E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL MUNICIPIO DE ANGOSTURA

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1 ŀmanual DE ES MANUAL DE ES E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL MUNICIPIO DE ANGOSTURA Los indicadores fueron diseñados por los líderes de cada proceso con sus respectivos equipos de trabajo. AÑO 2009

2 MANUAL DE ES TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN: 4 1. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS: 5 2. MARCO TEORICO: 6 3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS ES EN LA EMPRESA ES 15 PROPORCIÓN DE CITAS INCUMPLIDAS EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS DE CONSULTA EXTER MÉDICA Y ODONTOLÓGICA GENERAL Y LABORATORIO CLÍNICO 15 PROPORCIÓN DE USUARIOS ATENDIDOS PUNTUALMENTE EN EL LABORATORIO CLÍNICO. 16 PROPORCIÓN DE CONTROLES DE CALIDAD QUE CUMPLEN CON LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD. 17 TASA DE EVENTOS ADVERSOS OCURRIDOS EN EL PERIODO DESAGREGADOS POR SERVICIO 18 OPORTUNIDAD EN LA ASIGCIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA EXTER (MÉDICA Y ODONTOLÓGICA) 19 PROPORCIÓN DE USUARIOS QUE CONOCEN SUS DERECHOS Y DEBERES. 21 PROPORCIÓN DE USUARIOS SATISFECHOS CON EL BUEN TRATO EN EL SERVICIO. 22 PROPORCIÓN DE USUARIOS SATISFECHOS CON LA PRIVACIDAD EN EL SERVICIO EN EL MOMENTO DE LA ATENCIÓN 23 TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL 24 PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS POR PROCESOS. 25 ÍNDICE DE CONTRATOS DEBIDAMENTE FORMALIZADOS. 26 ÍNDICE DE INTERVENTORIAS SATISFACTORIAS. 27 ÍNDICE DE RIESGOS DE CUMPLIMIENTO RELACIODOS CON LA CONTRATACIÓN. 28 SATISFACCIÓN DE LOS PROVEEDORES DE BIENES Y SERVICIOS CON RESPECTO A LA RELACIÓN CONTRACTUAL. 29 PROPORCIÓN DE ADHERENCIA A PROCESOS 30 PROPORCIÓN DE CONSULTAS POR URGENCIAS ANTE CONSULTAS PROGRAMADAS 31 PROPORCIÓN DE CONTROLES DE PLACA REALIZADOS 32 PROPORCIÓN DE DETARTRAJES REALIZADOS 33 PROPORCIÓN DE SELLANTES REALIZADOS 34 PROPORCIÓN DE TOPICACIONES CON FLÚOR REALIZADAS 35 PROPORCIÓN DE USUARIAS DE CONTROL PRETAL VALORADAS POR ODONTOLOGÍA 36 PROMEDIO DE SESIONES ODONTOLÓGICAS PARA LA TERMICIÓN DEL TRATAMIENTO. 38 TASA DE USUARIOS SIN CARIES DENTAL QUE CONSULTAN EN ODONTOLOGÍA 39

3 MANUAL DE ES PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE VACUCIÓN CON QUINTA DOSIS O ALGÚN REFUERZO DE TD EN MUJERES DE 10 A 49 AÑOS DE EDAD 40 PORCENTAJE DE ESQUEMAS DE VACUCIÓN COMPLETOS EN NIÑOS DE UN AÑO DE EDAD 41 PORCENTAJE DE MENORES DE UN AÑO CON TERCERAS DOSIS APLICADAS SEGÚN ESQUEMA DE VACUCIÓN 43 PROPORCIÓN DE CITAS POR MEDICI GENERAL DISPONIBLES Y NO ASIGDAS 44 RAZÓN DE CITAS MEDICAS ASIGDAS POR TELÉFONO CON RESPECTO A LAS ASIGDAS PERSOLMENTE 45 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUE ESTÁN CONTROLADOS 46 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA DE DIABETES QUE ESTÁN CONTROLADOS 47 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA (HTA) EN LOS ADULTOS JÓVENES (MENORES DE 40 AÑOS) DEL MUNICIPIO. 49 PROPORCIÓN DE CITAS INCUMPLIDAS A LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA INSTITUCIÓN 50 PROPORCIÓN DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA QUE ESTÁN CONTROLADOS 51 PORCENTAJE DE PACIENTES CITADOS EN EL PERIODO, ISISTENTES A LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. 52 PROMEDIO DE EDAD GESTACIOL AL INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCIÓN PRETAL. 53 PROPORCIÓN DE RIESGO OBSTÉTRICO DE LAS PACIENTES DEL PROGRAMA PRETAL 54 COBERTURA DEL PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 55 PROPORCIÓN DE CITOLOGÍAS CERVICOUTERIS REALIZADAS POR PRIMERA VEZ 56 PROPORCIÓN DE CITOLOGÍAS CERVICOUTERIS QUE REPORTAN SOLICITUD DE ESTUDIO ATOMOPATOLÓGICO 57 PORCENTAJE DE NIÑOS QUE INGRESAN AL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO, FRENTE A LA POBLACIÓN OBJETO NO CUBIERTOS POR EL PROGRAMA 58 COBERTURA DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO. 59 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO REMITIDOS AL CENTRO DE RECUPERACIÓN NUTRICIOL 60 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN AGUDA (DA) 61 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN GLOBAL (DG) 62 PROPORCIÓN DE PACIENTES DEL PROGRAMA CRECIMIENTO Y DESARROLLO CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA (DC) 63 OPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA DE LOS OFICIOS QUE LA REQUIEREN 64 PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE REUNIONES DE LOS COMITÉS 65 PORCENTAJE DE CAPACITACIONES TOMADAS POR EL PERSOL DE LA ESE 66 ANEXO 1: FICHA TÉCNICA DEL E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL 67 ANEXO 2: SEGUIMIENTO AL COMPORTAMIENTO DE LOS ES 68 ANEXO 3: TABLA DE ES POR PROCESO 69

