SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUIA DE MANEJO ABORDAJE INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE TRAUMA CARDIACO

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1 GUIA DE MANEJO ABORDAJE INICIAL EN Versión: 02 Página: 1 de 15 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 NA Version original 02 05/02/2013 Actualizacion y revision 1 OBJETIVO Sospechar trauma cardiaco en todo paciente con trauma de tórax que ingrese al servicio de urgencias realizando evaluación inicial del paciente con trauma de tórax y/o en zonas de riesgo, proporcionando las medidas de reanimación inicial en todo paciente que ingrese con trauma de tórax y/o en zonas de riesgo, con o sin inestabilidad hemodinámica, así como diagnosticar de manera oportuna la lesión cardiaca, en el paciente con trauma en las zonas de riesgo que necesiten atención inmediata. 2 DEFINICIÓN Trauma donde el daño al corazón se produce directamente por el mecanismo de la lesión, herida por arma corto punzante, por arma de fuego (Trauma penetrante); o aquel en el que el daño es originado por la energía transmitida a través de las estructuras vecinas (Trauma contuso). Se consideran zonas de riesgo para estas heridas, el área precordial (Abajo reborde costal, al lado líneas medio claviculares, arriba clavículas) y el epigastrio. ELABORÓ POR: CLAUDIA LORENA MERCHÁN PADILLA CARLOS ARTURO SOSA ÁVILA Estudiantes X U-T REVISADO POR: Dr. HERNEY ARMANDO BURITICA MONCALEANO Sudirector Operativo APROBADO POR: COMITÉ DE FIRMA: FIRMA: FIRMA: FECHA: FECHA: FECHA:

2 Versión: 02 Página: 2 de 15 La contusión miocárdica se considera una injuria cardiaca no isquémica que puede presentarse asintomática, con dolor torácico no específico o con enzimas cardiacas elevadas (10.1), posterior a un trauma cerrado de tórax. El taponamiento cardiaco es definido como un síndrome clínico causado por la acumulación de líquido en el espacio pericárdico, resultando en disminución del gasto cardiaco y compromiso hemodinámico variable (10.1) según la magnitud de la lesión. 3 EPIDEMIOLOGIA Las lesiones cardíacas ocasionadas por trauma, han aumentado de manera significativa en los últimos años, debido a la elevada frecuencia de accidentes de tránsito, al aumento en la violencia en la población civil y al conflicto armado que afronta el país. De los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con trauma de tórax, un 10% presenta lesión cardiaca. El trauma torácico cerrado es causante de casi un cuarto de las muertes accidentales, encontrándose en éste injuria cardiaca entre un 10 a 20% (10.2-3), con reportes en la literatura de una incidencia que varía entre 5 y 50% para contusión cardiaca (10.2). La causa más común de trauma cardiaco es la herida por arma blanca o de fuego, siendo esta última la responsable de la más alta tasa de mortalidad, junto con las lesiones de más de una cámara cardiaca. Cerca del 90% de las heridas torácicas por arma corto-punzante están acompañadas de taponamiento cardiaco agudo, y la mayoría de estos pacientes muere antes de que pueda ser proporcionado un soporte vital avanzado. La mortalidad pre hospitalaria es elevada, oscilando entre el 60 y el 97% antes de la atención definitiva (10.4), sin embargo esta puede disminuir hasta el 5% con un tratamiento oportuno y adecuado (10.5).

3 Versión: 02 Página: 3 de 15 Las cámaras cardiacas derechas están involucradas más comúnmente, especialmente el ventrículo derecho, el cual es afectado en cerca de la mitad de los casos. La afectación de las arterias coronarias es menos frecuente, con una incidencia del 9% y una mortalidad general de aproximadamente 90%; siendo la arteria descendente anterior izquierda es el vaso más involucrado debido a su posición (10.4). Por lo menos en un 50% de los pacientes se encuentran compromisos asociados de pulmón, diafragma, hígado, bazo o tracto digestivo. Estas lesiones o las que comprometen los vasos coronarios u otras estructuras intracavitarias agravan el pronóstico (10.5). 4 ETIOLOGIA Cualquier forma de trauma abdominal o torácico contuso tiene el potencial de causar trauma cardiaco. Las fuerzas físicas que originan lesión cardiaca en el trauma cerrado pueden ser (10.6): Transferencia directa de la energía durante el impacto en el tórax. (10.2 3). Bidireccional compresiva contra el tórax (esternón columna ). Desaceleración y tensión sobre puntos de fijación (10.2-3). Indirectas que producen un aumento notable en la presión intravascular, como la presión súbita del abdomen y extremidades inferiores. Fuerzas de explosión. Combinación de varias de ellas.

