Marcadores serológicos en la enfermedad celíaca

Transcripción

1 Marcadores serológicos en la enfermedad celíaca

2 Trastornos inducidos por gluten Reacciones de hipersensibilidad: Alergia al trigo Reacciones autoinmunes: No alérgica / no autoinmune: Enfermedad celíaca Dermatitis herpetiforme Ataxia por gluten Sensibilidad al gluten no celíaca

3 Etiología La Enfermedad Celíaca es el resultado final de 3 procesos: A- Predisposición genética: HLA DQ 2 HLA DQ 8 B- Factores ambientales: Gluten ( sólo?) C- Inflamación con base inmunológica

4 Diagnóstico Clínica Serología Histología Estudio genético

5 Fisiopatología de la EC Adaptado y modificado de: Fasano A and Donohue TS. Mechanisms of Disease: the role of intestinal barrier function in the pathogenesis of gastrointestinal autoimmune diseases. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2005; 2: Jabri B, et al. Innate and adaptive immunity: the Yin and Yang of celiac disease. Immunological Reviews 2005; 206: Stepniak D and Koning F. Celiac Disease Sandwiched between Innate and Adaptive Immunity. Human Immunology 2006; 67: Green P and Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007;357:

6 z LIE IL15 / MIC-A /HLA-E Citocinas Tg P B T APC

7 TOLERANCIA Enfermedad autoinmune T RESPUESTA

8 Pirámide actual Marcadores serológicos EC clásica EC no clásica EC potencial Individuos sanos + Alteración de la mucosa intestinal -- Susceptibilidad genética

9 Enfermedades que se asocian frecuentemente a la EC Enfermedades inmunológicas Diabetes mellitus tipo I Tiroiditis Addison Hepatopatías autoinmunes Sjögren Enfermedades reumáticas Fibrosis intersticial crónica Enfermedades inflamatorias intestinales Púrpura trombocitopénica Anemia hemolítica autoinmune Nefropatía por IgA Enteropatía inducida por leche de vaca

10 Trastornos neurológicos y psiquiátricos Encefalopatía progresiva Síndromes cerebelosos Epilepsia con calcificación cerebelosa posterior Leucoencefalopatía Demencia con atrofia cerebelar Autismo Otras asociaciones Fibrosis quística Síndrome de Down Cistinuria Afecciones malignas

11 Cuál es el reto?

12 Autoanticuerpos presentes en EC Acs ANTIGLIADINA (AGA) Gran heterogeneidad en resultados (equipos / valores de corte) Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Estudios sugieren mayor S que EMA y anti TGt en menores de 2 años AGA G y A: más frecuentes en la DH y ataxia al gluten, y suelen observarse en la sensibilidad al gluten no celíaco (en todos los casos a-dgp negativos) AGA G y E: alergia al gluten (en este caso a-dgp negativo) Lagerqvist C, et al. Antigliadin Immunoglobulin A Best in Finding Celiac Disease in Children Younger Than 18 Months of Age. Lagerqvist et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:

13 Acs ANTIGLIADINA (AGA): utilidad clínica Diagnóstico en general Diagnóstico de EC en las siguientes situaciones: Déficit de IgA Niños menores de 2 años Niños y adultos con Marsh 1 y 2 sin atrofia Monitoreo de la EC (la nativa negativiza a los 6 meses y positiviza a los 15 días y DGP persiste hasta el año y se mantiene en pacientes con dieta que siguen sintomáticos)

14 Acs ANTIENDOMISIO (EMA) En la década del 80 reemplazó al AGA Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Se describe como reactivo frente a la sustancia interfibrilar del músculo liso dando un patrón reticular por IFI en la muscularis mucosa de la porción distal del esófago de mono En esófago de mono S:98% y E:100% Isotipo G menor S y E. Verdadero autoantígeno, TGt Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG

15 Acs ANTIENDOMISIO (EMA): utilidad clínica Diagnóstico en general Diagnóstico de EC en niños con valores de a-tgt mayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8 positivos (ESPGHAN) sin biopsia. Confirmación en pacientes asintomáticos sin dieta con valores de a-tgt entre el límite superior y 3 veces el mismo. Si EMA es negativo se repite 3-6 meses después.

