FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN MUJERES QUE ASISTEN A LA CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO CARTAGENA

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1 FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN MUJERES QUE ASISTEN A LA CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO CARTAGENA JESSICA MILENA DE ORO SIBAJA FANNY PAOLA YAGUNA BLANCO CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA CARTAGENA

2 FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN MUJERES QUE ASISTEN A LA CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO CARTAGENA Proyecto de grado presentado como requisito para optar el tít ulo de enfermero ANDERSON DÍAZ PÉREZ ASESOR TÉCNICO Y METODOLÓGICO CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA CARTAGENA

3 NOTA DE ACEPTACIÓN Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado 3

4 CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C ADVERTENCIA Ni la Corporación Universitaria Rafael Núñez, ni los jurados se hacen responsables por conceptos emitidos por los estudiantes en su trabajó solo se velara porque no se aplique nada de lo contrario a la moral y a la ética, se pretende que en la tesis se vea reflejada el interés anhelado de buscar la verdad científica y la solución a la problemática planteada. Articulo (101 reglamento de CURN) JESSICA MILENA DE ORO SIBAJA FANNY PAOLA YAGUNA BLANCO 4

5 DEDICATORIA A nuestros padres, que nos brindaron todo su apoyo con el fin de lograr la culminación de nuestra meta. A mis hermanos por su apoyo incondicional. A nuestros familiares, amigos que contribuyeron de forma directa o indirectamente para culminar este proyecto de nuestras vidas. DIOS los bendiga siempre. 5

6 AGRADECIMIENTOS Con el corazón rebosante de alegría, primero que todo quiero honrar a DIOS con este trabajo, que representa la culminación de más de cuatro años de esfuerzo y constante dedicación, lagrimas, subidas y bajadas, a quien merece toda gloria, tu mi rey de los cielos, lo hiciste todo posible, a ti te entregue mi carrera, me guiaste por el camino correcto cuando sentía desfallecer, me fortaleciste, siempre me diste ese poquito de combustible cuando quede sin él, por todas las cosas que me das, gracias por todo mi rey de los cielos GRACIAS. A mis padres Freddy Ivan De Oro Yepes y Seneth Sibaja Cañas, por contribuir en cuanto les fue posible para hacer de mi la persona que soy hoy en día, por sus innumerables sacrificios, por ayudarme a cumplir mis metas personales y académicas, por ser el mejor ejemplo a seguir, gracias papás este triunfo también es de ustedes, los amo más que a mi propia vida, gracias por consentirme, pero a la vez por hacer de mí una persona luchadora, por creer y confiar en mí, Gracias por que todo lo que soy es gracias a ustedes. A mi novio Luis Darío Carmona Lora, por toda su colaboración para la culminación de este proyecto, por todos esos empujones que me dio cada vez que sentí desfallecer en las innumerables correcciones del presente proyecto, por estar conmigo siempre, por su apoyo constante, GRACIAS. A mis abuelos, tíos, primos, que también fueron parte esencial para llevar a cabo esta meta de mi vida. 6

7 A mi amiga, compañera de la tesis Fanny Paola Yaguna Blanco quien es un miembro esencial para la culminación de este pro yecto, por todas las trasnochadas, agonías, subidas, bajadas, tristezas, alegrías, los soles de las asesorías, las llegadas tardes a casa después de un turno corrido y madrugar al día siguiente, por dos años de entrega mutua para la culminación de este pro yecto. A la corporación universitaria Rafael Núñez por acogerme en su lecho durante estos cortos cuatro años, a nuestro asesor técnico y metodológico Anderson Díaz Pérez que a pesar de sus regaños, nos aportó sus conocimientos para culminar nuestro proyec to, a mis docentes por compartir conmigo sus conocimientos, por todas las asesorías brindadas y por formar en mí una enfermera integral y hoy digo con orgullo soy una ENFERMERA egresada de la corporación universitaria Rafael Núñez, porque todo esfuerzo tie ne su recompensa. JESSICA MILENA DE ORO SIBAJA 7

8 AGRADECIMIENTOS Un triunfo siempre ha sido causa de felicidad y motivo de celebración, hoy este paso culminado se lo debo principalmente a Dios por haberme permitido seguir con vida y gozando de salud para lograr llegar hasta donde estoy. Mis agradecimientos se basan en el apoyo que obtuve de esos seres que brindaron a mis hermanos y a mí, una educación basada en valores y humildad, y siempre deseando lo mejor para nuestras vidas, ellos que sin importar las circunstancias en las que se encontraban, siempre buscaban la solución a esos obstáculos que Dios y la vida nos imponían. Esos seres que siempre con una sonrisa en s u cara y una actitud positiva me decían: tranquila niña, eso lo conseguimos, Dios nos ayudara, a ellos les debo lo que hoy en día soy, esos seres son mis Padres: Tibaldo Yaguna Silgado y Fanny Blanco Delgado, a ustedes hoy les digo GRACIAS, gracias por h aber estado siempre conmigo en cada paso que di durante mi carrera, por brindarme su apoyo incondicional cuando más lo necesitaba y por haber puesto sus esperanzas en mí. Aunque en esta fecha tan especial no cuente con la presencia de mi Padre, Tibaldo Yaguna Silgado, sé que desde el cielo, está muy orgulloso y dichoso de la felicidad por mis méritos alcanzados. A ti papa te debo mucho, siempre admire tu forma de ser, un hombre lleno de humildad, con muchas esperanzas y fuerzas para conseguir lo que te proponías, eras mi ídolo. y hoy aunque no te encuentres junto a mí, lo seguirás siendo, pues siempre has sido tu mi ejemplo a seguir. Me enseñaste que en esta vida, hay que luchar hasta el 8

9 último segundo que nos quede y nunca darse por vencido. Estaré eternamente agradecida contigo y orgullecida de ser tu hija. Durante el tiempo de mi formación como Enfermera, no solo conté con el apoyo de mis Padres, también influyo el apoyo de mis Hermanos, mis Tías, mis Primos y toda mi familia, quienes siempre me daban una voz de aliento para continuar en este proceso. Le agradezco de ante mano, a la Corporación Universitaria Rafael Núñez por haberme acogido en sus aulas, a mis Docentes por brindarme el conocimiento y la paciencia necesaria para formarme como una Enfermera integral, y a mis amigos por el apoyo que encontré en cada uno de ellos, en especial a mi amiga Jessica Milena De Oro quien paso conmigo momentos difíciles y gratos para llevar acabo la realización de este proyecto de investigación. FANNY PAOLA YAGUNA BLANCO 9

10 TABLA DE CONTENIDO 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN LÍNEA DE INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN HIPOTESIS ALTERNATIVA HIPOTESIS NULA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECÍFICOS ANTECEDENTES MARCO TEORICO MARCO CONCEPTUAL FACTORES DE RIESGO: CÁNCER DE CUELLO UTERINO: AUTOCUIDADO: MARCO LEGAL MARCO INSTITUCIONAL METODOLOGIA TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION TABULACION, ANALISIS Y PRESENTACION DE LA INFORMACION RESULTADOS ASOCIACIONES CONCLUSIONES 88 BIBLIOGRAFIA 99 10

11 INDICE DE TABLAS TABLA 1. CIUDAD DE ORIGEN 47 TABLA2. ESTRATO SOCIOECONÓMICO 48 TABLA 3. TIPO DE EMPLEO 49 TABLA 4. NIVEL EDUCATIVO. 50 TABLA 5. ESTADO CIVIL 51 TABLA 6. PRACTICA DE DEPORTE 52 TABLA 7. PRESENCIA DE DISCAPACIDAD FÍSICA. 53 TABLA 8. PRESENCIA DE TRASTORNO MENTAL. 54 TABLA 9. CONSUMO DE ALCOHOL ANTES DE ENFERMEDAD CONCOMITANTE. 55 TABLA 10. CONSUMO DE ALCOHOL DESPUÉS DE ENFERMEDAD CONCOMITANTE 56 TABLA 11. CONSUMO DE ALGÚN TIPO DE SUSTANCIA PSICOACTIVA. 57 TABLA 12. FUMAR 58 TABLA 13. DIETA NUTRICIONAL ANTES DEL DIAGNÓSTICO. 59 TABLA 14. TIPO DE SANGRE 60 TABLA 15. DE INTERVALO DE EDAD DE LA PACIENTE 62 TABLA 16. EDAD PRIMER RELACIÓN SEXUAL 62 TABLA 17. EDAD 1 EMBARAZO 63 TABLA 18. NO. EMBARAZOS 64 TABLA 19. CASOS DE ABORTOS 65 TABLA 20. NOMBRE DE ENFERMEDAD CONCOMITANTES PRESENTADAS EN CASOS. 66 TABLA 21. NOMBRE DE ENFERMEDAD CONCOMITANTES PRESENTADAS EN CONTROLES. 67 TABLA 22. MORTALIDAD

12 TABLA 23. PRESENCIA DE ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL. 69 TABLA 24. USO DE VACUNA VPH. 70 TABLA 25. USO DE ANTICONCEPTIVOS 71 TABLA 26. ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER. 72 TABLA 27. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES. 73 TABLA 28. NATURALEZA DEL PARTO. 74 TABLA 29. SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD. 75 TABLA 30. AÑO DE ÚLTIMA CITOLOGÍA ANTES DE SER DIAGNOSTICO LA ENFERMEDAD. 76 TABLA 31. DIAGNOSTICO ÚLTIMA CITOLOGÍA PRESENTADAS EN CASOS 77 TABLA 32. DIAGNOSTICO ÚLTIMA CITOLOGÍA PRESENTADAS EN CONTROLES. 78 TABLA 33. TÉCNICA EMPLEADA PARA DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD 79 TABLA 34. TRATAMIENTO UTILIZADO. 80 TABLA 35. TRATAMIENTO UTILIZADO. 81 TABLA 36. ASOCIACIÓN DE LOS FACTORES 84 12

13 RESUMEN El cáncer de cérvix constituye el 6 % de los tumores malignos en mujeres, el segundo más frecuente entre todas las mujeres y el más frecuente entre las mujeres más jóvenes, en general afecta a mujeres entre 35 y 55 años, este tipo de cáncer puede estar ocasionado por un virus (el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO) que se contagia a través de las relaciones sexuales Objetivos: Determinar los factores de riesgos asociados con el cáncer de cuello uterino, tales como: factores sociodemográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros; en una población de mujeres enfermas y sanas. Cartagena Metodología: Estudio de casos y controles, Se tomaron 100 mujeres con factores asociados según la literatura al cáncer de cuello uterino y 100 mujeres sin los factores de riesgo analizadas clínicamente en la clínica Maternidad Rafael Calvo a través de pruebas confirmatorias de la enfermedad durante el periodo Las cuales cumplían con los criterios inclusión y exclusión. Resultados: se tabularon en un cuadro de Excel de acuerdo a la naturaleza cualitativa o cuantitativa, ya sea nominal, se trabajo según grado de medición de las variables, teniendo en cuenta el tipo de factor de riesgo común o no para la presentación de la enfermedad. Los datos se analizaron por medio de estadísticas descriptiva en tasa, porcentaje y frecuencia, el análisis de asociación se desarrollara por medio del programas EpiInfo 0.7 en tablas de 2x2 con cálculos de OR con un intervalo de confianza del 95% y un valor de p<0.05. Conclusiones: podemos deducir que en la comunidad existen factores predisponente s para las mujeres a contraer cáncer de cuello uterino que de una u otra forma se pueden c onvertir en factores de riesgos. 13

