Actualización en ETV. Dr. José A. Nieto. Sociedad de Medicina Interna I Escuela de Verano Cuenca 2009

Transcripción

1 Sociedad de Medicina Interna I Escuela de Verano Cuenca 2009 Actualización en ETV Dr. José A. Nieto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

2 AT III Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Inhibidor del factor tisular Activación y agregación plaquetaria Activación de la proteína C

3 Principales puntos en común Activos por vía oral Inicio rápido Vida media corta Farmacocinética previsible* Farmacodinámica previsible No interacciones relevantes * Eliminación renal* No antídoto

4 Nuevos anticoagulantes Dabigatran Rivaroxaban Apixaban BID QD QD Alimentos No No No Edad / Peso ± 15-30% ± 24% Biodisponibilidad 5-6% 80% 58% Vida media 8-17 h 9 h 12 h funcional 12 h 6-7 h T max h 3 h Unión a proteínas 35% >90% Elevación INR No Ligera Elevación TTPA No o ligera Ligera Eliminación renal 80% 66% 25% Eliminación GI 6% 28% 75%

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6 Rivaroxaban 10 mg, voluntarios sanos Plasma concentration (µg/l) (geometric mean) 300 Young women n=6 250 Elderly women n=6 Young men n=6 200 Elderly men n= Time after baseline (hours) Prolongation of PT (relative change from baseline) Young women n=6 Elderly women n=6 Young men n=5 Elderly men n=6 Placebo (women) n=4 Placebo (men) n= Time (hours) Young patients (18 45 years); Elderly patients (>75 years) PT, prothrombin time 1. Kubitza D, et al. Poster presented at EFORT Kubitza D, et al. Blood 2006;108(11):Abstract 905

7 (CrCL <30 ml/min) Rivaroxaban 10 mg q.d. (CrCL ml/min) (CrCL ml/min) (CrCL 80 ml/min) Rivaroxaban (µg/l) Tiempo de protrombina Time (hours) Time (hours) Data from Halabi A et al. Blood 2006;108(11):Abstract 913

8 Monitorización efecto biológico Concentration plasmática de dabigatran ( ) INR ( ); ECT-Ratio (O); aptt-ratio ( ); Thrombina ratio ( ) Stangier J. Br J Clin Pharmacol 2007;64:

9 Correlación entre concentraciones plasmáticas y efecto farmacodinámico 60 Tiempo de protrombina (seg) TPPa (s) concentration (µg/l) Concentración plasmática de Dabigatrán (ng/ml) Adaptado de Kubitza D, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2005;61:

10 Nuevos anticoagulantes Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Administración QD QD QD Agregación plaquetaria + No CyP 34A No Si Si GpP ± Si No Interacciones Quinidina Ketoconazol, ERI Verapamilo Antiproteasas Amiodarona RIF, FB,PHE, CZ Monitorización No Tiempo de ecarina Alteraciones hepáticas No Toxicidad en otros órganos No No AntiXa No No 8000 pacientes Dabig - Enox 2.5% 3.5%

11 PACIENTES CON ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN EN LOS DOS ENSAYOS CLÍNICOS FASE III RANDOMIZADOS Pacientes (%) % 9.6% Pradaxa 220 mg n=1825 Enoxaparin 40 mg n=1848

12 Doble ciego R 12 h antes de cirugía* Estudio C I R U G Í A Dia 1 Dabigatran 150 mg qd Dabigatran 220 mg qd 1 4 horas post-cirugía, 6-12 h RE-MOBILIZE horas post-cirugía# Enoxaparina Dabigatran días días días venografía bilateral (obligatoria) Última dosis, día antes de venografía Enoxaparina (mg); días S E G U I M I E N T O RE-MODEL RTR mg QD ; 6-10 d RE-NOVATE RE-MOBILIZE RTC mg QD ; d RTR mg BID ; d RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla Wolowacz SE et al. Thromb Haemost 2009;101:77-85.

