Existen en la actualidad una gran variedad de

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1 C apítulo 43 Tratamientos psicológicos (II). Las psicoterapias cognitivas I. Caro Gabalda INTRODUCCIÓN Existen en la actualidad una gran variedad de enfoques de tratamiento, de manera que es poco probable que no haya un área o una psicopatología que no pueda abordarse con alguna forma de tratamiento psicológico. Afortunadamente podemos simplificar esta variedad y afirmar que en realidad, las muchas variantes pueden verse englobadas teóricamente en 7 tipos básicos, que siguiendo a Ávila (1) serían: la psicoterapia psicoanalítica, las psicoterapias derivadas del psicoanálisis, las psicoterapias existenciales, las terapias cognitivas, las terapias de conducta, las hipnoterapias y la psicoterapia integradora. Cada uno de ello integra lógicamente a diversos enfoques y de ellos vamos a centrarnos en el modelo cognitivo siguiendo una linea argumental que nos permita tener claras las diferencias principales que existen en la actualidad en las diversas formas de hacer terapia cognitiva. EVOLUCIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS Podemos fechar las primeras publicaciones cognitivas, tal y como las entendemos hoy en día, hacia finales de los 50 y principios de los 60, en concreto con los trabajos de Ellis (2) y los de Beck (3,4). En los casi 40 años transcurridos, las terapias cognitivas han tenido tiempo más que suficiente para asentarse plenamente en el campo de los tratamientos psicológicos demostrando su eficacia, como veremos en un próximo apartado, desarrollar múltiples formas de tratamiento e incluso evolucionar o más bien sufrir una auténtica revolución. Analizaremos algunos elementos clave de esta evolución. En primer lugar podemos señalar tres fases en la evolución de las terapias cognitivas (5). La que va desde las primeras publicaciones arriba mencionadas hasta los años 80, la segunda que consideramos de asentamiento de lo cognitivo y que llega hasta los años 90, y la tercera, de ampliación, en la que estamos. Durante este tiempo se han hecho patentes tres formas básicas de hacer terapia cognitiva, ya sea desde los modelos de reestructuración cognitiva, los modelos cognitivo-comportamentales, o los modelos de tipo construccionista*. Los dos primeros modelos, de reestructuración y cognitivo-comportamentales se asientan plenamente durante las dos primeras fases, y hasta la aparición * Los modelos construccionistas son denominados por otros autores constructivistas. Creemos que epistemológicamente tiene un mayor sentido la etiqueta de construccionista, por lo que ha sido elegida. Sin embargo, cuando citemos el trabajo de un autor que opte por constructivista, así lo haremos nosotros también. Ambas etiquetas son intercambiables en este contexto. 747

2 de los modelos construccionistas englobaban las principales formas de hacer terapia cognitiva. En la segunda fase (la correspondiente a la década de los 80) se publican las primeras críticas a los modelos tradicionales (6,7) que en nuestra opinión representan el embrión de los modelos de tipo construccionista. Estos modelos cobran una notable importancia durante la tercera década (los años 90) y suponen una auténtica revolución dentro del campo. Podemos considerar modelos de reestructuración cognitiva a la terapia cognitiva de Beck, a la terapia racional emotiva conductual de Ellis, o el entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum. Modelos cognitivo-comportamentales a los de Meichenbaum y su grupo en inoculación de estrés, o los de Nezu y su grupo en el entrenamiento en solución de problemas. Como modelos construccionistas podemos señalar la terapia cognitiva postracionalista de Guidano, o la terapia constructiva de Mahoney. Otro elemento básico a la hora de analizar la evolución de los tratamientos cognitivos se refiere a su rango de aplicación que comentaremos más ampliamente en un próximo apartado. Como ya hemos dicho es difícil encontrar un campo que no pueda ser tratado con algún enfoque de terapia cognitiva, aunque también es cierto que dado el tiempo transcurrido desde su formulación son los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales los que tienen un mayor rango de aplicación, en comparación con los modelos construccionistas, más nuevos y en pleno desarrollo en estos momentos. Otro elemento clave que creemos ha contribuido a centrar el