14 INTRODUCCIÓN El cérvix es la parte inferior del útero o matriz y se conoce comúnmente como cuello de la matriz, el cérvix tiene un papel muy importante en el mantenimiento de un embarazo normal, el cáncer de cérvix constituye el 6 % de los tumores malignos en mujeres, el segundo más frecuente entre todas las mujeres y el más frecuente entre las mujeres más jóvenes, en general afecta a mujeres entre 35 y 55 años, este tipo de cáncer puede estar ocasionado por un virus (el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO) que se contagia a través de las relaciones sexuales[1]. Cuando hablamos de cáncer de cuello uterino, muchas personas hacen referencia a una patología mortal, la cual lleva a la muerte, solo porque contiene la palabra cáncer, pero no es así, porque al referirnos al cáncer de cuello uterino lo que queremos dar a entender que son neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina, que necesita de un trato especial y delicado para tener una mejor calidad de vida a las personas que padezcan de esta patología. Todas las mujeres tienen riesgo de contraer cáncer de cuello uterino, ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores de 30 años, el cáncer de cuello uterino es altamente prevenible por la disponibilidad de pruebas (como la prueba de Papanicolaou) que permiten detectar los precánceres en forma temprana, y de las vacunas para prevenir infecciones por el VPH, cuando el cáncer de cuello uterino se 14

15 encuentra en sus etapas iniciales, las posibilidades de tratamiento son muy altas y está asociado a una larga supervivencia y buena calidad de vida[2]. Mediante este proyecto de investigación, queremos analizar factores comunes de cáncer de cuello uterino en mujer es y de esta manera diseñar estrategias acordes al contexto socio cultural para disminuir la probabilidad de estas enfermedades en mujeres consideradas como vulnerables que asisten a la clínica maternidad Rafael calvo de la ciudad de Cartagena

16 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La causa principal del cáncer de cuello uterino es el virus del papiloma humano (VPH), un virus común que puede transmitirse de persona a persona durante las relaciones sexuales, el VPH también causa otros cánceres, como el cáncer de vagina, vulva, ano, pene y algunos cánceres de cabeza y cuello, por lo menos la mitad de las personas sexualmente activas adquirirán el VPH en algún momento de su vida [2]. El cáncer cérvico-uterino asociado a unos tipos oncogénicos de Virus Papiloma Humano (VPH), se transmiten por vía sexual, es un problema de salud pública y constituye la quinta causa de muerte de la población femenina. El cáncer de cuello uterino es un mal que cada día aqueja a una mayor cantidad de mujeres alrededor del mundo, de estos casos un 80% son diagnosticados en países en vías de desarrollo (OMS), las cifras son alarmantes mujeres fallecen producto de esta afección y la sobrevida de quienes son diagnosticadas en estos países no supera los cinco años, este tipo de patología con tiene una etapa previa conocida como lesiones precancerosas, que dura hasta diez años, lo que permite ser detectada con el examen Papanicolau (PAP). 16

17 Este examen lo deben realizar las adolescentes apenas inician su vida sexual, y las mujeres vírgenes deben realizarlo a una edad cercana a los 30 años. El futuro de la epidemia del cáncer de cuello uterino está en manos de los jóvenes, porque los comportamientos que adopten ahora y los que mantengan durante toda su vida sexual determinarán la evolución de la epidemia en las próximas décadas, continuarán aprendiendo unos de otros, pero su comportamiento dependerá en gran parte de la información, los conocimientos y los servicios con los que la generación actual de adultos dote a sus hijos. El comportamiento sexual más sano está pasando a ser la norma habitual entre los jóvenes de los países desarrollados, en diversos estudios realizados en Europa Occidental, se ha observado que alrededor de 60% de los jóvenes utilizan en la actualidad preservativos en su primera relación sexual, y ello constituye un aumento de 6 veces respecto a lo que ocurría a comienzo de los años noventa [4]. En 1997 en los jóvenes de los EE.UU. de escuelas superiores, 63 % de los muchachos indicaron que habían utilizado un preservativo la última vez que habían tenido relaciones sexuales, en comparación con 55 % que dio esta respuesta 6 años antes, en las muchachas el uso de preservativos pasó de 38 a 51 % en el mismo período [4]. Los consejos mexicanos de Cirugía Plástica y de Oncología consideran que en el país se vive una "epidemia" de cáncer de mamá entre mujeres jóvenes, incluso desde los 25 a los 35 años de edad, debido a cambios en el estilo de vida como el exceso de consumo de 17

18 grasas y azúcar, tabaquismo, ingesta de alcohol, pero estos malos hábitos ya inciden también para incrementar los casos de cáncer cervicouterino, el cual se ha comenzado a manifestar ya en mujeres de entre 14 y 19 años de edad, quienes además de iniciar relaciones sexuales a temprana edad mantienen un estilo de vida que se asocia al alcoholismo y tabaquismo, factores que contribuyen a que los oncogenes se manifiesten con mayor facilidad por estrés celular[5]. En nuestro país el cáncer de cuello uterino es pri mera causa de muerte por esta patología en mujeres, en el período comprendido entre los años 1983 y 1991, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia fue de 6,5 por 100,000 habitan tes: entre 1986 y 1996 fallecieron mujeres por cáncer de cuello uterino, el 50% de estos casos murieron por diagnóstico tardío y falta de acceso a los tratamientos especializados, es la segunda tasa de mortalidad (9,9 por mujeres en 1994) más alta de todo Sudamérica por esta patología, de acuerdo con los últimos datos de mortalidad en el país, en 1995 el cáncer de cuello uterino ocasionó el 15% de las muertes por cáncer en mujeres, lo cual significó un descenso con respecto a 1985 de un 1%; sin embargo, pasó a ocupar el primer lugar como causa de mortalidad por tumores malignos, el cáncer de cuello uterino ocupa el décimo lugar en la mortalidad general en el área rural y la octava en el área urbana, la tendencia de la mortalidad ha conservado un patrón estable en los últimos 30 años; durante el quinquenio la incidencia del carcinoma invasivo de cuello uterino fue de 25,2 por mujeres, mientras que para el carcinoma in situ fue de 21,6 por , la incidencia de cáncer invasivo en las grandes ciudades ha disminuido y el cáncer preinvasivo ha aumentado proporcionalmente, en donde las tasas 18

19 muestran la gran magnitud del pro blema que representa esta patología[6]. Gracias a la introducción de las pruebas de detección, principalmente con frotis de Papanicolaou o citología cervicovaginal, la incidencia, y especialmente la mortalidad, tienden a disminuir, se calcula que la realización de la citología cervicovaginal reduce las posibilidades que la mujer fallezca de cáncer de cuello uterino desde un 4/1.000 aproximadamente a un 5/10.000, una diferencia de casi un 90%. Los factores que afectan a la mujer los cuales conllevan al cáncer de cuello uterino son: factores de conducta sexual, factores relacionados con la reproducción, factores psicosociales y aquellos factores asociados con la calidad de la atención. Mencionado un poco sobre el tema de cáncer cervical y sus factores de riesgos, hemos formulado una pregunta problema que nos ayudara a identificar los factores predisponente para las mujeres. 1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuáles son los factores de riesgo asociados con el cáncer de cuello uterino, tales como: sociodemográficos, f actores asociados con la calidad de la atención, psicosociales, factores relacionados con la reproducción, factores asociados con la calidad de la atención, considerados comunes para el desarrollo del cáncer cervico uterino en población enferma y sana que asisten a la clínica maternidad Rafael calvo Cartagena ? 19

20 2. JUSTIFICACIÓN El factor de riesgo principal del cáncer del cuello uterino es la infección con el virus del papiloma humano. Esta enfermedad se puede transmitir de una persona a otra durante las relaciones sexuales. El sostener relaciones sexuales sin protección, especialmente a una edad temprana, hace que sea más probable infectarse con el virus de VPH. Además, las mujeres que tienen muchas parejas sexuales (o que han tenido relaciones sexuales con hombres que, a su vez, han tenido muchas parejas) tienen un riesgo mayor de contraer VPH [7]. En el país, el VPH se relaciona principalmente con los serotipos (virus que estimulan los oncogenes) 16, 18, 52, 58, 6 y 11, aunque los dos últimos, se vinculan más a las verrugas o condilomas. En el Distrito Federal, los más frecuentes son el 52, y 18, que causan alrededor del 70 por ciento del cáncer cervico-uterino; por ello, las inoculaciones preventivas del VPH se enfocan en éstos. Contra el virus existen dos tipos de vacunas, una bivalente para los serotipos 16 y 18, y una tetravalente que incluye el 6, 11, 16 y 18[8]. Cifras reveladas por Profamilia advierten que cada año en Colombia se diagnostican seis mil 800 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, cerca del 50 por ciento terminan con la muerte de la mujer a causa de ésta enfermedad [9]. 20

21 En concordancia con lo anterior y ante la impor tancia de esta enfermedad, los investigadores deciden realizar una investigación el cual tituló factores asociados al Cáncer de cuello uterino en mujeres que asisten a la clínica maternidad Rafael calvo Cartagena motivo por el cual nos hemos interesado en esta investigación pues a través de este proyecto se podrían dar a conocer los resultados a esta comunidad con el fin de determinar los factores de riesgos que están asociados para producir dicho cáncer y plantear normas que permitan prevenir este tipo de cáncer para reducir la morbimortalidad en mujeres. Por otra parte, al ejecutar este proyecto como una investigación formativa se pretenderá fomentar el espíritu investigativo, promover el trabajo en equipo y hacer del enfermero Nuñista un p rofesional integral en las diferentes áreas propias de la profesión, para lo cual es fundamental el desarrollo de estos proyectos académicos de trabajo. De igual forma, con la realización de este trabajo se contribuye con el desarrollo y continuidad de la línea de investigación del Programa de Enfermería de la Corporación Universitaria Rafael Núñez. 21

22 3. FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN Esta investigación presenta viabilidad teniendo en cuenta que contamos con los recursos técnicos, humanos, financiero e idóneo, para la realización de este proyecto, de igual forma se cuenta con el apoyo de las personas vinculas que participan de manera ya sea directa o indirecta sobre la problemática. Cabe resaltar que el tiempo constituye una limi tante en el desarrollo de esta investigación. 22

23 4. PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN Nuestro propósito al realizar este proyecto investigativo es analizar los factores de riesgos que puedan con llevar a la producción de cáncer cervical y determinar los rangos poblacionales donde prevalece más este tipo de factores, si en mujeres sana o en mujeres enfermas que asisten a la clínica maternidad Rafael Calvo Cartagena

