Preeclampsia eclampsia Tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos.

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1 Preeclampsia eclampsia Tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño. Académico Numerario Academia Nacional de Medicina Academia Mexicana de Cirugía Director de Enseñanza e Investigación Fundador y Titular de la especialidad de Medicina Crítica en Obstetricia Instituto de Salud del Estado de México.

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3 Preeclampsia. Conceptos: Es un complejo desorden multisistémico que ocurre durante el embarazo, asociado a hipertensión y proteinuria. Es exclusivamente observado en humanos. Obtsterical and Gynecological Survey 2005;60(12): J Soc Gynecol Investing 2004;11:

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5 Preeclampsia eclampsia concepto: Es el resultado de la interacción excepcionalmente compleja de múltiples factores originados por dos individuos genéticamente diferentes (la madre y el feto). Henriksen T. Semin Perinatol 2000; 24:29-32.

6 Preeclampsia. Conceptos: Estrés oxidativo placentario. Peroxidación de lípidos. Niveles de anti-oxidantes. Activación de leucocitos y plaquetas. Disfunción de células endoteliales Briones Díaz de León. Preeclampsia-eclampsia México 2000 DEMSA Obtsterical and Gynecological Survey 2005;60(12):

7 Preeclampsia. Criterios de severidad: T/A sistólica 160/110 mmhg en 2 ocasiones con 6 hrs. de diferencia. Proteinuria 3-5gr. en orina de 24 hrs. o dipstick 3+ en 2 muestras con 4 hrs. de diferencia. Oliguria < 500 ml en 24 hrs. o < 18 ml/hr. Trastornos visuales o neurológicos. Edema pulmonar o cianosis Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho con irradiación en barra

8 Preeclampsia. Disfunción hepática Restricción en el crecimiento intrauterino. Trombocitopenia Presión coloidosmótica <15. Índice de fuga capilar (Briones) <0.11. Briones y Diaz de Leon en Preeclampsia- eclampsia DEMSA Méx 2000 Obstet Gynecol 2001; 98: Hypertension 2003; 42: Clin Fam Prac 3:2, 2001.

9 Anemia hemolítica microangiopática Síndrome HELLP: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia Hemólisis: Esquistocitos en frotis de sangre periférica Bilirrubina total > 1.2 mg/dl con predominio en la bilirrubina indirecta. DHL >600 UI/l Hemoglobina libre Disminución de haptoglobinas Díaz de León y cols. Cir Ciruj 2006;74:

10 Anemia hemolítica microangiopática Enzimas hepáticas elevadas AST > 72 U/K ALT > 40 U/K Trombocitopenia (subdivide en 3 tipos) <150,000 HELLP 3 <100,000 HELLP 2 <50,000 HELLP 1 Díaz de León y cols. Cir Ciruj 2006;74: Obstet Gynecol 2001; 98: Hypertension 2003; 42: Clin Fam Prac 3:2, 2001.

11 preeclampsia eclampsia Padecimientos o grupos de padecimientos que se presentan desde la semana 20 o más de embarazo, parto o puerperio inmediato y se caracterizado por: Hipertensión, proteinuria y en casos graves convulsiones y coma. Antes de la semana 20 en casos atípicos. BRIONES-DÍAZ DE LEÓN. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA. MEXICO 2000 DEMSA

12 Preeclampsia-Eclampsia prevalencia: 5 a 7% a nivel mundial 8 a 10% en México 36% como causa de muerte materna SSA 1999 ESTATAL NACIONAL Materna Neonatal Briones y cols. Rev Asos Mex Med Crit y Ter Int 2001; 15(4):126:129

13 Preeclampsia eclampsia factores de riesgo: antecedente de preeclampsia personal y familiar nuliparidad - multiparidad diabetes, vasculopatías, colagenopatías. enfermedad renal. gestaciones múltiples. edad menor a 15 y mayor a 35 años Briones y cols. Rev Asos Mex Med Crit y Ter Int 2001; 15(4):126:129

14 CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA GLOBAL en tres décadas Valor Período N = 3497 Preeclampsia Eclampsia Hemorragia Sepsis Otros Número ( ) Porcentaje ( ) 37.6% 16.6% 9.7% 36.1% N= % 37% 10% 17% preeclampsia hemorragia sepsis otros Briones y cols. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004; 18(4):

15 Medioambiente Sitio de implantación Dieta Diferencias genéticas entre la madre y el feto Hipoperfusión Hipertensión Disfunción endotelial Invasión anormal de arteriolas Reacción inmunológica inflamatoria exagerada Mediadores endoteliales, de células sanguíneas y de tejidos locales Activación endotelial, plaquetaria y leucocitaria

16 Fisiopatología elementos asociados a la Célula endotelial Leucocitos Plaquetas Genética de la madre Factores placentarios (placentación y factores producidos por la placenta) Estrés oxidativo Factores en el plasma materno y otros de origen fetal Sitio de implantación Dieta preeclampsia: Oxido nítrico, peroxinitrito Prostanoides (PGI2, TXA2) Angiotensina Endotelina 1 Apo-E, factores aterogénicos Citocinas (IL-1, TNFα) Moléculas de adhesión Calcio