13 Doble ciego R Antes de cirugía* Estudio C I R U G Í A Dia 1 Rivaroxaban 10 mg od 6 8 horas post-cirugía horas post-cirugía# Control Rivaroxaban (semanas) venografía bilateral (obligatoria) Última dosis, día antes de venografía Enoxaparina (mg); (semanas) RTC 5 40 qd; 5 S E G U I M I E N T O RTC 5 40 qd; 2 RTR 2 40 qd; 2 RTR 2 30 bid; 2 *RECORD1, 2 y 3; # RECORD horas post-cirugía; seguido de placebo oral 3 semanas; R, randomización; qd, una vez al día; RTC, reemplazo total cadera; RTR, reemplazo total de rodilla Turpie AGG et al. Pathophysiol Haemost Thromb 2008;36:A15 (Abstract O57).

14 Meta-análisis Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad RE-MODEL RE-NOVATE RE-MOBILIZE VTE + Muerte = 0.95 ( ) Hemorragia mayor = 1.24 ( ) VTE + Muerte = 0.81 ( ) Hemorragia mayor = 0.6% vs 1.4% Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad RECORD-1 RECORD-2 RECORD-3 RECORD-4 VTE + Muerte = 0.38 ( ) Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2% VTE + Muerte = 0.69 ( ) Hemorragia mayor = 0.7% vs 0.3%

15 Meta-análisis Dabigatrán vs Enoxaparina No inferioridad RE-MODEL RE-NOVATE VTE + Muerte = 0.95 ( ) Hemorragia mayor = 1.24 ( ) Dabigatran Enoxaparina p % % ETE total NS TVP proximal NS TVP distal NS TVP sintomática NS EP sintomática NS ETV grave + fatal NS

16 Meta-análisis Rivaroxaban vs Enoxaparina Superioridad RECORD-1 RECORD-2 RECORD-3 VTE + Muerte = 0.38 ( ) Hemorragia mayor = 0.3% vs 0.2% Rivaroxaban Enoxaparina p % % ETE total <0.001 TVP proximal <0.001 TVP distal <0.001 TVP sintomática EP sintomática NS ETV grave + fatal <0.001

17 Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban Cirugía ortopédica REMODEL RECORD1 ADVANCE1 RENOVATE RECORD2 ADVANCE2 REMOBILIZE RECORD3 ADVANCE3 RECORD4 ETV fase inicial RECOVER EINSTEIN CV ETV largo plazo REMEDY EINSTEIN (EXT) CV Fibrilación auricular RELY ROCKET AVERROES ARISTOTELE Cardiopatía isquémica REDEEM ATLAS APPRAISE Prevención médica MAGELLAN ADOPT

18 RIETE: pacientes. Evolución en 3 meses EP recurrente fatal Hemorragia fatal EP recurrente TEP fatal Hemorragia grave Recurrencia Hemorragia Exitus

19 Thromb Haemost 2007; 98:756:764 EP recurrente fatal Hemorragia fatal EP recurrente TEP fatal Hemorragia grave Recurrencia Hemorragia EP tratadas 7% 34% EP : Muerte súbita Exitus % EP no diagnosticadas

20 Embolismo pulmonar Necropsias EP fatal 27% 10 % fallecimientos en el hospital y en la población general 30% EP contribuye a la muerte 43% EP incidental

21 J Clin Pathol 1997; Necropsias consecutivas

22 Thromb Haemost 2007; 98:756:764 Algoritmo de Oster simplificado

23 Estimación del número de fallecimientos por tromboembolismo pulmonar en la UE Muertes por VTD 543,454 * Muertes por SIDA 5,860 ** Cancer de mama 86,831 ** 209,926 Cancer de próstata 63,636 ** Accidentes de tráfico 53,599 ** * Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; ** Eurostat statistics on health and safety Available from:

24 Datos epidemiológicos: Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006 El 70 % de los EP fatales resultan de ETV adquiridas en el hospital

25 Profilaxis recomendada por la ACCP en pacientes con riesgo de ETV, por paises Algeria Australia Bangladesh Brazil Bulgaria Colombia Czech Rep Egypt France Germany Greece Hungary India Ireland Kuwait Mexico Pakistan Poland Portugal Romania Russia Saudi Arabia Slovakia Spain Switzerland Thailand Tunisia Turkey UAE UK USA Venezuela 50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % Médicos Percent

