmidades que se exa ;eran cn el crecimient (ñbrsis, cntracturas, escapulas aladas, hipplasia ósea pr atrfia nuscular). Mantener y mejrar la circulación y reducir td l psible el edema. Integración del miembr afect al esquema crpral. Tercera Fase: Fase de la reeducaciónmtriz de crdinación, integracióny fuerza muscular. Esümular las terminacines sensriprpiceptivas del tendón, el múscul y la articulación. a Recalcar la fuerza muscular y la fuerza de cntracción, que se trabajan a través de ls ejercicis de descarga para favrecer el crecimient óse del miembr, TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO PRE y POS TCIRUGfA EN PBO. 1. Tratamient prequirúrgic: Después de una evaluación precisa de las secuelas: Mvilizacines pasivas mediante estiramients de tdas las articulacines del miembr superir. a a Mvilización activa- asistida (balance del braz). Mvilización anatítlca y glbal (funcinal): utilización de técnicas de desequilibri de desplazamients pr el suel Ü ate,arrastrarse, darse vuelta), Técnicas de racmtacn prpícepnva. Frtalecimientde ls fijadres de ls móplats. de ls espinales. Ejercicisfuncinales: presines, gests crrientes (peinarse, cmer, etc.). 26

27 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2. Tratamient fislteráplc pstqulrúrglc: Ostelmla de desrlación aet númerc: después de un yes durante un mes y medi, se retma el prgrama preperatri trabaj muscular activ y funcinal). Trasplante del rednd mayr y del drsal anch en rtación externa: inmvilización cn yes en rtación externa durante un mes y medi, per bivalvad desde la tercera semana: Reeducación activa (estática y resistencia prgresiva). M~ilizaclón suave de la rtación externa (trasplantes en psición crta). Ejercicis funcinales. Trasplante del drsal anch y reactivación del bíceps: yes tracbraquial bivalvad, después de tres semanas, que es retirad después de un mes y medi. Lueg us de un cabestrill durante ds semanas aprximadamente. Dp_<;dp' P.typ.s bivalvad: flexión activa a partir dp Desinse~ión del subescapular: se quita la férula prgresivamente en un mes. Desde el quint dia: reeducación activa y pasiva prgresivamente aumentada sbre td la rtación externa NEUROPATíAS POR COMPRESiÓN Y ATRAPAMIENTO INTRODUCCiÓN Cm ya se ha cmentad antcrlrment, las neurpatfas pr cmpresión cnstituyan 01 25% de tdas las lesines del plex braquial. Estas lesines al sar pstganglinares. sn U~ mejr prnóstic y, a lii~rtuuu,lsurecuperacióu ~lscmpleta siu 4U~ 4U~lf~11secuelas, aunque a menud. el tiemp de recuperación suele ser prlngad NERVIO SUPRAESCAPULAR. Situad pr detrás del móplat. ; Inerva ls músculs supraesplns e intreeepins y buena parte de la cápsula articular del hmbr (articulacines escapulhumerat yacrmlclavlcular). N psee fibras sensitivas cutáneas. ;; Es esencialmente un nervi mtr y su lesión prvca paresia. 27

28 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr ETIOLOGíA Traumatisms bruscs del hmbr directs e indirects, en especial la luxación acrrnctavlcular. Mvimients en fals. Ca ida que prvque que el braz esté en aducción abrupta y excesiva. Actitudes mvimients repetids de antepulsión y aducción bilateral que prvcan el estiramient del nervi. Sbreesfuerzs de la articulación escapultrácica cuand hay periartritis escapulhumeral, l que prvca la irritación del nervi. SINTOMA TOLOGiA.. Dlr srd en el hmbr (cara psterlateral) que puede irradiarse al braz y antebraz. El dlr se exacerba pr la aducción del braz en psición hrizntal y pr la presión prfunda, pr detrás de la ctavicula sbre la esctadura cracidea. -+ Atrfia y debilidad secundaria de ls músculs supraespins e infraespins. DIAGNÓSTICO Se debe realizar una electrmigrafia para cnfirmar la denervación del supraesp ns e infraespins, hacer un diagnóstic diferencial cn la períartrins escapulhumeral, que pued derivar en hmbr dlrs simpl capsulitis retráctil. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO 1 ETAPA: PREVENCIÓN DE DEFORMIDADES Tma de cnciencia de mvimients a evitar cm cruzar ls brazs delante del tórax. Mvilizacines paswas de la articulación escautnumerat 28

29 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Mvilizacines aut pasivas cn ayuda del miembr san que se realizarán varias veces al dia. Mvimients activs. libres y resistids de Hexión y rtación Interna que n están afectads. Ultrasnids, TENS crrientes de baja frecuencia cm medidas analgésicas. 2~ETAPA: REINERVAC/ÓN Etectrestimulación cn crrientes expnenciales en cass de dañ mtr sever. Estiramients musculares: 1. Facilitac'n neurmuscular prpiceptiva (FNP). Emple de técnicas: Sstén-Relajación. Cntracción-Relajación. 2. Autestiramients. Mvitización de la articulación del hmbr y de la cscapultrácica en flexión, rtación interna y abducción (0-90"), ya que es dnde el supraespins actúa. 3" ETAPA: POTENCIACiÓN Ejercicis de frtalecimient de ls músculs afectads. Facilitación neurmuscular prplceptiva (FNP): 1. Inversión de anr.agnistas. 2. lnversión tj~ é!yulli~lé!~. 3. Técnicas de refuerz cn cmbinacines de patrnes bilaterales: Simétrics. Asimétrics. Red prcas NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR.'i> lnerva ls músculs deltides y rednd menr, y es respnsable de la sensibilidad de una parte del muñón del hmbr. 29

30 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr ETlOLOGIA Traumatisms del hmbr crn luxacines y fracturas. Cmpresiór y/ estiramient a nivel de la pared psterir de la fsa axilar, dand lugar al sindrme del agujer cuadrad de Velpeau. Se debe a un glpe direct a una cmpresión prlngada en la región axilar psterir, añadiend a ls dañs mtras una sintrnatlq ia dlrsa. SINTOMA TOLOGíA ~ La incapacidad funcinal prducida pr la parálisis de este nervi va a ser similar a la del nervi supraescapular, ya que ls mvimients parcialmente afectads sn la abducción y la rtación externa del húmer. -+ Cn la particularidad de que la abducción está ürnítada entre 90 y 180, que es dnde actúa el deltides. -+ Dificultad para realizar ls mvimients de flexión y extensión de hmbr pr la paresia de las fibras anterires y psterires del deltides. -+ Anestesia del mulión del hmbr que pierde su cntrn redndead. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO El tratamient cinesiterápic es similar al de la neurpatla del suprasscaputar, cn algunas excepcines: 1- Las técnicas de mvilización pasiva se realizarán cn un recrrid articular de 90" a 180" de abducción para las fibras medias del deltides " de antsverslón: 0 _90 para el deltides anterir para las fibras medias del deltides. Manibras de retrversión en el plan hrizntal para las fibras psterires del deltides. 30

