Introducción. Obletivos. Audiencia blanco. Epidemiología. Fisiopatología. Diagnóstico. Diagnóstico Diferencial

Transcripción

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2 Manual de diagnóstico del asma Índice Introducción 3 Obletivos 3 Audiencia blanco 3 Epidemiología 4 Fisiopatología 4 Diagnóstico 5 Diagnóstico Diferencial 6 Importancia y Tecnica de la Flujometría 6 Flujómetros Portátiles 8 Evaluación y Control 9 Tratamiento y Guías Resumen del Tratamiento Referencias Editado y publicado para Schering Plough por Corporación de Conexión Publicitaria, S.A. de C.V. Dirección General: Martha García L. Director Comercial: José J. Sosa G. Autor: Dr. Enrique G. Villarreal Castellanos. Neumólogo Pediátra. Profesor de Pediatría y Neumología Pediátrica en pregrado y postgrado en Hospital San José del Tecnológico de Monterrey y Hospital Christus Muguerza de la Universidad de Monterrey. Diseño: Laura Patricia Arcia Cárdenas. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción y transmisión del contenido de la presente publicación por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

3 Diagnóstico y Tratamiento del Asma û INTRODUCCIÓN El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en el mundo entero, 300 millones de personas la padecen a nivel mundial. Es la principal causa de ausentismo escolar y la principal causa de ausentismo laboral, afectando en forma importante la dinámica familiar y la economía de las familias y los países. A pesar de que se conoce bastante más de la fisiopatología de esta enfermedad, y que se cuentan con muchos más medicamentos, la prevalencia ha incrementado en las últimas décadas, y alarmantemente, la mortalidad también se ha incrementado. Todo ésto al parecer, asociado a un subdiagnóstico y sobre todo a un subtratamiento. Por todo lo anterior consideramos importante contar con este manual práctico para Diagnóstico y Tratamiento del Asma. û OBJETIVOS Los objetivos de este manual son: Conocer los aspectos epidemiológicos del asma Conocer algunos aspectos clave de la fisiopatología del asma Enfatizar la importancia del diagnóstico oportuno Señalar la utilidad del fujómetro para ayudar al diagnóstico y el tratamiento del asma. Resaltar la importancia de un tratamiento oportuno, y el control de la enfermedad û AUDIENCIA BLANCO Este manual está dirigido a médicos generales, médicos familiares, pediatras y otros profesionales de la salud de primer contacto, interesados o involucrados en el manejo del asma. Manual de diagnóstico del asma

4 Manual de diagnóstico del asma û EPIDEMIOLOGÍA El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en el mundo. Aproximadamente un 10% de la población la padece, y su prevalencia se ha incrementado en un 50% en los últimos 10 años 1. Una historia familiar o la presencia de alergia en un paciente, incrementan el riesgo de desarrollar asma, y la exposición a factores ambientales como el humo de tabaco, aumentan significativamente la severidad de los síntomas diarios de asma y la frecuencia de exacerbaciones y crisis asmáticas. Desafortunadamente esta enfermedad es subdiagnosticada y por ende subtratada, condicionando que se vuelva crónica, mal controlada, incapacitante, y finalmente irreversible. La alta morbilidad e incremento en la mortalidad por el asma han, llevado en los últimos 20 años a desarrollar guías de diagnóstico y manejo para lograr y mantener un mejor control por periodos largos de tiempo, como en la mayoría de las enfermedades crónicas 2,3,4. û FISIOPATOLOGÍA El asma es una enfermedad inflamatoria en la cual participan una gran cantidad de mediadores químicos y celulares. Simplificando, podríamos decir que un paciente genéticamente predispuesto o con carga genética positiva, si enfrenta las condiciones ambientales necesarias, desarrollará una respuesta inflamatoria exagerada en sus vías aéreas condicionando una respuesta exagerada de los bronquios conocida como hiperreactividad bronquial, la cual va a condicionar una obstrucción al flujo aéreo de mayor o menor grado provocando el signo más conocido del asma que es la sibilancia o pillido espiratorio. En los adultos y los niños mayores de 6 años, esta obstrucción es posible medirla realizando una prueba de espirometría, en donde se requiere de equipo costoso, entrenamiento y personal calificado para realizarla. Existe también otra prueba fácil de realizar por cualquier médico y más sencilla para el paciente que es la flujometría o medición de Pico Flujo 5,6,7.

