SANAC El laboratorio de Inmunología en el abordaje diagnóstico de la patología relacionada con el gluten

Transcripción

1 El laboratorio de Inmunología en el abordaje diagnóstico de la patología relacionada con el gluten Beatriz Rodríguez Bayona F.E.A Inmunología U.G Análisis clínicos Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva HLA-DQA1*0501/B1*0201 (DQ2) complexed with the α-i gliadin peptide. J. Clin. Invest. 108: (2001).

2 Patología relacionada con el gluten Reacciones adversas desencadenadas por exposición al gluten Mecanismo inmunológico

3 Espectro de la patología relacionada con el gluten Base patogénica Alérgica Alergia no mediada por IgE Autoinmune Alergia mediada por IgE Enfermedad celíaca Dermatitis herpetiforme Ataxia por gluten No autoinmune/no alérgica Inmunidad innata? Sensibilidad al gluten no celíaca

4 Qué es el gluten? TRIGO Proteínas (10-18%) Digestión parcial por proteasas digestivas Albúminas (15%) Globulinas (7%) Gliadinas(33%) Gluteninas(45%) GLUTEN Cebada hordeínas Centeno secalinas Prolaminas: proteínas de almacenamiento con un ALTO CONTENIDO EN PRO y GLN Péptidos parcialmente digeridos Inmunogenicidad

5 Alergia al trigo Enfermedad celíaca Sensibilidad al gluten no celíaca

6 Alergia al trigo Reacción adversa frente a diferentes proteínas del trigo con una base inmune que incluye mecanismos mediados por IgEy no mediados por IgE. Respuestas mediadas por IgE Ruta de exposición Alergia alimentaria Alergia respiratoria Anafilaxia Inmediata (< 2 h) Anafilaxia dependiente de trigo inducida por el ejercicio (WDEIA) Urticaria/angioedema Alergia cutánea Rinitis/Asma ocupacional Urticaria de contacto Prevalencia: 0,1% Nwaru, B. I. et al. Allergy 69, (2014)

7 Alergia al trigo Respuesta no mediada por IgE Gastritis eosinofílica Esofagitis eosinofílica Retardada (24h) Inflamación crónica con infiltración de LT y eosinófilos Eosinofilia periférica Sensibilización frente a múltiples alérgenos alimentarios Diagnóstico basado en biopsia y respuesta a eliminación de la dieta

8 Etapas de la reacción alérgica mediada por IgE Sensibilización 1. Captación por CD 2. Presentación a LT 3. Polarización T Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) 4. Activación LB y switcha IgE 5. LB memoria y CP productoras de IgE 6. Unión IgE a FcεRI Reexposición Liberación mediadores Síntesis de novo PAF Leucotrienos Prostaglandinas Preformados Histamina Triptasa 1. Unión alergeno a IgE-FcεRI 2. CrosslinkingFcεRI 3. Activación mastocito/basófilo 4. Desgranulacióny liberación mediadores Manifestaciones clínicas Urticaria/angioedema Asma Rinitis Dolor abdominal Vómitos Exacerbación de dermatitis atópica Anafilaxia inducida por el ejercicio

9 Diagnóstico de alergia al trigo mediada por IgE Historia clínica + Test cutáneo (Prick test) -In vivo- Contraindicado en algunos pacientes IgE específica en suero -In vitro- Sensibilización Prueba de provocación oral/bronquial «Gold standard» Confirmación diagnóstica

10 Métodos de detección de IgEin vitro Immulite(Siemens Healthcare Diagnostics) HyTEC288 (Hycor Biomedical) ImmunoCAP(ThermoFisher Scientific/Phadia) Calibración (IgE Estándard OMS 75/502) Sensibilidad y especificidad Precisión Reproducibilidad Límite de cuantificación: 0,1 kua/l

11 Componentes alergénicos del trigo Asma ocupacional, anafilaxia, WDEIA Alergia alimentaria, WDEIA y asma ocupacional WDEIA Journal of Asthma and Allergy 2016: Disponibilidad Extracto total de trigo: f4 Tria 14 (f433): LTP Mezcla de gliadinasα, β, γy ω:(f98) Tri a 19 (f416): ω-5-gliadina