4 Versión: 02 Página: 4 de 15 El trauma cardiaco secundario a trauma cerrado de tórax puede deberse a fuerzas indirectas o directas en el tórax, siendo en orden de (10.6): 1. Accidentes de tránsito (10,2-3). 2. Caídas de alturas (10.2-3). 3. Golpes torácicos directos causados por objetos romos como un puño (agresiones. 10,2-3). 4. Lesiones deportivas (10.2-3). 5. Patadas de animales. 6. Aplastamientos. 7. Ondas expansivas (10.3). 8. Maniobras de resucitación (10.3). Y para el trauma cardiaco penetrante (10.7): a. La causa más común es la herida por arma blanca o de fuego. b. Iatrogénicas en menor proporción: i. Cateterización de sus cavidades ii. Implantación de marcapasos. iii. Colocación de sondas torácicas. iv. Instauración de cardioplejía retrógrada a través del seno coronario. v. Otras formas 5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS

5 Versión: 02 Página: 5 de 15 En el paciente con trauma torácico y/o abdominal contuso o penetrante la injuria cardiaca tiene principalmente tres presentaciones clínicas (10.5): hemorragia masiva a cavidad pleural, taponamiento cardiaco y contusión cardiaca. Situaciones en las que el paciente puede ingresar al servicio de urgencias con estabilidad hemodinámica hasta en colapso circulatorio agudo y paro cardiopulmonar. 5.1 HEMORRAGIA MASIVA A CAVIDAD PLEURAL Es secundaria a lesión de gran tamaño en pericardio y/o miocardio, caracterizándose por un cuadro de choque hipovolémico y por tanto: Palidez, hipotensión, taquicardia, polipnea, alteración de la conciencia, disminución del gasto urinario, entre otros. 5.2 TAPONAMIENTO Se presenta por una laceración del pericardio que se sella con coágulos originando la acumulación de la hemorragia dentro de saco pericárdico ocasionando el cuadro clínico con un volumen de 60 a 100 ml de sangre y coágulos. En el taponamiento cardiaco, la mayoría de los síntomas son inespecíficos, por lo que debe sospecharse en varios contextos como pacientes que se presenten con lesiones en tórax y/o abdomen superior e hipotensión. Los hallazgos al examen físico son también inespecíficos, sin embargo incluyen (10.8): Taquicardia (Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos/ minuto) es la constante. Tríada de Beck (Ingurgitación yugular, ruidos cardiacos velados e hipotensión), La triada de Beck está presente en 13 a 60% de los pacientes, y en casos de hipovolemia pronunciada la presión venosa central puede ser normal, haciéndose necesarios estudios adicionales (10.4):

6 Versión: 02 Página: 6 de 15 i. Distensión venosa yugular es constante excepto que el paciente se encuentre en hipovolemia o que sea un hemopericardio agudo en el cual se presenta una pulsación yugular exagerada sin distensión secundaria a un tiempo insuficiente para el incremento del volumen sanguíneo. ii. Ruidos cardiacos velados: Secundario a la interferencia que realiza el líquido dentro del saco pericárdico y a la disminución de la función cardiaca. iii. Hipotensión: Tensión arterial sistólica menor de 90 mmhg o tensión arterial media menor de 60 mmhg. Pulso paradójico, definido como una caída de la presión arterial sistólica mayor o igual a 10 mmhg con la inspiración. Sin embargo en algunos casos la hipotensión severa puede hacerlo indetectable. Otras patologías en las cuales se puede encontrar son: Embolismo pulmonar masivo. Choque hipovolémico profundo. Otras formas de hipotensión severa. Enfermedad pulmonar obstructiva Algunos se presentan con síntomas de choque como: Hipotensión relativa o absoluta. Frialdad de extremidades. Cianosis periférica.