16 Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-tgt) Se incorporaron a partir de fines de la década del 90. Isotipos utilizados: G y A (mayor S y E para el isotipo IgA) Autoantígeno TGt (enzima intracelular) Elevada especificidad y sensibilidad S:95% y E:97% Isotipo G menor S y E. Los resultados en adultos son de menor concentración que en niños (excepción niños menores de 2 años) Por la sencillez técnica de su determinación (EIA) y S y E comparable a la de EMA, es el Ac de elección. Buena correlación con el EMA. Negativiza a partir de los 6 meses de la DEG Qué debo saber para elegir una reactivo comercial?

17 Acs ANTITRANSGLUTAMINASA TISULAR (a-tgt): utilidad clínica Diagnóstico en general (Ac de elección) Diagnóstico de EC en niños con valores de a-tgt mayor de 10 veces el límite superior y DQ2 y/o DQ8 positivos + EMA positivo (ESPGHAN) sin biopsia. Estudios poblacionales

18 Ensayos como los ARA y AJA se han dejado de utilizar Recientemente se han desarrollado ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para la detección semicuantitativa de anticuerpos IgA e IgG frente a péptidos desaminados sintéticos derivados de la gliadina en el suero humano. La presencia de estos anticuerpos antipéptidos desaminados puede utilizarse conjuntamente con los resultados de la exploración física y otras pruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar la enfermedad celíaca tanto con suficiente IgA como deficitaria en IgA. IMPORTANTE: LA PRUEBA QUE DETECTA EL ISOTIPO IgG ES MÁS ESPECÍFICA

19 Tests aislados y combinaciones Anticuerpo S(%) E (%) VPP VPN DGP A DGP G DGP G/A TGt A DGP A + TGt A DGP G + TGt A DGP G/A + TGt A Niveloni S, et al. Antibodies against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides as Predictors of Celiac Disease: Prospective Assessment in an Adult Population with a High Pretest Probability of Disease. Clinical Chemistry 2007; 53:

20 Sensibilidad y especificidad diagnóstica Anticuerpo S(%) E (%) DGP A DGP G DGP G/A TGt A TGt G DGP G/A + TGt A Agardh D. Antibodies Against Synthetic Deamidated Gliadin Peptides and Tissue Transglutaminase for the Identification of Childhood Celiac Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007;5:

21 Resumen de las características de los marcadores serológicos en EC Anticuerpo S(%) E (%) VPP VPN AGA A AGA G EMA A TGt A TGt G DGP A DGP G DGP G/A Leffler D and Schuppan D.Update on Serologic Testing in Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2010;105:

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23 ALIMENTOS Y BEBIDAS Amilasa salival BOCA Y ESÓFAGO Jugo gástrico Pepsina HCl ESTÓMAGO Alcohol Jugo pancreático Bicarbonato Enzimas Bilis Enzimas del borde en cepillo intestinal DUODENO YEYUNO ILEON Cl -, SO 4 2- Hierro Calcio Magnesio Glucosa, galactosa, fructosa Vitamina C Tiamina Vitaminas Riboflavina hidrosolubles Piridoxina Ácido fólico Proteína CORAZÓN Vitaminas A, D, E K Grasa Colesterol QUILÍFEROS (sistema linfático) Vena subclavia Izquierda y yugular Interna izquierda Sales biliares y vitamina B 12 COLON RECTO ANO Na +, K + Vitamina K formada por acción bacteriana H 2 O Vena porta hepática HIGADO HECES

24 Otras causas de atrofia vellosa Giardiasis Enteritis por radiación Enteropatía autoinmune Enfermedad de Whipple Tuberculosis Esprue tropical Enteropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana Linfoma intestinal Síndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad de Crohn

25 el auténtico gold standard en el diagnóstico de la enfermedad celíaca no es la histología, sino el gastroenterólogo, que es el único que conoce al paciente, establece los distintas pruebas y el momento de realización de las mismas, y el único que puede interpretar en conjunto el resultado de todos los datos disponibles: clínicos, serológicos, histológicos y genéticos Villanacci V. Gold standard in celiac disease diagnosis. Dig Liver Dis 2010;42:664

26 Algoritmo diagnóstico para la EC Sospecha clínica Cuantificación de IgA IgA normal IgA baja o ausente AGA-IgA AGA-IgG EMA-IgA ATGt-IgA DPG-IgG + Biopsia + EMA-IgG ATGt-IgG DPG-IgG - + EC - Sospecha persistente Inconsistencia con el hallazgo serológico - HLA-DQ2 HLA-DQ8 HLA-DQ2 HLA-DQ8 HLA-DQ2 HLA-DQ8 - No EC + EC probable - No EC + EC probable Seguimiento del paciente

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28 No hablar, no ver o no escuchar, no previene la enfermedad celíaca