interés en la terapia cognitiva han sido los trabajos, iniciados por el grupo de Beck, en los que no sólo evaluaban la eficacia de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, sino que evaluaban su eficacia diferencial frente a la farmacoterapia. Aunque las primeras conclusiones del grupo de Beck sobre las ventajas de la terapia cognitiva frente a la farmacoterapia han sido matizadas con otros trabajos de comparación o de replicación, podemos afirmar que la terapia cognitiva es altamente eficaz y sobre todo a largo plazo para el tratamiento de la depresión (para una revisión consultar 8,9). El último elemento que queremos señalar en esta evolución es la riqueza, por lo variado, de enfoques cognitivos actuales. Mientras que la década de los 70 y los 80 se dedicó al pleno asentamiento de los primeros modelos cognitivos, en los 90 el campo cognitivo se ha abierto a enfoques que o bien son una evolución de los ya existentes o bien provienen de campos nuevos. Entre los primeros cabe destacar, por ejemplo, el tratamiento centrado en esquemas de Young (10), derivado del modelo de Beck, o los trabajos en la terapia de valoración cognitiva de Wessler iniciados según la terapia racional emotiva conductual de Ellis, aunque hoy en día poco parecido existe entre ambos enfoques (11). Además, disponemos de enfoques cognitivos que provienen de campos diversos, como el de Safran y Segal (12), proveniente de las teorías interpersonales, la terapia lingüística de evaluación de Caro (13,14) proveniente de la teoría de la semántica general, o la terapia cognitivo narrativa de Gonçalves (15) que proviene de perspectivas narrativas. MODALIDADES DE TRATAMIENTO COGNITIVO: DEFINICIONES Las diferencias entre las formas de enfocar el tratamiento cognitivo se hacen patentes en las formas de definir las tres variantes básicas, existiendo una mayor cercanía en el trabajo cognitivo entre los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales que les hace practicar la terapia cognitiva de una forma más parecida, muy alejada de la práctica construccionista. Existen tres nociones de cognición-metáforas de guía, según Meichenbaum (16) que nos pueden servir para comprender las diferencias en la forma de acceder al trabajo cognitivo, cada una de ellas identificada con una modalidad cognitiva. EL CONDICIONAMIENTO COMO MET FORA: DEFINICI N DE LOS MODELOS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES Aunque las relaciones con la terapia de conducta siguen siendo una cuestión importante (consultar 17 para una revisión), estos modelos suponen la apertura o ruptura del paradigma conductista que se veía criticado desde dentro por autores que consideraban inmantenible la automaticidad del refuerzo o la continuidad entre los acontecimientos manifiestos y encubiertos (18,19). Para los terapeutas de esta orientación las cogniciones del cliente se toman como conductas encubiertas, que en este sentido se ven sometidas a las mismas leyes del aprendizaje que las manifiestas. Desde esta perspectiva, las cogniciones de los clientes (auto-enunciados e imágenes) se entienden como estímulos discriminantes, auto-instrucciones y estímulos condicionados que guían y controlan la conducta. En consecuencia el tratamiento se centra en descondicionar y fortalecer las nuevas conexiones, alentando y practicando habilidades de afrontamiento adaptativas. Dentro de este modelo podemos incluir la mayoría de los programas que enseñan habilidades de afrontamiento. Todos ellos compartirían las siguientes características (19): 1) enseñar a los clientes el papel que juegan las cogniciones en sus problemas presentes. Tarea que hace el terapeuta a través de presentaciones didácticas y descubrimiento guiado; 2) se entrena al paciente a que discrimine y observe 748

