ASMA Y SAHS, MECANISMOS DE RELACIÓN ENTRE AMBAS ENTIDADES

Transcripción

1 ASMA Y SAHS, MECANISMOS DE RELACIÓN ENTRE AMBAS ENTIDADES María Pilar Ortega, Servei de Pneumologia, CSDM

2 JUSTIFICACIÓN Hay relación entre asma y SAHS? Además de un empeoramiento nocturno de sus síntomas, los pacientes asmáticos pueden presentar: Hipersomnia diurna Mala calidad del sueño La prevalencia de la roncopatía en asmáticos es superior a la de la población general Son síntomas de SAHS

3 SAHS El síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS) se caracteriza por presentar episodios repetidos de colapso en la vía aérea superior que pueden ser totales (apneas) o parciales (hipopneas). Estos episodios van seguidos de caídas en la saturación de oxígeno y despertares cerebrales transitorios que, a su vez, son responsables de la excesiva somnolencia diurna y de los trastornos neuropsiquátricos habitualmente asociados al SAHS Durán J; González Mangado N; Marín JM; Solans M; Zamarrón C; Montserrat JM. SAHS. Concepto, definición y epidemiología. Arch Bronconeumol. 2002

4 ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. GEMA 2009

5 PREVALENCIA DEL ASMA Y SAHS Prevalencia del SAHS (Edad media) 4 6% en hombre y 2 4% en mujeres Prevalencia del asma 5% en población adulta y 10% en población infantil Prevalencia de la obesidad y sobrepeso Sobrepeso: 19,0% Obesidad: 13,5%

6 ELEMENTOS COMUNES EN LA FISIOPATOLOGÍA Se trata de una obstrucción de la vía aérea, a diferentes niveles en cada una de ellas. La inflamación, fenómeno característico del asma, se ha implicado en la progresión y consecuencias del SAHS. La obesidad actúa como factor de riesgo en ambas patologías Inflamación sistémica?

7 ELEMENTOS COMUNES EN LA FISIOPATOLOGÍA El SAHS actúa como un factor de riesgo para las exacerbaciones asmáticas. Es un fenómeno frecuente en el asma de control difícil y asma nocturno incrementando la HRB (independientemente de factores de riesgo para ambas como el RGE) Se observa una mejoría de los síntomas relacionados con el asma tras el uso de CPAP en pacientes con SAHS.

8 INTERRELACIÓN ENTRE SAHS YASMA RGE I NFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA I NFLAMACIÓN SISTÉMICA D ISFUNCIÓN CARDÍACA A NGIOGÉNESIS DE LA VÍA AÉREA C AMBIOS EN LA A CTIVACIÓN DE RECEPTORES NEURONALES LEPTINA A UMENTO DE PESO SAHS ASMA Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med Feb 15;5(1):71 8.

9 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis Remodelado?

10 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

11 SAHS Y ASMA. MECANISMOS DE BRONCOCONSTRICCIÓN (1) La obstrucción de la vía aérea que se produce durante las apneas en el SAHS da lugar a un aumento del tono vagal durante el sueño Estimulación de los receptores muscarínicos de la vía aérea Broncoconstricción Crisis de asma nocturna en pacientes con SAHS.

12 SAHS Y ASMA. MECANISMOS DE BRONCOCONSTRICCIÓN (2) Estimulación de receptores neuronales que provocan broncoconstricción por diferentes mecanismos: o La hipoxia que se produce durante las apneas estimula receptores del seno carotídeo que provocan broncoconstricción. o Irritación mecánica de la mucosa laríngea estimulando receptores con poder de broncoconstricción.

13 SAHS Y ASMA. MECANISMOS DE BRONCOCONSTRICCIÓN(3) Aumento de la presión negativa intratorácica durante las apneas Aumento del volumen capilar pulmonar, que también se observa durante el sueño en pacientes asmáticos con síntomas nocturnos y podría contribuir al efecto de la pérdida de volumen pulmonar en el desarrollo de broncoconstricción nocturna en pacientes con SAHS

14 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

15 REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO Existe un aumento de la prevalencia de RGE en pacientes con SAHS (entre un 58 62%) Es una consecuencia del aumento de la presión transdiafragmatica que ocurre durante los episodios apnéicos La disminución de presión intratorácica favorece la aparición de RGE ASMA NOCTURNA

16 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

17 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Por efecto mecánico: se producen cambios inflamatorios locales en la vía nasal y la mucosa faríngea por las vibraciones debidas al ronquido (traumatismos repetidos) Se objetivan altos niveles de neutrófilos en esputo inducido de pacientes con SAHS La inflamación de la vía aérea no sólo afecta al calibre sino que también aumenta la hiperrespuesta bronquial subyacente, lo cual aumenta la susceptibilidad al broncoespasmo

18 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Stijn L. Verhulst y sus colaboradores investigan la relación entre SAHS y la fracción de oxido nítrico exhalado (eno) en niños y adolescentes (sin asma ni atopia) con sobrepeso También analizan si la obesidad por sí misma se asocia a mayor grado de inflamación de la vía aérea Medición de oxido nítrico exhalado (eno) y realización de PSG.

