Prevención Cuaternaria en la Demencia: el caso de los Antipsicóticos Atípicos

Transcripción

1 Prevención Cuaternaria en la Demencia: el caso de los Antipsicóticos Atípicos Dra. Ana Kmaid Prof. Agda. Dto. de Geriatría y Gerontología Unidad de Psicogeriatría Octubre de 2016

2 A paradigm shift from time and struggle based perspective to a constructivist time and relationship based preventive pattern of care offers new insight into the practice of doctors, and brings into light the concept of quaternary prevention, a critical look at medical activities with an emphasis on the need not to harm Prevención cuaternaria es el conjunto de medidas que se toman para evitar, disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades sanitarias.

3 La prescripción adecuada de medicamentos es uno de los objetivos de la Medicina Geriátrica La prescripción inadecuada tiene un claro impacto en la salud de los ancianos Es un área relevante en la formación de profesionales que asisten adultos mayores

4 Mayores de 60: 19% Mayores de 65: 14,1% en el Censo 2011 De estos, los mayores de 75 son el 35 % La esperanza de vida al nacer es 76 años: 73 varones y 80 mujeres A los 60 años la esperanza de vida es de 18 años para los varones y de 24 años para las mujeres Mayor número de ancianos Ancianos mas viejos Predominio femenino Es el grupo etáreo mas heterogéneo Los resultados del Censo 2011 ratifican la agudización del proceso de envejecimiento de la población uruguaya, propio de un país en una fase muy avanzada de la transición demográfica, similar a la que se encuentran los países desarrollados.

5 La prevalencia de la demencia aumentará debido a que la edad es el factor de riesgo mayor El numero estimado en 2013 de personas con demencia es de millones Aumentará a millones en 2050 En 2013, Alzheimer s Disease International estimo que el 38 % de las personas con demencia vivian en paises de renta alta y un 62 % en paises de renta baja y media Se prevee que aumente 71 % en 2030, 79 % en LMIC

6 Se estiman personas con EA en Uruguay Pérez R. Envejecimiento, género y políticas públicas. 2010, NIEVE - Espacio Interdisciplinario - Universidad de la República

7 Definición Síntomas Psicoconductuales de la Demencia Síntomas que comprenden los disturbios de la percepción,del contenido del pensamiento,del humor o del comportamiento que ocurren frecuentemente en pacientes con demencia. (IPA Consensus Group, 1999) manifestaciones no-cognitivas, síntomas neuropsiquiátricos, trastornos comportamentales de la demencia

8 Incidencia: mas del 90% de los pacientes con demencia desarrollaran SCPD durante el curso de su enfermedad Prevalencia: 60-90% de los pacientes con demencia sufren de SCPD Entorno residencial (70-90%) > Comunidad (60%) The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2016

9 Los Síntomas sicocomportamentales de la demencia se asocian a diversos resultados Sobrecarga del cuidador Institucionalización Hospitalización Deterioro cognitivo acelerado Exceso de morbi-mortalidad USO DE ANTIPSICÓTICOS Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia in Clinical Settings. J Am Geriatr Soc Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ 2015 A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. International Psychogeriatrics 2015

10 Los Antipsicóticos son ampliamente utilizados en personas con demencia Su uso es mayor en la larga estadía comparado con la comunidad La tasa de prescripción varia entre 20% a 50% según los estudios Generalmente son utilizados por largos periodos, > 6 meses A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. International Psychogeriatrics 2015

11 En general ningún antipsicótico convencional o atípico ha sido aprobado para su uso en los síntomas sicocomportamentales de la demencia El uso de estos medicamentos se considera off-label En 2003 y 2004, dos alertas de la FDA y UK Committee on Safety of Medicines alertaron del incremento de eventos adversos cerebrovasculares con el uso de Antipsicóticos, risperidona y olanzapina La FDA revisa 17 ensayos controlados contra placebo (7 de risperidona, 5 para olanzapina, 3 para aripiprazole, y 2 para quetiapina) en 5106 AM con SCPD que revelaron un incremento de 1.6 a 1.7 en la mortalidad La mayoría de estas muertas se adjudicó a falla cardiaca y muerte súbita e infecciones En 2005 la FDA coloca un black box warning para los atípicos Posteriormente en 2008 y en base a estudios epidemiológicos se extiende esta advertencia a los convencionales Use and Safety of Antipsychotics in Behavioral Disorders in Elderly People With Dementia. Journal of Clinical Psychopharmacology 2014 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