5 û DIAGNÓSTICO El diagnóstico de asma es esencialmente clínico, sobre todo en los niños. En la práctica, vale la pena contemplar las siguientes preguntas clave en el abordaje diagnóstico: Presenta síntomas respiratorios como silbido, tos espasmódica con flemas que se acentúa al ejercicio o actividad física, y/o opresión del pecho? Los síntomas están a veces sí y a veces no? Los síntomas varían de intensidad a veces leves, y otras más severos? Los síntomas se acentúan durante la noche, o temprano en la mañana? Los síntomas aparecen o empeoran con los cambios de temporada o clima? En la casa el paciente convive con mascotas o fumadores? El paciente presenta síntomas respiratorios como tos o silbidos, que duran más de dos semanas en curar? El paciente presenta infecciones respiratorias que frecuentemente le bajan al pecho o bronquios? Los síntomas respiratorios se mejoran cuando usa medicamentos para el asma, como broncodilatadores? 6. Hay antecedentes familiares de asma o alergia en familiares directos? Como mencionamos, el asma causa hiperreactividad bronquial y condicionará síntomas de obstrucción al flujo de aire con sibilancias, tos, sensación de pecho apretado y falta de aire. La mayoría (80%) de los asmáticos, desarrolla síntomas antes de los 5 años de edad 8. Estos síntomas son característicamente recurrentes, con mayor incidencia durante la noche y al ejercicio. Frecuentemente son subestimados tanto por pacientes, familiares y sobre todo por los médicos. Debido a que los síntomas son muy inespecíficos y varían mucho, habrá que diferenciar el asma de otras causas de enfermedad respiratoria. Idealmente, habrá que demostrar reversibilidad de la obstrucción al flujo de aire en niños o pacientes capaces de realizar una medición de pico flujo (flujometría), o una espirometría. Ésto nos dará una medición objetiva confirmando el diagnóstico. Sin embargo, si el paciente no es capaz de realizar estas pruebas, es valido intentar una prueba terapéutica con broncodilatadores ß 2 agonistas de acción rápida o corticoesteroides inhalados (CSI). Cabe recalcar que las pruebas funcionales (flujometría y espirometría), no son indispensables para el diagnostico de asma, sino para corroborarlo en caso de duda, o para valorar la severidad, evaluación y seguimiento del tratamiento en el control a largo plazo 9. Manual de diagnóstico del asma

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7 También es importante medir la variabilidad que es la variación del FEM o PEF en un mismo día.ésta no debe de ser mayor al 20% entre el valor de la mañana y de la noche en los pacientes asmáticos controlados. La fórmula para calcular la variabilidad es: Variabilidad del = (FEM nocturno - FEM matutino) X 100 FEM (%) 0.5 x (FEM nocturno + FEM matutino) Otra forma de conocer el valor predicho individualizado, es realizando la prueba durante dos semanas estando el paciente asintomático, y de ésta forma, se obtiene el valor predicho óptimo (100%) para este paciente Fórmula para calcular el FEM o PEF en niños mexicanos a nivel del mar NIÑOS: FEM (litros/ minuto) = (6.87 x talla en centímetros) NIÑAS: FEM (litros/ minuto) = (6.66 x talla en centímetros) Sin embargo, la forma más práctica de conocer el FEM o PEF es consultando las tablas de valor predicho y compararlo con el valor del paciente Manual de diagnóstico del asma