26 Hospitales Pacientes con riesgo de ETV con la profilaxis recomendada (%)

27 ENDORSE España Principales resultados Objetivo principal 61.3% con riesgo de VTE Total (N= 3.065) 75.3% profilaxis ACCP Objetivo secundario Quirúrgicos ( n = 996 ) 74.1% con riesgo de VTE Médicos ( n = 2.069) 55.1% con riesgo de VTE 82% profilaxis ACCP 64.1% profilaxis ACCP p<0,001

28 6 5 médicos, N=756 quirúrgicos: N= recidivas hemorragia grave EP mortal hemorragia mortal

29 Tipo de profilaxis: E G Ninguna 25.4 Cualquier anticoagulante 74.4 Compresión neumática intermitente 0 7 Medias elásticas Bomba plantar 0 1 Medios mecánicos ENDORSE global = 14 % Riesgo de sangrado en hospitales españoles = 8 %

30 Medias elásticas de compresión gradual Cirugía Medias vs. no intervención. - I estudios RCT, pacientes medias 81 / 624 pacientes 13% no intervención 154 / 581 pacientes 27% OR = 0.34 ( ) Medias y profilaxis vs. profilaxis 7 estudios RCT, pacientes medias y profilaxis 10 / 501 pacientes 2% sólo profilaxis 74 / 505 pacientes 15% OR = 0.24 ( ) Cochrane Database Sys Rev 2000; (3); CD001485

31 Medias elásticas de compresión gradual Pacientes médicos 97 pacientes con ACVA. 1 TVP sintomática 7/65 TVP con medias 11 % proximales 3/65 (4.6%) 7/32 TVP controles 22 % OR = 0.43 ( ) proximales 2/32 (6.3%) pacientes postacute care mayores de 65 años 21 / 371 TVP prox. con medias 5.7 % 49 / 939 TVP prox. controles 5.2 % 82 IAM mayores de 80 años 125 I fibrinógeno 0 / 80 TVP con medias 0 % 8 / 80 TVP controles 10 % QJM 2000; 93: Cochrane Database Sys Rev 2004; CD OR = 1.11 ( ) J Gen Intern Med 2006; 21: OR = N.A. ( ) Eur Heart J 1993; 14:

32 Medias elásticas hasta el muslo después de un ACVA 2518 pacientes ECO 7-10 días y días Medias Control OR TVP 10 % 10.5 % Efectos secundarios 5 % 1 % 4.18 No hay diferencias con el uso de HBPM Lancet 2009; 373:1958

33 Tromboprofilaxis con HBPM Pacientes médicos 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 TVP asintomatica TVP sintomática. EP sintomático Fallecimiento Hemorragia grave NNT Själander A, J Intern Med 2007; 263: 52-60

34 Profilaxis extendida. Estudio EXCLAIM Pacientes médicos pacientes médicos ingresados. Enoxaparina 10 días + Placebo 28 días Enoxaparina 10 días + Enoxaparina 28 días Mortalidad - Hemorragia menor Hemorragia mayor Hemorragia total - ETV asintomática ETV sintomática Total ETV 21 Congress of the ISTH p = 0.18 p = 0.02 p = 0.02 p = p = p = p =

35 PESOS AJUSTADOS PROCESOS PRECIPITANTES *Embarazo/puerperio a *Viajes en avión > 6 horas *E. inflamatoria intestinal activa *Infección aguda grave *Insuficiencia cardiaca clase III *Neoplasia *AVCA con parálisis de miembros inferiores *EPOC con descompensación grave *Infarto Agudo de Miocardio *Insuficiencia cardiaca clase IV *Mieloma con quimioterapia d *Traumatismos de MMII sin fractura PROCESOS ASOCIADOS *Diabetes mellitus *Hiperhomocisteínemia *Infección por VIH *Parálisis de MMII *TVS previa *Síndrome nefrótico *Trombofilia b *TVP previa c *Vasculitis (Beçhet/ Wegener) FÁRMACOS *Anticonceptivos hormonales *Antidepresivos *Antipsicóticos *Inhibidores de la aromatasa *Tamoxifeno-Raloxifeno *Terapia hormonal sustitutiva *Quimioterapia OTROS *Catéter venoso central *Edad > 60 años *Obesidad (IMC >30) *Tabaquismo>35 cigarrillos *Encamamiento > 4 días PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PATOLOGÍA MÉDICA