31 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2- las mvilízacines autpasivas SA harán cn Al mism rsrrtd ; rlíwl; r 'lija las pasivas. 3- En la fase de ptenciación ls patrnes idónes para ests músculs sn: Flexión-aprXimación-rtación externa para la prción anterir del deltides. Exlensión-sApar; r.ión-rtar.ión intarna para 11'1prción psterir nai naltinas. 4- Técnica de Kabat: Patrón simétric para la parálisis del nervi circunflej: Inici: paciente en supin cn ls brazs abierts, fisiterapeuta en la cabecera, mans a la altura de ls cds del paciente. Terminación del mvimient: paciente en supin cn ls brazs recgids y sus mans en ls hmbrs, las mans del fisiterapeuta en las muñecas del paciente. Cuand la inervación es más rica, y sn psibles ls mvimients cntra resistencia, se utiliza el métd clásic de frtalecimient dinámic, istónic cncéntric y el excéntric. También se pueden utilizar las técnicas de frtalecim:ent iscinéticas. Al final del prgrama se intrducen las técnicas de rehabilitación prpiceptiva para blener una buena estabilización y una mejr crdinación NERVIO DEL SERRATO MAYOR ) También denminad nervi de Charles Belí nervi trácic larg. r Inerva al múscul serrat mayr que permite la abducción y elevación del braz hacia delante pr encima de la hrizntal pr deslizamient del móplat en abducción. :- La parálisis de este múscul, a menud aislada y a veces dlrsa, se pne en evidencia pr el apy frzad del braz hacia delante, l que da al móplat la apariencia de estar desprendid (escápula alada). Esta parálisis repercute sbre tda 1<; función de la articuíacíón escapulhurneral. 31

32 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr ETIOLOGíA Traumatisms sbre el hmbr. Micrtraumatismsrepelids en la región del hmbr. Presión prlngada sbre el hmbr (transprte de cargas). Extensión frzada del braz. Bursitis subescapular serratescaputar. SINTOMA TOLOGíA.. Dlres del hmbr de tip neurálgic, que puede llegar a ser hmbr hiperalgésic de tpgrafia escapular cn irradiacióndescendente incnstante... Retracciónde ls aductres del braz... Atrfia muscular de la región escapular... Fatiga!lilidad del hmbr en 10$mvimients ctidians, actividades prfesinales deprtivas. -+ Aparición de defrmidadesrtpédicas, principalmente escápula alada aducida, cn el brde ventral separad de las cstillas y aprximad a la clumna vertebral, ya nivel de su ánguloinferir, giradas ligeramentehacia el interir. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO CuellU~II las tras neurpatlas pr crnprestón ~I IraLalllielllu viene uelerlllillch.lu pr la fase en que se encuentre el paciente (Prevención de defrmidades, Reinervación Ptenciación). Las diferencias respect al tratamient del suprescapujarvan a ser: 1. Las técnicas de mvilización pasiva: Suaves y sin prvcar dlr sbre td de las articulacines escaputtracíca y glenhurneralsin realizar td el recrrid articular. Repsen psicinesque n prvquen el estiramient pasiv del múscul. AULA VIRTUAL FUOEN 32

33 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 2. Masterapia y relajación de la cintura escapular y de la región drsal alla, asi cm la J1O$ihlp.r.nnlrnc:lllr; dp. ls <lr1urlnrp.s del braz (rp.r1nnr1 mayr y flp.c:tnr; 1 mayr). 3. En el cas de presentar escápulas aladas: Flexibilización de ls pectrales, rtadres interns del braz. flexres laterales del cuell. Tnificación y reequil ibri de ls fijadres de la escápula en recrrid intern: angular del móplat, rmbides, serrat mayr. 4. En la fase de ptenciación: Para frtalecer el serrata mayr, se realizarán mvimients bilaterales, ayudándse el mvimient p- la rtación externa del braz. Ptenciación del trapeci medi, para reducir la aducción bien la rtación interna del ángul íntenr de la escápula NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL También denminad cm "neurpatia del plex braquial", "neuritis lcal de la cinlura escaputar', plexltis aguda braqulal", "neuralgia arninnca del hmbr", "neuritis aguda de hmbr', "neuríns paralitica" y "Sindrme de Parsnage- Turner." ETIOLOGIA + Es un trastrn infrecuente de etllqia descncida... Relacinad cn prcess alérgics. inmunlógics. virales. + EII casines se presenta tras una vacunación. SINTOMATOLOGíA.. Aparición de un fuerte dlr de hmbr y antebraz.. + Psterirmente aparece una marcada debilidad en el antebraz y cambis amilrófics que afectan a la cintura escapular y extremidad superir. 33

34 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr ~ Ls pacientes cn neuritis aguda del plex braquial sn a menud diagnsticads P.n"mf;'.; mfmleda r; diwlplltí; r.ervir,; 1 Aspnndilsis cp.rvir.; 1dnde 1::1; p; ric:íón del dlr cincide cn el déficit neurlógic. Afecta en una mayr prprción a hmbres y de edades cmprendidas entre ls aris y a merud se suele presentar de frma bilateral. DIAGNÓSTICO > Resnancia magnética, que revelará la denervación en cuestión de dias. ~ Electrmigrafia, a las tres cuatr semanas después de la aparición de ls síntmas, permite lcalizar la lesión y cnfirmar el diagnóstic. FASES 1.Fase dlrsa ;. Brusca e intensa durante 1 ó 2 semanas de términ medi. ;. Interesa en la mayria de ls cass al territri de una varías ratees del plex braquial. 2. Fase paralítica amitrófica. Siyu~ <11<1s~úél(;i6n úe;1dlr. ;. Afecta al supraesplns, infraesplns, deltides blceps, crrespndiente al plex super r. ;. Su evlución es lenta, recuperándse la fuerza muscular después de varis meses, aunque hay cass dnde la debilidad muscular se ha resuelt en añs y trs dnde es permanente. TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO Prevención de defnnidades mediante férulas en la etapa de parálisis y eventual us de cabestrill eslinga en cas de parálisis del deltides para evitar la subluxación g1enhumeral, que se retira cada tres hras para realizar mvilizacines pasivas. AULA VIRTUAL FUOEN 34

