El EKG en Toxicología: Otro Signo Vital. Ubier Gómez M.D. Toxicólogo Clínico

Transcripción

1 El EKG en Toxicología: Otro Signo Vital Ubier Gómez M.D. Toxicólogo Clínico

2 Causas de Arritmias Medicamentos Trastornos Hidroelectrolíticos Hipoxia Isquemia Miocardiopatías Tóxicos

3 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS ALTERACIONES DEL RITMO 277 paciente intoxicados: 70% alteraciones EKG 38% ALTERACIONES MORFOLÓGICAS 62% ALTERACIONES DEL RITMO Am J emerg Med 2008; 26(8) :

4 Hallazgos clínicos y paraclínicos Diagnóstico Signos Toxíndrome/ Sustancia American Journal of Emergency Medicine (2007) 25,

5 Potencial de Acción Auricular y Ventricular

6 Potencial de membrana (mv) Células Marcapaso Auricular Potencial de Acción Auricular Fase 0 ICa Fase 3 Ik Ca ++ K + Fase 4 Ik - If - Ica - Ibacgnd Tiempo (mseg)

7 Bloqueo de Canales de Calcio Ca ++

8 Gráfica de Correlación Entre el Potencial de Acción Auricular el Bloqueo de Canales de Ca ++ y el EKG Prolongación del intervalo PR en grado variable

9 Potencial de membrana (mv) Células No Marcapaso Ventriculares Potencial de Acción Ventricular Ca Na + K + Bomba Na + K + Tiempo (mseg)

10 Potencial transmembrana Gráfica de Correlación Entre el Trazado Electrocardiográfico, el Potencial de Acción Ventricular y el Flujo Iónico Potencial de acción Na + K + Na + Ca + ATPasa K + K +

11 Bloqueadores de Canales de Sodio Na +

12 Bloqueadores de Canales de Sodio ATD Tricíclicos Amantadina Carbamazepina Cocaína Difenhidramina Cloroquina Hidroxicloroquina Antiarrítmicos IA, IC Verapamilo Diltiazem Propranolol Quinina Citalopram

13 Potencial medido (mv) Correlación Entre el Bloqueo de Canales de Sodio y el Trazado Electrocardiográfico Ventricular Potencial de Acción Toxicidad por Bloqueo de Canales de Sodio Toxicidad por Bloqueo de Canales de Potasio Tiempo (mseg)

14 Correlación Entre Potencial de Acción y Trazado Electrocardiográfico Na + Na + Funcionamiento normal de canales Bloqueo de canales de sodio

15 Estructura Química de los Tricíclicos IMIPRAMINA CARBAMAZEPINA AMITRIPTILINA

16 Sistema de Conducción Cardíaco

17 Manifestaciones Electrocardiográficas del Bloqueo de los Canales de Sodio S R QRS S en I R en avr > 3 mm R/S= 0.7 SI RAVR R/S

18 Intoxicación por ATD tricíclicos R S 12 de RR 9 x 0.04 = x 0.04 = de QT QTc = QTm 2 RR QTc = = 0.52 seg

19 Intoxicación por ATD tricíclicos QRS QRS 3 x 0.04 seg = 0.12 seg = 120 mseg Ensanchamiento del QRS por antidepresivos tricíclicos QRS > QRS > CONVULSIONES ARRITMIAS

20 Bloqueadores de Canales de Na + Taquicardia ventricular monomórfica por antidepresivos tricíclicos

21 Bloqueadores de canales de Na + Taquicardia ventricular monomórfica por sobredosis de difenhidramina

22 Tratamiento Trazo de un EKG de una paciente de 15 años con sobredosis de Amitriptilina mostrando una disrritmia de complejos anchos. Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio.

23 Paraclínicos EKG. Ionograma con calcio y magnesio. ph y gases. BUN y creatinina. Niveles séricos de tricíclicos. Rx de tórax.

24 Bloqueo de Canales de Potasio K +

25 Factores de Riesgo para Prolongación QTc: Br J Clin Pharmacol. Jul 2013; 76(1): ; Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): ; Drug Saf 2012; 35 (7):

26 Intervalo QTm - QTc Intervalo RR Onda T QRS Isoeléctrica Intervalo QT

27 Intervalo QTm - QTc

28 QTc...Medición

29 Intervalo QTm - QTc

30 QTc...Medición QTc = QTm segundos RR segundos = 0.4 segundos = 0.44 segundos

31 Prolongación del QTc Sumatriptán Antipsicóticos ADT Bloqueo- Anti- H 1 Agonistas- Levotiroxina Sulfas Antiarrítmicos Fludrocortisona Diuréticos