7 Versión: 02 Página: 7 de 15 Signo de Kussamaul s (aumento en la presión venosa con la inspiración espontánea). Los síntomas de taponamiento cardiaco variarán dependiendo de la severidad de la injuria cardiaca, de las comorbilidades y de otras injurias traumáticas. Es imperativo considerar el mecanismo de la lesión además de los signos y síntomas sutiles para la determinación de un diagnóstico correcto (10.1). 5.2 CONTUSIÓN CARDIACA Se caracteriza clínicamente por (10.3): Ser asintomático o, Dolor torácico. Insuficiencia cardiaca izquierda, en caso de rotura del septo. Choque cardiogénico. Arritmias. 6 DIAGNOSTICO Toda lesión torácica penetrante en un área comprendida entre una línea sobre las clavículas, dos líneas paralelas entre los pezones y una línea entre los rebordes costales, debe ser valorada como una posible herida cardiaca hasta no demostrarse lo contrario, aún más en pacientes con trauma de tórax e inestabilidad hemodinámica (10.5); Debe tenerse en cuenta que las lesiones por arma de fuego pueden afectar el corazón con heridas tanto precordiales como extra precordiales. Por tanto es imperativo considerar el mecanismo de lesión

8 Versión: 02 Página: 8 de 15 cuando se evalúa el paciente con trauma, para asegurar la identificación temprana y las intervenciones adecuadas para mejorar los resultados. A pesar de la variedad de modalidades diagnósticas, el diagnóstico del taponamiento cardiaco se basa en el mecanismo de lesión y el examen físico (10.1 y 10.5) Puede realizarse una EXPLORACIÓN DIGITAL cuidadosa de las heridas precordiales, previa asepsia e infiltración de anestesia local; con lo que se busca comprobar si el saco pericárdico está abombado y si se puede palpar su herida. No obstante, no se debe introducir el dedo a través del músculo cardíaco ni intentar la remoción de coágulos. La ventaja del método es la rapidez con la cual se establece el diagnóstico y el paso inmediato al quirófano (10.5). 6.1 AYUDAS DIAGNÓSTICAS RX DE TÓRAX No es útil en el diagnóstico inicial debido a que deben acumularse al menos 200 ml de líquido para que se observe un aumento en la silueta cardiaca. No brinda información sobre afección cardiaca en el trauma cerrado, por el contrario sí sobre otras alteraciones torácicas como contusión pulmonar, fractura costal múltiple o esternal, que podría alertar ante la posibilidad de lesión cardiaca (10.3), además de establecer el diagnóstico de hemotórax (10.1) que clínicamente puede llegar a confundirse con un taponamiento cardiaco o estar asociado a este. Sin embargo se reserva para el paciente que ingresa hemodinámicamente estable o que logra estabilizarse (10.5). Si la herida es por bala, la visualización de proyectiles puede indicar la trayectoria o el cruce a través del mediastino. En caso de gravedad extrema, el paciente debe ser intervenido de inmediato, obviando la radiografía de tórax, cuya obtención podría significar una demora fatal (10.5) ELECTROCARDIOGRAMA

9 Versión: 02 Página: 9 de 15 Debe realizarse en el paciente hemodinámicamente estable con trauma cerrado de tórax. Un resultado normal no excluye el diagnóstico. Pueden encontrarse: Arritmias: Las más frecuentes son la Taquicardia sinusal y las Extrasístoles. Rara vez Taquicardia ventricular y Fibrilación ventricular, arritmias que amenazan la vida. Anormalidades de la conducción: Bloqueo de rama derecha. Bloqueo aurículo-ventricular. Anormalidades de la repolarización también son frecuentes (10.3). Signos de isquemia: Como alteraciones en el segmento ST y en la onda T. No se usa de rutina porque los cambios no son específicos, pero pueden existir trastornos de la onda T, alteraciones del segmento ST o signos de isquemia si la lesión es severa. En el postoperatorio puede servir para el control del paciente (10.5) MARCADORES ENZIMÁTICOS La troponina I es el marcador biológico más confiable, indicador de isquemia miocárdica. Siendo esta de gran utilidad en pacientes con trauma de tórax y contusión cardiaca. La creatinquinasa (CK) y creatinquinasa fracción MB (CK-MB) se deben excluir en el trauma pues son inespecíficos debido a la injuria frecuente del músculo esquelético. No obstante, la elevación enzimática de la CPK MB en las primeras 24 horas sugiere contusión cardiaca (10.2-3).