35 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Tennterapia cm medida analgésica cn precaución si hay trastrns de sensibilidad. Mentenim ent de ta amplitud articular cn mvilizacines suaves pasivas sin dtar. Etet;trultm'pia excitrjlutrj, 0011 impulss expnenciales que a ;tivel1 selectivamente las fibras muscularesdenervadas. Trabaj activ muy prgresiv y sin fatiga. Ejercicisactivs cn y sin resistenciade muñeca y cd. Ejercicisde actividad muscular glbal del miembr superir.técnica de Kabat HOMBRO DOLOROSO DEL HEMIPLtJICO tncidencia Casi las tres cuartas partes de ls hemipléjics padecen dlr de hmbr durante ls 12 meses siquientes al iclus. El prcentaje scila entre UI1 16 y un 84% iruy y cl 19994;V,," Ouwenaller 1986; Wanklyn y cl. 1996). Etilgía -sdesarrnc de una capsulitis adhesiva debida a la inmvilidad junt a la psición del hmbr en aducción y rtación interna (Ikai et el 1998). ~AcrtamíenLde ls rtadres intems-aductresy debilidad de ls rtadres externs y abductres (Bhannn 1998). ~DisminuciÓll de la tuerza del encgimient de hmbrs (trapecis)....anmalias rleltn muscular....subluxación inferir de la cabeza humeral (Zrwitz 2001)....Inatenciónsensrial....Trastrns sensitivs....ejercicis de mvimient pasiv brusc, bien pr dañ del hmbr parantíc bien pr activación de anrmalidades previamenteasrntrnáncas(kumar et al 1990; Caillel 1991)....Síndrmedlrs reginal cmplej tip 11. AULA VIRTUAL FUOEN 35

36 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Clinica y explración física. Valración del dlr :.. Distints ri ;enes: dlr central. sindrme dlrs reginal cmplej (SDRC) dlr secundari a espasticidad pr trastrns sensitivs.,. Es imprtante distinguir la etilgia del dlr de hmbr para prceder a un tratarment eficaz, aunque en la práctica pueden superpnerse vans cuadrs. " El dlr central talármc es un dlr atrz, difus, mal definid, cn sensación de Quemadura cutánea y acmpañad de malestar y angustia. ) En pacientes cn espasticidad imprtante el dlr se dehe a la cntractura yl acrtamient del múscul afectad. Pruebas cmplementarias '. Radigrafía simple AP de hmbr, si se sspecha que el dlr se debe a subluxación glenhumeral en la Que se puede medir la subluxación en milímetrs. " Gammagrafía ósea puede cnfirmarns el diagnóstic de un SDCR, aunque esta prueba es mens sensible en el cas de pacientes cn ietus. ';. TAC, Ecgrafía RMN pueden ser de utilidad para descartar lesines asciadas. TRATAMIENTO F/S/OTERÁPICO Tratamient pstural La buena instalación del hemipléjic es labr de td el equip de cuidads (médics, enfermers, fisiterapeutas, terapeutas cupacinales, auxiliares de enfermeria, tamulares de paciente). Se debe, respetar siempre las siguientes nrmas: N traccinar la extremidad hemipléjica durante las transferencias. EVitar traumatisms en hmbr. Insistir en la autmvilización cn el miembr san durante las transferencias ls cambis psicinales, pasar la rpa primer pr la extremidad hemipléjica. En decúbit el muñón del hmbr debe estar ligeramente elevad cn el braz en abducción de 60" y antepulsión de 30, et cd en flexión de 40, la man en semiprnación y el antebraz en psición elevada cn la man clcada sbre una almhadilla cn ls deds separads en extensión y el pulgar en abducción. 36

37 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr En la silla de ruedas la extremidad superir pléjlca debe apyarse en un repsabrazs anch y adaptad a la altura del braz cn bjet de prevenir la subluxaci6n glenhumeral y dispner de un tpe psterir para evitar que el cd resbale hacia atrás. DISPOSITIVO DE SUJECiÓN En bipedestación la mejr manera de cmbatir la subluxación inferir en la fase fláccida es el emple de un manguit de sujeción. Se cntraindican ls cabestrills cn la excepción de su us durante el bari en etapas tempranas para evitar una lesión del hmbr. TÉCNICA DE BRUNNSTROM EN POSICION SEDENTE,. Existe relación directa entre el dlr de hmbr y la cntracción de ls músculs espástícs!.lel hurnbru. ~ SI el paciente Indica dlr, la tensión muscular aumenta, agravand el dlr al mvimient pasiv. > ls pacientes que manifiestan dlr cuand el fisilerapeuta mueve el braz cn respect al trnc, n deben ser mvilizads. ~ ls mvimients del trnc resultan favrables para la mvilización del hmbr. Psición Inicial: el paciente sentad en el brde de camilla, braz afect sujet cn el braz san, flsllerapeuta de pie enfrente del paciente. Cuand el fisiterapeuta realiza la inclinación y la rtación de trnc partiendo de la psición inicial, btiene indirectamente mvimients del hmbr sin dlr. Est se explica pr las siguientes raznes: - El paciente se encuentra segur prque sstiene su braz y pr l tant prtege el hmbr. - Su atención se encuentra centrada en ls mvimients del trnc y cualquier mvimient del hmbr es dificil mente ntad pr el paciente. 37

38 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr - Durante a rtación de trnc, ls reflejs lumbares y cervicales aumentan disminuyen"ltern"1iv,,mente 1" tensión del [ler.toffilmayr dal ladn I'Ifer.tl'ld. - Cuand la tensión disminuye, se cntinúa la abducción en un rang mayr sin que el múscul presente resistencia dlr. MOVILIZACiÓN OEL BRAZO,. Es imprtante cnservar la mvilidaddel braz afect. _. Un braz envarad y dlrs impide el equilibri y mvimient en td el cuerp, limita el tratamient e interfiere en la vida ctidiana. Mvilización pasiva de tdas las articulacines del miembr superir; lenta, suave, analíticamente y sbre td, sin reacción de estiramient y sin sbrepasar la arnpfitudfisilógica articular. En el hmbr hay que prevenir dlres, mvilizarl ampliamente (prevención de anquilsis), especialmente la abducción y la rtación externa; n hay que fraccinar el hmbr pues lleva a hipertnia yalgdistrfia. El paciente puede realizar mvimients autasistids del miembr superir, entrelazand sus deds y elevándlas hasta la elevación cmpleta, ayudándse del braz nrrnat para elevar el hemipléjic. En cuant sean psibles ls mvimients resistids emplearems las técn cas de friatecimient muscular, mediante la facilitación neurmuscular prpiceptiva (F.N.P.), cn ella, el funcinamientde la mlneurna puede ser mejrad pr: un esuramientbreve del múscul que desencadena el reflej mitátic de estiramient. manibras <letracción para ls nexresy <lecaptación para losextensres. presión cutánea en la direccióndel mvimient. Estimuls VISualesy auditivs. Emplede la técnica de Kabat, Se basa en el principi de irradiación de energía desde ls músculs fuertes hacia ls débiles, a partir de una cntracción de ls músculs sinérgics cm respuesta a una resistenciadsificada durante la ejecución de ls mvimients en diagnal. ) Mediante ests ejercicis n sól buscams la cntracción del múscul, sin el gest funcinal, armnis y crdinad, basad en ls esquemas mtres integrads. 38