4 樐 MANUAL DE ES INTRODUCCIÓN: Si no puede MEDIR lo que hace, no puede CONTROLARLO Si no puede CONTROLARLO, no puede GERENCIARLO Si no puede GERENCIARLO, no puede MEJORARLO Partiendo de la premisa de que todo debe ser medible la ESE Hospital San Rafael de Angostura a través de los lideres de cada proceso y su equipo de trabajo diseña un grupo de indicadores que le deben permitir a la dirección de la empresa en asesoría del comité técnico tomar decisiones, hacer correctivos, replantear metas y ajustar procesos a través de los resultados que arrojen dichos indicadores. Así mismo se plantea la metodología y las herramientas para registrar los datos, mostrar tendencias y evaluar trazabilidad dentro de la institución. Finalmente este manual pretende servir de guía para valorar, evaluar y mejorar la estructura, el proceso pero sobre todo los resultados de la gestión plasmada en el plan de gestión y desarrollada en el quehacer diario de nuestra empresa, constituyéndose así en una herramienta básica para el desarrollo empresarial de la ESE Hospital San Rafael de Angostura

5 MANUAL DE ES 1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Condensar en un solo documento los indicadores que miden la gestión y los resultados de la institución, de manera que sirva como herramienta de consulta para todos los que intervienen en los procesos y procedimientos de la empresa, y sirvan como insumo para controlar y mejorar la calidad en la prestación de los servicios en el hospital. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS: Estandarizar la ficha técnica para el registro de los indicadores institucionales. Establecer una metodología clara, fácil de aplicar y de interpretar para el reporte y seguimiento de los indicadores institucionales. Implementar una forma fácil de medición de los resultados en la ejecución de cada uno de los procesos de la empresa.

6 樐 MANUAL DE ES 2. MARCO TEORICO: DIMENSIONES DE CALIDAD (Concepto Donabedian) : Es una expresión matemática que permite evaluar el comportamiento de una variable o característica objeto de estudio. El primer reto cuando se va a definir un indicador es tener claramente identificada la variable o característica que se pretende medir. A través de ellos se mide el desempeño de los procesos en una institución de salud; los indicadores le permiten a una empresa: Evaluar la gestión Identificar oportunidades de mejoramiento Generar acciones para lograr el cumplimiento de objetivos, metas y estrategias Sensibilizar a las personas que toman decisiones y a quienes son objeto de las mismas, acerca de las bondades de los programas Tomar medidas preventivas a tiempo Comunicar ideas, pensamientos y valores de una manera resumida: "medimos lo que valoramos y valoramos lo que medimos "

7 MANUAL DE ES QUE ES UN DE GESTIÓN: Es una medida que se utiliza a través del tiempo para determinar el rendimiento de las funciones o procesos de una organización, o de una de sus áreas o dependencias CARACTERISTICAS O ATRIBUTOS DE CALIDAD QUE SE PUEDEN MEDIR A TRAVÉS DE LOS ES DE GESTION: Pertinencia Accesibilidad Continuidad Oportunidad Seguridad Eficiencia Respeto Efectividad. Coordinación Eficacia. Suficiencia Disponibilidad. Información Satisfacción Racionalidad TC Comodidad Identidad Competencia Profesional SEGÚN SU POSICION EN EL CONTINUO DE CALIDAD LOS ES PUEDEN SER: Indicadores de Estructura. Indicadores de Proceso. Indicadores de Resultado. Indicadores de Impacto

8 MANUAL DE ES CARACTERISTICAS DE UN BUEN : 1. VALIDEZ: Se dice que un indicador es válido cuando consistentemente mide lo que debe medir. 2. CONFIABILIDAD: Su medición repetida en condiciones similares produce los mismos resultados 3. ESPECIFICIDAD: Mida solamente los fenómenos que se quieren medir y no otros. 4. COSTO EFECTIVIDAD: Que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y en recursos. 5. SENSIBILIDAD: Reflejar cambios ocurridos en una determinada situación. 6. Está CENTRADO EN EL CLIENTE: 7. Es COMPARABLE en Tiempo y Espacio. 8. Es un BUEN INDUCTOR DE LA ACTUACIÓN CIFRAS EN LAS QUE SE EXPRESAN LOS ES: CIFRAS ABSOLUTAS Recuento de eventos sin relacionarlos con otras características de la población. Ejemplo: 10 Quejas en el mes de enero No recomendables porque: Señalan un dato bruto Su importancia es el dato en sí mismo Señalan una magnitud sin referirla a otros parámetros CIFRAS O FRECUENCIAS RELATIVAS Permiten establecer relaciones entre dos cifras absolutas Son las utilizadas en los indicadores A. Proporción. Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total. Al ser el numerador una parte del denominador aquel no podrá ser más grande que éste. El resultado nunca puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno. El resultado se multiplica por una K = 100, 1.000, , No incluye unidad de tiempo Mide prevalencia: Casos nuevos y viejos Estático

9 MANUAL DE ES Mide la magnitud de un problema en un momento determinado Ejemplos: Proporción de pacientes diabéticos en una población: Nº de pacientes diabéticos * k Total de la población Prevalencia de HTA en la ciudad de Angostura: Nº de pacientes con diagnostico de HTA ciudad Angostura * k Total de población de Angostura B. Razón. El numerador no se encuentra contenido en el denominador y es diferente. Compara una cantidad con otra para expresar una relación entre ellas. El resultado puede multiplicarse por una K Ejemplos: Razón de Médicos por enfermeras: Nº de médicos Nº enfermeras Razón de Hora Médico al año por persona: Nº horas médico año = 2000 Población objetivo 7000 C. Tasa: Señala el tamaño de la parte de un total respecto al mismo total. Al ser el numerador una parte del denominador aquel no podrá ser mas grande que éste. El resultado nunca puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno. El resultado se multiplica por una K = 100, 1.000, , Incluye unidad de tiempo Única y exclusivamente para evaluar incidencia: casos nuevos