10 Versión: 02 Página: 10 de 15 La troponina probablemente no es un método diagnóstico para la contusión cardiaca debido a que su liberación puede ser atribuida a varias causas en el paciente con trauma severo y a que puede ser no detectable en caso de contusión cardiaca pequeña. Sin embargo estudios retrospectivos han demostrado que la medición seriada de la troponina es apropiada para identificar trauma cardiaco cerrado con lesión coronaria traumática (10.11) PERICARDIOCENTESIS Se hace por vía subxifoidea dirigiendo la aguja en un ángulo de 45º hacia el hombro izquierdo. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad de sangre que no coagule. Es un método operador-dependiente, de baja utilidad diagnóstica dados sus altos índices de falsos positivos y falsos negativos que oscilan desde 7 a 20 %, la no despreciable incidencia de lesiones (10.12) y la existencia hoy en día de mejores métodos diagnósticos, hace que haya caído en desuso VENTANA PERICÁRDICA Método ideal para casos dudosos, cuando los otros exámenes no se pueden practicar o no hayan aportado datos suficientes. Se realiza una incisión subxifoidea sobre la línea media del abdomen, extraperitoneal. Se abre el diafragma y se observa si existe o no sangre en el pericardio. Si el hallazgo es positivo, el paciente debe ser intervenido de inmediato (10.5). Es una técnica simple con poca morbilidad que permite el diagnóstico de lesiones cardiacas en aquellos pacientes con heridas precordiales que se presentan en urgencias sin deterioro de funciones vitales, sobre todo cuando no tenemos acceso a otros medios diagnósticos como es nuestro caso. El rango de falsos negativos es prácticamente nulo. Sensibilidad y especificidad son prácticamente de 99 % (10.12).

11 Versión: 02 Página: 11 de 15 Existen otras ayudas diagnósticas no disponibles en la institución que son de gran utilidad como: La ECOGRAFÍA FAST (evaluación con ecografía enfocada para el trauma) una ecografía rápida realizada por un médico en la sala de reanimación, que está indicada en todo paciente con trauma torácico o abdominal estables o inestables hemodinámicamente. No es invasiva, es rápida y requiere mínima preparación. Tiene una sensibilidad del 100%, especificidad de 96,9% y la tasa de precisión de97, 3% (Rozycki et al 1999). El ECOCARDIOGRAMA DOPPLER especialmente para detectar lesiones en el trauma cardiaco estable o secuelas del mismo (10.4). 6.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hemotórax masivo. Infarto agudo de miocardio. Embolismo pulmonar masivo. Choque hipovolémico profundo. 7 TRATAMIENTO Toda persona que ingrese al servicio de urgencias del hospital con trauma de tórax abierto o cerrado y con alta probabilidad de trauma cardiaco, se le debe realizar el ABC de la reanimación. Se debe solicitar hemoglobina y hematocrito, hemoclasificar al paciente y hacer reserva de sangre.

12 Versión: 02 Página: 12 de TRAUMA CERRADO 1. Monitorización continúa 2. ECG de ingreso. 3. Paciente estable: Reposo absoluto. Estudios enzimáticos de ingreso y cada 6 a 8 horas. Monitorización electrocardiográficas. Tratamiento sintomático. Administrar oxígeno a 5 l/min por máscara o cánulas nasales; Analgésicos (por ejemplo morfina 4 mg IV); Manejo de las arritmias y de la falla cardiaca, según los protocolos correspondientes 4. Paciente hemodinámicamente inestable: Administración de inotrópicos si lo requiere. Antiarrítmicos en caso de arritmias secundarias a la afección cardiaca. Cirugía sin anticoagulación, sí: Taponamiento por derrame pericárdico o hemopericardio resultante de una rotura cardiaca o de una arteria coronaria. Necesidad de cierre de fístula.