39 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr MEDIDAS ANALGÉSICAS El manej óptim del dlr de hmbr va a depender de la etilgía del prces. INFRARROJOS ;. Acción relajante y descntracturante muscular. " De fácil aplicación y acces.isin embarg, hay que extremar las precaucines en pacientes cn alteración de la sensibilidad pr riesg de quemaduras. ELECTROESnMULACIÓN La estimulación del deltides y el supraespins se ha valrad de frma diversa. Existen estudis que indican que se reduce la subluxación per n el dlr. Otrs estudis han mstrad una mejria de la subluxación, del tn y de la función. Otrs cmprueban además de la mejría funcinal, un alivi del dlr. que se puede atrlbu r al erect analgésic de la estnnutación eléctrlca de las ñbras nervsas sensitivas. Se ha sugerida que el us de la estimulaci6n eléctrica tiene un efect analgésic med~nte la inducción de cntraccines en ls músculs fláccids del hmbr, y pr cnsiguiente,previniend tratand la subluxación. L más imprtante es pues la cntracción muscular. que inclus tiene efects analgésics. Cualquier pauta de estimulación para atrfia pr desus es útil, per sn preferibles ls prgramascn secuencies de calentamient. trabaj y relajación: Pulss cmpensads de micrsegundssegún el tamañ del múscul. Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias alg más bajas que las de telanización para n sbrecargar el múscul atrófic. Crrientes mduladas de Os1.5s ON y 0,5 OFF. cn pausas de Os. 39

40 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr C:ntnr,rines mriaras al crnlenz y AnArgicas más tarda, sag( n liar; ncífl, Tratamient de 15 minuts mens si hay fatiga, LÁSER Se prduce un aument de ls niveles sérícs endrfiras. cn el láser de HE-NE en el dlr crónic, de sertnina, precursr de las ULTRASONIDOS Su efect anaíqésie está relacinad cn cambis en la velcidad de cnducción de ls nervis, Elim'nación de mediadresdel dlr pr un aument de circulación lcal. Alteracines de la pemneabilidad de la membrana celular, que disminuyen la inflamación y facilitan la regeneracióntisular. TENS Las recmendacines terapéuticas para la aplicación de TENS, Independientemente del equip utilizad. se basan en la frecuencia (Hz) e Intensidad(mAl del estimul. a) Baja frecuencia y alla intensidad, para tratar afeccines crónicas y dlr cróruc. b) I\lta frecuencia y baja Intensidad, para tratar afeccines agudas y dlr ; gud. Pr l general, se cnsidera que las frecuencias cmprendidas entre 2-10 na sn frecuencias bajas, mientras Quelas frecuencias pr encima de 10hz sn altas. CRIOTERAPIA N hay evidencias claras de que el us de criterapia. aún en el cas de subluxación ylenhullleral, sea una medida analgésica efectiva en el hmbr dlrs del paciente hemipléjic. 40

41 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr 3. BIBLlOGRAFIA RECOMENDADA Rpper AH, Samuels MA. Adams and Victr's. Principies 01 Neurlgy. 9"Edicíón. New Yrk: Me Graw-Hill; Page T, Lckwd C, Evans D. The preventin and management f shulder pain in lhe herniplegic patient. JBI Reprts, Blackwell Publishing Asia (5), Buckup K Pruebas clinicas para patlgia ósea, articular y muscular. Barcelna: Massn; Daviet JC, Dudgnn PJ, Salle JY, Muñz M, Lissandre JP, Rebeyrtte 1, et als. Rehabilitación en cas de accidente cerebrvascular. Estudi general y tratamet. Enciclpedia Médic quirúrgica De la Barrera SS. Dlr neurcqénic en rehabilitación. Madrid: Enthes; Drmerick A'N. Khader SA Medical cmplicatins during strke rehabilitatin. Adv. Neurl. 2003; 92: 4D9-13. Greene WB. Essentials. Bases para el tratamient de las afeccines musculesqueléticas. 2"Edición. Madrid: Panamericana; Gut<I CG. Texlbuuk uf Clinical Neurlyy. 3 Ediuón. Philadelphia: Elsevier; Kapandjl Al. Flsllgla articular. Tm 1. Miembr Superir. Edición. Buens aires: Panamericana; Kttke FJ, Lehmann JF, Hammnd, Krusen F. Medicina 'fslca y Rehabilitación. 4" Edic,ón. Madrid: Panamericana; Miller JO, Pruitt S, McDnald TJ. Acule brachial plexus neuritis: an uncmmn cause 01shulder pain. Am Fam Phys 2000; 62: Misamre GW. Lehman DE. Parsnage-Turner Syndrme (acute brachial neuritis). J Bne.rnt Surg Am. Indiana; 1996; 78: Padilla Ruiz F, Anguita Susa P, Peinad Alns C. Neuralgia amitrófica asciada a infección pr el virus de Epstein-Barr. Barcelna: Med Clin; 2002; 119(19): Price CIM, Pandyan AD. Esfimulacióu eléctrica para prevenir y tratar el dlur de hmbr psterir al ACV. Cchrane library plus en españl AULA VIRTUAL FUOEN 41