12 Evidencia de la efectividad de los antipsicóticos atípicos Maglione Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update. Comparative Effectiveness Review No. 43. Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health & Human Services

13 Controlled Trials of Patients Taking Atypical Antipsychotic Medications vs Placebo. Total global scores are presented and include the symptoms of delusion, hallucination, dysphoria, anxiety, agitation or aggression, euphoria, disinhibition, irritability, apathy, aberrant motor activity, and behavioral disturbances. Efficacy and Comparative Effectiveness of Atypical Antipsychotic Medications for Off-Label Uses in Adults. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2011

14 Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

15 12 meta análisis han evaluado la eficacia de los medicamentos Antipsicóticos en personas con demencia 10 refieren a Antipsicóticos atípicos y 2 a típicos Los Antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina y aripiprazole han demostrado un beneficio modesto en individuos con demencia incluyendo a la EA La quetiapina tiene una eficacia mas limitada La psicosis, agresión y agitación y los síntomas mas severos son los que obtienen mayor beneficio En la demencia mas leve y en las personas con demencia en la comunidad el efecto es menor Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016

16 El uso de Antipsicóticos en la demencia incrementa el riesgo de mortalidad por todas las causas Los Antipsicóticos convencionales tienen posiblemente un riesgo mayor El riesgo se produce precozmente Se relaciona con causas cardiovasculares y neumonía A review on mortality risks associated with antipsychotic use in behavioral and psychologic symptoms of dementia. Ment Health Clin 2016 Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther Adv Chronic Dis 2016 A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice International Psychogeriatrics 2015 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

17 Estudio retrospectivo caso-control, VHA, 1998 a pacientes > 65 con demencia Nueva prescripción de Antipsicóticos (haloperidol, olanzapina, quetiapina, y risperidona) Incremento del riesgo absoluto Haloperidol 3.8% (95% CI, 1.0%-6.6%; P <.01) NNH 26 Risperidona 3.7% (95% CI, 2.2%-5.3%; P <.01) NNH 27 Olanzapina 2.5% (95% CI, 0.3%-4.7%; P =.02) NNH 40 Quetiapina 2.0% (95% CI, 0.7%-3.3%; P <.01) NNH 50 Como grupo mostraron una respuesta dosis dependiente 3.5% de mayor mortalidad con un NNH de 29 en el grupo de dosis mas elevadas, siendo la quetiapina la de menor riesgo Altas dosis > 2.5 risperidona > 7.5 olanzapina > 225 quetiapina

18 22 estudios que evaluaron el riesgo de eventos adversos cerebrovasculares, solo 2 ECA, la mayoría estudios de base poblacional y estudios retrospectivos Los datos disponibles indican que este riesgo es 1.3 a 2 veces mayor en los que reciben Antipsicóticos y es similar para los de primera y segunda generación El riesgo es mayor para dosis mayores, mayor edad, demencia vascular y FA Este riesgo podría mantenerse hasta 20 meses

19 Efectos secundarios Improving Antipsychotic Appropriateness in Dementia Patients (IA-ADAPT) project.

20 El efecto adverso mas notorio particularmente en ancianos es el parkinsonismo y la disquinesia tardía En contraste la prevalencia de acatisia es igual y la distonía es infrecuente La literatura revela que los síntomas extrapiramidales tienen una menor prevalencia con los Antipsicóticos atípicos Debido a que el bloqueo del receptor D2 es dosis dependiente la risperidona es la de mayor riesgo y la quetiapina es la de menor riesgo Los síntomas extrapiramidales mejoran en semanas luego de suspendido el fármaco, sin embargo pueden durar meses Understanding of Antipsychotics in Elderly Patients with Dementia. Dement Neurocogn Disord 2015 Sensitivity to Antipsychotic Drugs in Older Adults. Curr Psychiatry Rep 2010 Use of antipsychotics in elderly patients with dementia: Do atypical and conventional agents have a similar safety profile? Pharmacological Research 2009

21 Journal of Alzheimer s Disease, 2014 Somnolencia: OR = 2.95, 95% CI: , p < Síntomas extrapiramidales: OR = 1.74, 95% CI: , p < ) Riesgo es mayor para la olanzapina (p = 0.01) y la risperidona (p < )

22 Meta-análisis que evaluó 9 clases de medicamentos participantes OR estimados Neurolépticos y Antipsicóticos 1.39 (95% CrI, ) Antidepresivos 1.36 (95% CrI, ) Benzodiazepinas 1.41 (95% CrI, )