3 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (II). LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS sistemáticamente los autoenunciados e imágenes que le causan problemas, así como sus conductas desadaptativas; 3) entrenamiento en los fundamentos de la solución de problemas (definición del problema, anticipación de las consecuencias y feedback sobre la evaluación); 4) modelado de los autoenunciados e imágenes asociados con las habilidades manifiestas o cognitivas; 5) modelado, ensayo y apoyo de la auto-evaluación positiva y de las habilidades de afrontamiento y atencionales; 6) empleo de diversos procedimientos de terapia de conducta, como el entrenamiento en relajación, o el ensayo comportamental; 7) tareas conductuales realizadas en el ambiente real cuya complejidad se va incrementando con la práctica. En definitiva, podríamos definir a las terapias cognitivo-comportamentales como aquellas que conceptualizan el pensamiento de una forma muy concreta, es decir, como un conjunto de auto-enunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas (20). y Ellis). Terapéuticamente esta perspectiva se vería bien representada con la metáfora del ser humano como un científico. Es decir, uno de los objetivos de la terapia consiste en enseñarle al paciente a que se de cuenta de cómo procesa la información y logre pensar de forma más realista y más racional. Se define a la terapia cognitiva (22 p. 155), de reestructuración, como siendo una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces la corrección y el abandono de estos conceptos deben aliviar la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la realidad. EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACI N COMO MET FORA: DEFINICI N DE LOS MODELOS DE REESTRUCTURACI N COGNITIVA Quizá la propuesta más representativa de estos modelos es que los seres humanos al conocer distorsionamos la realidad, puesto que siguiendo a Epicteto en el Enquiridión, el hombre no se trastorna por las cosas, sino por el punto de vista que tiene sobre ellas. Desde esta perspectiva lo cognitivo se puede entender en un triple sentido (21) como contenidos (i. e, pensamientos automáticos), estructuras (i. e, esquemas) y procesos cognitivos (i. e, sesgos cognitivos). En terapia, partiendo de los contenidos, se pretende modificar y afectar los procesos y las estructuras cognitivas. Según Meichenbaum (16) suponer que la mente es un computador implicaba que el cliente se ve implicado en una serie de procesos cognitivos, incluyendo la decodificación, la codificación, el almacenamiento, la recuperación, el proceso pre-atencional y atencional, los sesgos atribucionales, y los mecanismos de distorsión (en forma de errores cognitivos). Los errores cognitivos de los clientes se entienden como consecuencia de las estructuras cognitivas, las creencias, los esquemas, las preocupaciones cotidianas y los supuestos tácitos que ellos aportan a las situaciones. Uno de los objetivos de la terapia consiste en ayudar a los clientes a que se den cuenta de cómo tiene lugar este proceso y en enseñarles a que piensen de forma más realista, más racionalmente (Beck LA NARRATIVA CONSTRUCTIVA COMO MET FORA: DEFINICI N DE LOS MODELOS CONSTRUCCIONISTAS La perspectiva de la narrativa constructivista se basa en la idea de que los seres humanos son arquitectos y constructores activos de sus realidades personales y que crean sus propios modelos representacionales del mundo. La mente humana, a diferencia del modelo anterior, no es un dispositivo que procesa información, sino que es un producto de la actividad simbólica constructiva. Además, si el ajuste o no a la realidad era un criterio básico en los enfoques anteriores, en este modelo lo real no existe, puesto que la realidad es el producto de los significados personales que creamos los individuos. No existe una realidad que es mal construida, sino que existen múltiples realidades, por lo que la tarea del terapeuta es la de ayudar a los clientes a darse cuenta de cómo crean sus realidades y las consecuencias de tales construcciones (16). Se ve entonces a la terapia como una reparación narrativa (23), como un fenómeno narrativo, y no como poseyendo la misión de descubrir hechos. El terapeuta ayuda al cliente a ser el co-autor de una historia de vida más adaptativa. Que vuelvan a escribir el guión de sus vidas de una forma más sana y más feliz. La esencia de la filosofía constructivista se puede resumir según Mahoney (24) en cinco puntos interdependientes: (1) actividad, (2) orden, (3) procesos simbólico-sociales, (4) identidad, y (5) desarrollo dinámico. 749