8 Manual de diagnóstico del asma û FLUJÓMETROS PORTÁTILES Si cuenta con un medidor de flujo portátil como EL PEAK, tendrá a la mano un instrumento práctico y útil para diagnóstico y seguimiento de sus pacientes con asma. Forma de uso: 1. Coloque una boquilla de tamaño apropiado en la apertura de entrada del medidor. Asegúrese de insertar el extremo ancho dentro del medidor Asegúrese que el indicador corredizo esté en la parte baja de la escala. Que su paciente sostenga el medidor por la parte circular de abajo, para no bloquear el movimiento del indicador corredizo a lo largo de toda la escala. Estando el paciente de pie, que inhale tan profundo como pueda y coloque la boquilla en su boca, sellando con sus labios la apertura. La boquilla debe estar detrás de sus dientes. Soplar hacia fuera, la más fuerte y rápido (soplo corto y fuerte). Esto hará que el indicador se mueva a lo largo de la escala. La posición final del indicador es su VFEM (velocidad de flujo espiratorio máximo. Anotar este número). Repetir indicaciones hasta completar tres exhalaciones, con descanso de un minuto entre cada exhalación. Anote el más alto de los tres valores. No saque el promedio. Anotar también fecha, hora, y cualquier síntoma que tenga. Compare el resultado más alto con su mejor resultado y calcule el porcentaje (divida la VFEM actual más alta entre su mejor VFEM y multiplique por 100).

9 û EVALUACIÓN Y CONTROL Una vez establecido el diagnóstico de asma y descartados otros diagnósticos, debe de evaluarse la severidad y el grado de control que tiene el paciente para iniciar un esquema de tratamiento, el cual debe de ser confeccionado individualmente para cada paciente, y aunque existen guías muy claras es importante señalar que el tratamiento y los recursos disponibles debe adecuarse a cada paciente, pero siempre conservando los lineamientos generales de tratamiento 2,12. Tablas 1 y 2: TABLA 1 Clasificación del asma según su severidad TABLA 2 Clasificación de asma, con base a los niveles de control Manual de diagnóstico del asma

10 Manual de diagnóstico del asma û TRATAMIENTO Y GUÍAS 10 El objetivo del tratamiento en todas las guías, es lograr el control de los síntomas, disminuir el número y la frecuencia de las exacerbaciones y una calidad de vida normal en los pacientes asmáticos, ésto con la menor cantidad de medicamentos posible y evitando efectos colaterales de los mismos, entendiendo por vida normal, el realizar todas las actividades cotidianas incluyendo deportes o cualquier otra actividad. La meta del médico y el paciente debe de ser como en cualquier otra enfermedad crónica, buscar y mantener el control de la enfermedad por periodos prolongados de tiempo, siempre y cuando sea posible de lograr en la mayoría de los pacientes asmáticos 13,14. Sin embargo, hay que recordar que el asma es una enfermedad variable y se tiene que estar monitoreando al paciente clínicamente y con pruebas de función pulmonar (espirometría o flujometría), en forma periódica para ajustar el tratamiento de acuerdo al grado de control. Regularmente el paciente se cita al mes después de la cita inicial y después cada tres meses 2. Siempre hay que dejar la opción abierta de cita ante cualquier agudización o pérdida de control y una o dos semanas después.

11 Los medicamentos para el asma se dividen en dos grandes grupos: RESCATADORES.- Son medicamentos de acción rápida, y solo se deben de usar por razón necesaria y por periodos máximos de 7 a 14 días. Es importante recordar que el uso regular de estos rescatadores (más de dos veces por semana), es un criterio para considerar al asma como fuera de control o no controlada. 11 Entre estos rescatadores se encuentran los ß 2 agonistas de acción rápida como el salbutamol, los anticolinérgicos como el ipratropium y los corticoestaroides orales como la prednisona o la metilprednisolona 15,16,17. Los ß agonistas de acción rápida y los anticolinérgicos, deben de utilizarse a razón de dos disparos o una micronebulización cada 20 minutos hasta por seis ocasiones y la prednisona o metilprednisolona a dosis de 0.5 a 1 mgs por Kg por día en una o dos dosis al día y hasta por cinco días. CONTROLADORES.- Son de uso diario y a largo plazo, son la piedra angular del tratamiento del asma a largo plazo y se incluyen: los corticoesteroides inhalados (CSI), los modificadores de leucotrienos., y los ß2 agonista de acción prolongada. Los corticoesteroides inhalados (CSI), han demostrado ser los medicamentos más efectivos para logra esta meta. Existen diferentes tipos de CSI de acuerdo a su potencia y biodisponibilidad, pero la mayoría de los pacientes asmáticos logran el control de su enfermedad con dosis bajas o medias de corticoesteroides inhalados 2,3. De los modificadores de leucotrienos, los más utilizados son el montelukast y el pranlukast, son vía oral y se administran una a dos veces por día y la dosis varía según la edad y el peso del paciente. Los ß 2 agonistas de acción prolongada, nunca se deben usar como monoterapia, siempre se deben de utilizar combinados con coricoesteroides inhalados (CSI). Manual de diagnóstico del asma