10 MANUAL DE ES asociada con la rapidez del cambio del fenómeno: nacimientos, defunciones, propagación infecciones para conocer la velocidad a la cual se presenta un problema Ejemplos: Tasa de fecundidad en el año 2007 en Medellín: Nº de nacidos vivos en Medellín en el año 2007 * k Nº mujeres de 15 a 49 años en Medellín en el año 2007 Tasa de Infección Intrahospitalaria en el año 2007 Nº de ptes hospitalizados que se infectaron durante su estancia en el año 2007 * k Nº de pacientes hospitalizados en el año 2007 D. Promedio. Cantidad total de la VARIABLE CUANTITATIVA distribuida a partes iguales entre cada observación Se afecta por valores extremos. Ejemplo: Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica General 3. LINEAMIENTOS PARA EL DISEÑO, MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS ES EN LA EMPRESA La importancia en el diseño adecuado de los indicadores radica en que a través de un correcto diseño puedo garantizar que el indicador cuente con una estructura que permita homologar en la institución la forma de medir los resultados esperados en los procesos. Es importante también, entrenar a las personas en el manejo de las herramientas de medición, para encontrar problemas en los procesos que permitan su mejoramiento. Veamos los lineamientos: 1. Determine en forma clara y explicita el proceso que se desea medir, identifique rápidamente qué se hace, cómo se hace y cuál es su propósito.

11 MANUAL DE ES 2. Defina qué característica del proceso se desea medir. (Oportunidad, acceso, seguridad, etc.) 3. Desarrolle el indicador en el formato establecido para ello. ATRIBUTO DE CALIDAD QUÉ MEDIR QUIÉN DEBE MEDIR CUÁNDO MEDIR CÓMO MEDIR Característica que se va a medir con el indicador El deber ser de la característica Responsable del indicador Periodicidad de la medición Nombre del indicador 4. Con los datos anteriores diligencie la ficha técnica del indicador adoptada por la institución. VER ANEXO # 1 5. Cada proceso hace el consolidado y seguimiento de sus indicadores en los formatos y aplicativos diseñados para tal fin, a saber: Consolidado: VER ANEXO #3 Seguimiento: VER ANEXO #2 Ambos formatos son aplicativos de EXCEL en los cuales se puede claramente ver y graficar la tendencia y el seguimiento y monitoreo que cada proceso hace a sus indicadores Para el diligenciamiento de la ficha de seguimiento y con miras a hacer una trazabilidad estandarizada de los indicadores institucionales se tendrá en cuenta el promedio de la meta establecida como ACEPTABLE Por Ejemplo: META DEL : ÓPTIMO: días ACEPTABLE: días ICEPTABLE: Más de 35 días LA META PARA EL CUADRO DE SEGUIMIENTO SERÍA 31 DÍAS

12 MANUAL DE ES LABORATORIO CLINICO ES POR PROCESOS CODIGO VERSION Proporción de citas incumplidas en los servicios ambulatorios de Consulta externa médica y odontológica general y laboratorio clínico INCI-01 Proporción de usuarios atendidos puntualmente en el laboratorio clínico INPU-02 1ra Proporción de controles de calidad internos y externos que cumplen con los estándares de calidad INCC-03 1ra Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo desagregados por servicio INEA-04 1ra Proporción de vigilancia de eventos adversos por procesos. INVE-10 1ra Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el servicio. INBT-07 1ra Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el servicio INSP-08 1ra Tasa de satisfacción global por servicios INSG-09 2da Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios IP-15 1ra Cumplimiento de la programación del laboratorio Clínico INPL-24 1ra Relación de ordenes de laboratorio remitidas del servicio de Consulta externa con el 1ra total de consultas externas INLS-25 Utilización del laboratorio por cada servicio de la institución INUL-26 1ra Relación de exámenes por órdenes de laboratorio remitidas por los diferentes 1ra servicios de la institución. INEO-27 1ra Proporción de usuarios que al momento de realizar el examen de laboratorio sus muestras no están en las condiciones adecuadas. Proporción de usuarios con exámenes de vigilancia epidemiológica con resultado positivo INMI-28 INVE-29 1ra 1ra ODONTOLOGIA Oportunidad en la asignación de citas consulta externa INOP-05 2da Proporción de citas incumplidas en los servicios ambulatorios de Consulta externa médica y odontológica general y laboratorio clínico INCI-01 Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo desagregados por servicio INEA-04 1ra Proporción de vigilancia de eventos adversos por procesos. INVE-10 1ra Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el servicio. INBT-07 1ra Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el servicio INSP-08 1ra Tasa de satisfacción global por servicios INSG-09 2da Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios IP-15 1ra Proporción de consultas por urgencias ante consultas programadas INCU-16 1ra Proporción de controles de placa realizados INCP-17 1ra Proporción de detartrajes realizados INDT-18 1ra Proporción de sellantes realizados INSE-19 1ra Proporción de topicaciones con flúor realizadas INTF-20 1ra Proporción de usuarias de control prenatal valoradas por odontología INGA-21 1ra Promedio de sesiones odontológicas para la terminación del tratamiento. INOT-22 1ra Tasa de usuarios con diagnóstico de caries en el año INDC-23 1ra 1ra CONSULTA EXTER MEDICI GENERAL

13 MANUAL DE ES Oportunidad en la asignación de citas consulta externa INOP-05 2da Proporción de citas incumplidas en los servicios ambulatorios de Consulta externa médica y odontológica general y laboratorio clínico INCI-01 Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo desagregados por servicio INEA-04 1ra Proporción de vigilancia de eventos adversos por procesos. INVE-10 1ra Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el servicio. INBT-07 1ra Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el servicio INSP-08 1ra Tasa de satisfacción global por servicios INSG-09 2da Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios IP-15 1ra Proporción de citas por medicina general, disponibles y no asignadas INCD-33 1ra INRC-34 1ra 1ra ATENCION AL USUARIO Proporción de usuarios que conocen sus derechos y deberes. INDD-06 1ra Tasa de satisfacción global INSG-09 2da GESTIÓN COMERCIAL Indice de contratos debidamente formalizados INCF-11 1ra Indice de interventorias Satisfactorias INIS-12 1ra Indice de riesgos de cumplimiento relacionados con la contratación INRC-13 1ra Satisfacción de los proveedores de bienes y servicios con respecto a la relación 1ra contractual. INSP-14 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Tasa de satisfacción global, con categoría de discriminación promoción y prevención INSG-09 1ra Índice de eventos adversos, discriminado por servicios (promoción y prevención) INVE-10 1ra Proporción de adherencia a procesos discriminado por servicios (promoción y 1ra prevención) IP-15 VACUCION Porcentaje de esquemas de vacunación con quinta dosis o algún refuerzo de TD en mujeres de 10 a 49 años de edad INTD-30 Porcentaje de esquemas de vacunación completos en niños de un año de edad INVN-31 1ra Porcentaje de menores de un año con terceras dosis aplicadas según esquema de 1ra vacunación INMA-32 1ra PROGRAMA ENFERMEDADES CRÓNICAS proporción de pacientes del programa de hipertensión arterial que están controlados INHC-35 1ra Proporción de pacientes del programa de diabetes que están controlados INDC-36 1ra Incidencia de enfermedad crónica (HTA) en los adultos jóvenes (menores de 40 años) del municipio INIH-37 1ra Proporción de citas incumplidas a los programas de promoción y prevención de la institución INCI-38 1ra Proporción de pacientes con Dislipidemia que están controlados INCD-39 1ra