4 La actividad es un tema central. La característica básica de los sistemas de vida es el ser agentes proactivos, no reactivos, participantes en su propia dinámica vital. En los sistemas humanos esto significa que el individuo co-crea la realidad personal a la que responde en una suerte de reciprocidad entre ellos mismos y su entorno. En segundo lugar, los modelos constructivistas asumen como características del sistema de vida el establecimiento, mantenimiento y elaboración de un orden normalizado en su experiencia. Este proceso de auto-organización activa continúa a lo largo de la vida en respuesta tanto a dinámicas externas como internas. En este sentido se han subrayado (24) cuatro temas comunes a la auto-organización, como son: realidad (v. g, constancia perceptual y predictibilidad), poder (incluyendo cuestiones de control y posibilidad), identidad (estabilidad dinámica que proporciona continuidad temporal), y valor (cuestiones morales y emocionales). Siguiendo el trabajo de Mahoney (24) una de las cosas que convierte en más compleja la auto-organización humana es la capacidad de procesamiento simbólico. Cualquier tipo de actividad humana autoorganizativa se ve inmersa en contextos sociales y simbólicos, como por ejemplo el lenguaje. El constructivismo recalca la importancia de las relaciones humanas y de su papel tanto en las experiencias personales como colectivas. Tanto es así que la experiencia de la identidad personal es inseparable del campo interpersonal. El desarrollo de la identidad tiene lugar necesariamente en el contexto de las relaciones humanas. El individuo surge de (y no separado de) sus vínculos humanos. El quinto tema que se subraya en el constructivismo es el desarrollo de la auto-organización. Según Mahoney (24) cualquier desarrollo se configura y cambia por una multitud de circunstancias, muchas de las cuales están más allá de la conciencia o el control de la persona que intenta gobernarlas. Sin embargo, reflejando los cuatro temas expuestos anteriormente, el desarrollo de la auto-organización se considera el proceso principal de dinámicas no lineales. El desarrollo es un proceso fundamentalmente dialéctico en el que el orden surge de los intentos continuos, activos, del sistema para conseguir o elaborar un balance dinámico ante distintos contrastes dinámicos e interactivos. Siguiendo estos principios asumen, a diferencia de otros modelos cognitivos y a semejanza de otros (25) que la resistencia al cambio no es un fenómeno patológico o auto-frustrante. En su lugar es una expresión natural, auto-protectora, que representa el intento por mantener la integridad de un sistema que se experimenta a sí mismo como siendo empujado muy rápido o muy alejado más allá de los límites de su funcionamiento familiar. Sintetizamos en la Tabla I las principales diferencias que podemos encontrar entre estos modelos. Para simplificarlo hemos agrupado, por su cercanía, los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales MODALIDADES DE TERAPIAS COGNITIVAS: TÉCNICAS Podemos seguir articulando las diferencias entre los modelos cognitivos exponiendo los tipos de técnicas características de los tres enfoques. Para ello, ha sido conveniente que las centráramos en tres enfoques representativos de los tres modelos, tal y como aparecen en la Tabla II. Como podemos comprobar, y además si revisamos el Tabla I de nuevo, las diferencias teóricas aparecen en el tipo de técnicas empleadas en cada enfoque. La cercanía entre los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales es bastante elevada a niveles de técnicas. Frente a los modelos construccionistas mantienen fuertes divergencias en cuanto a la explicación del funcionamiento psicológico de los seres humanos que también se hacen patentes a nivel técnico. Las técnicas construccionistas o bien han sido elaboradas desde dentro del enfoque, por ejemplo, el tiempo de espejo (28) o bien provienen de marcos humanistas (por ejemplo, el flujo de conciencia), o psicodinámicos (por ejemplo, las técnicas de psicodrama). Ajenos a este modelo son las técnicas de reestructuración (por ejemplo, el análisis de la lógica incorrecta, o la comprobación de hipótesis) en las que se fomenta la identificación de distorsiones cognitivas y la búsqueda de formas alternativas, más válidas de ver las cosas, mediante la comprobación en la realidad, la puesta en marcha de experimentos, etc. Es decir, el estilo terapéutico y las metas de los modelos, tal y como venimos exponiendo son radicalmente diferentes. Los modelos de reestructuración y cognitivo-comportamentales emplean técnicas cognitivas y conductuales que suponen un gran nivel de directividad por parte del terapeuta y de actividad por parte del paciente. La tarea o la meta fundamental sería hacer que el paciente aprendiera pautas distintas de pensamiento, siguiendo la máxima del ser humano como un científico. Las ideas negativas se toman como hipótesis, se detectan pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas, conductas problemáticas, etc. Se implica a continuación al paciente en un proceso en el cual o bien mediante la comprobación empírica de hipótesis, y la recogida de datos, se afirma o se niega la idea negativa, o bien se aprenden por procedimientos de solución de problemas, ensayos conductuales, etc., conductas diferentes que permiten al paciente cambiar en su forma de ver y dominar aquello que le pasa. En todo este proceso el terapeuta adopta el papel de un maestro y el paciente el de un alumno. 750