24 5. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Se estará trabajando la línea de Promoción De La Salud Y Prevención De La Enfermedad; debido a que la promoción de la salud y prevención de la enfermedad son todas aquellas acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que los individuos mejoren sus condiciones y su calidad de vida, para disfrutar de una vida saludable y así poder mantenerse sanos. Por lo tanto con el presente proyecto de investigación se busca incentivar a los individuos a que desarrollen actividades y a cciones que lleven a cabo comportamientos, prácticas y actitudes tanto personales como colectivas las cuales sean duraderas y puedan mejorar su bienestar y su calidad de vida. 24

25 6. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN Los Factores asociados en una población de mujeres sanas y enfermas que asisten a la clínica maternidad Rafael Calvo Cartagena son provocados por infecciones de transmisión sexual, factores hereditarios, el sedentarismo, la raza, entre otros 6.1 HIPOTESIS ALTERNATIVA Existe una relación entre las infecciones de transmisión sexual, factores hereditarios, la promiscuidad, la raza, características del compañero sexual, edad de la primera relación sexual, los malos hábitos como: fumar, ingerir alcohol, con la presencia de cá ncer de cuello uterino en una población de mujeres sanas y enfermas que asisten a la clínica maternidad Rafael Calvo Cartagena HIPOTESIS NULA No existen factores de riesgos tales como: sociodemográficos, factores asociados a la calidad de la atención, psicosociales, factores relacionados con la producción, métodos anticonceptivos, entre otros, considerados comunes para el desarrollo de cáncer cervico uterino en una población enferma y sana 25

26 1. OBJETIVOS 7.1 Objetivo general: Determinar los factores de riesgos asociados con el cáncer de cuello uterino, tales como: factores sociodemográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros; en una población de mujeres enfermas y sanas. Cartagena Objetivos específicos 1. Caracterizar la población de mujeres con o sin factores relacionados al cáncer de cuello uterino según la edad, estrato socioeconómico, procedencia, antecedentes familiares, consumo de sustancias psicoactivas, relación sexual a temprana edad, estado civil, entre otras. 2. Identificar los factores sociodemográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros relacionados con el cáncer de cuello uterino. 3. Comparar los factores sociodemográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros presentes en mujeres con riesgo o no a presentar cáncer de cuello uterino. 26

27 4. Asociar los factores sociodemográficos, culturales, epidemiológicos, entre otros, con la probabilidad de riesgo o protección a presentar el cáncer de cuello uterino. 2. ANTECEDENTES En una investigación realizada por Msc. Arnaldo Barbón (2009) realizo una investigación sobre el análisis de algunos factores de riesgo de lesiones pre malignas de cuello uterino en un área de salud realizo un estudio caso control de enero a diciembre del 2006, para identificar algunos factores de riesgo del cáncer cervical en el Policlínico Federico Capdevila, Municipio Boyeros. Muestra: 50 mujeres entre 25 y 59 años, portadoras de lesiones pre malignas de cáncer cervical diagnosticadas por citología orgánica y corroboradas en Consulta de Patología de Cuello del Hospital Enrique Cabrera y 50 mujeres con citología orgánica negativa en el mismo grupo etéreo. Variables: edad, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales. Se excluyeron las adolescentes, embarazadas y posmenopáusicas. Se realizaron encuestas, la edad que predominó fue entre 25 y 40 años, la neoplasia cervical intraepitelial fue la más significativa, emitió recomendaciones como Fomentar el uso del condón a edades tempranas, realizar control y seguimiento de las mujeres con lesiones premalignas, dirigir la prevención de las lesiones premalignas mediante la aplicación de la vacuna, comenzar el pesquisaje una vez que la mujer inicia su actividad sexual [10]. Raúl Murillo, Ricardo Cendales, Carolina Wiesner entre otros, en una investigación realizada sobre la efectividad de la citología cérvico - uterina para la detección temprana de cáncer de cuello uterino en el 27

28 marco del sistema de salud de Colombia (2009), el cáncer de cuello uterino continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres colombianas, a pesar de la implementación desde 1991 de la detección temprana basada en la citología, Se realizó un estudio de casos y controles (de población), equiparado por edad y entorno social, los casos fueron mujeres de 25 a 69 años con cáncer invasor y los controles, mujeres sin cáncer invasor, se trabajó en cuatro departamentos como escenarios diferenciales según el nivel de organización de la detección temprana y la mortalidad por esta causa. Los casos se seleccionaron aleatoriamente de los registros de patología en cada departamento (2005), se aplicó una encuesta sobre los factores de riesgo y la historia de las citologías en los 72 meses previos, La citología sigue siendo efectiva en la detección temprana del cáncer de cuello uterino, la efectividad está determinada más por la calidad de la prueba que por las coberturas de población, es necesario revisar la normatividad del país, los estudios de casos y controles son una herramienta útil en la evaluación de programas[1 0]. Maribel Almonte, Raúl Murillo, Gloria Inés Sánchez entre otros, en una investigación realizada acerca de nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en América Latina (2010) el cáncer de cuello uterino sigue si endo un problema de salud pública en Latinoamérica, el uso de la citología para la detección de lesiones pre-cancerosas no ha tenido mayor impacto en las tasas de incidencia y mortalidad, que aún se mantienen altas en la región, la disponibilidad de nuevas técnicas de tamizaje para la detección de lesiones pre-cancerosas y de vacunas altamente eficaces que previenen casi todas las lesiones relacionadas con VPH - 16 y VPH-18 en mujeres no expuestas previamente al virus representan una gran oportunidad para la prevención del cáncer de 28

29 cuello uterino en la región, en este manuscrito resumimos la evidencia científica y la experiencia de la región en i) el uso de pruebas de VPH y de la inspección visual después del ácido acético (IVAA) en tamizaje primario, y ii) la implementación de programas de vacunación en adolescentes, finalmente enumeramos una serie de recomendaciones adecuadas para distintos escenarios, la factibilidad de implementar un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino exitoso y sostenible en países latinoamericanos dependerá de las prioridades de salud, la infraestructura y personal de salud disponible, determinadas luego de un riguroso análisis situacional local[10]. Omar Alfonso López González, Jaime Antonio Peña Benítez, en una investigación sobre la Prevalencia de anormalidades citológicas del cuello uterino en pacientes atendidos en el Centro de Atención Primaria (CAP) de La Esperanza, Cartagena Colombia (2010), Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, con el objetivo de conocer la prevalencia de anormalidades citológicas del cuello uterino en pacientes atendidos en el Centro de atención primaria (CAP) de la Esperanza, Cartagena Colombia, los cuales pertenecen al estrato socioeconómico 1, y son del régimen subsidiado. Hubo un total de pacientes, de los cuales se escogieron 863 según los criterios de inclusión y exclusión, con edades entre años, la edad promedio fue de 39,2 años, el mayor grupo etario estuvo entre años; se hicieron 863 citologías, de las cuales 36 (4,17%) tuvieron reporte patológico que mostraron anormalidades citológicas, con 33,33% Lesión intraepitelial (LIE) de bajo grado; 19,44% LIE de alto grado y 47,22% Anomalías de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS), la prevalencia descrita fue de 4,17%, un 29

30 poco baja con lo presentado en otros estudios debido a que mostraron una prevalencia de ASCUS más elevada[10]. Con todas estas investigaciones realizadas se puede observar que hay factores asociados en mujeres con Cán cer de Cuello Uterino, tales como: la edad, el uso de métodos anticonceptivos, antecedentes hereditarios, promiscuidad, entre otros, hacen predisponentes la prevalencia de anormalidades citológicas del cuello uterino [10]. 30

31 3. MARCO TEORICO 9.1 Cáncer de cuello uterino: También conocido como cáncer cervical o carcinoma del cuello uterino, suele crecer lentamente por un periodo de tiempo, en sus inicios algunas células comienzan a convertirse de células normales en células pre-cancerosas y luego pasan a ser células cancerosas (proceso conocido como Displasia), El cáncer del cuello uterino es aquella neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del órgano a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo reviste, este cáncer es muy común en las mujeres (11) Relación entre el virus VPH y el cáncer del cuello uterino Las células del cuello uterino son constantemente reemplazadas, y este proceso de división celular se desarrolla normalmente hasta que algo ocasione un cambio, estas interrupciones en la división normal casi siempre son causadas por el virus de papiloma humano (VPH), también conocido como verrugas genitales, el virus que se introduce en el cuello uterino durante las relaciones sexuales, tiene la capacidad exclusiva de infectar las células en dicho órgano, una vez que se encuentra dentro de la célula, el VPH se inserta en el ADN de la célula del cuello uterino y modifica su capacidad para producir 31

32 nuevas células y con el transcurso de much os años, las células tienden a convertirse en células cancerosas (11) Incidencia del cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino es tan frecuente que, sin tener en cuenta el cáncer de piel no melanoma, ocupa el segundo lugar entre todas las neoplasias malignas que afectan a la población femenina en la mayor parte del mundo, principalmente en los países en vías de desarrollo, y representa la princi pal causa de muerte por cáncer en estas mujeres. Mundialmente cada año se presentan casos nuevos, de los cuales el 80% aparecen en países en vías de desarrollo (12) Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino El cáncer de cuello uterino y las lesiones premalignas se comportan como una enfermedad de transmisión sexual, asoci ada especialmente a la infección por el virus del papiloma humano Infección por VPH: El VPH es el principal factor de riesgo asociado con cáncer de cuello uterino y sus precursores, en la actualidad es considerado como virtualmente necesario per o no suficiente como agente causal, el virus produce una infección selectiva del epitelio de la piel y de la mucosa genital, estas infecciones pueden ser asintomáticas o estar asociadas con una variedad de neoplasias benignas y malignas. 32

33 Número de compañeros sexuales: Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales, esta exposición se ha relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH, Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales Edad del primer coito: El inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estas, se ha demostrado también que en la adolescencia los tejidos cervicouterinos son más sus ceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exp osición a este será mucho mayor, el riesgo de lesión intraepitelial cuando el primer coito se tiene a los 17 años o menos es 2,4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años Características del compañero sexual. Cada vez hay más datos que sugieren que una mujer puede correr mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condicio nes de relaciones sexuales precoces y múltiples com - pañeros; de hecho, la historia sexual de su compañero podría ser tan importante como la propia Enfermedades de transmisión sexual : Se ha demostrado la asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia, así como historia de infección a repetición del aparato genital; sin embargo, no se ha 33

34 demostrado relación con antecedentes de in fección por Chlamydia trachomatiso herpes simple Paridad: Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulípa ras de presentar lesión intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces, a pesar de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno, se cree que la inmunosupresión del embara zo o su influjo hormonal aumentan la susceptibilidad a la infección por VPH Edad del primer parto: Bosch demostró cómo la presencia de uno o más partos antes de los 22 años cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino Partos vaginales: Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesión intraepitelial, comparas con aquellas que solo tuvieran parto por cesárea Tabaquismo: Existe una relación directa entre el riesgo de lesiones preinvasoras y la duración e intensidad del hábito, en promedio se considera que las fumadoras tienen doble riesgo de lesión intraepitelial con respecto de las no fumadoras Anticonceptivos orales: Aunque controvertido, se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesión intraepitelial, sin embargo, es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado cuando éstos se dejan de tomar, que el riesgo de aparición potencial de la neoplasia cervical. 34