14 MANUAL DE ES Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de promoción y prevención INPI-40 1ra SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Proporción de citas incumplidas a los programas de promoción y prevención de la institución INCI-38 1ra Porcentaje de pacientes citados en el periodo inasistentes a los programas de promoción y prevención INPI-40 Promedio de edad gestacional al ingreso al programa de atención prenatal. INEG-41 1ra Proporción de riesgo obstétrico de las pacientes del programa prenatal INRO-42 1ra Cobertura del programa de planificación familiar INCP-43 1ra Proporción de citologías cervicouterinas realizadas por primera vez INCC-44 1ra Proporción de citologías cervicouterinas que reportan solicitud de estudio 1ra anatomopatológico INCA-45 1ra

15 MANUAL DE ES 4. ES CÓDIGO DEL : INCI-01 NOMBRE DEL : Proporción de citas incumplidas en los servicios ambulatorios de Consulta externa médica y odontológica general y laboratorio clínico APROBADO POR: Gerenta Versión: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FECHA: Julio 21 de 2009 Determinar la proporción de usuarios que incumplen las citas en los servicios ambulatorios para evaluar los motivos de la inasistencia y de este modo crear estrategias para mejorar el cumplimiento de las citas asignadas CONTINUIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN Número de usuarios que incumplen las citas asignadas Número usuarios con citas asignadas en cada servicio Porcentaje X 100 Laboratorio Odontología Medicina general ÓPTIMO: 0 % al 3% 0 % al 5% 0 % al 3% META DEL ACEPTABLE: 3,1% al 6% 5,1% al 10% 3,1% al 6% FUENTES DE LOS DATOS ICEPTABLE: Mas del 6% Mas del 10% Mas del 6% NUMERADOR: Software de gestión XENCO DENOMIDOR: Software de gestión XENCO DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Laboratorio Clínico: Microbióloga Consulta externa médica general: Auxiliar admisiones Consulta externa odontológica general: Equipo de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga, Odontólogo, Médico líder Consulta Externa DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico Mensual Trimestral No aplica NIVEL DE DESAGREGACION Consulta Externa médica y odontológica general- Laboratorio clínico

16 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INPU-02 NOMBRE DEL : Proporción de usuarios atendidos puntualmente en el laboratorio clínico. Versión: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA: Julio 21 de 2009 Determinar la proporción de usuarios atendidos según el estándar de puntualidad del laboratorio clínico (máximo 10 minutos después de la hora de la cita) para definir si éste es un problema de insatisfacción dentro del servicio y así crear estrategias que permitan generar satisfacción con la puntualidad. PUNTUALIDAD Número de usuarios citados atendidos en el rango máximo permitido Número total de usuarios citados y atendidos en el laboratorio clínico Porcentaje X 100 META DEL FUENTES DE LOS DATOS ÓPTIMO: 90 al 100% ACEPTABLES: 80 al 89% ICEPTABLE: Menor del 80% NUMERADOR: Casilla total de usuarios citados y atendidos puntualmente del registro de puntualidad en el laboratorio clínico. DENOMIDOR: Casilla total de usuarios citados y atendidos registro de puntualidad en el laboratorio clínico DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Bacterióloga DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico Mensual Trimestral El indicador se puede alterar en casos de urgencia vital. NIVEL DESAGREGACION DE No aplica

17 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INCC-03 NOMBRE DEL : Proporción de controles de calidad que cumplen con los estándares de calidad. APROBADO POR: Gerenta Versión: 1ra FECHA: Julio 21 de 2009 OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN Determinar la proporción de controles de calidad que cumplen con los estándares establecidos para determinar si las pruebas realizadas en el laboratorio de la institución son realmente confiables. SEGURIDAD Número de controles de calidad que cumplen con los estándares de calidad X 100 Número total controles de calidad Porcentaje META DEL FUENTES DE LOS DATOS ÓPTIMO: 90 al 100% ACEPTABLES: 80 al 89% ICEPTABLE: Menor del 80% NUMERADOR: Informe de resultado emitido por el Laboratorio que hace el control DENOMIDOR: Registro de exámenes que se envían para controles de calidad DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Bacterióloga DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Bacterióloga DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico REMISIÓN DE LA Mensual Trimestral No aplica NIVEL DE DESAGREGACION INTERNO Y EXTERNO

18 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INEA-04 NOMBRE DEL : Tasa de eventos adversos ocurridos en el periodo desagregados por servicio VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FACTOR FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio 21 de 2009 Valorar la seguridad en la atención en los servicios asistenciales de la institución determinando la ocurrencia de eventos adversos, con el fin de intervenir las practicas inseguras que generan efectos indeseados en los usuarios y sus familias SEGURIDAD Porcentaje 100 #de eventos adversos ocurridos en el mes Total de atenciones por servicio en el mes x 100 ÓPTIMO: 0 al 1% META DEL ACEPTABLE: 1,1% al 2% ICEPTABLE: Mas del 2% NUMERADOR: Formato de reporte de eventos adversos en cada proceso FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Gerencial de producción DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Cualquier funcionario que participe y/o detecte la ocurrencia o presentación del evento adverso NIVEL DE DESAGREGACION DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité de vigilancia epidemiológica - Comité técnico científico Mensual Semestral N.A Urgencias- Consulta Externa médica y odontológica general- Promoción y prevención- Hospitalización- Laboratorio clínico- Servicio Farmacéutico