12 IgEespecífica: extracto total del trigo (f4) y componentes moleculares Falsos POS sensibilidad Falsos NEG (30-50%) especificidad Diagnóstico de WDEIA IgE-ω-5-gliadina >0,89 ku/l sensibilidad: 78 % especificidad: 96 % Allergy 2008, 63,

13 Pruebas de confirmación diagnóstica Prueba de provocación oral/bronquial «Gold standard» Riesgo de reacciones alérgicas graves La gravedad de las reacciones es impredecible No siempre guardan relación con el grado de sensibilización Alto coste. Consumo de recursos hospitalarios Se pueden evitar las pruebas de provocación? Test de activación de basófilos?

14 Utilidad del test de activación de basófilos (TAB) Allergy 70 (2015)

15 Activación de basófilos Activación de basófilos Test de liberación de histamina Test de activación de basófilos (TAB): Expresión de CD63 Citometría de flujo Análisis de la translocación de CD63 a la membrana celular durante la desgranulación. FcεRI CD63 Histamina

16 Test de activación de basófilos (TAB) Reactividad: es el número de basófilos que responden al estímulo. Correlación con la gravedad de los síntomas Sensibilidad: concentración de alérgeno a la que responde la mitad de los basófilos reactivos (EC50). Se determina empleando un rango de concentraciones Monitorización: Respuesta a inmunoterapia Terapia con anti-ige Resolución natural de la alergia

17 Test de activación de basófilos (TAB) Resultado POSITIVO Resultado NEGATIVO TAB [alérgeno (ng/ml] Alergia confirmada Prueba de provocación oral [alérgeno (ng/ml]

18 Test de activación de basófilos (TAB) UTILIDAD Diagnóstico y monitorización de respuesta a inmunoterapia Evitar la exposición del paciente al alérgeno Refleja la gravedad de la reacción alérgica LIMITACIONES Pacientes con basófilos no respondedores Falta de estandarización de protocolos de laboratorio y análisis de datos Falta de validación clínica para ser incluido en las guías Coste y dificultad técnica

19 Utilidad del TAB en la alergia al trigo Escasos estudios disponibles Matsuo H, DahlstromJ, Tanaka A, et al. Sensitivity and specificity of recombinant omega-5 gliadin-specific IgEmeasurement for the diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Allergy. 2008; 63(2): TokudaR, Nagao M, HiraguchiY, et al. Antigen-induced expression of CD203c on basophils predictsige-mediated wheat allergy. AllergolInt. 2009;58(2): ChinukiY, Kaneko S, DekioI, et al. CD203c expression-based basophil activation test for diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Allergy ClinImmunol. 2012;129(5):

21 Enfermedad celíaca (EC) Enteropatía autoinmune crónica que se manifiesta en individuos genéticamente predispuestos en respuesta a la ingesta de gluten. La respuesta inflamatoria afecta principalmente al intestino delgado y puede cursar además con afectación sistémica. Prevalencia: 1%. Mujer: hombre 1.4:1 Infradiagnosticada Prevalencia real???? La EC es una enfermedad multifactorial Genes HLA Genes no- HLA S. Inmune innato S. Inmune adaptativo Factores ambientales

22 Enfermedad celíaca: patogénesis Factores genéticos + Factores ambientales RESPUESTA INMUNE FRENTE AL GLUTEN Epitelio intestinal Inmunidad innata Linfocitos intraepiteliales (LIEs) Lámina propia Inmunidad adaptativa Linfocitos T CD4 Th1 Lesión epitelial Remodelación mucosa

23 Enfermedad celíaca: patogénesis Permeabilidad intestinal Paso de péptidos del gluten a la lámina propia Producción de IL-15 Activación LIEs Apoptosis enterocitos LESIÓN EPITELIO Deaminación de péptidos de gliadina Liberación de transglutaminasa REMODELACIÓN MUCOSA Activación LIEs Hiperplasia criptas Atrofia Respuestas Th1 INF-γ Presentación PDG-HLA-DQ2/DQ8 IL-15 IFN-γ Imagen JAMA. 2017;318(7):