35 Métodos de barrera. Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas han mostrado que disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino, al parecer por su efecto sobre la transmisión del VPH Condición socioeconómica y cultural : Hay gran cantidad de datos que son controvertidos respecto a la asociación que se da entre cáncer de cuello uterino y condición económica, social o edu - cativa, se acepta que las mujeres de más bajo nivel social, cultural y educativo, así como las inmigrantes extranjeras tienen mayor incidencia de cáncer del cuello uterino, pero existen estudios que muestran a las universitarias como las que más lo sufren El tamizaje para detección temprana del cáncer de cuello uterino La prueba de Papanicolaou o citología cervicova ginal a nivel mundial sigue siendo la prueba más utilizada y apropiada para el tamizaje de lesiones premalignas de cuello uterino, con impacto im portante sobre los resultados en la disminución de la incidencia y en las tasas de mortalidad (12). 35

36 10. TEORÍA DEL AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM Dorothea Orem considera que "El autocuidado es una actividad del individuo aprendida por éste y orientada hacia un objetivo, es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar, El rol de la enfermera, pues, consiste en ayudar a la persona a avanzar en el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidado utilizando cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que favorezca el desarrollo de la persona y enseñar. Para ello la enfermera se vale de tres modos de actuación: sistema de intervención totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseñanza según la capacidad y la voluntad de la persona (13). La persona es un todo que funciona biológicamente, simbólicamente y socialmente, y que posee las capacidades, las aptitudes y la voluntad de comprometerse y de llevar a cabo autocuidado que son de tres tipos: los autocuidado universales, los autocuidado asociados a los procesos de crecimiento y de desarrollo humano y los autocuidado unidos a desviaciones de salud. La salud se define según esta autora como un estado de integridad de los componentes del sistema biológico y de los modos de funcionamiento biológico, simbólico y 36

37 social del ser humano. Por último, el entorno representa todos los factores externos que influyen sobre la decisión de la persona d e emprender los autocuidado o sobre su capacidad para ejercerlos (Orem, 1993) (13) 11. MARCO CONCEPTUAL 11.1 Factores de riesgo: En epidemiología un factor de riesgo es toda situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermeda d; es decir es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido (14) Cáncer de cuello uterino: El cuello del útero es la parte inferior del útero (la matriz), algunas veces se le llama cuello uterino, el cuerpo del útero (parte superior) es el lugar donde se desarrolla un bebé, el cuello uterino conecta el cuerpo del útero con la vagina (el canal por donde nace el bebé), la parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix, la parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o ectocérvix), los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en la exocérvix)y las células glandulares (en la endocérvix), el lugar donde estos dos tipos de 37

38 células se unen se llama zona de transformación, donde se origina la mayoría de los cánceres de cuello uterino (1 5) Autocuidado: Es que el autocuidado se define como el conjunto de acciones intencionadas que realiza la persona para controlar los factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y desarrollo posterior, el autocuidado por tanto, es una conducta que realiza o debería realizar la persona para sí misma (16). 38

39 12. MARCO LEGAL 12.1 Norma técnica para la detección temprana del cáncer de cuello uterino: la población beneficiaria de esta norma son todas las mujeres veinte cinco y sesenta y nueve años, o las menores de veinticinco años con vida sexual activa afiliadas a las regímenes contributivos y subsidiados Decreto 3039/2007.Promoción de la salud y la calidad de vida: La promoción de la salud y la calidad de vida constituye un proceso político y social que abarca las acciones dirigidas a fortalecer los medios necesarios para mejorar la salud como derecho humano inalienable, a consolidar una cultura de la salud que involucre a individuos, familias, comunidades y la sociedad en su conjunto, a integrar el trabajo de los sectores y las instituciones en un proceso orientado a modificar los condicionantes o determinantes de la salud, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y colectiva. 39

40 12.3 CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE ENFERMERÍA LEY 911/04 CAPÍTULO IV: De la responsabilidad del profesional de enfermería en la investigación y la docencia. Artículo 29. En los procesos de investigación en que el profesional de enfermería participe o adelante, deberá salvaguardar la dignidad, la integridad y los derechos de los seres humanos, como principio ético fundamental. Con este fin, conocerá y aplicará las disposiciones éticas y legales vigentes sobre la materia y las declaraciones internacionales que la ley colombiana adopte, así como las declaraciones de las organizaciones de enfermerías nacionales e internacionales. Artículo 30. El profesional de enfermería no debe realizar ni participar en investigaciones científicas que utilicen personas jurídicamente incapaces, privadas de la liber tad, grupos minoritarios o de las fuerzas armadas, en las cuales ellos o sus representantes legales no puedan otorgar libremente su consentimiento. Hacerlo constituye falta grave. Artículo 31. El profesional de enfermería, en el ejercicio de la docencia, para preservar la ética en el cuidado de enfermería que brindan los estudiantes en las prácticas de aprendizaje, tomará las medidas necesarias para evitar riesgos y errores que por falta de pericia ellos puedan cometer. Artículo 32. El profesional de enfermería, en desarrollo de la actividad académica, contribuirá a la formación integral del estudiante 40

41 como persona, como ciudadano responsable y como futuro profesional idóneo, estimulando en él un pensamiento crítico, la creatividad, el interés por la in vestigación científica y la educación permanente para fundamentar la toma de decisiones a la luz de la ciencia, de la ética y de la ley en todas las actividades de responsabilidad profesional. Artículo 33. El profesional de enfermería, en el desempeño de la docencia, deberá respetar la dignidad del estudiante y su derecho a recibir enseñanza acorde con las premisas del proceso educativo y nivel académico correspondiente, basado en conocimientos actualizados, estudios e investigaciones relacionados con el a vance científico y tecnológico. Artículo 34. El profesional de enfermería respetará la propiedad intelectual de los estudiantes, colegas y otros profesionales que comparten su función de investigación y de docencia Resolución 412 de 2000 Que al Ministerio de Salud le corresponde expedir las normas técnicas y administrativas de obligatorio cumplimiento para las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y para las Direcciones Seccionales, distritales y locales de Salud. Que las Administradoras del Régimen Contributivo y Subsidiado tienen la obligatoriedad de prestar todos los planes de beneficios a su población, incentivando las acciones de Promoción y Prevención. 41

42 Que de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de Salud le corresponde expedir las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en Salud Pública. Que los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben realizar las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, alcanzar mejoría en los niveles de salud y garantizar la salud colectiva, buscando impactar positivamente las metas de salud pública del país OBJETO. Mediante la presente resolución se adoptan las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y las guías de atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública, a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado. Igualmente se establecen los lineamientos para la programación, evaluación y seguimiento de las actividades establecidas en las normas técnicas que deben desarrollar estas entidades. 42

43 13. MARCO INSTITUCIONAL 13.1 CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO La clínica: La ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo C. Es una Empresa Social del Estado que presta servicios de salud en Gineco-Obstetricia, Perinatología y Neonatología de mediana y alta complejidad, dentro del contexto del Sistema general de seguridad social en salud brindada con calidad, eficiencia, oportunidad y con Recurso Humano idóneo para toda la comunidad Misión: Somos una Empresa Social del Estado que p resta servicios de salud en Gineco-Obstetricia, Perinatología y Neonatología de mediana y alta complejidad, dentro del contexto del Sistema general de seguridad social en salud, brindados con calidad, eficiencia, oportunidad y con Recurso Humano idóneo par a toda la comunidad Visión: Para el año 2011 nos convertiremos en la mejor IPS del Departamento en la atención de la comunidad y sus trabajadores, reconocida por su calidad, compromiso, autosuficiencia y mejoramiento continuo, fortaleciendo la docencia y la investigación. 43

44 14. METODOLOGIA 14.1 Naturaleza Cuantitativa porque se analizaron datos científicos que se midieron en un resumen estadístico, a la prueba de hipótesis y cálculos de asociación Tipo de estudio: Casos y Controles Ya que se analizaron y se asociaron los factores considerados de riesgo o protección según lo estipulado en la literatura en la población de mujeres sanas y con cáncer de cuello uterino que fueron diagnosticadas en la clínica Maternidad Rafael Calvo a tr avés de pruebas confirmatorias de la enfermedad durante el periodo La relación fue de 1:1 significa que por cada caso un control POBLACIÓN Y MUESTRA Población La población a estudiar corresponde a mujeres sanas y con factores para presentar o no Cáncer de Cuello Uterino pacientes que asistieron a la Clínica Maternidad Rafael Calvo a través de pruebas 44

45 confirmatorias de la enfermedad durante el periodo Este estudio se da como una investigación preliminar a un macro est udio llamado: Estudio multicentrico de casos y controles: Factores asociados al cáncer de cuello uterino en tres ciudades de la región caribe colombiana Tipo de muestreo Abierto. Se tomaron 100 mujeres con factores asociados según la literatura al cáncer de cuello uterino y 100 mujeres sin los factores de riesgo analizadas clínicamente en la clínica Maternidad Rafael Calvo a través de pruebas confirmatorias de la enfermedad durante el periodo Las cuales cumplían con los criterios inclusión y exclusión Criterios de inclusión Mujeres que fueron diagnosticadas en la clínica Maternidad Rafael Calvo a través de pruebas confirmatorias del cáncer de cuello uterino durante el periodo Mujeres de cualquier edad Mujeres que tengan además de un diagnóstico clínico asociado con el cáncer de cuello uterino se consideró también mujeres con más de un factores de riesgo considerados por la literatura científica necesarios mas no suficientes. 45

46 14.5 Criterios de inclusión de los controles Mujeres sanas que van a controles en la clínica Maternidad Rafael Calvo durante el periodo Mujeres con factores sociodemográficos, epidemiológicos asociados según la literatura como facto res necesarios para la presencia del cáncer de cuello uterino pero que no se les haya diagnosticado a nivel clínico o patológico algún tipo de lesión intraepitelial o antecedentes familiares de primer o segundo de consanguinidad con algún tipo de cáncer Mujeres que tengan una edad aproximada o igual a las mujeres con riesgo de padecer cáncer de cuello uterino Criterios de Exclusión Mujeres que no asisten a la clínica Maternidad Rafael Calvo durante el periodo Criterios de exclusión de los controles Mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino. 46

47 15. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION 15.1 Fuentes de información: Fuentes primarias: Formato de recolección de datos en el cual se utilizaron las Historias clínicas tanto de los casos como de los controles que asisten a la clínica maternidad Rafael calvo Fuentes secundarias: mediante bibliografías en internet se obtuvieron información más detallada sobre los factores asociados al cáncer del cuello uterino en mujeres sanas y enfermas que asisten a la clínica maternidad Rafael calvo. 47