5 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (II). LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Tabla I Principales características de los modelos cognitivos Tema Modelos cognitivo-comportamentales y reestructuración Modelos construccionistas Planteamiento Los trastornos emocionales son causados por trastornos Visión holista. El trastorno y la intensidad afectiva psicopatológico del pensamiento son elementos naturales del desarrollo Finalidad La modificación de patrones erróneos de pensamiento Se busca lograr significado y el desarrollo personal Contenido Trabaja con los supuestos, premisas y actitudes que Trabaja con las estructuras centrales (lo tácito) y terapéutico mantienen las cogniciones del paciente superficiales (lo explícito), las narrativas y el lenguaje Metas Ayudar al paciente a descubrir sus equivocaciones de Animar la expresión y la exploración emocional, fopensamiento, comprobando estas con la realidad. mentando los procesos de autoidentidad. Se bus- Se ofrece al paciente un modelo de coping ca asistir al cliente en su proceso de desarrollo e individuación Estilo terapéutico Forma de tratamiento activo, directiva, que se lleva a Tratamientos poco estructurados (en su mayoría), cabo en un plazo breve de tiempo. Se busca la inter- activos (se busca la exploración), sin límite de acción, la dirección y la colaboración tiempo. Se insiste en la igualdad de estatus epistémico. Contexto terapéutico seguro, de apoyo e intenso Modelo Enfoque Técnicas Tabla II Algunas técnicas cognitivas tal y como son clasificadas por sus proponentes Reestructuración Terapia cognitiva de Beck Cognitivas: comprobación de hipótesis, técnica de la triple columna, cognitiva refutación con respuestas racionales, técnicas de reatribución, técnicas de distracción, etc. Cognitivo/conductuales: registro y desafio de pensamientos automáticos negativos, experimentos conductuales, aprendizaje de nuevas conductas Conductuales: dominio y agrado, programación de actividades, actividades graduadas, asertividad, ensayo cognitivo, juego de roles Cognitivo-comportamental Inoculación de estrés de Fase conceptual: recogida e integración de datos, entrenamiento en ha- Meichembaum bilidades de evaluación Adquisición, práctica de habilidades: relajación, detección e identificación de distorsiones cognitivas, resolución de problemas, ensayo conductual, juego de roles, búsqueda de actividades gratificantes, técnicas de exposición, autoinstrucciones, etc. Fase de aplicación y seguimiento: juego de roles, exposición gradual, ensayos imaginados Construccionista Terapia constructiva de Escritos terapéuticos: correspondencia y escritos narrativos, diario de Mahoney desarrollo personal, proyecto de revisión de vida, etc. Flujo de conciencia Tiempo de espejo Otras: ejercicios corporales, arte, música, biblioterapia, psicodrama, juego de roles, ejercicio del compañero interno, completar frases, rituales de resolución, terminación y separación, etc. Fuentes consultadas:

6 El trabajo terapéutico en los modelos construccionistas es radicalmente diferente. Ya no hay maestro/alumno, sino que en terapia se encuentran dos individuos con igual posición epistemológica (31). El terapeuta no guía, sino que acompaña al paciente en su proceso del cambio, con una meta alejada de la modificación de patrones erróneos de pensamiento y cercana a una asistencia en el desarrollo del cliente como un sí mismo. La meta, igualmente, no está en el control de lo emocional como algo secundario a lo racional, sino en la expresión emocional, y en la profundización en las emociones del individuo, puesto que las emociones se toman como poderosas fuentes de conocimiento. En lugar de seguir un camino argumentativo, justificado por su visión de los seres humanos como siendo