DICTAMEN Nº. 193/2006, de 8 de noviembre. *

Transcripción

1 DICTAMEN193 DICTAMEN Nº. 193/2006, de 8 de noviembre. * Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria a instancia de D. W, en nombre y representación de D. X, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida durante su enfermedad por su esposa, Dª. Z, en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES En fecha 11 de febrero de 2005 D. W, en nombre y representación de Dª. Z, presentó reclamación por responsabilidad patrimonial dirigida al SESCAM, en base a los hechos que a continuación se relatan. La perjudicada fue intervenida de cáncer de mama el 11 de mayo de 1998 en el Hospital de M. Dada de alta en el citado Hospital el 20 de mayo de 1998, fue remitida a la Fundación J para completar tratamiento con quimioterapia y radioterapia, que comenzó el 13 de junio de En julio de 1999 acudió anticipadamente a la revisión programada en la Fundación J por presentar molestias, realizándose una ecografía en el Hospital de M, objetivándose una esteatosis hepática y una lesión hipoecóica de 1.1 cm. de diámetro en el lóbulo hepático derecho, que fue diagnosticada como quiste simple. El 10 de septiembre de 1999 en la Fundación J también fue revisada y calificada la citada lesión en el hígado como quiste simple. El 24 de marzo de 2000 se le diagnostica en la citada Fundación una lesión hepática maligna. Como consecuencia de este diagnóstico, se propone tratamiento quimioterápico, y el 6 de abril de 2000 se realiza una intervención quirúrgica de hepatectomía de los segmentos VI y VII. La reclamante acudió a revisión a la Fundación repetida los días 15 y 23 de noviembre de 2001, detectándose una nueva lesión hepática, y realizándose una nueva cirugía de resección mediante laparotomía el 18 de enero de Antes de esta intervención se detectaron nuevas lesiones hepáticas en los segmentos IV, VI y VII. La ecografía intraoperatoria demostró la existencia de dos lesiones focales, aparte de las ya descritas, localizadas en los segmentos V y VIII respectivamente, por lo que se descartó la hepactectomía y considerando estas lesiones como irresecables. Posteriormente, la perjudicada fue tratada con Plaquitaxel semanal durante ocho meses. * Ponente: Inmaculada González de Lara y Ponte

2 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha La paciente, en el mes de marzo de 2003, solicitó seguir tratamiento en el Hospital de C, donde se constató el avance de la enfermedad a pesar de recibir tratamiento combinado de Vinorelbina-Capecitabina que se encontraba en ensayo fase II multicéntrico. En el mes de junio de 2003 la interesada acudió al Hospital privado de T, donde fue sometida a una intervención de radiofrecuencia hepática para la eliminación de las metástasis y a metastasectomía hepática del segmento VIII. Recibió el alta de este Hospital el 5 de julio de Posteriormente, la paciente siguió tratamiento en el Hospital de C, y continuó con el tratamiento hormonal que le fue pautado en el Hospital de T. En este mismo Hospital se le administró autovacuna dendrítica. En síntesis, el agravamiento de la enfermedad de Dª. Z y su posterior fallecimiento se atribuyeron a la no realización de las pruebas necesarias e indicadas para el seguimiento de la enfermedad que le fue diagnosticada en 1998, y en particular, no se realizó un seguimiento constante de la misma ni se le efectuó una biopsia hepática en mayo de 1999 para la obtención de un diagnóstico diferencial de lo que fue considerado como quiste simple. Asimismo, se atribuyó a la sanidad pública un error y retraso en el diagnóstico de la metástasis hepática que redujeron el pronóstico vital de la perjudicada, sin agotarse las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. La cuantía de la indemnización solicitada es en un principio de euros, posteriormente aumentada a la cantidad de euros, en concepto de daños morales y patrimoniales causados por la que se entendió como deficiente asistencia sanitaria dispensada por el SESCAM. La parte reclamante aportó, además del correspondiente poder de representación notarial, numerosa documentación -informes médicos, sentencias y literatura médica- para avalar sus alegaciones. Instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial, se propuso la desestimación de la reclamación interpuesta. EXTRACTO DE LA DOCTRINA Analizados los presupuestos de viabilidad de la acción interpuesta, procede el examen del nexo causal entre la actuación médica y el daño producido, así como de la antijuridicidad del mismo, para lo que es preciso hacer un repaso de los hechos que han quedado acreditados en el expediente, toda vez que la reclamante considera el daño iatrogénico, es decir causado por la propia terapia aplicada, entiende que el daño es continuado y que éste pudo ser evitado si, de un lado, no hubiera existido un retraso diagnóstico de la metástasis de hígado, que no se hizo hasta el mes de marzo de 2000 cuando en la ecografía practicada en julio de 1999 ya aparecía la evidencia de una lesión hepática y de otro, que una vez constatada la existencia de metástasis y después de ser intervenida en dos ocasiones, lo doctores de la Fundación J que le atendieron determinaron que las lesiones hepáticas eran irresecables, pautándole quimioterapia, con lo cual entiende que las mismas no se trataron adecuadamente por insuficiencia de medios, alegando que el tratamiento dispensado en la sanidad privada:

3 DICTAMEN193 tercera operación, radiofrecuencia y autovacuna era el que debía ser dispensado, dado que entiende que un carcinoma de mama no debe tener un pronóstico fatal, por lo que considera que los padecimientos que sufría eran consecuencia de no haber avanzado un diagnóstico en los primeros estadíos de la metástasis de hígado por no haber practicado una biopsia sobre la muestra de hígado obtenida mediante la técnica PAAF (punción absorción con aguja fina), respecto de la cual alega resultaba imprescindible, considerando la omisión de su práctica una negligencia médica por contravenir el protocolo 103 SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), que aporta. Implícitamente dice que la no aplicación del tratamiento dispensado en la clínica privada de T fue una denegación de asistencia, como así hizo constar en la demanda de reintegro de gastos, cuya sentencia considera que el tratamiento aplicado en la medicina privada era de carácter curativo. Cumpliendo a la reclamante probar cuanto alega, es preciso, antes de ponderar la resolución, realizar un breve repaso de los hechos alegados que han resultado acreditados: De lo actuado en el expediente se desprende que la reclamante en el mes de abril de 1998 fue diagnosticada de carcinoma de mama en el Hospital de M, que dicho tumor fue extirpado, practicándole una cuadratectomía con linfadenectomía axilar derecha, diagnosticándose un tumor mamario ductal, infiltrante, de menos de dos centímetros de tamaño, sin neoplasias, ni metástasis, siendo de carácter hormonodependiente. Efectuada la intervención quirúrgica, la paciente fue derivada al Servicio de Oncología de la Fundación J para continuar el tratamiento oncológico. En la clínica madrileña se le pautan seis ciclos de quimioterapia más radioterapia sobre el lecho operatorio; finalizado este tratamiento se inicia tratamiento hormonal con tamoxifeno. Entre octubre de 1998 y diciembre de 1999 se le realiza una revisión donde todo es normal, si bien se deja constancia de que el hígado presenta una esteatosis hepática sin LOES (lesiones ocupantes de espacio), con marcadores tumorales normales, siendo también los indicadores de la función hepática normales. Se le sigue pautando tamoxifeno y revisión a los diez meses. En julio de 1999 acude anticipadamente a la consulta del hospital madrileño por presentar molestias abdominales. En la revisión se objetiva en una ecografía una esteatosis hepática y una lesión hipoecóica de 1,1 cm. se realiza a continuación una tomografía computerizada abdominal en la que no se aprecia el nódulo hepático, la ganmmagrafía de cuerpo entero es normal desde el punto de vista oncológico, los marcadores tumorales son normales y los indicadores de hígado también. Se le prescribe continúe tratamiento con tamoxifeno y vuelva a revisión en febrero de En esta revisión, efectuada el 24 de marzo de 2000, los marcadores tumorales son elevados, los indicadores de hígado son anormales y se constata ecográficamente una lesión hepática de 4 cm. A la vista de estos hallazgos se programa un TAC, así como una punción de absorción con aguja fina (PAAF) a los efectos de obtener muestra para análisis citológico. Comprobado que la lesión es una metástasis del carcinoma de mama, se practica el 6 de abril de 2000 una hepatectomía de los segmentos VI y VII prescribiéndole a continuación nuevo tratamiento quimioterápico. En la revisión efectuada el 23 de noviembre de 2001 se constata la progresión de la metástasis de hígado con nuevos tumores multicéntricos, para los que se decide un nuevo abordaje quirúrgico, que se practica el 18 de enero de 2002 mediante laparoscopia, cuya conclusión es que las lesiones hepáticas son irresecables, prescribiéndole tratamiento quimioterápico. En noviembre de 2002 se constata la progresión de la enfermedad y la reclamante acepta participar en un ensayo clínico sometiéndose a un tratamiento combinado de vinorrelbina-capecitabina. Para recibir este tratamiento la