36 Cálculo del riesgo Ajustado (RA) RA= Procesos precipitantes (rojo) + Otras circunstancias de riesgo (verde) Aplicar solo si al menos un proceso rojo o un proceso asociado con peso 2 Riesgo ajustado 1-3 Recomendación Considerar el uso de medidas físicas 4 > 4 Se sugiere profilaxis con HBPM Se recomienda profilaxis con HBPM

37 Lecumberri R, Thromb Haemost 2008; 100:

38 Riesgo de trombosis Umbral Edad

39 Riesgo de trombosis Fractura de cadera Umbral Edad

40 Riesgo de trombosis Fractura de cadera Umbral Factor V Leyden Edad

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42 Riesgo de primer episodio de ETV Riesgo Prevalencia Déficit de Antitrombina III % Déficit de Proteína C % Déficit de Proteína S 5-9 < 1% Factor V de Leyden % (homozigoto) /5000 Protrombina 20210A % Factor V + P20210A 2.6 Factor VIII elevado 2-11 Hiperhomocisteinemia 2-3 Anticuerpos antifosfolípido Anticoagulante lúpico 11 Factor V + A. orales 34.7 Inhibidor del factor tisular 1.7 Haplotipo A3 receptor PC 1.8 F XII, C467T homocigoto 4.8

43 RIESGO RELATIVO DE TVP Población P 20210A Neoplasia THS IMC > 29 Varices HC > 20 AO F VIII > 1500 Embaraz o FV ACA PC PS A III FV + AO ETE anterior FV homozigoto PC + FV + AO

44 Riesgo de primer episodio de ETV Anticonceptivos orales 3-7 T.H.S. 2 Tamoxifeno/Raloxifeno 3-5 Psicofármacos 2-7 Factor V + A. orales 34.7 Cáncer Obesidad 3 Embarazo / Puerperio 3-10 Cirugía mayor / trauma Viajes de más de 6 horas 1.46 Enfermedad aguda con inmovilización 5

45 Anticonceptivos orales ETV < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales EP fatal < 25 años, el 75% toman anticonceptivos orales Idiopáticas, sin co-morbilidad asociada Sólo el 18% po2<60 mmhg (78% hipocadmia) 41% Rx tórax anormal y 48% ECG patológico Dímero D > 96%

46 TVP EP TVP/EP Edad (años±ds) 64±17 69±16 70±16 Varones 52,7 44,2 49,6 Cáncer 21,0 19,1 22,2 diseminado 9,5 7,6 10,4 Cirugía 12,3 14,9 11,2 ortopédica 3,7 5,3 4,2 oncológica 1,7 1,8 1,6 abdominal 1,8 2,4 1,2 genitourinaria 1,1 1,6 0,9 neurocirugía 1,0 1,0 1,0 Embarazo/postparto 1,6 0,7 0,6 Trombofilia 10,7 7,9 10,2 Antecedente de ETV 16,4 13,9 18,1 Enfermedad cardiaca crónica 3,8 8,5 6,9 Enfermedad pulmonar crónica 8,6 12,9 12,9 Inmovilización > 4 días 26,3 26,1 25,5 Enero

47 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Sintomas / Signos S E Dolor en pantorrilla 31% 79% Hipersensibilidad en pantorrilla 52% 71% Edema de pantorrilla o muslo 58% 68% Edema de la extremidad 88% 6% Eritema 90% 18% Diferencia temperatura (hipertermia) 90% 30% Dilatación venas superficiales 80% 30% Signo de Homans 75% 39% Global diagnóstico clínico : Sensibilidad 68% ; Especificidad 58% Wheeler HB, Anderson Jr FA. Diagnostic for deep vein thrombosis. Haemostasis 1995; 25:

48 Criterios de Wells modificados TVP Neoplasia activa 1 Parálisis de la extremidad 1 Inmovilización con escayola reciente 1 Inmovilización por cirugía reciente 1 Dolor en el trayecto venoso 1 Tumefacción 1 Asimetría > 3 cm 1 Edema con fóvea 1 Venas superficiales dilatadas 1 Diagnostico alternativo probable -2 > % % < 1 3-5%

49 VPN = 95%

50 Survival Days D-dimer < 500 ng/ml D-dimer ng/ml D-dimer ng/ml D-dimer > 5000 ng/ml Overall survival rates according to D-dimer values. Kaplan-Meier p=0.008.

