Universidad de Salamanca Departamento Obstetricia y Ginecología

Transcripción

1 Universidad de Salamanca Departamento Obstetricia y Ginecología Profa. Dra. Carmen López Sosa Médica sexóloga

2

3

4

5

6

7

8 CICLO REPRODUCTOR

9

10 3ª Encuesta Daphne 2009 sobre sexualidad y anticoncepción en jóvenes españoles encuestados ambos sexos años Edad media de inicio de RS 16 años RS con penetración alguna vez 81 % Frecuencia media RS años 66 % años 93 % 8 / mes Usan algún método contraceptivo años 62.3 % 66.7 % años 85.2 % 91.1 % Reconocen exposición a riesgo alguna vez 36 %

11 3ª Encuesta Daphne Métodos anticonceptivos (%) usados por jóvenes método Preservativo Píldora Doble método Otros (anillo,parche,implante ) Coito interrumpido Ninguno mujeres hombres

12 Características de las relaciones sexuales en jóvenes Más irregulares y espaciadas Con frecuencia no previstas Monógamas en serie (duración de la pareja más breve) Menor percepción del riesgo Más riesgo de embarazo y ETS Presión del grupo de iguales Mayor permisividad social Sobreexcitación de los medios Deficiente educación sexual Dificultad de acceso a servicios sanitarios

13 Factores a considerar en el asesoramiento anticonceptivo de los jóvenes A) Personales Edad Madurez física y psicológica Necesidades de la pareja Frecuencia de las RS Estabilidad o no de la pareja Riesgo de ETS Grado de participación de la pareja Valores y creencias Entorno familiar y social (grupo de iguales) Estado de salud (contraindicaciones)

14 Factores a considerar en el asesoramiento anticonceptivo de los jóvenes B) De los métodos anticonceptivos Eficacia teórica y de uso en la práctica Seguridad sobre la salud y desarrollo Complejidad de uso Accesibilidad Coste económico Relación con el coito Dependencia de uso de la mujer o del hombre Reversibilidad

15 Método anticonceptivo ideal para jóvenes Ofrece alta protección frente a embarazo y ETS Permite vivir libremente la sexualidad Sin efectos adversos Sencillo de uso Accesible Barato Disponible en relaciones imprevistas Controlable por ambos miembros de la pareja Reversible NO EXISTE EL METODO IDEAL

16 Métodos anticonceptivos y tasas de fallos (%) teóricos y reales en el primer año de uso Ningún método Coitus interruptus Métodos naturales Abstinencia periódica Calendario (Ritmo) Moco cervical (Billings) Temperatura Basal Sintotérmico Control hormonal ovulación Teórico Real

17 Métodos anticonceptivos y tasas de fallos (%) teóricos y reales en el primer año de uso Métodos de barrera Espermicidas Esponja anticonceptiva Diafragma + espermicida Capuchón cervical Preservativo masculino Preservativo femenino Dispositivo intrauterino Liberador de cobre Liberador de progestágeno Teórico Real

18 Métodos anticonceptivos y tasas de fallos (%) teóricos y reales en el primer año de uso Métodos hormonales Combinados de E y P Orales (píldora común) Transdérmicos (parche) Vaginales (anillo) Inyectables Progestágenos solos Orales Inyectables Implantes subcutáneos Teórico Real

19 Métodos anticonceptivos y tasas de fallos (%) teóricos y reales en el primer año de uso Esterilización Femenina Masculina De emergencia (postcoital) Hormonal Con DIU Teórico Real

20 Coito interrumpido Tasa de fallos alta No protege frente a ETS Depende solo del hombre

21 Método de Ogino y Knaus Cálculo de la duración de los ciclos menstruales durante 6-12 meses Primer día fértil Restar 18 días al ciclo más corto Ultimo día fértil Restar 11 días al ciclo más largo