24 Diagnóstico de EC Historia clínica Test serológicos Endoscopia con biopsia intestinal HLA-DQ2/DQ8 Difícil diagnóstico Amplio espectro/gravedad de manifestaciones clínicas Cuadros de malabsorción Síntomas gastrointestinales inespecíficos Sintomatología sistémica diversa Asintomáticos

25 Marcadores serológicos Anticuerpos anti-gliadina(aga) Anticuerpos anti-reticulina(ara) patrón R1 Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (ttg) Anticuerpos anti-endomisio(ema) Anticuerpos anti-péptidos deaminados de la gliadina(pdg)

26 Marcadores serológicos JAMA. 2017;318(7): IgAtotal /< 2 yo La combinación de testsserológicos aumenta escasamente la sensibilidad, disminuye la especificidad e incrementa el coste significativamente. Ac anti-ema en esófago de mono

27 Hallazgos endoscópicos e histológicos Endoscopia: Pliegues duodenales festoneados, fisuras, patrón en mosaico de la mucosa, aplanamiento de los pliegues, etc Biopsia (Gold Standard): 4-6 muestras de la segunda parte del duodeno y del bulbo Lesión histológica tipo Marsh 3 Infiltración de LIEs(>25/100 enterocitos) Hiperplasia de las criptas Atrofia vellositaria total o parcial Imagen JAMA. 2017;318(7): Diagnóstico definitivo. Recomendado por North American SocietyforPediatricGastroenterology, Hepatotogy, and Nutrition(NASPGHAN) y the American College of Gastroenterology (ACG) Las lesiones son características pero no patognomónicas de EC

28 Factores genéticos: genes HLA Principalesloci de susceptibilidad HLA-DQA1 HLA-DQB1 Cadena α Cadena β La presencia de los alelos HLA de susceptibilidad es una condiciónnecesariaperono suficienteparael desarrollode EC. 99% de los pacientesexpresanhla de riesgo % de la poblaciónesportadorade los aleloshla HLA-DQA1*05 HLA-DQB1*02 de riesgo pero solo un 2-3% de los portadores desarrolla la enfermedad. HLA-DQ2 (DQ2.5) % HLA-DQA1*03 HLA-DQB1*03:02 HLA-DQ % Heredabilidad Genes HLA: 35% Genes no-hla: 5% >50%??? HLA clase II (DQ) No-DQ2.5/no-DQ8 < 1%

29 Algoritmo diagnóstico de EC Sospecha de EC o población alto riesgo Tests serológicos Ac anti-ttg-iga+igatotal. Si ttg-iga+ confirmación con EMA-IgAen nueva muestra En niños < 2 años con ttg-iganega vos DPG-IgG Déficit selectivo IgA DGP-IgG Biopsia intestinal: para confirmación y si alta sospecha aunque serología negativa Biopsia positiva + serología positiva Diagnóstico EC Resultados discordantes biopsia/serología Testar HLA Según la ESPGHAN puede evitarse si ttg-iga>10 VR y EMA-IgA positivos en segunda muestra en pacientes pediátricoscon clínica de malabsorción y HLA compatible

30 Cuándo testar el HLA? VPN>99%: un resultado negativo excluye el diagnóstico de EC Diagnóstico incierto: discordancia entre serología e histología Pacientes en dieta sin gluten sin diagnóstico previo En niñosy adolescentesen los quese puedeevitarla biopsiasegúnlas recomendacionesde la ESPGHAN 2012 (clínica muy sugestiva, serología positiva (>10 LSN)) En individuos de alto riesgo: familiares de primer grado de pacientes celíacos; pacientescon otrasenfermedadesautoinmunes(dm1, enfermedadtiroideaautoinmune )o genéticas(síndromede Down, Turner) J Clin Gastroenterol.2017;51 (9):