42 Fit.ilrpia en patlgl,. nurlóglc", dl hmbr Puértlas Sanz C, Oter Sierra C, Estudi de la patlgia del miembr superir prducida pr mvimients repetitivs, Salud y Trabaj 1996; 116: 10, Rams Vérliz JR. Traumatlgía y Ortpedia, Buens Aires: Atlante; 2000, Ricard F, Tratamient stepáuc de las algias de rigen cranecervícal. Madrid: Mandala; 2000, Ruviére H, Delmas A. Anatmía Humana, Descriptiva, TpgrMica y Funcinal. Tm 111.Miembrs, 11" Edición. Barcelna: Massn; 200S, Salle JL. Neurpatias pr cmpresión en el miembr superir, Revista científica de terapia manual y OstepaHa 1996; n" 6. Sanchez Blanc l. Ferrer Méndez A, Aguilar Naranj JJ, Climent Barbera JM, Cnejer Casares JA, Flórez García MT, et als. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medidna Físír-.a.Mac1rir1:Panamericana; 200R, Staheli LT. Ortpedia Pediátrica. Madrid: Marbán; Supital RA.Manual de Anatmía Funcinal del Aparat Lcmtr para la actividad física. Buens Aires: Dunken; Valdivies EF. Sanz SM, Lázar CD. Sindrme de Parsnaqe-Turner, Atención Primaria Nv, ~9(11 ):622. Vuagal H, Chantraine A. Shulder pain in hemip~egia revisited: cntributin 01 lunclinal electrical slímulatin and ther merapíes. Jurnal f Rehabilítalín Medicine Mar; 35 (2): 49-54; qulz 56. Wng AM, Su TY, Tang FT, Cheng PT, Llaw MY. Cllnlcat trlal 01 electrlcal acupuncture n hemlplegic sírke pauents. Am J Phys Med Rehabll. 199!:l: 71:1(2): Xhardez Y. Vademecum de Kinesiterapia y de Reeducación Funcinal. S' Edición, Buens Aires: El Atene; 2010, 42

43 Fisiterapia en patlgías de las partes blandas del hmbr Aula Virtual Fuden Autra Ana Mría Díz L6paz Diplmad en fisiterapia. FI~lterapeul Hspital General Ntr Sra. del Prad. Talavera de l Reina (Tled). Revisras Sraya P Jiménez Sandra Marí Martíncz Mnter FudenFrmción

44 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr 1. INTRODUCCiÓN Junt cn la umbalgia, el sindrme de hmbr dlrs es un de ls mtivs de cnsulta más frcuents n fisitrapia. En la mayría d ls cass, la patlgla dl hmbr es debida a lesines de partes blandas. En la ñsípatlqta de ests prcess desempeña un papel fundamental la sbrecarga funcinal mecánica del hmbr que rigina micrtraumatisms repetitivs sbre la estructuras. Cuand se llega al punt en Quese excede la capacidad de resistencia. adaptación y regeneración de ls tejids, se prducen las lesines (lesión ligamentaria, tendinsa, bursal milaseial). Sbre esta etilgía de acumulación de mvimients existe una serie de fatres predispnentes, cm alteracines anatómicas, hábits labrales y deprtívs excesívs íncrrects y enlenmedades sistémicas reumatlógicas n, que predispnen a la aparición de lesines de partes blandas en el hmbr. El cncept de pertartritís escapulhumeral englba de frma genérica e Imprecisa tdas las lesines de partes blandas del hmbr, sin especificar la estructura afectada ni el tip de lesión. 2. ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO El dlr en el hmbr n es un diagnóstic específic y puede ser causad pr diverss prcess: Causas periarticulares (l más frecuente) '> Tendínítís del manguít de ls rtadres: supraespins, lntraespins, y rednd menr (70% de las causas que representan el dlr de hmbr). Puede estar relacinada cn sbrecarga del hmbr (4O-50 ails, activs labralmente), inestabilidad articular «35 añs) degeneracíón del manguit cn la edad (>55 alis). } Tendínítíscalcificante. > Rtura del tendón del manguit de ls rtadres. ;,. Tandinítis bictpita]. '> Rtura del tendón larg del biceps. ~ Artritis acrmiclavicular.,. Bursilis subacrmideltidea. AUlA VIRTUAL FUOEN 2

45 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Causas articulares (3%) ~ Hmbr cngelad (capsulitis retráctil adhesiva). Sn factres de riesg: sex femenin, edad avanzada, traumatism, cirugia, diabetes, prblemas cardirrespiratris y cerebrvasculares, enfermedad tiridea y hemiplejia ). Artritis inflamatria: artrlüs reumatide, espndllartrpatías, plimlalgia reumatca, cnectivpatias.. Artritis séptica. " Artritis micrcristalina: gta, cndrcalcinsis, hmbr de Milwaukee. ;. Hemartrs., Artrsis. > Luxación, subluxación. ;. Artrpatla amitide. Patlgía ósea > Enfermedad de Pagel. ; Neplasias (mielma, metástasis).,. Ostemielitis. ~ Traumatisms. ;. Necrsis ósea avascular. Causas extrinsecas ; Origen visceral smátic: Pulmón: íumr P;mr.n; ~t. naumtórax, I'lf!rir.; rniti~, niallrlti~, emblism pulmnar. Crazón: disección arta. cardlpalfa lsquém ca. Diafragma: mestelima, absces subfrénlc. Gastrintesünal: pauereaütls, ctecislitls. Rtura visceral abdminal. ). Origen vascular: atersclersis, vasculitis, aneurismas. ~ Origen neurlógic: lesines de médula espinal (tumres, abscess), de raices nervisas (rigen cervical, infección pr herpes, tumres), afrapamient de nervis periférics., Fibrmia gía. > A'gdistrfia. AUlA VIRTUAL FUDEN 3

46 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr DIAGNÓSTICOS DE DOLOR DE HOMBRO MÁS COMUNES SEGÚN LA EDAD añs de edad. -+ Tcndinitis/bursitis. -+ Pinzamient Subacrmial Estadi 1... Inestabilidad del hmbr. -+ Pallgias traumancas articulación acrmiclavicular añs de edad.. Tendinilis/bursitis. -+ Pinzamient Subacrmial Estadi Capsulitis adhesiva. -+ Tendinilis calcificada. 'Sbre 50 añs de edad. -+ Pinzamient Subacrmial Estadi 11y Osteartritis articulación acrmiclavicular. -+ Capsulitis adhesiva. _. Olrs. 3. DIAGNÓSTICO DE HOMBRO DOLOROSO 1:01 diagnóstic es fundamentalmente cute, aunque pueden estar Indicadas pruebas cm:>lementarias en alguns cass Histria clínica detallada En la que inc uirems: < Fnma de cmienz: agud cm en las bursitis pr micrcrislales más insidís cm en las tendinitis degenerativas. Garacteristicas del dlr: lcalización, crnlgia, carácter inflamatri mecánic, irradiación. grad de imptencia funcinal, relación cn ts... Factres desencadenanles y aliviadres. AUlA VIRTUAL FUDEN 4