19 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INOP-05 NOMBRE DEL : Oportunidad en la asignación de citas en la consulta externa (Médica y odontológica) VERSIÓN: 2da OBJETIVO DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio 21 de 2009 Evaluar la oportunidad como insumo para determinar la accesibilidad y suficiencia de oferta del servicio ambulatorio de consulta externa médica y odontológica general ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FACTOR META DEL : OPORTUNIDAD Razón ÓPTIMO: ACEPTABLE: Total de días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el usuario pide la cita y la fecha para la cual es asignada Nro. Total de asignadas en la institución Días Consulta externa odontología general 20 a 25 días 26 a 30 días Consulta Externa medicina general 1 a 2,9 días 3 a 5 días ICEPTABLE Mas de 30 días Mas de 5 días FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Software de gestión XENCO DENOMIDOR: Software de gestión XENCO DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Odontología: Auxiliar de consultorio odontológico y/o odontólogo en el momento de asignar las citas para odontología general Consulta Médica general: Auxiliar administrativa de admisiones DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Mensual Semestral El resultado del indicador será el de las citas efectivamente disponibles para asignar, no el de la conveniencia del usuario

20 MANUAL DE ES NIVEL DE DESAGREGACION Consulta Externa medicina general- Consulta externa Odontología general

21 MANUAL DE ES OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL UNIDAD DE MEDICION Porcentaje CODIGO DEL : INDD-06 NOMBRE DEL : Proporción de usuarios que conocen sus derechos y deberes. Versión: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Julio 21 de 2009 Evaluar el conocimiento que tienen los usuarios sobre sus derechos y deberes, con el fin de determinar la efectividad de los mecanismos de la institución para educar a los usuarios y sus familias CONOCIMIENTO DE DEBERES Y DERECHOS # de usuarios encuestados que responden adecuadamente la pregunta sobre derechos y deberes de la encuesta de satisfacción del usuario/ Total de usuarios encuestados x100 ÓPTIMO: 65% a 75% META DEL ACEPTABLE: 55 % al 64% FUENTES DE LOS DATOS ICEPTABLE: Menor del 64 % NUMERADOR: Sumatoria de las respuestas adecuadamente respondidas sobre derechos y deberes: Consolidado de encuestas de satisfacción DENOMIDOR: Consolidado encuestas de satisfacción DE LA GENERACION DEL DATO: Auxiliar del SIAU DEL CALCULO Y ALISIS: Gerente DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Mensual Semestral NIVEL DE DESAGREGACIÓN N.A

22 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INBT-07 NOMBRE DEL : Proporción de usuarios satisfechos con el buen trato en el servicio. OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL UNIDAD DE MEDICION Porcentaje META DEL VERSIÓN: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Julio 21 de 2009 Evaluar la satisfacción de los usuarios con el buen trato recibido por los funcionarios de la institución, con el fin de verificar el cumplimiento de las políticas institucionales y la aplicabilidad del código de ética. SATISFACCION CON EL BUEN TRATO. # de usuarios encuestados satisfechos con el buen trato en el servicio / # total de usuarios encuestados x100 ÓPTIMO: 95% a 100% ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Consolidado de encuestas de satisfacción (Pregunta Satisfacción con el buen trato en cada servicio) FUENTES DE LOS DATOS NIVEL DE DESAGREGACION DENOMIDOR: Consolidado de encuestas de satisfacción DE LA GENERACION DEL DATO: Auxiliar del SIAU DEL CALCULO Y ALISIS: Auxiliar del SIAU DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Mensual Semestral N.A General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología- Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención

23 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INSP-08 OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL NOMBRE DEL : Proporción de usuarios satisfechos con la privacidad en el servicio en el momento de la atención VERSION: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Julio 21 de 2009 Evaluar la satisfacción de los usuarios con la privacidad en la atención en los servicios, con el fin de verificar la adherencia que tienen los colaboradores a la política de privacidad y desarrollar estrategias para corregir o mantener la meta. SATISFACCION CON LA PRIVACIDAD # de usuarios encuestados satisfechos con la privacidad en el servicio/ # total de usuarios encuestados x100 UNIDAD DE MEDICION Porcentaje ÓPTIMO: 95% a 100% META DEL ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Consolidado de encuestas de satisfacción (Pregunta Satisfacción con la privacidad en cada servicio) FUENTES DE LOS DATOS NIVEL DE DESAGREGACION DENOMIDOR: Consolidado encuestas de satisfacción DE LA GENERACION DEL DATO: Auxiliar del SIAU DEL CALCULO Y ALISIS: Auxiliar del SIAU DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Mensual Semestral General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología- Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención

24 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INSG-09 NOMBRE DEL : Tasa de satisfacción global VERSION: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Julio 21 de 2009 OBJETIVO DEL Evaluar la satisfacción global de los usuarios y sus familias con la atención recibida en la institución, con el fin de tener un insumo para diseñar estrategias de fidelización y atención con calidad a los usuarios y sus familias. ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL SATISFACCION UNIDAD DE MEDICION Porcentaje # de usuarios encuestados satisfechos con la atención / # total de usuarios encuestados x100 ÓPTIMO: 95% a 100% META DEL ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Consolidado Encuestas de satisfacción FUENTES DE LOS DATOS NIVEL DE DESAGREGACIÓN DENOMIDOR: Consolidado Encuestas de satisfacción DE LA GENERACION DEL DATO: Auxiliar del SIAU DEL CALCULO Y ALISIS: Auxiliar del SIAU DE LA TOMA DE DESICIONES: Gerencia-Comité Técnico-Científico Mensual Semestral N.A General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología- Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención

25 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INVE-10 NOMBRE DEL : Proporción de vigilancia de eventos adversos por procesos. VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Septiembre 2009 Evaluar la gestión que se le hace a los eventos adversos presentados en la institución y determinar si se aplica o no el modelo de gestión del riesgo, con el fin de que la ocurrencia de estos sirva de insumo para la realización de planes de mejoramiento procurando la seguridad en la atención Seguridad Eventos adversos reportados y gestionados por cada servicio FÓRMULA DEL Total de eventos adversos reportados. UNIDAD DE MEDICIÓN Porcentaje ÓPTIMO: 100% META DEL ACEPTABLE: 95-99% ICEPTABLE: <95% NUMERADOR: Formato de para análisis de eventos adversos o riesgos. Código FOAN-07 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Consolidado para reporte de eventos adversos o riesgos Código XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Todos los integrantes de los procesos asistenciales. DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector Científico - COVE DE LA TOMA DE DECISIONES: Gerencia NIVEL DE DESAGREGACION Trimestral Semestral No aplica General y por Servicios: Urgencias-Laboratorio Clínico- Odontología- Hospitalización- Consulta Externa-Promoción y Prevención

26 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INCF-11 NOMBRE DEL : Índice de contratos debidamente formalizados. OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL VERSIÓN: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Agosto de 2009 Evaluar el número de contratos formalizados y que cumplen con los requisitos de norma para ser considerados como adecuados EFICIENCIA. UNIDAD DE MEDICION Porcentaje META DEL FUENTES DE LOS DATOS # de contratos debidamente formalizados / # total de contratos suscritos en la empresa x100 ÓPTIMO: 95% a 100% ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Hojas de vida de todos los contratos de la empresa DENOMIDOR: Registro y reporte de contratos en la contraloría (rendición de cuentas) DE LA GENERACION DEL DATO: Subdirección administrativa DEL CALCULO Y ALISIS: Gerente DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Semestral Mensual NIVEL DE DESAGREGACION N.A

27 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INIS-12 NOMBRE DEL : Índice de interventorias satisfactorias. OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL VERSIÓN: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Agosto de 2009 Evaluar las interventorias que salen satisfactorias con el fin de mejorar la presentación y ejecución de los contratos en la empresa EFICIENCIA. UNIDAD DE MEDICION Porcentaje META DEL FUENTES DE LOS DATOS # de interventorias satisfactorias / # total interventorias realizadas x100 ÓPTIMO: 95% a 100% ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Informes de interventoría a los contratos DENOMIDOR: Informes de interventoría a los contratos DE LA GENERACION DEL DATO: Subdirección administrativa DEL CALCULO Y ALISIS: Gerente DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Semestral Semestral NIVEL DE DESAGREGACION N.A

28 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INRC-13 NOMBRE DEL : Índice de riesgos de cumplimiento relacionados con la contratación. OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL VERSIÓN: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Agosto de 2009 Determinar el grado de riesgo que se genera en la empresa por el incumplimiento en la formalidad de los contratos EFICIENCIA. UNIDAD DE MEDICION Porcentaje META DEL FUENTES DE LOS DATOS # riesgos presentados relacionados con la contratación / # de contratos firmados en la empresa x100 ÓPTIMO: 0% ACEPTABLE: 1 % al 2% ICEPTABLE: mayor a 2 % NUMERADOR: Consolidado para reporte de eventos adversos o riesgos DENOMIDOR: Registro y reporte de contratos en la contraloría (rendición de cuentas) DE LA GENERACION DEL DATO: Gerente DEL CALCULO Y ALISIS: Gerente DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Semestral Semestral NIVEL DE DESAGREGACION N.A

29 MANUAL DE ES CODIGO DEL : INSP-14 NOMBRE DEL : Satisfacción de los proveedores de bienes y servicios con respecto a la relación contractual. OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FORMULA DEL VERSIÓN: 1ra FECHA DE ACTUALIZACION: Agosto de 2009 Evaluar satisfacción de los proveedores con la relación contractual con la empresa de modo de mejorar lazos comerciales fuertes que generen confianza en quien contrata con la empresa SATISFACCION. UNIDAD DE MEDICION Porcentaje META DEL # de proveedores satisfechos con la relación contractual / # de proveedores encuestados x100 ÓPTIMO: 95% a 100% ACEPTABLE: 90 % al 94% ICEPTABLE: Menor del 89 % NUMERADOR: Encuestas de satisfacción a proveedores Código XXXXXXXXXXXX FUENTES DE LOS DATOS NIVEL DE DESAGREGACION DENOMIDOR: Encuestas de satisfacción a proveedores Código XXXXXXXXXXXX DE LA GENERACION DEL DATO: GERENTE DEL CALCULO Y ALISIS: Gerente DE LA TOMA DE DESICIONES: Comité Técnico-Científico Anual (En enero, se evalúa la vigencia inmediatamente anterior) Anual N.A

30 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : IP-15 NOMBRE DEL : Proporción de adherencia a procesos VERSIÓN: I OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Evaluar si las actividades se realizan de acuerdo a los procesos y procedimientos estandarizados, con el fin de realizar planes de mejoramiento según el resultado Eficiencia Criterios evaluados que cumplen con la adherencia al proceso FÓRMULA DEL Total de criterios evaluados en la adherencia al proceso UNIDAD DE MEDICIÓN Porcentaje ÓPTIMO: Mayor o igual a 81 %. META DEL ACEPTABLE: 71-80% ICEPTABLE: <71 NUMERADOR: Formato de evaluación de la adherencia al proceso CODIGO XXXX FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Formato de evaluación de la adherencia al proceso CODIGO XXXX DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo de auditoria DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Líder del equipo de auditoria DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Según cronograma de auditorias. No aplica No aplica NIVEL DE DESAGREGACION General y desagregada por procesos

31 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INCU-16 NOMBRE DEL : Proporción de consultas por urgencias ante consultas programadas VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar la cantidad de consultas odontológicas de urgencia con respecto a las consultas programadas con el fin de disminuir su magnitud a futuro. ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN Pertinencia # de consultas por urgencia # de consultas odontológicas x 100 Porcentaje ÓPTIMO: 0-5% META DEL ACEPTABLE: 5-10% ICEPTABLE: Mas del 10% NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS-164 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS-160 DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico REMISIÓN DE LA Mensual Mensual NIVEL DE DESAGREGACION