48 16. TABULACION, ANALISIS Y PRESENTACION DE LA INFORMACION La información que se recolecto mediante el formato de recolección de datos, se tabulo en un cuadro de Excel de acuerdo a: la naturaleza cualitativa o cuantitativa, ya sea nominal, se trabajo según grado de medición de las variables, teniendo en cuenta el tipo de factor de riesgo común o no para la presentación de la enfermedad. Los datos se analizaron por medio de estadísticas descriptiva en tasa, porcentaje y frecuencia, el análisis de asociación se desarrollara por medio del programas EpiInfo 0.7 en tablas de 2x2 con cálculos de OR con un intervalo de confianza del 95% y un valor de p<0.05. Los datos son presentados en las tablas de frecuencia y graficas de barras y pasteles. 48

49 17. RESULTADOS TABLA 1. Ciudad de Origen CASOS CONTROLES CARTAGENA PUEBLOS DE BOLIVAR OTROS 10 2 DPTOS NO HAY 8 0 DATOS TOTAL maternidad Rafael calvo Cartagena GRAFICA 1. Porcentual de Ciudad de Origen ANÁLISIS ESTADISTICO. En la gráfica 1 de Casos podemos ver que del 100% de las mujeres que tienen la presencia de factores considerados como de riesgo para el cáncer de cuello uterino el 49% su ciudad de origen es Cartagena, el 33% Pueblos del Bolívar y 49

50 unos 10% de otros departamentos comparado con las mujeres que asisten a controles el 65% son de Cartagena, un 33% de pueblos de Bolívar y un 2% otros departamentos de Colombia. TABLA2. Estrato Socioeconómico ESTRATO SOCIOECONOMICO CASOS CONTROLES TOTAL GRÁFICA 2. Porcentual de Estrato Socioeconómico. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 50

51 En la gráfica 2 de Casos podemos ver que del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 91% son de estrato 1 y un 9% de estrato 2. Y en la Gráfica de Controles el 91% son de estrato 1 y un 9% de estrato 2. TABLA 3. Tipo de empleo TIPO DE EMPLEO CASOS CONTROLES AMA DE CASA EMPLEADO PUBLICO 2 2 INDEPENDIENTE 4 23 NO APLICA 0 6 TOTAL GRÁFICA 3. Grafica Porcentual de Tipo de empleo ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 3 de Casos podemos ver que del 94% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 93% son amas de casa 51

52 comparado con la Gráfica de Controles el 69% son amas de casa, seguido de un 23% que son mujeres con independientes. TABLA 4. Nivel educativo. NIVEL EDUCATIVO CASOS CONTROLES ANALFABETA 3 6 PRIMARIA BACHILLERATO TECNICO 6 9 PROFESIONAL GRÁFICA 4. Grafica Porcentual de Nivel educativo ANÁLISIS ESTADISTICO 52

53 En la gráfica 4 de Casos podemos ver que del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 44% su nivel educativo es hasta primaria, seguido de un 45% que hicieron Bachillerato y un 6% Técnico, comparado con la Gráfica de Controles el 49% tienen un nivel educativo hasta primaria y un 36% bachillerato, solo un 6% son profesionales seguido de un 9% técnico. TABLA 5. Estado civil ESTADO CIVIL CASOS CONTROLES SOLTERA UNION LIBRE CASADA SEPARADA 6 0 VIUDA GRÁFICA 5. Grafica Porcentual del Estado civil. 53

54 ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 5 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 49% viven en unión libre, seguida de unas 25% solteras, el 17% registran ser casadas, comparadas con la Gráfica de Controles el 55% viven en unión libre, un 31% casadas y 14% Solteras. TABLA 6. Practica de deporte PRACTICA DEPORTE CASOS CONTROLES SI 0 6 NO SIN DATOS TOTAL GRÁFICA 6. Grafica Porcentual de Práctica de algún deporte ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 6 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 89% no practica algún deporte, pero el 54

55 11% no se sabe comparando al de las mujeres reportadas en Controles un solo 6% registra practicar algún deporte, el 77% dice que no, un 6% no se sabe. TABLA 7. Presencia de discapacidad física. DISCAPACIDAD FISICA CASOS CONTROLES SI 0 0 NO SIN DATOS 7 0 TOTAL GRÁFICA 7.Grafica Porcentual de presencia de discapacidad física. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 7 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 93% registra presentar discapacidad física, no se sabe del 7%; comparando con las mujeres de Controles el 100% no presentan discapacidad física. 55

56 TABLA 8. Presencia de Trastorno mental. TRANSTORNO MENTAL CASOS CONTROLES SI 0 0 NO SIN DATOS 9 7 TOTAL GRÁFICA 8. Grafica Porcentual de Presencia de Trastorno mental ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 8 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 91% registra Trastorno Mental, del 9% no tenemos datos comparado con las mujeres de Controles el 93% no registra presencia de Trastorno Mental y un 7% no se tiene el dato. 56

57 TABLA 9. Consumo de Alcohol antes de enfermedad concomitante. ALCOHOL ANTES CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS TOTAL GRÁFICA 9. Grafica Porcentual de Consumo de Alcohol antes de enfermedad concomitante. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 9 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 65% registra haber sido consumidoras de alcohol a diferencia de un 22% que registra que no, y un 13% no hay datos, comparado con las Mujeres de Controles el 67% registra no ser consumidora de alcohol antes de ser diagnosticada en algunas de las enfermedades concomitantes y un 16% registran que si. 57

58 TABLA 10. Consumo de Alcohol después de enfermedad concomitante ALCOHOL ACTUAL CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS 7 5 TOTAL GRÁFICA 10. Grafica Porcentual de Consumo de Alcohol después de enfermedad concomitante. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 10 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 47% registra haber consumido alcohol después de haber sido diagnosticada con cáncer a diferencia de un 46% que registra que no comparada con las Mujeres de Controles el 75% registra no haber consumido alcohol después de ser diagnosticada en algunas de las enfermedades concomitantes y un 20% registran que sí. 58

59 TABLA 11. Consumo de algún tipo de sustancia psicoactiva. SUSTANCIAS CASOS CONTROLES SI 7 5 NO SIN DATOS 0 7 TOTAL GRÁFICA 11. Grafica Porcentual del psicoactiva. Consumo de algún tipo de sustancia ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 11 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 93% registra no haber consumido sustancias psicoactiva y un 7% sí comparado con las Mujeres de Controles el 88% registra no haber consumido sustancias psicoactiva y un 5% registran que sí, del otro 7% no hay datos. 59

60 TABLA 12. Fumar FUMA CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS 0 0 TOTAL GRÁFICA 12. Grafica Porcentual de mujeres que fuman. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 12 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 59% registra no fumar y un 41% sí, en las Mujeres de Controles el 72% registra no fumar y un 28% registran que sí. 60

61 TABLA 13. Dieta nutricional Antes del Diagnóstico. DIETA NUTRICIONAL ANTES CASOS CONTROLES SI 0 1 NO SIN DATOS 0 11 TOTAL GRÁFICA 13. Porcentual de dieta nutricional antes del diagnóstico. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En la gráfica 13 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino ninguna registra haber tenido alguna dieta nutricional antes de su diagnóstico comparado con las Mujeres de Controles solo el 1% registra que tenía una dieta nutricional, el 88% no y de un 11% no hay datos. 61

62 TABLA 14. Tipo de sangre TIPO DE SANGRE CASOS CONTROLES O O- 5 0 A A- 0 1 B+ 3 4 B- 0 0 TOTAL GRÁFICA 14. Porcentual de Tipo de tipo de sangre ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 14 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el tipo de sangre que más prevalece es el O+ con un 81%; en las Mujeres de Controles igualmente el O+ es el tipo de sangre más relevante con un 73% seguido de un 22% que registran tipo de sangre A+. 62

63 TABLA 15. Intervalo de Edad de la Paciente EDAD CASOS CONTROLES DE 10 A DE 21 A DE 31 A DE 41 A DE 51 A DE 61 A DE 71 A DE 81 A TOTAL GRÁFICA 15. De Intervalo de Edad de la Paciente ANÁLISIS ESTADISTICO La Grafica 15 de Casos nos refleja que 35 de 100 mujeres que presentan factores asociados al Cáncer de cuello uterino tienen edades entre 31 años y 40 años de edad, 17 de 21 a 30 años de edad, y 24 de 41 a 50 años de edad, reflejando que este tipo de cáncer suele ocurrir en edades tempranas; comparándolas con la mujeres de Controles, nos refleja que 35 de 100 mujeres que presentan otras 63

64 patologías se encuentran en edades intervalos de 41 a 50 años, seguido de 33 de intervalos entre 31 a 40 años. TABLA 16. Edad primer relación sexual EDAD. CASOS CONTROLES DE 10 A DE 18 A DE 21 A DE 31 A DE 41 A DE 51 A DE 61 A DE 71 A DE 81 A TOTAL GRÁFICA 16. Porcentual de la Edad en la Primera Relación Sexual. ANÁLISIS ESTADISTICO En la Grafica 16 lo más relevantes es que del 100% en Casos, de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 44% tuvo su primera relación sexual siendo menor de edad en intervalos de edades comprendidas de 64

65 10 a 17 años; el 39% de 18 a 20 años registran, Comparado con las Mujeres de Controles el 55% tuvo su primera relación sexual entre los 10 a 17 años de edad ósea menor de edad, seguido de un 41% que las tuvo comprendida la edad entre 18 a 20 años. TABLA 17. Edad 1 embarazo EDAD 1 EMBARAZO CASOS CONTROLES DE 10 A DE 18 A DE 21 A DE 31 A DE 41 A DE 51 A DE 61 A DE 71 A DE 81 A NO EMBARAZO 6 5 TOTAL GRÁFICA 17. Intervalo de edad 1 embarazo 65

66 ANÁLISIS ESTADISTICO En la Grafica 17 lo más relevantes es que de 100 mujeres en Casos, que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 38 de ellas registra su primer embarazo a edades entre 21 a 30 años; 37 de ellas de 18 a 20 años y 18 mujeres de 10 a 17 años comparado con las de Control 40 de ella registra su primer embarazo entre las edades comprendidas de 18 a 20 años, 43 de ella de 21 a 30 años. TABLA 18. No. Embarazos No CASOS CONTROLES EMBARAZO NO EMBARAZO UN EMBARAZO DOS EMBARAZOS TRES EMBARAZOS CUATRO EMBARAZOS CINCO EMBARAZOS SEIS EMBARAZOS TOTAL GRÁFICA 18. Porcentual de No. embarazos 66

67 ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 18 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 45% registran 4 embarazos, el 20% 3 embarazos, el 29 % entre 2 y un embarazo y el 6% no registra embarazo Comparado con las Mujeres de Controles el 41% registran 3 embarazos el 18% dos embarazos; el 10% un embarazo, un solo 5 % no registra embarazo. TABLA 19. Casos de Abortos ABORTOS CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS 12 0 TOTAL GRÁFICA 19. Porcentual de Abortos. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 19 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 59% registran No haber tenido Abortos, y 67

68 un 29% si lo han tenido, no se tiene el dato del otro 12%, comparado con las Mujeres de Controles el 66% registran haber tenido abortos y un 34% no. TABLA 20. Nombre de Enfermedad Concomitantes Presentadas en Casos. ENFERMEDAD CASOS VPH 14 Lesión I. Bajo Grado 54 Lesión I. Alto Grado 22 Lesión I. Alto ; VIH 1 Lesión I. Alto; Condiloma 1 Candilomatosis Vulvar 5 Cáncer Infiltrante 1 Cáncer cervical 2 TOTAL 100 GRAFICA 20. Porcentual de Nombre de Enfermedad Concomitantes Presentadas en Casos. 68

