Línea de Investigación en Trastorno Bipolar

Transcripción

1 Línea de Investigación en Trastorno Bipolar Maria Mur Psiquiatra 6/06/07

2 ÍNDICE Definición n del trastorno Diseño o transversal Diseño o longitudinal Línea de trabajo

3 Definición El trastorno bipolar es un trastorno del humor, caracterizado típicamente t por oscilación n y recurrencia de fases maníacas acas y depresivas. Implica una grave limitación n para un adecuado rendimiento laboral e integración n social, pese a hallarse en remisión n clínica (Judd( y cols., 2003).

4 Características Frecuente Prevalencia clásica: 1 % Prevalencia actual (Angst 02): 3-6,5% : Uso extendido de antidepresivos Abuso de sustancias Cambio criterios diagnósticos Crónica Severa grave limitación n para una adecuada integración n social (Judd y cols., 2003) sexta causa de incapacidad laboral (López y Murray, 1998) mortalidad 2o3 veces superior a la de la población n general (Angst y cols., 2002) Episódica Más s del 98% que presentan un episodio, tendrán n otros. Se debe buscar un tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas.

5 Cognición Kraepelin () establece como diferencia básica b entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar la ausencia de deterioro cognitivo en esta última. Sin embargo, los estudios neuropsicológicos publicados en la última década d sugieren la existencia de disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar incluso en periodos de libres de síntomass Las disfunciones cognitivas descritas con más frecuencia cia son: Atención, n, memoria y función n ejecutiva. Se asocian a factores clínicos y farmacológicos gicos. Afectan al funcionamiento psicosocial.

6 Estudios previos La mayor parte de los estudios publicados se caracterizan por: Ser llevados en hospitales terciarios (con sesgo de severidad, polifarmacia y otras variables de confusión) n) Existen pocos estudios de pacientes estables y tomando pocos fármacos en la evaluación. En este trabajo se estudian pacientes ambulatorios eutímicos seguidos durante un periodo de tiempo dado y de manera naturalística (en la Clínica de Litio). Con características de: Muestra con tratamiento homogéneo Evitar sesgos de severidad, mala adherencia, etc

7 Tratamiento El litio Sigue siendo el tratamiento eutimizante de primera elección para el trastorno bipolar. (APA, 2002) A dosis terapéuticas el litio no parece tener un efecto negativo ni positivo en la cognición. n. En medicina básica, b parece tener un efecto protector neuronal. A nivel clínico es difícil controlar el efecto de los fármacos en la cognición, n, y en el caso del TB es aún a más s difícil ya que son tratados por más m s de una familia de fármacos f (Post et al, 2003)

8 ÍNDICE Definición n del trastorno Diseño o transversal Diseño o longitudinal Línea de trabajo

9 Novena edició de La Marató 17 de desembre,, 2000 L esquizofrènia i altres malalties mentals Dr. Josep Enric Esquerda Colell Facultat de Medicina. Universitat de Lleida Dra. María Jesús Luna Ibarz Hospital de Santa Maria. Lleida "Efectes neurotròfics i neurotòxics del liti

10 Persistent neuropsychological deficit in euthymic bipolar patients: executive function as a core deficit. Mur M, Portella MJ, Martínez nez-arán A, Pifarré J, Vieta E Received July 21, 2006; Accepted Nov 15, 2006 J Clin Psychiatry 2007; 68:00-00

11 Cross- sectional design Clinical interview Neuropsychological battery Bipolar lithium- treated outpatients n=44 Lithium + other treatments N=24 Lithium monotherapy patients N=20 Healthy controls (n=46) Healthy controls (n=20) First analysis Second analysis

12 OBJETIVOS: Objetivo: Determinar el rendimiento neuropsicológico de pacientes bipolares eutímicos de una Clínica de Litio en un área de salud. Objetivo secundario: Establecer cual es la relación n entre los datos clínicos, el rendimiento neuropsicológico y el funcionamiento psicosocial.