4 Dictámenes Consejo Consultivo Castilla-La Mancha reclamante solicitó y obtuvo continuar el mismo en el Hospital de C. En dicho hospital se constató mediante TAC realizado el 25 de febrero de 2003 que la enfermedad progresaba localizándose múltiples tumoraciones hepáticas. En el mes de junio de 2003 la reclamante acudió a la Clínica de T donde le ofrecieron un tratamiento curativo de su enfermedad consistente en la ablación de las tumoraciones hepáticas mediante una intervención quirúrgica con aplicación de radiofrecuencia, más una autovacuna con células dendríticas. El tratamiento fue aceptado por la misma sometiéndose a una tercera intervención de hígado en dicha clínica privada el día 26 de junio de 2003, donde le practicaron una metastectomía hepática segmento VIII y ablación del resto de las metástasis hepáticas, desarrollando un complicado postoperatorio con íleo paralítico y derrame pleural, que consiguió superar, aplicándole la vacuna de células dendríticas en el primer trimestre del año En revisión practicada en el Hospital de C en octubre de 2003 se objetivan LOES (lesiones ocupantes de espacio) hipodensas en lado izquierdo y derecho del hígado, sin realce, en relación con las lesiones producidas por la radiofrecuencia. El 4 de febrero de 2002 fue reconocida a la reclamante por el EVO un grado de minusvalía del 45 % y el 4 de febrero de 2004, mediante resolución del EVO se le reconoció un grado de minusvalía del 51 %. El 17 de mayo de 2005 el Juzgado de lo Social nº 1 de C dictó sentencia, que no ha alcanzado firmeza, por la que se condenaba al SESCAM al reintegro de ,71 por los gastos abonados a la Clínica Privada de T. El hecho probado quinto de dicha sentencia establece: La técnica de radiofrecuencia utilizada en el Hospital de T, está indicada para las metástasis hepáticas no resecables o de difícil acceso y la cantidad del órgano (hígado) afecto no es muy extensa, como tratamiento curativo y no paliativo. El Juzgado de lo Social nº 3 de C, mediante sentencia dictada el 21 de febrero de 2002 la declaró en situación de Incapacidad Permanente absoluta. El Juzgado de lo Social nº 1 de C la declaró incursa en Gran Invalidez, mediante sentencia dictada el 18 de octubre de El hecho quinto de dicha sentencia declara probado que: la demandante actualmente padece cáncer de mama estadio IV con hepatoesplenomegalia y múltiples metástasis hepáticas. Múltiples adenopatías retroperineales. En el hecho sexto declara probado: Permanece ingresada desde el día 27 de septiembre de 2005 en el Hospital de M en el servicio de oncología presentando un cuadro de neutropenia febril más anascarca e insuficiencia cardiaca. Durante la tramitación de este expediente la reclamante falleció en fecha que no ha sido precisada en el expediente, pero que necesariamente fue en el lapso de tiempo trascurrido entre esta sentencia 18 de octubre de 2005 y la fecha de otorgamiento de poderes, día 3 de enero de Con estos mimbres fácticos lo que ha quedado acreditado es que un carcinoma de mama que metastasea en hígado o en otro lugar es una enfermedad incurable, tal y como manifiesta el Jefe del Servicio de Oncología de la Fundación J. Igualmente ha quedado acreditado que la prueba PAAF no está indicada cuando aparecen nódulos en hígado de pequeño tamaño, los marcadores tumorales son normales y los indicadores de función hepática también, y el TAC no percibe ninguna anomalía, pues, de un lado, estas manchas pequeñas en el hígado