19 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA A. Grupo control normopeso (n =13 ) B. Grupo con sobrepeso pero sin trastornos respiratorios durante el sueño (n=17) C. Grupo con sobrepeso y roncopatía habitual (n =7) D. Grupo con sobrepeso y SAHS (n=11) Stijn L. Verhulst et al. Sleep disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest Dec;134(6):

20 INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA Como conclusión: La roncopatía y el SAHS se asocian con mayor nivel de inflamación de la vía aérea, evaluada con niveles más altos de NO exhalado) en niños obesos sin asma ni atopia Además la obesidad por sí misma no se asocia a niveles incrementados de NO Stijn L. Verhulst et al. Sleep disordered breathing, obesity, and airway inflammation in children and adolescents. Chest Dec;134(6):

21 INFLAMACIÓN SISTÉMICA El SAHS se asocia a un proceso inflamatorio de bajo grado Los episodios repetidos de hipoxemia reoxigenación que se producen durante el sueño en los pacientes con SAHS producen estrés oxidativo, dando lugar a la producción de una serie de marcadores inflamatorios: IL 8, proteína C reactiva, citoquinas (estos mediadores contribuyen a la inflamación bronquial)

22 INFLAMACIÓN SISTÉMICA TNF α: Los receptores se expresan en el músculo liso de la vía aérea. En los pacientes con SAHS se encuentran niveles elevados de TNF α. Hay trabajos experimentales con ratas que muestran in vitro que aumenta la contractilidad de la vía aérea Broncoespasmo?

23 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

24 DISFUNCIÓN CARDIACA SAHS Repercusiones cardiovasculares HTA Cardiopatía isquémica Disfunción ventricular izquierda Obstrucción bronquial Baja regulación de los receptores β pulmonares Edema pulmonar Cambios en el trasporte epitelial de agua y sodio

25 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogenesis

26 AUMENTO DE PESO La obesidad aumenta la prevalencia de SAHS (12 40% en pacientes con obesidad mórbida) y el riesgo de padecer asma (odss ratio ) La fatiga y la hipersomnia tienen como consecuencia una disminución de la actividad física SAHS Incremento de peso Intolerancia a la glucosa con aumento de la resistencia a la insulina, que conduce a aumento de peso

27 ACTUACIÓN DEL SAHS SOBRE EL ASMA Mecanismos de broncoconstricción Reflujo gastroesofágico Mecanismos de inflamación local y sistémica Disfunción cardíaca Aumento de peso Otros: acción de la leptina, factor de crecimiento vascular endotelial, angiogénesis

28 LEPTINA Es una hormona producida por el tejido adiposo que circula a nivel sistémico y actúa sobre el hipotálamo produciendo saciedad e incrementando el metabolismo; posee un efecto proinflamatorio mediante la liberación de citoquinas. Está aumentada en los pacientes obesos, sugiere mecanismo de resistencia. Se encuentran niveles aumentados en pacientes asmáticos (modelos experimentales en los que se ve que aumenta la hiperrespuesta bronquial y los niveles de IgE)

29 LEPTINA Δ de los niveles de leptina en los pacientes con SAHS Hiperrespuesta bronquial Efecto proinflamatorio Exacerbación asmática

30 FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL. ANGIOGÉNESIS SAHS Hipoxia Estrés oxidativo los niveles de Factor de crecimiento endotelial angiogéneis Patogénesis del asma.remodelado

31 INTERRELACIÓN ENTRE SAHS YASMA RGE I NFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA I NFLAMACIÓN SISTÉMICA D ISFUNCIÓN CARDÍACA A NGIOGÉNESIS DE LA VÍA AÉREA C AMBIOS EN LA A CTIVACIÓN DE RECEPTORES NEURONALES LEPTINA A UMENTO DE PESO SAHS ASMA A UMENTO DE LA POSIBILIDAD DE COLAPSO DE LA VÍA AÉREA D ISMINUCIÓN DEL DIÁMETRO FARÍNGEO R ONCOPATÍA Y OBSTRUCCIÓN NASAL Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: what are the links? J Clin Sleep Med Feb 15;5(1):71 8.