racionales, para la modificación de los patrones equivocados de pensamiento, las técnicas construccionistas asumen un paradigma narrativo, justificado por su visión de los seres humanos como contadores de historias (32) donde la fenomenología del cliente y el descubrimiento de formas más viables, más funcionales de conocer es lo importante y predominante. DIFERENCIAS EPISTEMOLÓGICAS ENTRE LAS TERAPIAS COGNITIVAS Hemos insistido y creemos que explicado las diferencias que articulan el quehacer cognitivo. Desde sus inicios hasta la fecha se han abierto paso tres formas básicas de hacer terapia cognitiva, que ahora pasamos a reducir a dos. Desde un punto de vista epistemológico, las primeras terapias cognitivas, de reestructuración y las cognitivo-comportamentales compartirían una epistemología de tipo modernista, mientras que las construccionistas se verían mejor representadas por una epistemología de tipo postmodernista (33). Por qué mantenemos dicha diferenciación? A través de las definiciones y del planteamiento terapéutico esbozado, comprobamos esta doble diferenciación. La epistemología modernista se hace patente no sólo en las primeras terapias cognitivas, sino en otros modelos, como el psicodinámico y el conductual (34). El modernismo, la modernidad, se caracterizaría por las siguientes cuestiones (35): 1) la creencia de que existe un mundo conocible y que cada disciplina psicológica debe señalar cuál es su objeto material; 2) la creencia de que existen propiedades universales, principios o leyes posibles que se pueden descubrir sobre ese objeto material. Para hablar de ese descubrimiento se parte de la filosofía del empirismo lógico con toda su doctrina justificacionista, por lo que, 3) la psicología modernista cree que la verdad surge a partir del método, sobre todo el método empírico. El resultado de esta búsqueda es una verdad indudable ajena a valores o ideología. Como consecuencia de los supuestos anteriores, 4) se cree en la naturaleza progresiva de la investigación. Es decir, con nuestros métodos de investigación vamos estableciendo la verdad, cada vez más fiable, sobre aquello que estudiamos del mundo objetivo. Desde una perspectiva postmoderna, que podemos relacionar claramente con los cinco principios señalados por Mahoney (24) sobre el constructivismo, se rechazan y se critican dichos presupuestos y se opta por sus contrarios, es decir, se asume que no existe nada ajeno a nosotros que podamos además medir de forma objetiva, ya que lo que manejamos son construcciones, que además son pequeños fragmentos, puesto que no existe un conocimiento que abarque todo. Como señala Polkinghorne (36), la postmodernidad entendida desde su vertiente terapéutica supondría cuatro principios básicos: En el primero, ausencia de base, se asume que no existe una base epistemológica para afirmar la verdad indudable del conocimiento, puesto que el conocimiento humano sería la consecuencia de esquemas interpretativos que producen un orden reconocible y dan significado a la experiencia. En el segundo principio, el de fragmentariedad se asume que el conocimiento es un cuerpo de fragmentos de comprensión, puesto que aquello que llamamos lo real no es un sistema único, integrado y estático, sino en sí mismo un proceso continuo de cambio. La ocurrencia local, específica, temporal, de las fuerzas que componen el sistema de lo que llamamos real sería el núcleo de lo que conocemos. En el tercero, aquel denominado de constructivismo, el conocimiento humano no consiste -y este principio se relaciona con el anterior- en una reproducción precisa de lo real, sino que supone Interpretaciones significativas de lo real. Cuando conocemos construimos, y lo hacemos gracias a nuestros procesos cognitivos (que operan al margen de la consciencia) y a las interacciones encarnadas con el mundo de los objetos materiales, los otros y el sí mismo. Finalmente, el último principio el del neopragmatismo está claramente relacionado con los anteriores. Se asume que la prueba para el conocimiento radica en su utilidad pragmática para lograr una tarea. El conocimiento se preocupa más en descubrir el cómo (acciones que logran de forma efectiva determinados fines) que en descubrir el qué (el intento de describir, o teorizar sobre lo real en sí mismo). EFICACIA DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS: MODERNISTAS VS. POSTMODERNISTAS Plantear los niveles de eficacia de los modelos modernistas y postmodernistas es una tarea que vuelve a ejemplificar las diferencias entre estos dos bloques, diferencias que son sustentadas, básicamente, por sus distintas epistemologías de origen. La historia del modelo modernista se ve representada por un gran interés en explicar desde un punto 752