22 METODO BILLINGS Consiste en detectar los cambios del flujo vaginal propios de la influencia hormonal y que detectan los días fértiles El flujo forma hilos y es transparente TEMPERATURA BASAL Consiste en detectar la elevación en medio grado la temperatura corporal basal. Se debe tomar la Tº en vagina, en reposo y antes de levantarse todas las mañanas

23

24 Métodos naturales Tasa de fallos alta No protege frente a ETS Dependen de la mujer Exigen disciplina y motivación Más adecuados con pareja estable Control hormonal de ovulación caro

25 METODOS BARRERA

26 Diafragma - Capuchón - Esponja - Espermicidas Tasa de fallos alta Ofrece cierta protección frente a ETS Dependen de la mujer Requieren aprendizaje Se deben aplicar antes y mantener después del coito Irritación / alergia a espermicidas

27

28 Preservativo masculino VENTAJAS Protección alta frente a ETS Eficacia contraceptiva moderadamente alta Sin efectos secundarios sistémicos Relativamente barato y fácil de adquirir sin prescripción médica Se puede combinar con otros métodos como hormonales Puede usarse con pareja habitual Es el método de elección para RS esporádicas o cuando se inician con una pareja nueva

29 Preservativo masculino INCONVENIENTES Depende del hombre Puede ser difícil de adquirir en una relación imprevista Temor a disminución del placer sexual Alergias al látex o lubricantes espermicidas (hay preservativos sin látex) Rotura en el % de los casos Uso incorrecto frecuente

30 Normas de uso del preservativo masculino Usarlo en todas las relaciones coitales Usar preservativos homologados Comprobar integridad y fecha de caducidad desechándolos si están deteriorados (goma muy pegajosa, color oscuro o cuarteamiento del látex) Guardarlos en lugar seco y fresco y no conservarlos cerca del calor (bolsillo pantalón, guantera del coche) Manipularlo con cuidado para no dañar el látex con uñas, anillos, piercings o instrumentos cortantes Colocarlo con el pene en erección antes de la penetración Apretar el extremo superior para dejarlo sin aire antes de desenrollarlo sobre el pene Desenrollarlo con cuidado cubriendo totalmente el pene hasta su base

31 Normas de uso del preservativo masculino No usar lubricantes con base oleosa (vaselina o aceites) que deterioran el látex. Se pueden usar los de base acuosa Tras la eyaculación retirar lentamente el pene de la vagina antes de que haya desaparecido totalmente la erección, sujetando el borde inferior del preservativo al pene para evitar que quede retenido en la vagina o que se derrame el semen Comprobar la integridad del preservativo tras su uso Cerrarlo con un nudo y desecharlo en la basura Los preservativos no pueden ser reutilizados. Si se mantiene un nuevo coito hay que ponerse uno nuevo antes La asociación con cremas u óvulos espermicidas aumenta la eficacia Si se produce la rotura, retención en la vagina o derrame del semen se puede considerar la contracepción de emergencia Llevar siempre uno puede ser útil frente a una RS imprevista

32

33 Preservativo femenino Protección alta frente a ETS, incluida la vulva Depende de la mujer Mayor tasa de fallos que el masculino Mayor coste Desplazamientos durante el coito

34 Otros barrera Capuchon Diafragama necesita ir al ginecologo, para seleccionar la talla de cada paciente. Esponja espermicida requiere dejarla 7 horas dp., del coito Los espermecidas se colocan en vagina requieren que se aplique un poco antes del coito y ubre solo 2 horas (suele utilizarse el nonoxinol)

35 ANTICONCEPCION HORMONAL

36 Fundamento de la anticoncepción hormonal Se basa en el bloqueo de la ovulación que al administrar hormonas exógenas ( generalmente estrógenos y/o progesterona) anulan la liberación cíclica de hormonas GONADOTROPAS (FSH y LH), que son necesarias para la maduración y ruptura del folículo Además, las hormonas administradas alteran el moco cervical y la receptividad del endometrio para que pudiera producirse la implantación, si es que llegase a producirse fecundación. Prof.J. Lanchares