51 ECOGRAFIA TVP proximal: Sensibilidad 97%, Especificidad 94% y VPP > 95% TVP distal : Sensibilidad 80% Probabilidad de TVP con ECO normal: Sospecha clínica baja < 1% Sospecha clínica intermedia 16% Sospecha clínica alta 30% FLEBOGRAFIA RNM Sensibilidad %, Especificidad 100% Lancet 1995 ; 345 : 1326.

52 Figura 1. Algoritmo diagnóstico para el primer episodio de TVP que combina la sospecha clínica, dímero D, ecografía y flebografía. Sospecha clínica baja Sospecha clínica media Sospecha clínica alta - + Dímero D ECO- Doppler ECO- Doppler + 2ª ECO- Doppler (1 semana) ECO- Doppler Flebografía - No TVP TVP No TVP No TVP (RNM) ETV en 3 meses si ECO+DD (-) : Ambulatorios 0.6% Ingresados 1.8%

53 Criterios de Wells modificados EP Signos y síntomas de TVP 3 Diagnostico alternativo probable 3 Inmovilización o cirugía 1 mes antes 1.5 FC > 100 lpm 1.5 Antecedentes de TVP o EP 1.5 Hemoptisis 1 Cáncer activo 1 > 6 > 70% % < 2 10%

54 Embolismo pulmonar Diagnóstico Gammagrafía V/P normal: VPN 99% alta probabilidad VPP 88% ; S 41% TAC tórax alta probabilidad S % ; E % VD/VI >0.9 HR muerte 30 días : 5.2 (1.6-16) VPP muerte 16% ; E 38%

55 RV/LV = 0.73 RV/LV = 1.11 shock-exitus Día 2 Circulation 2004;110:

56 ECOCARDIOGRAMA DVD* Muerte precoz HR Shock 100% 50 % EP e hipotensión 70 % 30% EP normotensos (> 90 mmhg) % 16.3 % 1.9 Sin DVD 9.4% VPP de fallecimiento 4-5% Especificidad 55-60% 30-50% se normalizan al 3 er día * DVD, Disfunción Ventricular Derecha Arch Intern Med 2004;164:1685-9

57 TROMBOLISIS Muerte precoz o EP recurrente No trombolisis Trombolisis EP e inestabilidad hemodinámica 19 % 9.4 % EP hemodinámicamente estables 4.8 % 5.3 % Circulation 2004;110: EP + disfunción VD (31%) o HTP 2.2% 3.4 % y TA normal N Engl J Med 2002;347:

58 ECOCARDIOGRAMA HTP (> 40 mm Hg) 6 meses después de EP submasivo 200 pacientes, EP normotensos, submasivo mueren 20 (10%), pérdidas de seguimiento 18 Tto n PAP > 40 mm PAP > 40 mm basal 6 meses HBPM % 7% Alteplasa + HBPM 18 61% 11% 27% PAP > basal. De ellos, 50% < 330 mts / 6 minutos 0%. PAP > basal. Chest 2009, Junio, E pub

59 BIOMARCADORES y ETV (mala evolución) VPN VPP BNP/ NT- probnp Troponina Troponina elevada Muerte precoz Muerte EP Mala evolución Hemodinámicamente estables Muerte Circulation 2007;116:

60 BIOMARCADORES (mala evolución a 3 meses) S E VPN Sat < 90%, Tp, ECG DVD Eco ECO + Tp

61 Cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism (VTE), excluding events that occurred during the initial 3-month period Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 2002;137:

62 Recurrencia de la enfermedad tromboembólica según el sexo Con tratamiento ACO OR = 1.5 Sin tratamiento ACO RR = 3.6

63

64 Riesgo de ETV recurrente Déficit de Antitrombina III 11 Déficit de Proteína C 2.5 Déficit de Proteína S 2.5 Factor V de Leyden 1.4 Protrombina 20210A 1.4 Hiperhomocisteinemia 1.5 Anticuerpos anticardiolipina 3.3 Anticoagulante lúpico 11 TVP idiopática 2 TVP residual 2-3 TVP anterior 1.5 Varón 1.5