23 Meta-analisis de múltiples estudios con antidepresivos y Antipsicóticos 10 con Antipsicóticos y 14 antidepresivos Todos están asociados con un riesgo incrementado de fractura de cadera en AM Drug Group Odds Ratio 95% confidence interval Conventional AP Atypical AP TCA SSRI, SNRI, bupropion, mirtazapine, trazodone

24 Los medicamentos son necesarios pero no suficientes! Coooom o?? Es importante para el medico clínico no solo que prescribir sino como hacerlo

25 CSI Conductual Scene Investigation Valoración Geriátrica Integral VGI?

26 Cuando esta indicado un antipsicótico Psicosis Alucinaciones Ideas delirantes Agitación severa o agresividad en ausencia de Psicosis El síntoma representa un riesgo para el residente y otros El síntoma es suficientemente intenso como para: Provoca un distress inconsolable o persistente Declina la función Dificultad importante para recibir cuidados Riesgo de malnutrición o deshidratación International Psychogeriatric Association. The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012 A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice. International Psychogeriatrics, 2015

27 Síntomas que no responden a los antipsicóticos Deambulación errante Conductas de ocultamiento o acumulación Inquietud Vocalizaciones Actividades repetitivas Pobre cooperación sin agresividad Apatía Falta de sociabilidad Pobre autocuidado Resistencia al baño Expresiones verbales o comportamientos que no representen peligro International Psychogeriatric Association The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

28 Dosis recomendadas de Antipsicóticos en la Demencia International Psychogeriatric Association The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012

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30 Antipsicóticos en la Demencia Antisicóticos convencionales: Efectividad modesta uso limitado por efectos secundarios Antipsicóticos atipicos: Efectividad modesta Eficaces para el tratamiento de la agresión, agitación y la psicosis La superioridad frente a los tipicos no esta establecida, es mejor el perfil de efectos secundarios El perfil de tolerabilidad difiere segun el farmaco La mortalidad asociada a su uso es similar o mayor con antipsicóticos convencionales La risperidona es la que tiene mejor evidencia para el tratamiento de la agresión y psicosis Antipsychotics for the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, Current Neuropharmacology 2008 Efectividad de los fármacos antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer, Ballard C, Reproducción de una revisión Cochrane 2008 Update on use of antipsychotics drugs in eldery persons with dementia, Neuropsychopharmacology 2008 Elderly patients with dementia related symptoms of severe aggression and agitation: consensus statement, J Clin Psychiatry 2008 Adverse effects of atypical antipsychotics in the elderly, Drugs & Aging 2006

31 Curso Anual 2016 Salud del anciano Organiza Departamento de Geriatría y Gerontología Actualización y pautas para su atención Invitados Clínica Medica A-UMIC Clínica Medica B Clínica Medica C Cátedra de Neumologia Cátedra de Neurologia Departamento de Toxicología Departamento de Farmacología y Terapéutica Departamento de Cirugía Vascular Periférica Clínica Psiquiátrica Viernes 18 de Noviembre 8.15 a 17 horas Sábado 19 de Noviembre 9.00 a horas Anfiteatro Piso 19 - Hospital de Clínicas Informes geriatria@hc.edu.uy Costo: 600 $U Inscripciones REDPAGOS Cupos limitados. Se entregará certificado de asistencia Despistaje de la Fragilidad y la Sarcopenia. Debemos incluirla en la práctica diaria? Insuficiencia Cardiaca. Cuando la disnea es cardiaca Enfermedad pulmonar intersticial. Cuando la disnea no es cardiaca Sincope en el anciano. No todo es una caída Epilepsia en Geriatría. Enfermedad arterial periférica en el Adulto mayor. La estamos tratando bien? Inmunización en el anciano. Que hay de nuevo? Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular. Debemos cambiar nuestra práctica? Tamizaje de Cáncer. Un mismo enfoque para todos? Fracturas en la Larga Estadía. Podemos evitarlas? Toma de decisiones en el preoperatorio. Cual es el rol del Geriatra? IBP. Los malos de la película? Antipsicóticos en el Delirium. Que hay de nuevo? Nuevos fármacos antidepresivos. Puesta a punto para el Geriatra Suplementos Vitamínicos. Buenos, Malos o Neutrales? Benzodiacepinas. Mal de muchos, consuelo de tontos? Ingesta de Yuyos. Cuando preocuparse? Uso de Estatinas. Perfil de riesgo en ancianos

32 Gracias por su atención