37 Modificaciones en el movimiento de las trompas Acción de los AH Anovulación (no siempre) Modificaciones en el endometrio Espesamiento del moco cervical PROGESTERONA Prof.J. Lanchares

38 EFECTIVIDAD DE LOS MÉTODOS AH. EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Efectividad Método IP 100 mujeres/1 año (USO CORRECTO) Siempre Implantes.. 0,1 0,2 Inyectables combinados 0,3 DMPA inyectada 0,3 AH orales. 0,1 Gestágenos sólo 0,2 (minipildora) Anillos vaginales 1,0 Parches. 1.0 (obesas hasta el 7%) Ref. Lete I, Bermejo R, Coll C, Dueñas JL,Doval JL, Marínez-Salmean J, Parrilla JJ, Serrano I. Spanish population at risk ofunwanted pregnancy results of a national survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8:75-9.

39 Métodos anticonceptivos hormonales de uso regular Orales Inyectables DIU LNG. Implantes Anillo vaginal Parches Prof.J. Lanchares

40 AHO: DOSIFICACIONES DINÁMICAS Valerato de Estradiol (VE2) + Dienogest (DNG) VE2 E2 (17-Beta Estradiol) GESTAGENO antiandrogénico 3mg. 2mg. 3º al 24º día 1-2ºdia 1mg. 25º a 28º 2mg. 3º al 7º día 3mg 8º al 24º día Placebo 2 dias Prof.J. Lanchares

41 La anticoncepción hormonal: composición Casi todos los AH orales llevan en su composición: estrógeno (generalmente etinil-estradiol) inhiben FSH gestágenos (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, drospirenona, dienogest, etc) inhiben LH con diferentes formas de presentación y administración. Pudiendo los preparados en píldoras (generalmente y 7 o 2 días de placebo) ser combinados monofásicos, bifásicos o trifásicos, con más o menos dosis hormonal Prof.J. Lanchares

42 PILDORA sólo de GESTÁGENOS GENOS minipildora (POPs) - 75 mcg de DESOGESTREL espesan el moco cervical y un 50% de anovulación - interval pill-free, es decir, continuamente 90 días (sólo 4 descansos al año) - Tomar todos los días a la misma hora - IP 0,14 % en uso correcto - Su efecto 2º más incomodo es la irregularidad de las reglas o el retraso (a veces amenorrea) y las cefaleas indicadas en - Mujeres > 35 años y ciertas contraindicaciones de los AOCs. - En el Puerperio y lactancia

43 píldora combinada el modo de administración y uso se basa en la toma de una gragea diaria, sin masticar y con algo de líquido, durante 21 días consecutivos. Si es posible, a la misma hora del día. Puede comenzarse al 5º día del ciclo, haya terminado o no la regla, pero es preferible comenzar el primero de la regla cuando empieza con el primer envase. Luego, se intercalan 7 días de descanso después de tomar las 21 y la regla suele ocurrir a los 2-4 días de tomar la última. Se reanuda la toma de la píldora con un nuevo envase tras una pausa de 7 días, haya cesado o no la regla

44 píldora combinada Algunos preparados han añadido píldoras placebo (especialmente en las píldoras de muy baja dosis, que llevan 24 píldoras activas y 4 de placebo o blanco) y la toma se hace diaria, sin descanso, durante 28 días y comenzando al día siguiente con el nuevo envase, teniendo la regla durante los días de toma de las píldoras placebo.

45 AOH con DOSIS MUY BAJAS 24 comprimidos. cada uno de ellos por tableta contiene: 3 mg de drospirenona y 0.02 mg de etinilestradiol estabilizado 4 comprimidos inertes Blister de 28 comprimidos / ciclo tratamiento de los síntomas del trastorno disfórico premenstrual tratamiento del acné vulgar moderado en mujeres mayores de 14 años que desean anticoncepción oral.