13 Versión: 02 Página: 13 de 15 Lesión valvular grave con inestabilidad hemodinámica. 7.2 TRAUMA ABIERTO En el paciente con diagnóstico clínico de taponamiento cardiaco después del ABC de la reanimación, con canalización de vena e infusión de cristaloides a chorro; el paciente debe ser llevado a sala de cirugía donde se le realizará un abordaje a través de una incisión torácica anterolateral izquierda a nivel del quinto espacio intercostal para la exploración y corrección de una herida cardiaca; este abordaje tiene las ventajas de ser un acceso rápido y directo al corazón, requiere de la disponibilidad de un mínimo material quirúrgico y la prolongación transesternal hacia el lado contralateral, de muy buena opción en herida por arma de fuego (PAF), con múltiples penetraciones cardiacas y heridas intratorácicas asociadas. Si el paciente se encuentra estable se puede realizar ventana pericárdica en caso de sospecha de taponamiento en evolución. O en caso de sospecha de un diagnóstico diferencial se solicita Rx de tórax. 8 CRITERIOS DE REMISION Realización de estudio ecocardiográfico en paciente hemodinámicamente estable en quienes sospecha trauma cardiaco secundario a trauma de tórax o politraumatismo. Necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el postoperatorio inmediato. Paciente que luego de cirugía inicial requiere reintervención para manejo de complicaciones cardiacas. Sospecha o diagnóstico de pericarditis postraumática.

14 Versión: 02 Página: 14 de 15 9 SIGNOS DE ALARMA Dolor torácico. Cambios electrocardiográficos. Aumento de los niveles de las enzimas. Persistencia de la inestabilidad hemodinámica a pesar de manejo con cristaloides. Aumento de la silueta cardiaca en la Rx de tórax. Deterioro clínico. Inestabilidad hemodinámica o metabólica durante el postoperatorio. 10 ALGORITMOS DE MANEJO 11 BIBLIOGRAFIA BESTE Jones, Lauren y colaboradores. Delayed Cardiac Tamponade Following Blunt Chest Trauma. Advanced Emergency Nursing Journal. Vol. 28. No. 4. pp HOLANDA, María S, y Colaboradores. Cardiac contusion following blunt chest trauma. European Journal of Emergency Medicine Volumen 13. No 6. Páginas

15 Versión: 02 Página: 15 de 15 ECHEVARRÍA, José Ramón y SAN ROMÁN, Alberto. Evaluación y tratamiento de los traumatismos cardíacos. Revista Española de Cardiología. Volumen 53. Número 5. Mayo de Páginas GONZÁLEZ Enríquez, Susana y colaboradores. Delayed pericardial tamponade after penetrating chest trauma. European Journal of Emergency Medicine : REYES, Luis C. Trauma cardiaco. Hospital San Vicente de Paúl Medellín. MENDEZ, J Edgar A, MD y colaboradores, Trauma Cardiaco: Una Revisión Práctica, Traumatismo No Prenetrante, Revista Costarricense de Cardiología, Volumen 6, No.3, San José, Septiembre de MENDEZ, J Edgar A, MD y colaboradores, Trauma Cardiaco: Una Revisión Práctica, Traumatismo Prenetrante, Revista Costarricense de Cardiología, Volumen 7, No.1, San José, Enero de SPODICK, David H, MD. Current Concepts Acute Cardiac Tamponade. New England Journal of Medicine Volumen 349. Páginas: MATTOX, Kenneth L. y colaboradores. Trauma. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Cuarta edición. Volumen Páginas STONE, C. Keith, MD y Colaboradores. Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editorial Manual Moderno. Cuarta Edición. Páginas México Troponin: Important in Severe Trauma and a First Step in the Biological Marker Revolution. Anesthesiology 2004; V 101, No 6, Dec GALIANO Gil, Jesús Miguél y colaboradores. pericárdica. Arch Cir Gen Dig 2007 Ene 15. Relevancia de la ventana