5 DICTAMEN193 son frecuentes, generalmente son benignas y su diagnóstico diferencial sólo puede hacerse a través de una prueba que no es inocua, con lo que la ponderación riesgo-beneficio de una prueba tan invasora como una biopsia de hígado sale negativa. Al respecto es preciso señalar que la recomendación de realizar una PAAF del protocolo 103 de la SEGO es sobre la mama y no sobre el hígado, PAAF de mama, que aparece acreditado fue realizado en el Hospital de M antes de la cuadratectomía a la que la paciente fue sometida para extirparle el tumor de mama. De otro lado y por las características letales de una metástasis de hígado, no se perdió ninguna oportunidad de atajar el mal en sus comienzos, sino que se prefirió mantener una actitud vigilante y no alarmar a una enferma por algo que de ser no podía tener otra conclusión que la que ha tenido y ello a pesar de haber abordado el mal con toda la paleta terapéutica que se conoce hasta nuestros días. Al punto se constata que aunque tanto la reclamante, como el Doctor de Medicina Interna que emite dictamen, consideran que se debía haber realizado dicha prueba, ninguno aporta datos o estadísticas que adveren que de haber obtenido un diagnóstico precoz del carcinoma de hígado la enferma habría superado la enfermedad que finalmente le condujo a la muerte. Visto lo que antecede es de concluir que respecto a la primera imputación de infracción de la lex artis (no haber realizado la biopsia de hígado) no solamente era una prueba que no estaba indicada, sino que carece de consecuencias en el daño alegado. Respecto a la segunda imputación referida a que no se trataron las metástasis de manera adecuada, de lo actuado en el expediente, ha quedado acreditado que la reclamante fue sometida a dos intervenciones de hígado, sucesivos ciclos de quimioterapia, estando incluida también en un ensayo clínico, todo ello bajo la vigilancia y control continuado, tanto de los médicos de la J, como por los Servicios Públicos de Salud de C y ello sin conseguir atajar la enfermedad, dado que el cáncer de hígado, como se ha visto, prolifera de forma multicénctrica, sin que sea posible su curación, aun a pesar del tratamiento curativo dispensado en la medicina privada, que no sólo no consiguió frenar el curso de la patología, sino que no impidió que a la reclamante le fueran reconocidos diversos grados de minusvalía por el EVO, sino que también fue sucesivamente declarada incursa en invalidez absoluta, gran invalidez y finalmente la muerte, pues dicho tratamiento también ha quedado acreditado que no es sino una opción terapéutica más, que no acredita ensayos clínicos fiables, que además es notablemente invasiva, como lo demuestra el postoperatorio de la tercera intervención, y que no obtiene resultados, hoy por hoy, esperanzadores en la batalla contra el cáncer de hígado, que como afirma el Jefe de Oncología de la Fundación J, que trató a la enferma y no ha sido contestado por la reclamante, ni sus peritos, no tiene cura. Por lo que demostrado que la reclamante falleció por la enfermedad que padecía, sin que su muerte guarde ninguna relación con el tratamiento dispensado por la medicina pública, que en todo momento actúo de conformidad con la lex artis, de acuerdo con los protocolos y con seguimiento puntual de la enfermedad, utilizando toda la paleta terapéutica disponible, cumple que la reclamación sea íntegramente desestimada por inexistencia de nexo causal. DICTAMEN Que no habiendo sido acreditada la existencia de relación de causalidad entre el Servicio Público de Salud de Castilla La Mancha y el daño aducido por D. W, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada.

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