13 Neuropsychological battery Cognitive Domains Executive function Attention Processing speed Verbal Memory Visual Memory Neuropsychological battery Digit span backward TMT part B FAS (total score) Inhibition on Stroop task Number of categories on WCST Perseverative errors on WCST Digit span forward Detectability on CPT Stroop task Interference TMT part A Hit Reaction Time on CPT CVLT ROCF (Rey Osterrieth figure)

14 Demographic and clinical variables Neuropsychological test results: comparison of patients and controls Variable Tested Euthymic Bipolar Patients (n=44) Healthy Controls (n=46) Statistics Age (13.0) (12.4) t= 0.14 NS Gender χ 2 =0.00 NS Males Females Education (years) 10.5 (3.2) 12.5 (3.4) t= Estimated premorbid IQ 96.1 (11.3) (9.1) t= <0.001 Clinical Variables YMRS 1.8 (2.3) 0.7 (0.9) t= HDRS 1.8 (1.8) 1.4 (1.4) t= 1.31 NS Age of onset 25.6 (11.5) NA Hospitalizations 2.77 (3.34) NA Chronicity (years) 16.9 (11.67) NA Total manic episodes 2.45 (2.5) NA Age at 1 st hospitalization 29.7 (10.99) NA Years of stabilization* 3.4 (3.1) NA Lithium Years lithium 5.5 (3.9) NA * Tests of between-subject effects from the MANCOVAs; No difieren en edad y género, g pero sís en años a de educación n y en estimación n de CI premórbido rbido,, por lo que estas variables son controladas estadísticamente sticamente P

15 Neuropsychological assessment 44 euthymic bipolar patients vs. 46 healthy controls Table 1. Neuropsychological test results: comparison of patients and controls Executive Domain Attention Processing speed Euthymic BP patients Healthy controls P(group)* Digits backward 4.52(1.6) 6.17 (1.9) 0.04 TMT part B (46.6) (22.5) 0.01 FAS 36.05(11.9) (10.5) 0.09 Num. Cat. WCST 3.93 (1.9) 5.37 (1.2) 0.1 Stroop inhibition (9.9) (7.6) Perseverative errors on WCST (19.7) 15.9 (10.9) 0.2 Digits forward Detectability on CPT Stroop Interference 7.47(1.9) 0.91(0.5) -0.75(6.5) 8.9(1.7) 0.94(0.4) 1.23(5.4) TMT part A 47.3 (19.9) 30.8 (13.9) 0.03 Hit RT on CPT (82.7) (66.0) 0.05 Verbal Memory CVLT 1 st trial CVLT total words CVLT immed recall CVLT delayed recall CVLT recognition Visual Memory ROCF Immediate ROCF Delayed * Tests of between-subject effects from the MANCOVAs; 6.5(1.8) 49.86(10.7) 10.44(3.2) 10.7(3.3) 14.2(1.6) 18.27(5.9) 17.42(5.6) 6.8(1.5) 54.4(7.6) 11.6(2.3) 12.5(2.2) 14.9(1.3) 22.96(4.9) 22.33(5.3)

16 Resultados Variables neuropsicológicas gicas, Comparación n 44 TB vs 46 CS Los pacientes bipolares eutímicos difieren de los sujetos sanos en: Dominio ejecutivo [F=2.57; df=4, 82; p=0.04]. Inhibición [F=3.83; df=2, 84; p=0.03]. Efectos de grupo significativos en: Velocidad de procesamiento [F=3.73; df=2, 84; p=0.03] No existen diferencias estadísticamente sticamente significativas (P>0.12): Atención, memoria verbal y memoria visual

17 Neuropsychological test results: 20 lithium monotherapy and 20 healthy controls Table 1. Neuropsychological test results: comparison of patients and controls Executive Domain Attention Processing speed BP patients with lithium (N=20) Healthy matched controls (N=20) P(group)* Digits backward 4.5(1.5) 5.7 (2.1) 0.03 TMT part B 82.7 (28.4) 64 (23.1) 0.05 FAS 36.9(11.6) 44.5 (9.7) 0.03 Num. Cat. WCST 3.8 (2.3) 5.4 (1.2) 0.09 Stroop inhibition 35.6(7.8) 44.9(6.4) Perseverative errors on WCST 23.7(17.4) 16.7(10.6) 0.1 Digits forward Detectability on CPT Stroop Interference 7.4(1.8) 1.07(0.3) -1.8(5.4) 8.8(1.9) 0.9(0.3) 0.5(4.4) TMT part A 40.5(15.1) 35.9(17.6) 0.3 Hit RT on CPT 470.4(72.1) 418.2(51.7) 0.1 Verbal Memory CVLT 1 st trial CVLT total words CVLT immed recall CVLT delayed recall CVLT recognition Visual Memory ROCF Immediate ROCF Delayed * Tests of between-subject effects from the MANCOVAs; 7.0(1.7) 52.5(9.1) 10.9(2.8) 11.3(2.6) 14.7(1.2) 20.0(5) 18.9(4.6) 6.7(1.4) 52.4(7.1) 10.6(2.1) 12.1(2.3) 14.9(1.4) 22.5(4.6) 21.7(5.5) Apareados en edad, sexo, años a de educación n y CI premórbido rbido