7 TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (II). LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS de vista cognitivo diversos trastornos, como por ejemplo la depresión (Beck) o el estrés (el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum). La historia del modelo postmoderno igual. Por ejemplo ahí tenemos la explicación que da Guidano (37, 38) de diversas patologías (depresión, agorafobia, etc) empleando, básicamente, el concepto de organización cognitiva personal. Sin embargo, el tiempo transcurrido desde el surgimiento de unos frente al de otros marca una primera diferencia, así como sus intereses. Como hemos visto, para un modelo modernista existe un tema central, que se puede medir, objetivar, la ciencia es predominante, etc. Mientras que para uno postmoderno, esto es un imposible. Como dice Neimeyer (39) con su desconfianza inherente en el discurso objetivista sobre las realidades conocibles, su resistencia iconoclástica a la prescripción metodológica, y su celebración pluralista de la multiplicidad interpretativa, los constructivistas van a contribuir en muy escasa medida a una tradición de investigación caracterizada por su preocupación con la objetividad, el control experimental y el desarrollo de una base segura de conocimiento que guíe las aplicaciones a la práctica. Los constructivistas han sido criticados por su ambivalencia hacia las premisas, los métodos y los modelos que forman la investigación tradicional (p. 25). Así las cosas, el tiempo transcurrido y la epistemología de base, han hecho que las terapias de corte modernista nos ofrezcan vía el método una importante serie de trabajos que demuestran la importancia del modelo cognitivo y su relevancia para tratar diversos trastornos, así como su eficacia diferencial frente a otros enfoques. Otra serie de trabajos aislan variables cognitivas y miden cómo su presencia o ausencia, influye en el resultado del tratamiento (40). La investigación postmoderna, con una historia más reciente y su base epistemológica diferente, se mueve por otra vía. Se han preocupado de elaborar el modelo constructivista en diversos contextos psicopatológicos y a través de diversos conceptos. Pasemos a resumir los principales resultados alcanzados. NIVELES DE EFICACIA DE LOS MODELOS MODERNISTAS DE TERAPIA COGNITIVA Es difícil, no encontrar un área, o un trastorno en el que no se aplique, hoy por hoy, la terapia cognitiva de corte modernista. Aunque, lógicamente, la situación no fue siempre así. Para simplificar el tema nos referiremos a los dos modelos de los cuales hemos señalado sus técnicas principales, el de Beck y el de Meichenbaum. Los modelos de reestructuración cognitiva surgieron orientados al tratamiento de la depresión en los años 70 (41), pasando al tratamiento de la ansiedad, pánico y fobias en los 80 (42), e introduciendo el tratamiento de los trastornos de personalidad en los 90 (43). En una reciente revisión Beck (44) plantea dos grandes bloques. El primero recogería aquellos campos en los que la terapia está definitivamente probada. Es decir, en aquellos en los que se cumplen tres criterios: a) existe un modelo cognitivo que se ha podido analizar (sesgos en el procesamiento de la información que producen una conducta disfuncional, malestar excesivo o ambos); b) creencias específicas incorporadas a estructuras relativamente estables esquemas conducen esas dificultades (especificidad cognitiva). Y además, c) existen ensayos clínicos y estudios experimentales únicos o de comparación. 