32 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INCP-17 NOMBRE DEL : Proporción de controles de placa realizados VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar el grado de cumplimiento de las metas de promoción y prevención dentro del servicio de odontología con respecto a controles de placa. Eficacia # de controles de placa realizados FÓRMULA DEL # de controles de placa programados según matrices de programación x 100 UNIDAD DE MEDICIÓN Porcentaje ÓPTIMO: 8 8.3% por mes META DEL ACEPTABLE: 6 7.9% por mes ICEPTABLE: 0 5.9% por mes NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 160 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Numero de controles de placa programados por las EPS-S DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico REMISIÓN DE LA Mensual Mensual NIVEL DE DESAGREGACION

33 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INDT-18 NOMBRE DEL : Proporción de detartrajes realizados VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar el grado de cumplimiento de las metas de promoción y prevención dentro del servicio de odontología con respecto a detartrajes. Eficacia # de detartrajes realizados # de detartrajes programados según matrices x 100 Porcentaje ÓPTIMO: 8 8.3% por mes META DEL ACEPTABLE: 6 7.9% por mes ICEPTABLE: 0 5.9% por mes NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 160 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Numero de detartrajes programados por las EPS-S DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico REMISIÓN DE LA Mensual Mensual NIVEL DE DESAGREGACION

34 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INSE-19 NOMBRE DEL : Proporción de sellantes realizados VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar el grado de cumplimiento de las metas de promoción y prevención dentro del servicio de odontología con respecto a aplicación de sellantes. Eficacia # de sellantes realizados # de sellantes programados según matrices x 100 Porcentaje ÓPTIMO: 8 8.3% por mes META DEL ACEPTABLE: 6 7.9% por mes ICEPTABLE: 0 5.9% por mes NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 160 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Numero de sellantes programados por las EPS-S DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Mensual Mensual NIVEL DE DESAGREGACION

35 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INTF-20 NOMBRE DEL : Proporción de topicaciones con flúor realizadas VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar el grado de cumplimiento de las metas de promoción y prevención dentro del servicio de odontología con respecto a topicaciones con flúor. Eficacia Porcentaje # de topicaciones con flúor realizadas # de topicaciones con flúor programadas según matrices x 100 ÓPTIMO: 8 8.3% por mes META DEL ACEPTABLE: 6 7.9% por mes ICEPTABLE: 0 5.9% por mes NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 160 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Numero de topicaciones con flúor programadas por las EPS- S DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Mensual Mensual NIVEL DE DESAGREGACION

36 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INGA-21 NOMBRE DEL : Proporción de usuarias de control prenatal valoradas por odontología VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar la cantidad de usuarias de control prenatal que asisten para valoración por odontología con el fin de que se haga un control integral y se mantenga una madre sana y probablemente un hijo en buenas condiciones generales. ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN Pertinencia # de consultas por obstétricas para valoración odontológica # de ingresos para control prenatal x 100 Número de valoraciones a obstétricas por odontología ÓPTIMO: 100% META DEL ACEPTABLE: 80 99% ICEPTABLE: Menos del 80% NUMERADOR: Registro diario de tratamientos odontológicos SIS 164 FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Registro diario de control prenatal y planificación familiar DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Odontólogos - Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Trimestral Trimestral

37 MANUAL DE ES Negación voluntaria por parte de la usuaria NIVEL DE DESAGREGACION

38 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INOT-22 NOMBRE DEL : Promedio de sesiones odontológicas para la terminación del tratamiento. VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FACTOR META DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Determinar el grado de continuidad de los tratamientos odontológicos desde su inicio hasta su culminación Eficiencia Continuidad Sumatoria del # sesiones transcurridas entre la consulta de primera vez y la terminación del tratamiento de los usuarios Sesiones de odontología Promedio ÓPTIMO: 0-2 sesiones ACEPTABLE: 2 4 sesiones # de usuarios controlados en el periodo ICEPTABLE: Mas de 4 sesiones NUMERADOR: Historia clínica electrónica- Sistema XENCO FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Historia clínica electrónica- Sistema XENCO DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de salud oral- Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico científico Gerencia REMISIÓN DE LA Semestral N.A Deserción voluntaria de los usuarios NIVEL DE DESAGREGACION

39 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INDC-23 NOMBRE DEL : Tasa de usuarios sin caries dental que consultan en odontología VERSIÓN: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FACTOR FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Octubre de 2009 Evaluar el impacto del programa de P y P en la salud bucal de la población usuaria de odontología, para medir el impacto de la inversión realizada en salud oral Efectividad Porcentaje 100 # de usuarios sin caries o enfermedades asociadas en el periodo # de usuarios con una valoración de primera vez en el periodo * 100 ÓPTIMO: Mas del 40% META DEL ACEPTABLE: 30-39% ICEPTABLE: Menos del 30% NUMERADOR: Sistema XENCO FUENTES DE LOS DATOS DENOMIDOR: Sistema XENCO DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de salud oral DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de salud oral- Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité de vigilancia epidemiológica - Comité técnico científico Trimestral Trimestral N.A NIVEL DE DESAGREGACION

40 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INTD-30 NOMBRE DEL : Porcentaje de esquemas de vacunación con quinta dosis o algún refuerzo de TD en mujeres de 10 a 49 años de edad VERSIÓN: 2da OBJETIVO DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 27 Julio de 2009 Determinar el grado de cumplimiento en la aplicación de las quintas dosis o dosis de refuerzo de TD en mujeres de 10 a 49 años, con el fin de valorar las coberturas con este biológico y planear acciones de mejoramiento según los resultados. ATRIBUTO CALIDAD FÓRMULA DE DEL EFICIENCIA Numero de quintas dosis o algún refuerzo de Td en mujeres de 10 a 49 años Nro. Total de mujeres de 10 a 49 años susceptibles a terminar el esquema de Td en el periodo x100 UNIDAD DE Porcentaje MEDICIÓN ÓPTIMO: >95 % de lo programado en el mes META DEL ACEPTABLE: 90% al 94 % ICEPTABLE: menor al 89% FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Programa PAISOFT DENOMIDOR: Programa PAISOFT DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de vacunación DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de vacunación DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Mensual mensual NIVEL DESAGREGACION DE MUJERES GESTANTES MUJERES NO GESTANTES