65 Trombosis residual (sin tratamiento anticoagulante después de 3 meses) % de pacientes meses TVP residual HR de recurrencia con trombosis residual = 2.4 (1,3 4,4; p<0.004 ) Ann Intern Med 2002; 137:955

66 Cumulative Incidence of and Hazard Ratios (HRs) for Main Outcomes Palareti G et al. N Engl J Med 2006;355:

67

68 Anticoagulación 3 vs 6 meses Pacientes sin riesgo de recurrencia conocido Seguimiento 1 año 3 meses (n 369) 6 meses (n 380) Muerte 2 3 Recurrencia no fatal 6 10 Recurrencia no fatal sin tto Total 31 (8%) 29 (8%) Hemorragia grave 0 8 Balance 31 (8%) 35 (9%) p=0.79 Campbell IA, BMJ 2007; 334:

69 Predictores de recurrencia y duración del tratamiento TVP desencadenante transitorio 3 meses TVP distal 3 meses TVP Idiopática 3 meses-indefinido Déficit de Proteína C Déficit de Proteína S Factor V de Leyden Protrombina 20210A Factor VIII elevado Hiperhomocisteinemia Déficit de Antitrombina III Anticuerpos antifosfolípido Trombosis venosa anterior Cáncer Indefinido (HBPM 3-6 meses) Chest 2008; 126:401S

70 INR

71 PREVENCIÓN SECUNDARIA Anticoagulación oral INR Hemorragia Recurrencia Sin tratamiento 7.2% / año Baja intensidad % / año 1.9 % / año Alta intensidad* ( 20 %) standard Standard 2.5 (2 3) 0.93 % / año 0.6% /año * Sd. antifosfolípido Chest 2004; 126:401S

72

73 Hemorragia fatal ( acumulada ),007,006,005,004,003,002 0,6 % 15 días 0,31 % ( 50 % ) 1 er mes 0,41 % ( 68,3 % ),001 0, Tiempo de seguimiento en días

74 ,03 Hemorragia grave ( acumulada ),02,01 2,4 % 15 días 1,5 % ( 62,5 % ) 1 er mes 1,9 % ( 79,2 % ) 0, Tiempo de seguimiento en días

75 RIETE pacientes. Hemorragias graves (417) y mortales (86) Localización Graves Mortales Gastrointestinal Genitourinaria Intracraneal Hematoma/SC Retroperitoneal Otras

76 RIETE pacientes,4 Death,3 Cumulative incidence,2,1 Re-bleeding VTE recurrence 0, Days after major bleeding

77 RIETE pacientes,3 fatal bleeding Cumulative mortality,2,1 other causes fatal embolism 0, Days after major bleeding

78 Am J Med 1998; 105: pacientes 89 hemorragias

79 Ruiz Jiménez N. T & H 2008; 100: 26-31

80 Riesgo de hemorragia en 3 meses ( % de pacientes ) Derivación Validación Riesgo N = N = Bajo (0-1) 0,8 ( 0,6 1.1 ) 0,6 ( 0,3 1.0 ) Intermedio (2-5) 3,3 ( 2,8 3,8 ) 3,3 ( 2,6 4,1 ) Alto (>5) 8,1 ( ) 7,7 ( 4,9 11 ) Ruiz Jiménez N. T & H 2008; 100: 26-31

81

82 1.- Suspender la anticoagulación 2.- Estabilizar 3.- Intervenciones hemostáticas 4.- Reevaluar riesgo de ETV Filtro de cava inferior (temporal) -TVP -Mala reserva cardiopulmonar -Alto riesgo de EP Revertir la anticoagulación Urgente : Hemorragia intracraneal Anticoagulación excesiva Control ecográfico, sin anticoagulación - TVP distal y buena reserva cardiopulmonar - EP, no TVP y buena reserva cardiopulmonar 5.- Prevención inicial de la ETV con medios mecánicos horas de estabilización : día de estabilización : HBPM dosis preventivas Riesgo de sangrado - Bajo: HBPM dosis anticoagulantes o ACO - Moderado: HBPM dosis bajas - Alto: Sólo filtro de cava