69 ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 20 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino lo más relevante es que el 54% registran Lesión Intraepitelial de Bajo Grado y un 22% Lesión Intraepitelial de Alto Grado el otro 24% registran entre varias enfermedades como el VPH, Candilomatosis Vulvar, Cáncer infiltrante etc. TABLA 21. Nombre de Enfermedad Concomitantes Presentadas en Controles. ENFERMEDAD CONTROLES E. Ginecológicas 28 E. Mamarias 72 TOTAL 100 GRAFICA 21. Porcentual de Nombre de Enfermedad Concomitantes Presentadas en Controles. 69

70 ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 21 de Controles del 100% de las mujeres el 72% registran Enfermedades Mamarias y un 28% Enfermedades Ginecológicas. TABLA 22. Mortalidad. MORTALIDAD CASOS CONTROLES SI 0 0 NO SIN DATOS 8 16 TOTAL GRAFICA 22. Porcentual de Mortalidad. 70

71 ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 22 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 92% no registra mortalidad, no se sabe el dato del 8%, y las mujeres que asisten a Control del 100%, el 84% no registran mortalidad y de un 16% no se sabe el dato. TABLA 23. Presencia de Enfermedades de Trasmisión Sexual. ETS CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS 4 3 TOTAL GRAFICA 23. Porcentual de Presencia de Enfermedades de Trasmisión Sexual. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 23 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 77% registran no haber sufrido de algún 71

72 tipo de Enfermedades de Trasmisión Sexual y un 19% si; en las mujeres de Controles del 100% registran un 87% de no haber sufrido de algún tipo de Enfermedades de Trasmisión Sexual y un 10% que si. TABLA 24. Uso de Vacuna VPH. VACUNA CASOS CONTROLES SI 0 0 NO SIN DATOS 0 5 TOTAL GRAFICA 24. Porcentual del uso de Vacuna del VPH. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 24 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino ninguna se ha aplicado la vacuna de VPH, y en las mujeres de controles un 95% registra que sí, de un 5% no se tiene datos. 72

73 TABLA 25. Uso de Anticonceptivos ANTICONCEPTIVOS CASOS CONTROLES SI NO SIN DATOS 0 10 TOTAL GRAFICA 25. Porcentual de Uso de Anticonceptivos. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 25 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 82% registran con no usar anticonceptivo y un 18% si lo usan comparado con las mujeres de Controles el 61% No lo usan y un 29% lo usan, del 10% no se registra datos. 73

74 TABLA 26. Antecedentes Familiares de Cáncer. ANTECEDENTES CASOS CONTROLES SI 8 1 NO SIN DATOS 0 1 TOTAL GRAFICA 26. Porcentual de Antecedentes Familiares de Cáncer. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 26 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 92% registran con no tener antecedentes familiares de Cáncer y un 8% sí; en las mujeres de Controles el 98% No han tenido antecedentes familiares de cáncer, un 1% sí. 74

75 TABLA 27. Número de parejas sexuales. PAREJAS SEXUAL CASOS CONTROLES NINGUNA 0 1 UNA DOS TRES 5 8 GRAFICA 27. Porcentual de números de pareja sexuales. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 27 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 56% registran haber tenido un total de una pareja sexual, el 39% han tenido 2 parejas sexuales y un 5% 3 parejas sexuales; comparado con las mujeres de Controles el 65% registran haber tenido un total de una pareja sexual, el 26% han tenido 2 parejas sexuales y un 8% 3 parejas sexuales. 75

76 TABLA 28. Naturaleza del Parto. NATURALEZA PARTO CASOS CONTROLES NATURAL CESAREA NO PARTO 7 14 SIN DATOS 6 2 TOTAL GRAFICA 28. Porcentual de la Naturaleza del Parto. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 28 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 70% registran que su parto ha sido Naturalmente, un 17% por Cesárea y un 7% no han tenido parto, de un 6% no se tiene el dato; comparando en las mujeres de Controles el 72% han tenido parto naturalmente, 12% por cesárea, y un 14% no han tenido partos. 76

77 TABLA 29. Síntomas de la enfermedad. SINTOMAS CASOS CONTROLES SIN SINTOMA SANG. TACTO VAGINAL 1 4 SANG RELAC.SEX 5 3 >SECREC. VAGINAL 1 3 >SANG. ENTRE EL PERIODO 3 2 SIN DATOS 10 8 TOTAL GRAFICA 29. Porcentual de Síntomas de la enfermedad. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 29 de Casos del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 80% registran no haber presentado ningún tipo de Síntomas, un 5% Sangrado en las relaciones sexuales, de un 10% no se tiene el dato, comparando con las mujeres de Controles el 80% registran no haber presentado ningún tipo de Síntomas, un 4% haber presentado Sangre con el tacto Vaginal y de un 8% no se conoce el dato. 77

78 TABLA 30. Año de Última Citología antes de ser diagnostico la enfermedad. ULTIMA CITOLOGIA CASOS CONTROLES SIN DATOS 10 3 TOTAL GRAFICA 30. Año de Última Citología antes de ser diagnostico la enfermedad. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 30 de Casos, de las 100 mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino 66 de ella registran que su última Citología antes de ser diagnosticada con la enfermedad fue en el año 2012, seguido de 13 de ellas que fue en el año De las mujeres de Controles 61 de ellas en el 2010 fue la última citología antes del diagnóstico de otras enfermedades y a 24 de ella su última citología fue en el

79 TABLA 31. Diagnostico Última Citología Presentadas en Casos. ENFERMEDAD CASOS VPH 14 Lesión I. Bajo Grado 54 Lesión I. Alto Grado 22 Lesión I. Alto ; VIH 1 Lesión I. Alto; Condiloma 1 Candilomatosis Vulvar 5 Cáncer Infiltrante 1 Cáncer cervical 2 TOTAL 100 GRAFICA 31. Porcentual de Diagnostico Última Citología Presentadas en Casos ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 31 de Casos del 100% de las mujeres que presenta cáncer de cuello uterino en el diagnóstico de la última citología el 54% registran Lesión Intraepitelial de Bajo Grado y un 22% Lesión Intraepitelial de Alto Grado el otro 24% registran entre varias enfermedades como el VPH, Candilomatosis Vulvar, Cáncer infiltrante etc. 79

80 TABLA 32. Diagnostico Última Citología Presentadas en Controles. ENFERMEDAD CONTROLES E. Ginecológicas 28 E. Mamarias 72 TOTAL 100 GRAFICA 32. Porcentual de Diagnostico Última Citología Presentadas en Controles. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 32 de Controles del 100% de las mujeres que ingresan a Controles, el diagnóstico de su última citología es que el 72% registran Enfermedades Mamarias y un 28% Enfermedades Ginecológicas. 80

81 TABLA 33. Técnica empleada para diagnóstico de enfermedad TECNICA EMPLEADA DIAGN. CASOS CONTROLES CITOLOGIA COLOPOSCOPIA 30 0 ECO.TRASVAGINAL 1 0 BIOPSIA ENDOCERVICAL 0 0 NO APLICA 0 2 SIN DATOS 11 8 TOTAL GRAFICA 33. Porcentual de Técnica empleada para diagnóstico de enfermedad ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 33 de Casos, del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 58% registran que la técnica empleada para el diagnóstico de su enfermedad fue por citología, seguida de un 30% que fue por colposcopia, y 1% por ecográfica Trasvaginal, del 11% de ellas no se tienen el dato y en las mujeres de Controles el 90% registran que la técnica empleada fue citología y un 2% ninguna de las técnicas, del 8% no se tiene datos. 81

82 TABLA 34. Tratamiento Utilizado. TRATAMIENTO CASOS Cirugía(conizacion cervical) 12 Cirugía(conizacion cervical, legrado endocervical) 25 Cirugía(cauterización cervical) 8 Cirugía(conizacion cervical, histerectomía abdominal 5 total) Cirugía(electrocauterizacion de cérvix) 3 Colposcopia, biopsia de cérvix 11 Cirugía(histerectomía cervical o legrado endocervical) 4 otros 2 Sin datos 30 TOTAL 100 GRAFICA 34. Porcentual de Tratamiento Utilizado. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 34 de Casos, del 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 30% registran que el tratamiento utilizado para combatir su enfermedad fue Cirugía Cauterización Cervical; un 25% Cirugía (conizacion, legrado endocervical); un 12% conizacion cervical, un 11% Colposcopia y Biopsia de Cérvix. 82

83 TABLA 35. Tratamiento Utilizado. TRATAMIENTO CONTROLES Legrado 42 Histerectomía 22 Resecciones mamarias 6 Bacaf de mama 15 Laparatomia exploratoria 1 Conizacion más resección de mama 2 derecha Otras 11 No aplica 1 Sin datos 0 TOTAL 100 GRAFICA 35. Porcentual de Tratamiento Utilizado. ANÁLISIS ESTADISTICO En la gráfica 35 de Controles, del 100% de las mujeres el 42% registran que el tratamiento utilizado para combatir su enfermedad fue Legrado; un 22% histerectomía; un 15% Bacaf de mama, 21%, un 11% otros tratamientos. 83

84 17.1. ASOCIACIONES En la Tabla 36 se encontró con relación al tipo de empleo o labor realizada en la mujer un OR= 7.03 ( ) con una p< , lo cual significa que el 86% de las mujeres con cáncer de cuello uterino es atribuible a las mujeres que se dedican a las labores del hogar. Con relación al estado civil en los casos de mujeres solteras, separadas y viuda se encontró un OR= 3.16 ( ) con una p< lo cual significa que el 68,3% de las mujeres con cáncer de cuello uterino es atribuible a aquellas que son solteras, separadas o viudas. La asociación encontrada con relación al número de parejas se un encontró un OR=0,46 ( ) con una p< 0.023, lo cual significa que existe una asociación protectora en las mujeres que solamente tienen una sola pareja. Con relación a las enfermedades de trasmisión sexual se encontró un OR= 2,14 (0,94-4,89) con una p< 0,065 lo cual significa que el 53% de las mujeres que presentan enfermedades de trasmisión sexual es un factor atribuible para la presencia del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con embarazos entre edades de 15 a 30 años se encontró un OR=2,72 ( ) con una p<0.029, lo cual significa que el 63% que tuvieron su primer embarazo en las mencionadas es un factor atribuible para la presencia del cáncer de cuello uterino. Concerniente al número de embarazos se encontró un OR=0.42 ( ) con una p<0.0049, lo cual significa que el tener menos cantidad de embarazo contribuye de alguna manera a no presentar el cáncer de cuello uterino. En relación a las prácticas de aborto se encontró un OR=0.25 ( ) con una p< , lo cual significa que las mujeres que no se han practicado abortos es un factor atribuible para que el cáncer de cuello uterino no se presentara. A cerca del consumo de sustancias psicoactivas se encontró un OR= 1,32 (0,4-4,32) con una p<0,64 lo cual significa que el 24,2% de las mujeres que consumieron este tipo de sustancias resulto atribuible para la presencia de la 84