47 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Antecedentes persnales: episdis previs, alteracines en tras articulacines, alteracines extraarllculares, traumatisms, cupación labral y i:lclivkt~ j~s de ci, Respuesta a tratamients anterires. Enfermedades generales: diabetes melttus. hiptiridism, hipertiridism, alchlism, etc Explración física Se realiza cn el paciente desnud hasta la cintura, de pie sentad: 1. Inspección: pstura antiálgica [nmbr en rtación interna y aducción y man dblada sbre abdmen, disminución de la hipertensión articular), luxación, atrfias musculares, signs inflamatris leales, asimetrias Palpación buscand punts dlrss: Articulación esíernclavicular (artrüis, artrsis). Articulación acrmíctavícutar (artritis, artrsis). Tubersidad mayr Y menr dfll húmer, trquítar y trnquln respectivamente (cn ei braz en flexión de 90, fijand cn una man el cd Q cintura hcems rtación externa pr antenrtzr el trqufn e interna para enterínaar el trquiter cn mvimients pasivs palpand ambas tulj~ru;idades l. Crreera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tubersidades). Masas musculares (cntracturas, punts gatill) Explración de la mvilidad Mvifidad activa: Sfl pide.ji paciente que rfl; lice ÁI sl ls mvimients. La pérdida de esta mvilidad puede ser pr afectación stsarncuiar, del manguit nsur'óqlca, per la nmnalidad excluye la afectación articular. AUlA VIRTUAL FUDEN 5

48 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Aducción (45 ), abducción (180 ). A partir de 120, el cuell qljin' rgic cipihúmer r.nlacll'l cn Piaerrnln y Pipl'lciPntPh<'l de hacer una rtación externa para cmpletar la abducción. Flexión (180 ), extensión (60 ). Rtación externa ( ),rtación interna (90 ). Se explran cn el cd ñexinadél 90. Manibra de Apley superir. se le pide al paciente que pase la man pr detrás de la cabeza y Que se tque el móplat puest. Cmbina abducción y rtación externa. Manibra de Apley inferir: se le pide al paciente que se IOQue el hmbr puest, bien que se laque cn la punta de ls deds el ángul inferir del móplat puest. Cmbina aducción y rtación interna. AUlA VIRTUAL FUDEN 6

49 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr (l-'uenteprpia) Plllrón <1earc l1lrsmel1i' dlr aprximadamente entre ls del arc dlrs. Ns rienta hacia tendínitis del supracspins bursitis subacrmial. Si la abducción activa es dlrsa y la pasiva n, sugiere tendinitís. En la bursitis subacrrnial el mvimient pasiv y activ es dlrs pr la cmpresión de la bursa, per n así el mvimient cntra resistencia. Patrón de arc dlrs superi': dlr en ls finales. Ns rienta hacia patlgía de la articulación acrmtc'avicular. AUlA VIRTUAL FUDEN 7

50 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr EVALUACION DEL ARCO DOLOROSO DEL._ttOMBRO t~\-""""' ACIII~ 1.80.': t --.,.. 'f{:&.fm'w&.,ajt. -- ~ ~ r::j, ~,/', ( '. 1; ~ 1?nO 'O,. '/....,, /,,\ ',, I : ~,' 1" IUtACftOMIA&.,, /.; \ ~ "'".,, "...,, i.st! '.. 'l..,.,.~, ',;, \ '!t (Tmadade ww'n.traumatlgia.practicas.blgspt.cm) Mvilidad pasiva: se explra cn el paciente relajada. El cd deberá estar ligeramente flexinad y ls mvimients se realizarán cn suavidad. Ns permite cmprbar si existe una verdadera limitación funcinal. Un tpe dur es caracterfstic de una lesión capsular, si el tpe cede a la presión del examinadr ns rientará hacia ptlgfa cxtracepsular. Mvilidad activa y pasiva limitadas sugiere patlgía articular Mvilidad activa limitada cn pasiva nrmal: se deberán explrar mvimients cntra resistencia. Mvimients cntra resistencia: la prducción de dlr al explrar mvimients cntra resistencia ns rienta hacia una lesión tendinsa. Test de Impingement: inmvilizandla escápula cn la man, elevar pasivamente el braz en rtación interna y Hexión del hmbr. Dlrsa en lesines del manguit del r!adr secundarias al rce cntra el acrrnin. AUlA VIRTUAL FUDEN 8

51 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr (Fuente prpia) Manibras que explran separadamente ls tendnes del manguit de ls rtadres: Test de Patte (infreespins y rednd menr): cn el hmbr en abducción de 90 cn la palma de la man mirand hacia ventral, pedims al paciente que íntente tcarse la nuca mientras pnems resistencia. (Fuente prpia) AUlA VIRTUAL FUDEN 9

52 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Test de Jbe (supraespins): cn el cd extendid. braz en abducción de 90 y pulgar c1flla man mirand hacia fll SIJfll(mtar.ión lnterna). padlmns al paciflntfl que in"'lotertar el pulgar hacia arriba cntra resistencia. (Fuente prpia) Test de Gerber (subescapular): paciente cn man en la espalda en aducción y rtación intema. Pedims al paciente que empuje nuestr puñ cntra resistencia, intentand separar el drs de la man de la espalda. Test de extensión del hmbr: húmer pegad al cstad y cd en flexión de 90. Ns colcams detrés )1 pedims al paciente Que Intente tcarns cn el cd. Explra rednd menr y deltides. (Fuente prpia) 10

53 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Prueba de Yergasn (pare ón larga del bíceps): verifica la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps n 01surc bicipilal. Supinación d man rcseua cn el cd flexinad a 90". Si el tendón del bíceps n es estable.. saldrá del surc bicipital y el paciente sentirá dlr. (Fuente prpia ). Manibra de Speed (prción larga del blceps): resistencia a la flexión del hmbr desde psición de extensión y supinación. Ns rienta hacia tendinitis del biceps. Aparece dlr en la crredera bicipilal. S gn del braz caíd (supraespins):descubre si hay algún desgarr en el manguit de ls rtacrss. Clcams el braz en abducción ttal y decims al paciente que baje el braz lentamente. Si existe desgarr en el manguit de ls rtadresel braz caerá rápid. 11