31 Control del cumplimiento de la dieta libre de gluten Actualmente Futuro próximo Anti-tTG-IgAo DGP-IgAcada 3-6 meses hasta normalización y después repetir una vez al año en pacientes con buena respuesta a la dieta Repetir biopsia en pacientes seronegativos y en malos respondedores La utilidad de los marcadores serológicos en el seguimiento es limitada No hay buena correlación entre los títulos de anticuerpos, los hallazgos histológicos y los síntomas Detección de péptidos inmunogénicosdel gluten (GIP) en heces/orina para evaluar transgresiones de la dieta Moreno ML et al. Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressions in the gluten-free diet and incomplete mucosal healing. Gut. 2017;66(2): Comino I, et al. Monitoring of gluten-free diet compliance in celiac patients by assessment of gliadin 33-mer equivalent epitopes in feces. Am J Clin Nutr. 2012;95(3):670-7.

32 Cuando las pruebas diagnósticas habituales no son suficientes para llegar al diagnóstico

33 Estudio de linfocitos intraepiteliales(lies) Epitelio intestinal Linfograma LIEs en EC >70% CD % LIEs CD3-CD % TCRαβ 5-15% TCRγδ Linfocitosis intraepitelial CD3+TCRαβ CD3+TCRγδ CD3-CD103+ Niños 20-40% Adultos 10-20% Este inmunofenotipoes altamente específico de EC y es especialmente útil cuando se plantean dudas diagnósticas. E y S >95%. VPP: 98%

35 Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD) Entidad clínica en la que se evidencian síntomas intestinales y extraintestinales desencadenados por la ingesta de gluten (horas/días). No enteropatía Los síntomasdesaparecen(horas/días) trasla retiradadel gluten de la dietay reaparecen si se reintroduce. Sensibilidadal gluten o sensibilidadal trigo? Otroscomponentes(aglutininas, inhibidores de tripsina/amilasa-atis-) Prevalencia 0,5-6% Cuadro clínico Combinación de síntomas de síndrome de colon irritable-likey manifestaciones sistémicas (cefaleas, dolor articular/muscular, fatiga crónica, anemia, eczema, fibromialgia, depresión, alteraciones del comportamiento). No se asocia con riesgo de complicaciones a largo plazo secundarias a malabsorción ni a comorbilidades autoinmunes.

36 Sensibilidad al gluten no celíaca (NCGD) Diagnóstico Exclusión de otras patologías relacionadas con el gluten (EC y alergia al trigo) No marcadores biológicos específicos. AGA-IgGpresentes en 25-50% de pacientes 50% de los pacientes son HLA-DQ2 o DQ8 Patogénesis Desconocida de LIEs expresión de TLRs Treg Respuesta inmune innata Respuesta inmune adaptativa??? La contribución del laboratorio al diagnóstico de esta entidad es escasa

37 Algoritmo diagnóstico No enfermedad celíaca Signos de atopia? Sí Algoritmo alergia al trigo Prick test IgEespecífica: f4, Tria14, gliadinas(αβγω), ω5-gliadina TAB OFC Sospecha de patología relacionada con el gluten + Alergia al trigo - No - Algoritmo EC IgA + ttg-iga/dpg-igg Biopsia HLA-DQ2/DQ8 Linfograma LIEs Respuesta clínica + Dieta exenta de gluten/trigo Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca? Enfermedad celíaca No respuesta clínica Considerar otros diagnósticos

38 Conclusiones La incidencia de enfermedades relacionadas con el gluten está aumentando El diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades basado exclusivamente en las manifestaciones clínicas es imposible debido al alto grado de solapamiento Las herramientas diagnósticas disponibles no siempre son suficientes para llegar a un diagnóstico certero La incorporación de test complementarios como el test de activación de basófilos, análisis del linfogramade linfocitos intraepitelialeso la detección de péptidos inmunogénicosdel gluten supondría un avance en el manejo de estas enfermedades

39 MUCHAS GRACIAS!!