12 Manual de diagnóstico del asma TABLA 3 Dosis de esteroides inhalados en niños menores de 12 años 12 TABLA 4 Dosis de esteroides inhalados en adultos y niños

13 û RESUMEN DEL TRATAMIENTO El tratamiento se deberá de iniciar de acuerdo a la severidad del asma, y posteriormente se ajustará de acuerdo al grado de control que tiene el paciente. Una forma práctica de iniciar el tratamiento, si es que el paciente está sin él, es iniciarlo como lo indica el paso dos de la tabla 5 (dosis bajas de CSI o modificador de leucotrienos). Si tiene cualquier grado de asma persistente, o si está muy sintomático (no controlado), debe de iniciar en el paso 3 (dosis bajas de CSI + ß 2 de acción prolongada, o dosis media de CSI) 2. Una vez iniciado el tratamiento, el paciente debe de ser evaluado periódicamente para valorar el grado de control que ha logrado y modificar el plan de tratamiento, si el paciente se encuentra bien controlado, se deberá disminuir un paso, pero si el control es parcial, se deberá incrementar un paso, y si se encuentra mal controlado, debe de incrementar varios pasos para lograr el control lo más rápido posible y allí mantenerlo por un período mínimo de tres meses. Como se mencionó previamente, en cada paciente se ajustará el tratamiento en forma individualizada de acuerdo a la severidad inicial y posteriormente, de acuerdo al grado de control. Sin embargo, es importante recordar que es mejor estar bien controlado con tratamiento, que fuera de control sin tratamiento, ya que el riesgo recaídas, de remodelación de la vía aérea, y daño irreversible, son mayores en el paciente sin control. 13 TABLA 5 Manejo escalonado de acuerdo al grado de control Manual de diagnóstico del asma

14 Manual de diagnóstico del asma TABLA 6 Tratamiento simplificado de acuerdo al control. 14

15 15 û Referencias Lewis G. Asthma management around the world: the importance of organized care. Eur Respir Rev.2004;13(90): Global strategy for asthma management and prevention (updated 2008): Global Initiative for Asthma (GINA).URL: www,ginasthma.org;2008. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Updated Chapela R. Neumología y Cirugía de Tórax 2005; 64: S7-S44. Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000;55: Lara-Pérez E. Peak expiratory flow rate at sea level. Intern Pediatr 2001;16(2): West JB. Fisiología respiratoria. 5a edición. Editorial Panamericana Kemp JP, Kemp JA. Management of asthma in children [published correction appears in Am Fam Physician 2002;65:386]. Am Fam Physician 2001;63:1341-8, West JB. Fisiología respiratoria. 5a edición. Editorial Panamericana Doherty G, Bush A. Diagnosing respiratory problems in young children. Practitioner 2007 ;251:20, Tarlo SM. Ocupational asthma: an approach to diagnosis and management. CMAJ 2003:168(7): Soto Mario. Asma en el niño diagnostico y manejo enfocado en su control. Revista de puericultura y pediatría clínica.2008;1(6):7-14 Reddell HK et al. Optimal asthma control. Eur Respir J; 16: Bateman ED. Goal investigators Group: an analysis of the Goal study. J Asthma 2007 Oct;44 (8): Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.cochrane Database Syst Rev 2003;(3): CD Rodrigo GJ, Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute asthma treatment: an evidence-based evaluation.chest 2002;121: Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD Manual de diagnóstico del asma

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