46 Recomendaciones en caso de olvido en AHO

47 REcOmenDAcIONes PILDORA Si tomas 2 juntas por equivocacion adelanta el blister siguiente en 1 día Si tomas fármacos que interacciones con pildora añade un método barrera Si vomitas o tienes diarreas de tractos altos en las 2 horas inmediatas a la toma, ingiere otra pastilla

48 Preparados inyectables depot combinados

49 Preparados inyectables depot combinados Son preparados para la administración parenteral mediante una inyección mensual. Tiene ventajas por su comodidad pero tiene el problema de las diferencias individuales en cuanto a la metabolización, lo que puede modificar su eficacia y provocar aparición de alteraciones menstruales. En nuestro medio combina 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenido de algestona.

50 Régimen trimestral Medroxiprogesterona (AMP ) 150 mg inyectable im. cada 3 meses

51 ANILLO VAGINAL

52 anillos vaginales consigue anovulación y anticoncepción colocado en la vagina durante 3 semanas, luego debe retirarse y hay una semana de descanso sin anillo (en la que tiene la regla) volviendo a colocárselo la mujer al cabo de esos 7 días, como hace cuando toma la píldora (3 semanas sí y 1 semana no)

53 USO DEL ANILLO Inserta el anillo vaginal durante los primeros cinco días de su menstruación o los primeros cinco días después de un aborto. Si está dando el pecho, consultar a su médico. El anillo anticonceptivo vaginal es efectivo después de usarlo continuamente por siete días. Para reducir la posibilidad de embarazo y de infecciones de transmisión sexual, especialmente durante la primera semana de uso, debe usar condones masculinos o espermicida con el anillo anticonceptivo.

54 SALIDA ACCIDENTAL DEL ANILLO El anillo vaginal puede salirse de la vagina. Si esto ocurre, lavar el anillo con agua fría o tibia (no caliente) y vuelve a introducirlo. Si pierde el anillo original, introduce uno nuevo lo más pronto posible. Si han pasado más de tres horas con el anillo fuera de su vagina, existe la posibilidad de embarazo. El anillo vaginal se debe usar continuamente por siete días consecutivos para recobrar su eficacia. Durante esa semana, sería bueno usar otro método anticonceptivo de respaldo, tal como el condón masculino o espermicida; no se recomienda el diafragma como método de respaldo para el anillo.

55 RETRASO DE LA REGLA No necesariamente estás embarazada si no te baja la regla. Sin embargo, si falta una regla, debe considerarse esa posibilidad y hacerte una prueba de embarazo. La posibilidad de estar embarazada es más alta si el último anillo anticonceptivo que usó estuvo fuera de la vagina por más de tres horas, si no le baja su regla dos veces consecutivas, o si usó el anillo por más de cuatro semanas. Si está embarazada, no vuelva al uso del anillo vaginal.

56 IMPLANTES BRAQUIALES

57 Implantes subclínicos de progestágenos Anticonceptivo subdérmico Se colocan en la grasa subcutánea de la cara interna del brazo o antebrazo a través de una incisión de 5 mm previa anestesia local. Liberan 80 mg/día de Levonorgestrel durante los primeros 6 12 meses, que desciende a 50 mg/día a los 9 meses y a 30 mg/día al cabo de un tiempo. Su mecanismo de acción es múltiple. Sobre el hipotálamo y la hipófisis suprime el pico preovulatorio de LH, aunque el 30% de los ciclos permanece ovulatorio, por lo que la impermeabilización del moco cervical y la supresión de la maduración endometrial parecen ser más importantes.

58 TIPOS NORPLANT levonorgestrel JADELLE levonorgestrel. IMPLANON etonogestrel 68 mg

59 El parche anticonceptivo Principio Activo: Etinilestradiol mcg/ y Norelgestromin 6.0 mg/parche EVRA

60 ZONAS RECOMENDADAS PARA LA COLOCACIÓN

61 El parche anticonceptivo Funciona a través de la Tecnología Transdérmica, que permite que el Parche libere pequeñas dosis de hormonas que se absorben a través de la piel y que llegan a los receptores de forma continua y constante durante los 7 días, liberando a su usuaria de la toma diaria. Este sistema de vanguardia está respaldado por varios años de investigaciones y se ha desarrollado de forma con éxito para diversos medicamentos de uso farmacológico.