18 Resultados Variables neuropsicológicas gicas, Comparación 20 TB vs 20 CS Los pacientes bipolares eutímicos difieren de los sujetos sanos en: Inhibición [F=5.8; df=2,36; P=0.007]. Efectos de grupo significativos en: dígitos directos, fluencia verbal y TMT-B No existen diferencias estadísticamente sticamente significativas memoria verbal y memoria visual

19 Conclusión n I El grupo de TB eutímicos difieren de los controles en la afectación n de las Funciones Ejecutivas. Estos déficit d cognitivos se mantienen tras controlar la sintomatología a subclínica y otras covariantes. A diferencia de otros estudios, no se encuentran alteraciones en la memoria verbal. Estudios basados en poblaciones más m s severas o polimedicadas podrían haber sobreestimado la afectación en otros dominios cognitivos (como memoria verbal o aprendizaje).

20 Conclusión n II No se encuentra relación n entre el rendimiento neuropsicológico y otras variables (psicosociales( psicosociales,, clínicas o farmacológicas) La dosis de litio y la litemia tampoco presentan relación con los resultados neuropsicológicos gicos. Sugiere que la afectación n de las funciones ejecutivas es una expresión fenotípica de la enfermedad y no una consecuencia de la gravedad o de la polifarmacia.

21 ÍNDICE Definición n del trastorno Diseño o transversal Diseño o longitudinal Línea de trabajo

22 Long-term stability of cognitive impairment in bipolar disorder: a two- year follow-up study of lithium-treated treated euthymic bipolar patients. Mur M, Portella MJ, Martínez nez-arán A, Pifarré J, Vieta E Submitted

23 Longitudinal design 33 lithium- treated euthymic bipolar patients 33 healthy matched controls T1: Baseline Clinical interview T2: Two years later Neuropsychological battery

24 Demographic and clinical variables No difieren en edad, género g ni años a de educación, pero sí en estimación n de CI premórbido rbido,, con lo que se incluye como covariante en el análisis

25 Neuropsychological assessment Executive Tests TMT part B FAS Digit Backward Inhibition Stroop Inhibition Perseverative Errors WCST Perseverative Errors CPT Attention Stroop Interference Digit Forward Detectability (d ) CPT-II Processing speed TMT part A CPT Hit Reaction Time Verbal Memory CVLT First Trial CVLT Total Words CVLT Immediate Recall CVLT Delayed Recall CVLT Recognition Visual Memory ROCF Immediate Recall ROCF Delayed Recall Bipolar Patients (n=33) T1 Mean (SD) 89.2 (35.3) 38.2 (11.5) 4.8 (1.7) 36.9 (10.6) 25.4 (19.8) 1.9 (3.2) 0.1 (6.5) 7.7 (1.9) 0.9 (0.5) 44.6 (20.4) (80.3) 6.7 (1.8) 51.6 (10.9) 11.0 (3.1) 11.3 (2.9) 14.4 (1.6) 18.9 (6.5) 17.9 (5.9) T2 Mean (SD) 96.9 (58.8) 36.5 (13.9) 4.9 (1.8) 36.8 (10.5) 20.2 (11.8) 1.8 (3.3) -0.2 (8.7) 7.6 (1.9) 0.9 (0.4) 44.5 (22.1) (58.5) 6.8 (2.0) 50.1 (11.5) 11.1 (3.8) 11.8 (3.3) 14.9 (1.3) 19.9 (6.3) 20.3 (6.3) Healthy Control (n=33) T1 Mean (SD) 64.6 (23.2) 44.9 (9.6) 5.9 (1.8) 44.3 (6.9) 15.6 (10.3) 0.2 (0.4) 1.4 (5.7) 8.7 (1.9) 0.9 (0.4) 32.7 (15.4) (55.5) 6.7 (1.6) 54.2 (8.1) 11.4 (2.4) 12.4 (2.2) 14.9 (1.4) 22.4 (5.2) 22.1 (5.9) T2 Mean (SD) 63.8 (23.4) 42.3 (10.2) 6.3 (1.5) 46.6 (9.9) 11.1 (8.6) 0.3 (0.8) 4.5 (8.1) 8.4 (1.9) 1.1 (0.4) 30.2 (11.3) (62.1) 6.9 (1.9) 55.9 (9.5) 13 (2.1) 13.1 (2.5) 14.9 (1.2) 23.4 (5.4) 22.7 (5.6) Statistical Analyses F df p 0.8* * * * * * ,61 3,61 3,61 2,62 5,59 2,62 N.S N.S N.S N.S. N.S. N.S. N.S. N.S N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. N.S.