85 enfermedad, por otro lado encontramos como factor de riesgo las mujeres que consumieron alcohol antes de presentar la enfermedad con un OR= 12.3 ( ) con una p< lo cual significa que el 91.86% de las mujeres que consumieron alcohol antes de contraer la enfermedad resulto como factor asociado para obtener esta enfermedad, se observa que en la variable representada como factor de riesgo de mujeres fumadoras se encontró un OR= 1,78 (0,98 3,22) con una p< 0,053 lo cual significa que el 44% de las mujeres que fuman presentaron la enfermedad lo cual resulto no significativo para la investigación, y por último los antecedentes familiares de las pacientes con cáncer de cuello uterino se encontró un OR= 8,5 (1,04 69,5) con una p< *0,017 lo cual significa que el 88% de las mujeres que presentaron antecedentes familiares con cáncer se demostró que hay asociación con la enfermedad. Tabla 36. Asociación de los factores socioculturales con la presencia de cáncer de cuello uterino. ESTRATO SOCIO-ECONÓMICO CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0, % % % 0 0% ind. ind. ind. ind. NIVEL EDUCATIVO CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 Analfabeta, Primaria % % Técnico y Profesional % Bachillerato % % Técnico y Profesional % % 0,96 0,34 2,68 0,9 1,41 0,49 4,01 0,5 TIPO DE EMPLEO CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 Ama De Casa % % Otros Oficios % % 7,03 2,78 17,8 0, ESTADO CIVIL CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 Soltera, Separada y Viuda 34 71% 14 29% Unión Libre y Casada 66 45% 86 57% 3,16 1,57 6,37 0,00093 EDAD DE LA PRIMERA RELACIÓN CASOS CONTROLES OR IC 95% p 0,05 85

86 SEXUAL n % n % Inf. Sup. < % % > % % 0,64 0,36 1,12 0,119 NUMERO DE PAREJAS SEXUALES CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0, % % 2-> % % 0,66 10,37 1,16 0,14 MENOS DE DOS PAREJAS SEXUALES CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 0,46 0,23 0,9 0,023 SIN DATOS 0 10 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI 19 67% 10 34% NO 77 47% 87 53% 2,14 0,94 4,89 0,065 SIN DATOS 4 3 EDAD 1 EMBARAZO CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 ENTRE 15 A % % >31 AÑOS % % 2,72 1,07 6,8 0,029 NÚMEROS DE EMBARAZOS CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0, % % 4> % % 0,42 0,23 0,75 0,0049 NÚMEROS DE ABORTOS CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 0,25 0,13 0,46 0, SIN DATOS 12 0 NATURALEZA DEL PARTO CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 NATURAL % % CESÁREA % % 0,68 0,3 1,54 0,36 SIN DATOS 6 2 SIN HIJOS % % PARTO NATURAL % % 0,51 0,19 1,35 0,17 SIN DATOS

87 SIN HIJOS % % CESÁREA % % 0,35 0,1 1,13 0,077 SIN DATOS 6 2 SIN HIJOS MAS NATURAL % % CESÁREA % % 0,63 0,28 1,4 0,25 SIN DATOS 6 2 SIN HIJOS % % CESÁREA MAS NATURAL % % 0,48 0,18 1,25 0,12 SIN DATOS 6 2 CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 1,32 0,4 4,32 0,64 SIN DATOS 0 7 CONSUMO DE ALCOHOL CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 12,3 5,96 25,6 0 SIN DATOS FUMA CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 1,78 0,98 3,22 0,053 DIETA NUTRICIONAL CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI 0 1 NO Ind. Ind. 0,28 SIN DATOS 0 11 ANTECEDENTES FAMILIARES CON ALGÚN TIPO DE CÁNCER CASOS CONTROLES IC 95% OR n % n % Inf. Sup. p 0,05 SI % % NO % % 8,5 1,04 69, * *Valor de p por Fisher SIN DATOS 0 0% 1 87

88 19. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La presente investigación arrojo que los estratos 1 y 2 en donde más se presento factores asociados al cáncer de cuello uterino lo cual corrobora lo que otros autores mencionan [17], como que por cuestiones culturales las mujeres tienden a no realizarse la citología de la manera en como lo especifica la resolución 0412/2000. Se encontró con relación al tipo de empleo o labor realizada en la mujer un OR= 7.03 ( ) con una p< , lo cual significa que el 86% de las mujeres con factores asociados al cáncer de cuello uterino es atribuible a las mujeres que se dedican a las labores del hogar. En el estudio del Dr. Javier Rojas Guardia, Se observa la ocupación está distribuida: amas de ca sa 43% (n:48); agricultoras 24% (n:26); profesionales 13% (n:14) ; tienen trabajo eventual 11% (n:12); son estudiantes y/o se dedican en otra ocupación 9% (n:10) [18]. El estado civil de las mujeres que presenta n factores asociados al cáncer de cuello uterino en la investigación en mayor porcentaje viven en unión libre 49%. A diferencia en un estudio del Dr. Rojas Guardia, solo el 14% viven en unión libre y un 55% de las mujer es de su estudio eran casadas [19]. En la asociación de esta variable revela un OR= 3.16 ( ) y un P< lo cual significa que el 68,3% de las mujeres con factores asociados al cáncer de cuello uterino se aplica a las solteras, separadas o viudas. En la literatura el cáncer de cuello uterino aparece en la edad media de 45 años [20]. En este estudio hay más prevalencia en la edad de 88

89 31 a 40 años con un 35% en intervalos de esta edad, pero seguido con un 24% en edades entre 41 a 50 años. La diferencia del nivel educativo de las mujeres que pr esentan o no cáncer de cuello uterino es poca, podemos concluir que no influye esta variable en las causas del cáncer. Lo podemos resumir en el análisis estadístico de la gráfica 3 donde el 100% de las mujeres que presentan factores asociados al cáncer de cuello uterino el 44% su nivel educativo es hasta primaria, seguido de un 45% que hicieron Bachillerato y un 2% Profesional y en la Gráfica de Controles el 49% tienen un nivel educativo hasta primaria y un 36% bachillerato, solo un 7% son profesionales seguido de un 9% técnico. En cuanto a nivel educativo en un estudio realizado en la universidad del cauca el, 53% de los casos no poseían formación académica, 39% había continuado sus estudios hasta primaria y solamente un 8% poseía un nivel educativo a secundaria. A diferencia, los controles i ndicaron poseer un nivel educativo a primaria en un 80% (p < 0.001) [21]. La edad de la primera relación sexual, se ha relacionado también en diferentes estudios con el riesgo del cáncer, lo podemos resalt ar en el estudio de Fundora [22], en el presente estudio se puede ver estos porcentajes donde 44.44% de los casos reportaron su primera relación sexual por debajo de los 17 años y un 55.56% en los controles, el OR= 0.64 y P< lo cual significa que entre más joven la mujer tenga su primera relación se xual resulta ser un factor de riesgo para contraer este tipo de cáncer. Estudios realizados en la población Mexicana, demuestran que iniciar las relaciones sexuales a los 19 años o menos, incrementa cuatro veces el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino [23]. 89

90 La asociación encontrada con relación al número de parejas se encontró un OR=0,46 ( ) con una p< 0.023, lo cual significa que existe una asociación protectora en las mujeres que solamente tienen una sola pareja. Las mujeres que limitan el número de sus parejas sexuales tienen un riesgo menor de cáncer cervical. Menos parejas hacen que tenga menos posibilidades de contagiarse el Virus del Papiloma Humano (VHP). El VPH es una enfermedad de transmisión sexual. Algunas clases de VPH pueden hacer que las células de la matriz se vuelvan cancerosas [24]. Las enfermedades de trasmisión sexual en el estudio, un 67% de los casos reportan que si existe una enfermedad de trasmisión sexual y un 34% en los controles, se encontró un OR= 2,14 (0,94-4,89) con una p=0,065 donde el 53% de las mujeres que presentan enfermedades de trasmisión sexual es un factor atribuible para la presencia del cáncer de cuello uterino. En la literatura el mayor riesgo que existe para contraer el cáncer de cuello uterino ha sido l a ETS en particular el VPH [25]. Las mujeres con embarazos entre edades de 15 a 30 años se encontró un OR=2,72 ( ) con una p<0.029, lo cual significa que el 63% que tuvieron su primer embarazo en las mencionadas es un factor atribuible para la presencia de factores asociados al cáncer de cuello uterino. La edad del primer embarazo fue 18 y 20 años, respectivamente (P=0,036) [26]. Con respecto al cofactor paridad, diversos estudios de casos y controles han revelado la asociación entre la paridad ele vada y el carcinoma invasivo/in situ. En el estudio Multicenter Cervical Center Study Group de la International Agency for Research on Cancer 90

91 (IARC), el riesgo de carcinoma en mujeres con 7 embarazos era 4 veces mayor que en la mujer nulípara y el riesgo a umentaba con el número de embarazos [27]. Igualmente en el presente estudio al número de embarazos se encontró un OR=0.42 ( ) con una p<0.0049, lo cual significa que el tener menos cantidad de embarazo contribuye de alguna manera a no presentar el c áncer de cuello uterino. En relación con las prácticas de aborto se encontró un OR=0.25 ( ) con una p< , lo cual significa que las mujeres que no se han practicado abortos es un factor asociado para que el cáncer de cuello uterino no se presentara. En la literatura nos habla de un factor en concreto refiriéndose a esta variable que son El dietilestilbestrol (DES) que es un medicamento hormonal que se suministró a algunas mujeres para prevenir abortos espontáneos entre 1940 y Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de ellas) presentan adenocarcinoma de células claras de vagina o de cuello uterino con mayor frecuencia de lo que normalmente se esperaría [28]. A cerca del consumo de sustancias psicoactivas se enco ntró un OR= 1,32 (0,4-4,32) con una p<0,64 lo cual significa que el 24,2% de las mujeres que consumieron este tipo de sustancias resulto atribuible para la presencia de la enfermedad. Se asemeja este resultado a las bibliografías [29]. El 65% de las mujeres del estudio dicen haber consumido alcohol antes de ser pronosticada con la enfermedad, variable que en muchos estudios están directamente relacionado con varios tipos de canceres incluyendo el de cuello uterino. En la asociación se encontró un OR= 91