62 Los parches trasdérmicos Aplicando el parche sobre la piel un parche por semana, tres semanas con parche y una de descanso. como en la píldora, mantiene concentraciones estables de esas hormonas durante las 3 semanas, independientemente del lugar de aplicación, o de que la mujer se bañe o tome medicación. Se señala que el calor, humedad o ejercicio no afectan a la adhesión (?), presentando menos efectos colaterales que la píldora, con un mejor cumplimiento independientemente de la edad y con igual nivel de seguridad contraceptiva.

63 PARCHES EVENTOS En el caso de que esté parcialmente despegado: - menos de un día (hasta 24 horas): debe volverse a poner en el mismo sitio o cambiarse de inmediato por un nuevo parche EVRA. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. El siguiente parche debe ponerse el Día de Cambio habitual. - más de un día (24 horas o más) o si desconoce cuándo se despegaron los bordes o se despegó el parche: la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deberá parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo colocándose un parche nuevo. A partir de ahora habrá un nuevo Día 1 y un nuevo Día de Cambio. Deberá usar al mismo tiempo otro método anticonceptivo no hormonal sólo durante los primeros 7 días del nuevo ciclo. El parche no debe volverse a poner si ya no pega; debe ponerse otro parche nuevo de inmediato. No debe utilizar ningún tipo de adhesivo o venda para fijar el parche

64 Anticonceptivos hormonales VENTAJAS combinados de E + P Eficacia contraceptiva muy alta No repercuten en fertilidad futura Ofrecen beneficios no contraceptivos Método de elección para RS frecuentes sin riesgo de ETS Se pueden asociar a otros métodos como el preservativo

65 Anticonceptivos hormonales combinados de E + P INCONVENIENTES No protegen frente a ETS Dependen solo de la mujer Tienen efectos secundarios y contraindicaciones Necesitan prescripción médica Coste económico relativamente alto Imprescindible el uso adecuado Interacciones con otros medicamentos

66 Efectos beneficiosos no contraceptivos Regulan el ciclo menstrual Disminuyen el sangrado menstrual Alivian el dolor menstrual y de la ovulación y el síndrome premenstrual Mejoran acné / seborrea /hirsutismo Aumentan la densidad mineral ósea Disminuyen el riesgo de Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Quistes ováricos funcionales Enfermedad benigna de la mama Cáncer de endometrio y ovario Posible efecto beneficioso sobre Endometriosis Artritis reumatoidea

67 Efectos secundarios menores (no a todas las usuarias) Náuseas y vómitos Aumento de peso Cefaleas / Migrañas Mastalgia Cloasma (se evita con geles de proteción alta) Acné Depresión / Cambios de humor Inapetencia sexual Infecciones de orina Sangrados intermenstruales Amenorrea / Amenorrea postpíldora Quistes ováricos funcionales

68 Efectos secundarios mayores Tromboembolismo venoso Hipertensión arterial Infarto agudo de miocardio Accidente cerebrovascular agudo Cáncer de mama Cáncer de cuello de útero Adenomas y Cáncer hepático Colelitiasis y Colecistitis

69 Interacciones medicamentosas de los ACHC Fármacos que pueden disminuir la eficacia de la píldora por inducción enzimática hepática Rifampicina Griseofulvina Fenobarbital Difenilhidantoina Primidona Carbamazepina Etosuximida Fármacos con los que no se ha demostrado menor eficacia de los ACHC aunque pueden aumentar la excreción intestinal Penicilina Ampicilina Cefalosporinas Metronidazol Quinolona Tetraciclina