32 Prolongación del QTc Infectología Anestesiología Toxicología Oncología Dermatología Reumatología Psiquiatría Antibióticos Inotrópicos Organofosforados Tamoxifén Ketoconazol Cloroquina Antipsicóticos-ATD Antimaniacos

33 Prolongación del QTc QTc prolongado Torsades de Pointes

34 Torsades de Pointes Terapia: Magnesio Isoproterenol Marcapaso

35 Arritmias Cardiacas Taquicardia Ventricular Monomórfica Taquicardia Ventricular Polimórfica

36 BLOQUEO DE CANALES DE LA BOMBA DE SODIO POTASIO ATPasa

37 Digitalis Purpurea Digital

38 Digitalis Purpurea Dr. Paul Gachet Van Gogh

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40 Thevetia Peruviana Catapis

41 Nerium Oleander Azuceno

42 Stemmadenia Littoralis Cojones de fraile

43 Inhibición de La Bomba Na-K ATPasa 3 Na + Na + 3 Na + Extracelular 2 K + ATP ADP + Pi Na + Ca 2+ Intracelular

44 Cubeta Digitálica

45 Cubeta Digitálica

46 Fibrilación auricular Flutter auricular Teofilina Agonistas Levotiroxina Quinidina Digital Estreptokinasa Torasemida IL-2, IL-11 Anagrelida Docetaxel Foscarnet Granisetron Ipecacuana Ropinerol Sumatriptan Inotrópicos Teofilina IL-11 Inotrópicos Taquicardia auricular Teofilina Digital Inotrópicos Docetaxel Milrinina Agonistas Bloqueo A-V Prolongación QT Prolongación QT Adenosina Bloqueador Amiodarona Propafenona Dispoiramida Ca ++ antagonistas Flecainida Digital Ibutilida Anagrelida Foscarnet Litio Paclitaxel Vasopresina APSAC Amitripilina Amoxapina Clomipramina Antiarrítmicos: Quinidina, Disopiramida, Procainamida, Flecainida, Encainida, Tocainida, Bepridil, Amiodarona, Ibutilida, Sotalol. Antidepresivos: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina, Desiprmanina, Nortriptilina, Protiptilina, Doxepina, Amoxapina Antihistamínicos: Astemizol, Terfenadina, Difenhidraminia Antipsicóticos: Antibióticos: Proquinéticos: Otros: Clorpromacina, Perfenacina, Tioridacina, Tiotixeno, Flufenacina, Trifluorperacina, Haloperidol, Resperidona. Eritromicina, Sparfloxacina, Pentamidina, Sulfas. Cisaprida, Dolasetron Indapamida, Ipecacuana, Fludrocortisona, Ketoconazol Taq. Ventr. monomorfa Fibrilación ventricular Rituximab Paclitaxel Bromocriptina Isoproterenol Adenosina Dihidroergotamina Probucol Cocaína Teofililna Sumatriptán Naloxona Naltrexona Inotrópicos Agonistas Adenosina Amfotericina B APSAC Milrinona APSAC Cocaína Efedrina Dihidroergotamina Sumatriptan Verapamilo Ipecacuana Naloxona Probucol * Drogas que prolongan el QT*

47 Resumen Hallazgos en el EKG Canal Bloqueado Arritmia Asociada PR - QT Calcio Bloqueo AV de grado variable. QRS, S en I (desviación del eje a la derecha), R en avr > 3 mm, QT Sodio Taquicardia Ventricular Monomórfica. QT Potasio Puntas Torcidas ( Torsades de Pointes ). Onda T bifásica (cubeta digitálica), QT Bomba de Na +, K +, Mg, ATPasa. Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular, B.A.V. disociación auriculoventricular, fibrilación o flutter auricular. Tratamiento Gluconato de calcio 10 ampollas ó Citrato de calcio 3 ampollas I.V. Glucagón, DAD 50% 50 ml + insulina cristalina 1 UI/kg I.V. en cinco minutos, seguido de infusión 0,5-2 UI/Kg/h I.V. Bicarbonato de sodio 1-2 cc IV, directo, sin diluir. Sulfato de magnesio 1 a 2 ampollas I.V.; Isoproterenol 2-10 µgr/ min. Lidocaína 1-2 mg/kg IV en bolo, seguido de fenitoína 15 a 20 mg/kg I.V. en 1 hora, sulfato de magnesio 1 a 2 ampollas en L.E.V.

48 ELECTROCARDIOGRAMA En toxicología: HERRAMIENTA Diagnóstica Pronóstica El EKG en Toxicología:!Otro signo vital! American Journal of Emergency Medicine (2007) 25,

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