26 Figure 1. Neuropsychological performance of the 2 groups (patients ts and healthy controls) by 2-time 2 points (baseline or T1 and 2-year 2 endpoint or T2) of those tests that showed group effects in the multivariate repeated measures analyses. T Scores T1 Patients T2 Patients T1 Controls T2 Controls 20 TMT-B Digit Span WCST errors Stroop Inhibition Executive tests CPT Persev. errors 20 TMT-A CPT reaction time Processing Speed tests

27 Repeated measures MANCOVA revela: No existen interacciones de tiempo, salvo: Memoria verbal Efecto de grupo en: Resultados Variables neuropsicológicas gicas, Comparación n 33 TB vs 33 CS Dominio ejecutivo Inhibición Velocidad de procesamiento Efectos Univariados: CPT sensitivity (atención) n) CVLT immediate recall

28 Conclusión n I El diseño o longitudinal del estudio permite determinar el curso de los déficit d cognitivos. No existen trabajos previos con un diseño o similar (valorar pacientes y controles en 2 veces). Permanecen afectados con el tiempo: Función n ejecutiva Velocidad de procesamiento de la información Una pobre velocidad de procesamiento es predictora de una peor adaptación n laboral.

29 Conclusión n II En la actualidad, el perfil de déficit d neuropsicológico del trastorno bipolar sigue siendo debatido. (Robinson 04, metanálisis lisis) Las alteraciones en memoria verbal podrían estar relacionadas con polifarmacia y peor funcionamiento. Mientras que la disfunción n ejecutiva podría aparecer más m s temprano, como anormalidad del neurodesarrollo.

30 Implicaciones La disfución ejecutiva podría a ser el núcleo n de la afectación cognitiva en trastorno bipolar. A nivel psicofarmacológico gico: : facilitar tratamientos eficaces (que no empeoren la función n cognitiva y evitando la polifarmacia en lo posible). La psicoterapia se debería a dirigir a las disfunciones ejecutivas persistentes, para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Incluyendo programas de rehabilitación n cognitiva y otros aspectos clínicos o terapéuticos (insight( insight,, adherencia al tratamiento ) A nivel psicosocial,, teniendo en cuenta el curso del trastorno, dar soporteen el autocuidado,, la medicación n racional, y la psicoeducación.

31 ÍNDICE Definición n del trastorno Diseño o transversal Diseño o longitudinal Línea de trabajo

32 Línea de Investigación: n: Proyecto inicial becado por la Marató de TV3. (2000) Proyecto de Tesis Doctoral: Doctoranda María Mur. UdL Póster: - VII Congreso Nacional de Psiquiatría. a. Palma. Octubre VIII Congreso Nacional de Psiquiatría. a. Bilbao. Octubre th ECNP. París, September Premio a la mejor Comunicación n Oral: - 2a reunión n sobre fases tempranas: el espectro bipolar. Santander, 27/11/04. Premio al Mejor trabajo de Investigación: - "Deterioro neuropsicológico de pacientes bipolares eutímicos en tratamiento con litio.. SOCIETAT CATALANA DE PSIQUIATRIA I SALUT MENTAL. Tosa de Mar, 09/06/06. - Alteración neuropsicológica persistente en pacientes bipolares eutímicos micos: : función n ejecutiva como déficit d principal. Premio GSS al mejor trabajo de investigación; n; Lleida,, 20/12/06.

33 Líneas futuras Neuropsicología Genética Neuroimagen Clínica, Farmacológica y Psicosocial