32 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos La existencia de hipersomnia diurna en pacientes asmáticos Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea

33 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea

34 RONCOPATÍA Se observa un aumento de la roncopatía y apneas observadas en los pacientes con síntomas de asma Ekici A, Ekici M, Kurtipek E, et al. Association of asthma related symptoms with snoring and apnea and effect on healthrelated quiality of life. Chest 2005;128:

35 RONCOPATÍA Análisis de la prevalencia de roncopatía en mujeres jóvenes con atopia. Se observa alta prevalencia de roncopatía en mujeres atópicas (20.5%) Las mujeres con roncopatía habitual tienen mayor prevalencia de asma (37,0% vs. 25,0%; p=0,03) Kalra M, Biagini J, Bernstein D, Stanforth S, Burkle J, Cohen A, LeMasters G. Effect of asthma on the risk of obstructive sleep apnea syndrome in atopic women. Ann Allergy Asthma Immunol Aug;97(2):231 5

36 RONCOPATÍA En una población de 244 asmáticos: El riesgo de roncopatía es del 37% El riesgo de padecer síntomas de SAHS es del 40%. Se asocia a: Gravedad del asma Coexistencia de RGE Uso de corticoides inhalados Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey Mj, McMorris MS, Watherwax KJ, Palmisano J, Seger CM, Ye Y, Kalbfleisch JK, Chervin RD. Predictors of Habitual Snoring and Obstructive Sleep Apnea Risk in Patients Eith Asthma.

37 PATOLOGIA RINOSINUSAL La obstrucción nasal contribuye a los trastornos respiratorios durante el sueño. Rinitis Sinupatía Asociado al asma Poliposis nasal

38 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea

39 HIPERSOMNIA Hay trabajos que relacionan la somnolencia diurna en pacientes con asma bronquial con la existencia de SAHS no diagnosticado (cuestionarios de somnolencia) 155 sujetos asmáticos: 47% EPWORTH > 10 y SA SDQ que sugiere SAHS se encuentra en 39% de mujeres 12% hombres. 38% presentan roncopatía habitual) Teodorescu M, Consens FB, Bria WF, Coffey MJ, McMorris MS, Weatherwax KJ, Durance A, Palmisano J, Senger CM, Chervin RD. Correlates of daytime sleepiness in patients with asthma.sleep Med Dec;7(8):

40 HIPERSOMNIA El riesgo de padecer SAHS en población asmática era del 39,5% frente al 27,0% en el grupo de pacientes no asmáticos (p=0,004) Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485 91

41 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea

42 REDUCCIÓN DEL AREA NASOFARINGEA Aumento de los depósitos grasos en área faríngea Afectación de la musculatura de vía aérea Asociado a la enf. de Cushing por tratamiento con corticoides Aumento de la inflamación de la mucosa nasal (Cambios en la presión de la vía aérea superior)

43 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Mayor prevalencia de roncopatía y patología rinosinusal en pacientes asmáticos Hipersomnia diurna en pacientes asmáticos Disminución del diámetro faríngeo; depósitos de grasa en relación al aumento de peso o tratamiento con esteroides Alteración de la arquitectura de sueño: la privación de sueño como factor que puede incrementar la capacidad de colapso de la vía aérea

44 EL ASMA COMO FACTOR PREDISPONENTE PARA EL DESARROLLO DE SAHS Prevalencia y severidad del SAHS en pacientes con asma severa, asma moderada y controles sin asma. (PSG y diagnóstico SAHS con IAH >5 y EPWORTH > 11) Grupo de asma severa: 42% según criterios de diagnosticos de SAHS Grupo con asma moderada: 15%. Grupo de controles sin asma : 4%. El SAHS es significativamente más prevalente entre los pacientes con asma severa, comparado con el grupo de asma moderada y en ambos grupos más prevalente que en grupo control sin asma Julien,J. et al. J Allergy Clin Immnunol 2009;124:371 6

45 TRATAMIENTO CON CPAP EN ASMA CON SAHS Mejoría de los síntomas del asma en los pacientes con SAHS concomitante tras el tratamiento con CPAP Alkhalil M, Schulman ES, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: the role of continuous positive airway pressure tractament. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008Oct;101(4):350 7

46 TRATAMIENTO CON CPAP EN ASMA CON SAHS Se han descrito varios mecanismos por los cuales el tratamiento con CPAP mejoraría el control del asma Mejorando los parámetros inflamatorios Controlando el RGE Disminuyendo los niveles de leptina Mejorando los parámetros de función cardiaca Por efecto mecánico a nivel de la vía aérea Recuperando la arquitectura normal del sueño

47 CONCLUSIONES El SAHS y el asma pueden coincidir en un grupo de pacientes El SAHS puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo y empeoramiento del asma Los síntomas de SAHS son más comunes en pacientes asmáticos que en la población general El tratamiento con CPAP puede mejorar los síntomas de asma en pacientes con SAHS Es importante evaluar los síntomas de SAHS en pacientes con asma mal controlada por ser tributarios de tratamiento específico