1) Podemos afirmar que existe una prueba definitiva de la relevancia de la terapia cognitiva (modelos de reestructuración, ante todo) en los siguientes campos: depresión, ansiedad generalizada, pánico y trastornos alimentarios (bulimia nerviosa). Mientras tanto, 2) Se están haciendo trabajos y se está ampliando el campo de aplicación para los siguientes trastornos y modalidades de tratamiento: drogadicción; trastorno bipolar; SIDA; trastorno de personalidad por evitación; fobia social; obsesivo-compulsivo; delincuentes sexuales; trastorno de estrés postraumático; personalidades múltiples; hipocondriasis; problemas maritales; terapia familiar; terapia de grupo; delirios y alucinaciones esquizofrénicas; retraso mental; cáncer, etc. Finalmente, 3) No está clara o no está demostrada la superioridad o aplicación de la terapia cognitiva (modelos de reestructuración, ante todo) en los siguientes trastornos (20): fobias simples, anorexia y obesidad. Por su parte, el modelo cognitivo-comportamental de Meichenbaum en inoculación de estrés se aplica en un amplio espectro de problemas (trabajos resumidos en 45) que oscilan desde el tratamiento de adolescentes y adultos con problemas de control de ira, hasta toda la serie de situaciones estresantes como por ejemplo: a) Estresores agudos limitados en el tiempo tales como la preparación para revisiones médicas; cirugía; y evaluación de la ejecución (competición atlética, hablar en público, por ejemplo). b) Estresores crónicos intermitentes tales como combates militares y condiciones físicas episódicas, como dolores de cabeza recurrentes. c) Estresores crónicos continuos tales como una enfermedad médica (asma, hipertensión, conducta tipo A, dolor crónico, cáncer, quemados, artritis reumatoide y enfermedades psiquiátricas; estrés laboral prolongado tal como el trabajo de policía, la enseñanza, o los combates. d) Secuencia estresante resultado de la exposición a sucesos estresantes (p. ej, desastres naturales, divorcio, el desempleo, violaciones) que puede provocar una serie de reacciones estresantes y ajustes transicionales, etc.). 753

8 NIVELES DE APLICACI N DE LOS MODELOS POSTMODERNOS DE TERAPIA COGNITIVA El nivel de desarrollo de estos enfoques es más pequeño, debido, fundamentalmente a ser de más reciente aparición. Carecemos de estudios de comparación, y lo publicado nos da la impresión de que la preocupación construccionista, en estos momentos, es el desarrollo del modelo y la justificación de su aplicación con diversas patologías. Nos parece que la mayoría de los modelos se aplican de una forma más cercana al azar, a pacientes con diversos problemas y en diversos formatos (individual o familiar). Existen trabajos constructivistas sobre envejecimiento, evitación de conflictos, miedo a la muerte, estrés, depresión, etc. (46). La inmensa mayoría de ellos son estudios o publicaciones de tipo descriptivo, en el que desde una perspectiva de ensayo clínico, o de una conceptualización teórica sustentada con ejemplos clínicos se estudia determinada psicopatología. Así, por ejemplo, un modelo que se ha preocupado de abordar el tratamiento de los pacientes y dar una conceptualización organizada de diversos trastornos es el de Guidano y sus descripciones de la depresión, la agorafobia, los trastornos alimentarios, y las obsesiones compulsiones (37,38). Aunque quizás de todos los modelos considerado hoy en día postmodernos el más estudiado ha sido el modelo de Kelly (47) que se ha aplicado en trastornos alimentarios, esquizofrenia, pacientes borderline, y en formatos de grupo, matrimoniales, y familiares. Sin duda una de las técnicas constructivistas mejor estudiadas ha sido la técnica de la rejilla (48) con muestras, por ejemplo de esquizofrenia, anorexia, depresivos y neuróticos. Trabajos más recientes en el área se ocupan del estudio de cómo las limitaciones estructurales en el sistema de constructos median en varios tipo de trauma (consultar 49, para una revisión más amplia). CONCLUSIÓN Qué significa en la actualidad la etiqueta de terapia cognitiva. En primer lugar, una gran variedad. En segundo lugar, un gran nivel de aplicación y de satisfacción con la riqueza del modelo, por lo hecho y las líneas actuales que se están esbozando, y que nos permiten augurar un prometedor futuro a la práctica cognitiva desde cualquier perspectiva. Estaremos haciendo terapia cognitiva en cualquiera de sus múltiples formatos, cuando busquemos alterar las construcciones que hace un paciente sobre sus experiencias, implicándole para ello en un proceso mediante el cual se plantee la influencia que tienen los sistemas cognitivos, emocionales, lingüísticos, y conductuales, de organización de la experiencia en su visión de las cosas, y se busquen formas alternativas, válidas y viables de conocer el mundo, y de aportar nuevos significados, transformando todos los sistemas de funcionamiento personal. 754 Bibliografía 1. Avila A. Qué es psicoterapia?. 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