54 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr P'IIp.hl'l rlp. 11'1I'Iprfmsión 1'111'1ILJx; r.iónclpihnmhr (ínpst; hillrl; r! ; ntp.rir glenhumerall: clcams el braz del enferm en abducción y rtación externa. Si el hmbr está a punt de luxarse el enferm se resistirá 3.4. Explración de la fuerza y la sensibilidad Hay q.re explrar tant la fuerza muscular de la cintura escapular cm de ls miembrs superires, y valrar la sensibilidad y ls reflejs stetendinss. En la debilidad del hmbr pueden cntribuir factres intrínsecs cm la rtura del manguit retadr, y las lesines del plex braquial y de raíces cervicales. Hay que tener en cuenta la explración del nervi median ya que éste, en el síndrme del túnel carpian, puede referir dlr al hmbr Explracines cmplementarias Radigrafía PA del hmbr cmparadas: si el dlr es pstraumálic si n mejra cn el tratamient Instaurad. Nrmalmente n se ven dats patíóqtcs. Calcificacines + clínica crrespndiente: tendinilis calcificada lendinitis crónica del manqult de ls retadras. Disminución del espaci subacrmlal: fases avanzadas de tendinitis d ls rtadrs y en las rturas parciales ttales. La rtura cmpleta del tendón suele acmpañarse de subluxación hacia arriba de la cabeza humeral. Ecgrafía y RMN: sspecha de rtura del tendón, síndrme subacrmial. Otras: dependiend de la sspecha diagnóstica. AULA VIRTUAL FUOEN 11

55 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr ALGORITMO DIAGNÓSTICO BÁSICO -Frma de cmienz -Características del dlr desencadenantes y aliviadres Histria clínica...-fc. -ATe persnales -Respuesta a tratamients anterires -Otrs: DM, hipertiridism... EKplración... Inspección Pstura antiálgica, luxación, atrfias, asimetrías... t -Abduccón: deltides y supreespmcse Palpación (este últim pertir de ls 300) -Aducción: ambs rednds, drsal. 1 Activa ~ t... ench, pectral menr -Rtación externa: Infr.1espins,... 1 I~vilidad Pasiva I rednd menr Cntr.., resistencia ENplración Neurlógica -Mvilidad activa limltada+ Mvilidad pasiva cnservada= debilidad muscu a', patlgía neurlóglca rtura del manguit. -l1vilidad activa limltada+ mvilidad pasiva cnservada+ mvimients cntra resistencia dlrss= patlgfa tendinsa. -'1vilidad activa limitada+ mvilidad pasiva limitada= blque óse (Intraartlcular) tejids blands (extraarticular). -"1vilidad activa cnservada+ mvilidad pasiva cnservada= dlr refend (Tmad de guías clínicas Fisterra 2003; 3(10) } 13

56 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL HOMBRO DOLOROSO Independientementedel prces pr el cual el paciente sufre de hmbr dlrs. 01prtcl d tratamint a seguir dpnra n cada cas de la fas d la lesión en que se encuentre el paciente y se tendrá que adecuar a la edad. a la situación pslcscíet ya la clabración de cada persna. FASE AGUDA: Objetivs: Analgesia. Decaplación. Reps articular rerauv, Tralamient: Electrterapia analgésica. Criteraia: buscand un efeel vasdilaladr y antiálgic. pdems aplicar 4-5 minuts de hiel y tras una pausa de 3 minuts para buscar el efect rebte de la criterapia. aplicar el US Ejercicisdecaptadres activs y pasivs. Ejercicis pendulares elerclcis de Cdman: ejercicis suaves para restablecer la artl"itud de mvimients y la función de ls hmbrs después de la Inmvilización. El paciente Oexinay apya el trnc sbre una superficie, haciend que el braz afectad cuelgue libremente y se pueda mver mediante mvimients de trnc, sin que sea necesarila cntracción activa de ls músculs del hmbr. FASE SUBAGUDA: Objetivs: Analgesia. Aumentar recrrid articular. Inir;n de tnnific~ción muscular, 14

57 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Tratamient: la nrma de la ausencia de dlr es más estricta en el cas de patlgía ínñarnatría, y p.n un inid, h; y C'luefll;,stifir.; r ls tejids antas np. trabajar I; tllp.r7'" muscular. Electrterapiay criterapia para el dlr. Pendularesy decaptadres (espnja en espalderas). Mvilizacines pasivas de flexión en el plan de la escápula para n prvcar el impingement, asi facilitams el trabaj del deltides y prtegems el manguit de ls retadres. Es cnveniente decaptar mientras se mviliza cm etect analgésic. Técnicas de múscul-enerqla. Cntracción cntra resistencia manual y aumentar ligers grads de recrrid articular. Psicinandde nuev en el espaci. Autmvilizadnes frecuentes. y en un inici bien supervisadas para evitar psturas antiálgicas Que el paciente se prvque el impingement. Cm prevención el paciente supervisará la calidad de mvimientdelante de un espej. Esiiramients en un inici pasivs de ls músculs deltides, bíceps, tríceps, trapeci, pectral. Trabajar ellejld bland cn técnicas mlfasclales pr ejempl. Inici del trabaj ismétlic. Imprtante recrdar que la aducción acliva del hmbr puede exacerbar la isquemia del tendón del supracsplns. pr tnt ls ejrcicis cntra resistencia (ismétrices Istónics)deben realizarse al mens cn 15 O 20 de abd y flexión. Queda prhibid pr tant, ptenciar cen una pelta en el huec axilar. FASE DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR: Objetivs: Analgesia. Ptenciac ón del deltides y manguit de ls rtadres, hay que pririzar el trabaj del manguit en clara relación a la alteración bimecánica cm causa etilógica. El pas de una resistencia a tra superir se realiza cuand el paciente ejerta el prgrama sin mlestias. La duración de la sesión de trabaj muscular dependerá de la fatigabilidaddel paciente. 15

58 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Frtalececimient de ls fijadres del móplat eviland la cifsis. Perfeccinamient del gest prpicepción. Ampliación del espaci subacrmial. Tratamient: -En la ptenciación se tendrán en cuenta: N iniciar la ptenciación de un hmbr cngelad antes de la fase 111de evlución. Musculación excesiva inadecuada. Trabaj muscular en aducción y abducción pura. Trabaj en psición de cnflict de inestabilidad. Actitud negligente ante el dlr. Psturas y estabilización del móplat. Para ls depresres de la cabeza humeral: paciente en sedestación cn flexión de 30" en el plan de la escápula. Trabajar ls depresres largs (drsal anch y pectral mayr) yl ls depresres rts (manguit de s rtadres). La evlución de este ejercici cnsiste en variar ls grads de flexión y rtación. Su finalidad es ampliar el espaci subacrmial. Ptenciar cn gmas elásticas en RI, RE, ABO, ADD, flexión, extensión, tríceps y blceps. Ptenciar serrat anterir y rmbides en bipedestación. -En la prpicepción: SOLICITACIONES: paciente en sedestación y fisilerapeuta al lad del braz afect. que sujeta a md de bandeja. mientras la tra man realiza slícitacines sbre el braz (flexión, extensión... ). El paciente debe Impedir que exista mvimient "manten la psición, n dejes que te mueva, etc". Praresióa: - Si las slicitacines se hacen cn braz de palanca larg (cd en extensión) es más cmplicad. - Otra psible cmplicación es sentar al paciente sbre un plan inestable (plat de Bhler) de md que al mism tiemp deba mantener el equilibri. 16