41 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INVN-31 NOMBRE DEL : Porcentaje de esquemas de vacunación completos en niños de un año de edad VERSIÓN: 2da OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio 27 de 2009 Cuantificar el número de niños de un año de edad que tienen su esquema de vacunación completo, para valorar la eficiencia del programa y la efectividad de las estrategias de vacunación en la institución. EFICIENCIA-EFICACIA Porcentaje Nro. de niños de un año de edad con esquema de vacunación completo en el periodo Nro. Total de niños menores de un año existentes en el municipio x100 ÓPTIMO: >95 % de lo programado en el mes META DEL ACEPTABLE: 90% al 94 % ICEPTABLE: menor al 89% FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Programa PAISOFT DENOMIDOR: Programa PAISOFT DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de vacunación DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de vacunación DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico NIVEL DE DESAGREGACION Mensual mensual No aplica

42 MANUAL DE ES

43 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INMA-32 NOMBRE DEL : Porcentaje de menores de un año con terceras dosis aplicadas según esquema de vacunación VERSIÓN: 2da OBJETIVO ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA UNIDAD DE MEDICIÓN DEL DEL FECHA DE ACTUALIZACIÓN: Julio 27 de 2009 Evaluar el cumplimiento de metas de vacunación en niños menores de un año, con el fin de determinar efectividad de estrategias, y garantizar todas las vacunas según esquema cuando el menor cumpla el año de vida. EFICIENCIA Porcentaje Nro de niños menores de un año de edad que reciben su tercera dosis de vacuna según el esquema Nro. Total de niños menores de un año existentes en el municipio ÓPTIMO: >95 % de lo programado en el mes X100 META DEL ACEPTABLE: 90% al 94 % ICEPTABLE: menor al 89% FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: : Programa PAISOFT DENOMIDOR: : Programa PAISOFT DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Equipo interdisciplinario de vacunación DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Equipo interdisciplinario de vacunación DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Mensual mensual NIVEL DESAGREGACION DE No aplica

44 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INCD-33 NOMBRE DEL : Proporción de citas por medicina general disponibles y no asignadas Versión: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA: Julio de 2009 Evaluar la disponibilidad de citas en consulta externa por medicina general y la utilización por parte de los usuarios, con el fin de valorar si la oportunidad se afecta por falta de personal médico o por el requerimiento de los usuarios en determinados días de la semana UTILIZACION Unidad META DEL OPTIMO: 0 al 3% ACEPTABLE: 4 al 6 % ICEPTABLE: Más del 6% Número de citas con médico general en consulta externa disponibles y no asignadas 100 Número de citas disponibles FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Registro diario de admisión a usuarios, Agendas de Profesionales Médicos en XENCO DENOMIDOR: Agendas de profesionales médicos en XENCO DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar administrativo de admisiones y caja DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: encargada de admisiones, caja DE LA TOMA DE DECISIONES: COMITÉ TECNICO Diaria. Mensual. NIVEL DE DESAGREGACION

45 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INRC-34 NOMBRE DEL : Razón de citas medicas asignadas por teléfono con respecto a las asignadas personalmente Versión: 1ra OBJETIVO ATRIBUTO CALIDAD FÓRMULA UNIDAD MEDICIÓN FACTOR META DEL DE DEL DE DEL FECHA: Julio de 2009 Determinar cual es el medio que más utilizan los usuarios para solicitar las citas medicas por consulta externa ACCESIBILIDAD Total de usuarios que solicitan cita para consulta externa médica por teléfono/ Total de usuarios que solicitan cita para consulta externa médica personalmente. Unidad OPTIMO: 70 a 80 ACEPTABLE: 50 a 69 ICEPTABLE: Menos de 50 FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Registro diario de admisión a usuarios. Formato para control de asignación de citas DENOMIDOR: Registro diario de admisión a usuarios. Formato para control de asignación de citas DE LA GENERACIÓN DEL DATO: Auxiliar administrativo de admisiones y caja DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: encargada de admisiones, caja. DE LA TOMA DE DECISIONES: COMITÉ TECNICO Diaria. Mensual. NIVEL DESAGREGACION DE

46 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INHC-35 NOMBRE DEL : Proporción de pacientes del programa de hipertensión arterial que están controlados APROBADO POR: OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL FECHA: ENERO 2009 Evaluar la eficacia del programa de hipertensión arterial y la adherencia al tratamiento por parte de los usuarios. EFICACIA Total de pacientes del programa de hipertensión arterial que están controlados según la guía de atención. Nro. Total de pacientes atendidos con hipertensión 100 UNIDAD DE MEDICIÓN PORCENTAJE META DEL Optimo: % Aceptable: 80-90% Inaceptable: <80% FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual. DENOMIDOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual. DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa de hipertensión arterial. DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: Subdirector científico DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico Diario Mensual No hay ajuste por riesgo NIVEL DE DESAGREGACION

47 MANUAL DE ES CÓDIGO DEL : INDC-36 NOMBRE DEL : Proporción de pacientes del programa de diabetes que están controlados Versión: 1ra OBJETIVO DEL ATRIBUTO DE CALIDAD FÓRMULA DEL UNIDAD DE MEDICIÓN FECHA: ENERO 2009 Evaluar la eficacia del programa de diabetes y la adherencia al tratamiento por parte de los usuarios de acuerdo a los resultados reportados por el laboratorio clínico. EFICACIA PORCENTAJE META DEL Optimo: % Aceptable: 80-90% Inaceptable: <80% Total de pacientes del programa de diabetes que están controlados según resultados reportados por el laboratorio. (de acuerdo a la guía de atención del paciente diabético) Nro. Total de pacientes atendidos con diabetes, que presenten reportes de laboratorio. 100 FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual, reportes del laboratorio. DENOMIDOR: Registro diario del programa, estadística institucional mensual. DE LA GENERACIÓN DEL DATO: enfermera encargada del programa, laboratorio clínico. DEL CÁLCULO Y ANÁLISIS: auxiliar encargada del servicio y enfermera, auditor. DE LA TOMA DE DECISIONES: Comité técnico NIVEL DE DESAGREGACION Diario Trimestral