70 Interacciones medicamentosas de los ACHC Fármacos que pueden aumentar su actividad al combinarse con ACHC Diazepam Clordiazepóxidos Antidepresivos tricíclicos Teofilina Fármacos que pueden disminuir de acción al combinarse con ACHC Paracetamol Aspirina

71 Doble método La combinación de un método hormonal como la píldora, el parche o el anillo con un método de barrera como el preservativo reúne las ventajas de ambos alta eficacia contraceptiva alta protección frente a ETS ES EL METODO DE ELECCION EN JOVENES

72

73

74 DIU MEDICADO CON LNG. Anticoncepción a largo plazo. Dificultad de inserción si el médico es inexperto Posible dolor en nulíparas con importante síndrome vasovagal

75 Dispositivos intrauterinos VENTAJAS Eficacia contraceptiva muy alta Sin efectos secundarios sistémicos Relativamente barato Fácil cumplimiento por su duración No relacionado con el coito Puede ser el método de elección con pareja estable monógama y con contraindicaciones a los métodos hormonales El DIU liberador de progestágenos puede ser de utilidad en casos de hipermenorrea

76 Dispositivos intrauterinos INCONVENIENTES No protege frente a ETS Precisa inserción y extracción por profesional Aumenta riegos de Enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas como esterilidad, dolor crónico y embarazos extrauterinos Dismenorrea, hipermenorrea, sangrados intermenstruales El DIU liberador de progestágenos puede producir amenorrea y sangrados irregulares No es el método de elección primera en jóvenes

77 Oclusion tubarica

78 Ligadura TROMPAS Oclusión

79 Esterilización En mujeres jóvenes solo estaría justificada en casos de Enfermedad o deficiencia física grave que contraindique absolutamente la gestación Deficiencia psíquica grave con autorización judicial

80 Vasectomia

81 anticoncepción de emergencia Uso de alguna sustancia o instrumento que impida el embarazo tras un coito no protegido: Píldora del día después Píldora de la mañana siguiente

82 Mecanismo de acción de la AE Desconocido, pero se plantean: Inhibición o disfunción en la ovulación Interferencia con fecundación (DIU cobre) Interferencia con transporte de zigoto en la trompa Inhibición de la implantación

83 Indicaciones de AE Coito sin protección Mal funcionamiento o ejecución de técnicas no hormonales tipo: Retirada tardía Rotura preservativo u otro método de barrera Nunca para suplir una mala ejecución de un método hormonal

84 AE con pauta de Yuzpe (combinada) 100 µg etinilestradiol y 1 mg norgestrel cada 12 h, dos dosis, en las primeras 72 h. Reduce a 2% riesgo frente al 8%. Tolerancia: 50% náusea, 20% vómitos, generalmente tardíos. Vómito en las primeras 2 h puede reducir eficacia. Sangrado generalmente ± 1 semana de fecha esperada.

85 AE con progestágeno solo 0.75 mg levo-norgestrel/ 12 h, dos dosis en las primeras 72 h Más eficaz que Yuzpe (riesgo 1%) Náuseas 22% Vómitos 8% Eficacia similar si total en dosis única (Lancet 2002; 360:1803)

86 AE con inserción DIU de cobre Plazo hasta 5 días Eficacia elevada (probablemente 0.1%) Garantiza anticoncepción posterior: puede haber otras exposiciones en el mismo ciclo. Muchas usuarias son jóvenes y nulíparas

87 AE con mifepristona Dosis única de 10 mg Excelente tolerancia Eficacia comparable a progestágeno No disponible en comercio No legalizada en nuestro país para el uso extrahospitalario

88 Métodos anticonceptivos en jóvenes POCO ACEPTABLES DIU Métodos naturales Coito interrumpido Esterilización ACEPTABLES Hormonales inyectables o implantes Diafragma Esponja - Espermicidas RECOMENDADOS / PREFERENTES Preservativos Hormonal combinado (oral, anillo, parche) Doble método (el más recomendable) DE EMERGENCIA Postcoital