59 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr PELOTAS: 1. Paciente en sedestación en una camilla cn la palma de la man apyada sbre una pelta situada encima de la arnnla,cd en extensión. 2. El paciente desplaza la pelta, de este md esté realizand un mvimient escapulhumeralde frma desfcalizada. 3. El paciente debe mantener la psición mientras el fisiterapeuta realiza slicitacines, primersbre la pelta, y lueg sbre el paciente. 4. Recepción y lanzamient de balnes, en un principi de gma y psterirmente medicinales de pes prgresiv. MONOPATiN: paciente en decúbit prn sbre la camilla. Al lad de la camilla clcarns un rnnpaliu. El paciente clca la palma de la man sbre éste (cd en extensión): 1. Autmvilizacinesen ffex-extensión,abd-add y mvimients en diagnal. 2. El fisiterapeuta realiza slicitacines sbre el mnpatín. PLANOS INESTABLES: paciente en cuadrupedia cn una man apyada sbre un plan inestable: 1, Et ñslterapeuta realizará slicitacines sbre el plat, El paciente debe mantener la psición. 2. L mism,per la man sana se sítüa en le espalda en RI, de md que la única man Pncntact cn Pisuel PS111(PiPse Pnr.IIAntrA sbre Piplan. 5. CUADROS CLíNICOS 5.1. PATOLOGíA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Ls músculs que cnfrman el manguit rtadr sn el supraespins (rtadr extern y abd), infraesplns (retadr extern), rednd menr (retadr extern) y subescapatar (rtadr intern). Ls músculs del manguit rtadr pueden desgarrarse y rmperse pr traumatisms aguds y crónics. Ls desgarrs se tratan de manera cnservadra, mientras que la ruptura requiere tratamient quírúrqíc. AULA VIRTUAL FUOEN 17

60 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Las lesines del manguit de ls rtadres sn la causa más frecuente de hmbr c1n1rs.el espp.r.trcie I; p; tlgi; ciel m; ngllitn rtadr AS ampli. tant a In ql)a SA refiere al tip de lesión (tendinitis. calcificación, rtura) cm a la evlución del prces (;Jguda, crónica] inclus d ls manifstacins clinics. D hech, la ls ón dl manguit retadr puede ser asintmática y su degeneración frma parte del prces nmnalde envejecimient SíNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMlAl ETIOLOGíA ~ La mayría de las lesines del manguit de ls rtadres sn cnsecuencia del denminad sindrme del pinzamlent subacrmlal. -+ Se prduce pr la cmpresióny el rce que sufren el manguit de ls retadres (en especial el tendón del supraespins) y el tendón de la prción larga del bíceps. entre el extrem superir del húmer y el denminad arc cracacrmial. cuand se efectúan mvimients de elevación del braz pr encima del nivel del cuell (abducción, flexión anterir). FISIOPATOlOGíA -+ El arc cracacrmial es una estructura rlgida frmada pr la superficie inferir del brde anterir del acrmín. la articulación acrmlctavicutar y el Igament cracacrmial. -+ La dimensión del espaci subecrrníat 0$ muy estrecha para el deslizamient del tendón sre la blsa subacrmial. -t El sindrme de pinzamient se rigina pr un prblema mecánic secundari al rce y a la cmpresión tendinsa cntra el arc cracacrmial durante la elevación del braz y está directamente crrelacinad cn el sbreus la sbrecarga funcinal del hmbr. -+ Además de la sbrecarga mecánica existe una serie de fatres que cndicinan y predispnen a padecer este prces: 18

61 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Faclres extrlnsecs Eslrechamient del espaci subacrmial pr variacines anatómicas del arc racacrmial pr alteracines en la frma y tamañ del acrmin. Engrsamientdel ligamentcracacrmial. Alteracines de la superficie articular acrmiclavicularinferir. Inestabilidad de la articulación glenhumeral (más cmún en jóvenes, en especial deprtistas). Faclres intrínsecs. Existencia de una zna critica de escas aprte vascular situada en el área próxima a la inserción humeral del tendón. ESTADIOS El sínrme de pinzamient subacrmial scila desde una tendinitis aguda cn edema y hemrragia en la fase precz del prces hasta una tendin~is crónica, cn degereración tendinsa, cambis óses e Inclus rturas tendinsas en ls estadis más evlucinads. Estadi 1.Inici <25 añs inflamación lcal, edema, hemrragia después y/ durante el prces. Evlución reversible. Estadi 11. Edad ans. Inflamación, edema, síntmas crónics, dlr ncturn. Evlucióncrónica. Estadi 111.Edad:> 40 añs casi exclusivamente. Degeneración y ruptura del manguit retadr. Cambis óses. Interferencia en las actividades de la vida diaria. Evlución crónica, incapacidad prgresiva. 19

62 Fit.ilrpia n patlgl'l d. I~Ipart. bl:tn~. d' hmbr Type l Type ti Type lil (Tmadade WAAv.tulraumatlg.cl11/hlllbr/acrmión.jpg) SíNTOMAS ';. Suele afectar al hmr dminante. ;. Ls individus más susceptibles sn ls trabajadres manuales que usan el braz repelitrvamente pr encima de la hrizntal del hmbr y ls deprtistas, aunque!amblén curre en Individussecentarís. ;. Ls slntmas y especialmente ls signs flslcs pueden ser similares en tds los estadis del slndrme. ;.. Es característica la presencia del signdel "arc dlrs', ;. Las manibras de Neer, Hawkins y Ycum prvcan dlr. La snsibilídad d astas tras manibras, cuand tas lrs sn psitivas, s prácticamente del 100%. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DEL PINZAMIENTO SUBACROMIAL Reps relativ, n se inmviliza et paciente sin que se indica evitar las actividadesque desencadenanel dlr, La criterapia, aplicand fri lcal 3 veces al dia pr 20 minuts puede disminuir el edema 'f la ínñarnacióu. 20