92 12.3 (5,96-25,6) y P< 0,0000 significando que el 91% de las mujeres con cáncer de cuello uterino se aplica a las que consumieron alcohol antes de la enfermedad. Es determinante por muchos estudios que el riesgo que causa el alcohol en los canceres se asocian c omúnmente. En la literatura siempre se ha evidenciado que fumar es un factor de riesgo para la mayoría de canceres. Las mujeres que fuman tienen el doble de riesgo de contraer cáncer del cuello uterino que las no fumadoras [20]. En el presente estudio el 41% de las mujeres de casos fumaban a comparación de un 28% de mujeres de control que también lo hacían. Respecto al factor de riesgo de mujeres fumadoras se encontró un OR= 1,78 (0,98 3,22) con una p< 0,053 lo cual significa que el 44% de las mujeres que fuman presentaron la enfermedad. Respecto a la nutrición, encontramos que del 100% de las mujeres que presenta cáncer de cuello uterino ninguna registra haber tenido alguna dieta nutricional antes de su diagnóstico comparado con las Mujeres de Controles solo el 1% registra que tenía una dieta nutricional, el 88% no y de un 11% no hay datos. También en su literatura Medycom nos lo sugiere [ 30]. Los antecedentes familiares de las pacientes con cáncer de cuello uterino se encontró un OR= 8,5 (1,04 69,5) con una p< *0,017 lo cual significa que el 88% de las mujeres que presentaron antecedentes familiares con cáncer se demostró que hay asociación con la enfermedad. En el estudio presente, los antecedentes familiares reflejados en porcentajes, un 88.89% está en casos y un 11.11% en los controles, 92

93 que dicen no tener familiares con cáncer. En asociación estadística se encontró un OR= 8,5 (1,04 69,5) con una p< *0,017 lo cual significa que el 88% de las mujeres que presentaron antecedentes familiares con cáncer fue un factor asociado para que cáncer de cuello uterino se presentara; similar conclusiones en algunas bibliografías que dicen que estos son un factor de riesgo. Para concluir podemos deducir que en la comunidad existen factores pre disponente para las mujeres a contraer cáncer de cuello uterino que de una u otra forma se pueden convertir en factores de riesgos, como por ejemplo hay literaturas que indican que un factor protector para el cáncer de cuello uterino es llevar una dieta balanceada en verduras, frutas, carbohidratos etc y en nuestro estudio realizado observamos que el mayor porcentaje en esta variable lo tiene las mujeres que no llevan una nutrición balanceada o una dieta en ambos tipos de estudios (de casos y controles), al igual que mucho s otros mas factores como el de realizar ejercicios, no consumir alcohol, no fumar, utilizar protección si tiene una vida sexual activa, realizarse citologías cervico uterinas, hoy en día vemos que muchos de estos factores protectores no se están colocando en práctica en la vida de estas mujeres, ya sea porque desconocen de ellos o porque simplemente no les interesa. Basándonos en los resultados obtenidos en nuestro estudios, podemos concluir que hay una similitud entre los factores de riesgos de las literaturas y la vida cotidiana, ya que las prevalencia a que las mujeres contraigan cáncer de cuello uterino radica en los diferentes factores socioecomico, demográfico, edades, nivel de estudio y tipo de profesión, inicio a temprana edad de la vida marital, e l estado civil, enfermedades de transmisión sexual, entre otros factores como 93

94 indica la literatura. Ya identificado estos factores de riesgo, podemos implementar medidas preventivas y darlas a conocer en este tipo de población para disminuir la prevalencia del cáncer de cuello uterino y lograr una mejor calidad de vida en aquellas mujeres que padezcan de esta patología. 94

95 20. RECOMENDACIONES Que la Universidad Rafael Núñez cree jornadas de capacitación y vacunación en los colegios bachilleratos para la prevención del cáncer de cuello uterino en las niñas. Que las mujeres sean consiente de los riesgos que existen en tener malos hábitos como fumar o beber alcohol para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, estos hábitos crean en nuestro cuerpo acumulación de radicales libres que son los causantes de que nuestras células vayan perdiendo el vigor creando enfermedades degenerativas y crónicas como el cáncer. Concientizar a las mujeres de la importancia del hacer ejercicio para su salud, ya que este nos ayuda a la oxigenación y mantenimiento de las células de nuestro cuerpo en las mejores condiciones. Las mujeres deben tener en cuenta que el Virus del Papiloma Humano es un virus que se trasmite de una manera muy fácil aun con protección, por ello es importante que se le enseñe la importancia de tener parejas estables para evitar el riesgo de esta enfermedad y este virus como principal riesgo del cáncer de cuello uterino. 95

96 BIBLIOGRAFIA 1. ENFERMEDADES: CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO Última actualización: Martes, 3 de agosto de Actualizado a las 11:14h DMedicina. Consultada en Junio del cuelloutero 2. Cáncer de cuello uterino: el cáncer ginecológico prevenible, Especiales CDC revisada el 23 de enero de 2012, consultada Agosto del Cómo prevenir el cáncer de cuello uterino?, Paula Campos viernes 24 Febrero Consultado Agosto del 2012http://www.guioteca.com/adolescencia/como -prevenir-elcancer-de-cuello-uterino/ 4. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí Los adolescentes y el SIDA Dr. Herio de Jesús Toledo Vila,1 Dr. Jaime Alberto Navas Pinzón,2 Lic. Lucía Cristina Navas Pinzón3 y Lic. Nelly Pérez Manrique4. REV CUBANA MED TROP 2002;54(2): Consultado 0ct del Cáncer cervicouterino afecta a adolescentes, México, D.F., 21 de diciembre 2010, consultado 20/10/

97 6. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 55 No ( ). ARTÍCULO DE REVISIÓN FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Ricardo Ortiz Serrano, M.D., Claudia Janeth Uribe Pérez, M.D., Luis Alfonso Díaz Martínez, M.D., Yuriko Rafael Dangond Romero, OD, Recibido: junio 25/2004 Revisado: junio 28/2004 Aceptado: junio 30/ /11/12 Abril_Junio_2004/v55n2a07.PDF 8. Empieza a manifestarse cáncer cérvico -uterino en adolescentes, Boletín UNAM-DGCS-797 Ciudad Universitaria 11:00 hrs. 19 de diciembre de Consultado el 20/10/2012http://www.dgcs.unam.mx/boletin/bdboletin/2010_797.html Liga Contra El Cáncer Bogotá. Tipos de cáncer, Cáncer Cérvico- Uterino.http://www.ligacontraelcancer.com.co/tiposcanceruterino.php 9. En Colombia cada tres horas muere una mujer por cáncer de cuello uterino, advierte Profamilia. CARACOL MARZO 31 DE /12/12 - colombia-cada-tres-horas-muere-una-mujer-por-cancer-decuello-uterino-advierte-profamilia/ /nota/ aspx 10. González OAL, Benítez JAP, MogueaVAP, OspinoLAP. Prevalencia de anormalidades citológicas del cuello uterino en pacientes atendidos en el Centro de Atención Primaria (CAP) de 97

98 La Esperanza, Cartagena - Colombia, de enero - diciembre de Duazary. 2011;8(2): La Rosa VillarMilagros,Lozano Peche Lisett, Meléndez Meléndez Pamela, Mendoza Vásquez Gréysoly, Alumnas de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo-Perú, Octubre del 2008 Leer más: - cuello-uterino/cancer-cuello-uterino2.shtml#ixzz2ils8vl9d 12. Revista Colombiana de obstetricia y ginecología vol. 55 no ( ), factores de riesgo para cáncer de cuello uterino autores:ricardo Ortiz serrano, Claudia Janeth Uribe Pérez, Luis Alfonso Día z Martínez, Yuriko Rafael Dangond Romero, recibido: junio 25/2004 revisado: junio 28/2004 aceptado: junio 30/ Autocuidado Investigación operativa y la Epidemiología. Lima, Perú. Revista Peruana de Epidemiología Vol 12 N 1 Abril 2008 Autor: Karina Violeta Jaramillo Mena, Atlantic International ogia3.shtml#ixzz2im0oyzbm. 15. Sociedad Americana Contra El Cáncer. adetallada/cancer-de-cuello-uterino-other-additional. 98

99 16. SCRIBD. Autocuidado. Em línea (2010). Link: Consultado (15 de julio 2013). 17. SCIELO. accesibilidad a los servicios de salud en la práctica de citología reciente de cuello uterino en una zona urbana de colombia. En Linea (2004) Link: d=s &script=sci_arttext Consultado (15 de julio 2013). 18. SCIELO. Frecuencia de los factores de riesgo de Cáncer Cervicouterino en mujeres de años, Comunidad Ramadas, Provincia Tapacarí-Cochabamba gestión. En Linea (2012) SCIELO. Frecuencia de los factores de riesgo de Cáncer Cervicouterino en mujeres de años, Comunidad Ramadas, Provincia Tapacarí-Cochabamba gestión En Linea (2012) Link: Consultado (15 de julio 2013). 20. WIKIPEDIA. Cáncer Cervical. En línea (2010): Link <https://es.wikipedia.org/wiki/c%c3%a1ncer_cervical> Consultado (15 de julio 2013). 21. UNICAUCA. Factores de Riesgo del Cancer. En línea (2004). Link: 99

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101 &script=sci_arttext. Consultado (18 de Julio 2013). 27. SCIELO. Cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 35 años y mayores de 60 años. (2011) Link: Consultado (18 de Julio 2013). 28. CANCER. Cancer de Cuello Uterino. En Linea (2005). Link: adetallada/cancer-de-cuello-uterino-causes-risk-factors Consultado (15 de julio 2013). 29. BOOKS.GOOGLE. Colposcopia y Patologia del tracto genital inferior. En Linea (2010). Link: PA88&lpg=PA88&dq=las+drogas++c omo+factores+de+riesgo+de l+cancer+uterino?&source=bl&ots=a1phazxhav&sig=gbwnlkfpg mhnkrnkihjans2xik4&hl=en&sa=x&ei=qu0ruur - N4TG9gSAoIGYCA&ved=0CIcBEOgBMAc4Cg#v=onepage&q=las %20drogas%20%20como%20factores%20de%20riesgo%20del% 20cancer%20uterino%3F&f=false. Consultado (15 de julio 2013). 101

102 30. MEDYCOM- Dieta y Cancer. En línea (2009) Link: Consultado (15 de julio 2013). CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ. 1 ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO. FACTORES ASOCIADOS AL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN MUJERES QUE ASISTEN A LA CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO CARTAGENA JESSICA MILENA DE ORO SIBAJA FANNY PAOLA YAGUNA BLANCO Estudiantes de Enfermería de la Corporación Universitaria Rafael Núñez. He sido invitada a participar en una investigación cuyo Objetivo de estudio es el de determinar los factores de riesgos tales como: sociodemográficos, psicosociales, métodos anticonceptivos, factores relacionados con la reproducción entre otros, considerados comunes para el desarrollo de cáncer cervico uterino en una población de mujeres enfermas y sanas para determinar en cual población prevalecen estos tipos de factores. Yo,, he sido informada (o) por los investigadores con respecto al estudio. Por lo que he decido 102

103 Aceptar participar de este estudio No aceptar participar de este estudio. Fecha: Firma: UNIVERSIDAD RAFAEL NUÑEZ ANEXO B. ENCUESTA FACTORES ASOCIADOS AL CANCER DE CUELLO UTERINO EN LA CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO. CARTAGENA Investigadoras: Jessica Milena De Oro Sibaja, Fanny Paola Yaguna Blanco y Anderson Díaz Pérez. Nombre de la institución Nombre y apellido de la paciente Numero de identidad Teléfono código 1. Ciudad de origen o Barrio 2. Estrato socioeconómico o Tipo de empleo o Independiente o Empleado publico 103

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