17 Inmunológicos Genéticos Vasos de baja resistencia Invasión trofoblástica Vasos de alta resistencia Embarazo Normal Isquemia uteroplacentaria Peroxidación de lípidos Despullimiento y deportación de trofoblasto Activación de Xantin-oxidasa Activación plaquetas Clínico Subclínico Horizonte Permeabilidad Daño endontelial multiorgánico Tono Vascular Microcirculación y hemorreología Fuga capilar Volemia PCO Cara Estado hiperdinámico Microagregados y Trombocitopenia HELLP Edema Somático Pies Manos Anemia hemolítica microangiopática IRA Visceral Cerebro Pulmón Hígado Hipertensión Coangulopatía Y fibrionólisis CID Briones y cols. En Cir Cirug 1999; 67:4-10 Briones et al. In Prog. Obstet Ginecol 2000:43:

18 Preeclampsia. BAJA PO2 TGFß3 Decidua y miometrio PO2 TGFß3 CT BM Arteria uterina espiral ST EVT Gelatinasa (MMp2) Proliferación Fibronectina Invasión semanas Gelatinasa (MMp9)

19 Experiencia Toluca TOLUCA Ciudad Sede T O L U C A tratamiento organizado lineamientos utilizando criterios adecuados Briones y Cols. Cir Ciruj 2005;73:

20 El pronóstico del evento obstétrico en pacientes con preeclampsia eclampsia requiere: conocimiento de su fisiopatología. tratamiento medico quirúrgico protocolizado Briones Díaz de León Preeclampsia Eclampsia DEMSA Méx 2000.

21 Preeclampsia-Eclampsia FISIOPATOLOGIA: Fuga capilar Incremento en el tono vascular Microangiopatia y hemorreología TRATAMIENTO PROTOCOLIZADO: Reexpansión de volumen intravascular Control de hipertensión Protección a órgano blanco Briones y cols. Cir Ciruj 1999; 67:4-10

22 Protocolo TOLUCA: diagnostico clasificación tratamiento monitoreo cristaloide-coloide antihipertensivos protección orgánica tratamiento de complicaciones pronostico Briones-Díaz de León. Preeclampsia-eclampsia México 2000 DEMSA-ISBN X

23 Preeclampsia - eclampsia ABC DEL TRATAMIENTO MEDICO a. reposición del volumen circulante b. abatir las resistencias vasculares sistémicas c. protección a órgano blanco Briones-Díaz de León. Preeclampsia-eclampsia México 2000 DEMSA-ISBN X

24 Preeclampsia - eclampsia INTERRUPCION DE LA GESTACION DOS PARAMETROS 1. respuesta al manejo medico 2. repercusión materno - fetal Briones-Díaz de León. Preeclampsia-eclampsia México 2000 DEMSA-ISBN X

25 Manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos del síndrome de preeclampsia eclampsia. Ingresos a UTQ Ingreso a UCI Días de estancia 8.7 (2 18) Complicaciones 100% Crisis convulsivas 21% Hemorragia cerebral 14% Óbitos 10.7% Mortalidad materna 10.6% Días de estancia 3.0 (2 7) Complicaciones 25% Crisis convulsivas 0% Hemorragia cerebral 0% Óbitos 0% Mortalidad materna 0% Endara FIM, Briones GJC, Ávila EF, Aguirre AM. Tesis de Postgrado UAEM 1996 Archivos HGO IMIEM

26 MEDICINA CRÍTICA EN OBSTETRICIA Diagnostico Preeclamsia- eclamsia Hipovolemia Sepsis Otros Ingresos UCIO Mortalidad No. y % Promedio Mortalidad relativa: ( %) p < ( %) Hospital de ginecología y obstetricia del IMIEM Briones y cols. Cir Ciruj 2005;73:

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29 CORRECION DEL VOLUMEN CIRCULANTE mejora perfusion multiorgánica soluciones cristaloides: 125 a 150 ml por hora uso de albumina: 50 ml de acuerdo al cálculo de PCOc y índice de Briones (fuga capilar) Briones GJC y cols. Protocolo de manejo en la preeclampsia-eclampsia. Estudio comparativo Cir Ciruj 1999;67:4-10.

30 ISOXUPRINA 1956, Agonista beta 2. primera elección de inicio parenteral. 50 Mg../250 ml de sol. gluc. 5% a dosis-respuesta mediante bomba de infusión o micro-gotero. Briones GJC, González AR. Isoxuprina en la hipertensión del embarazo Gac Méd Méx1997;133(5):

31 ALFAMETILDOPA actualmente considerado como de primera elección de inicio monoterapia no afecta flujo útero placentario ni hemodinamia fetal en días dosis de 250 a 3000 grs. en 24 horas Briones GJC y cols. Protocolo de manejo en la preeclampsia-eclampsia. Estudio comparativo Cir Ciruj 1999;67:4-10.

32 HIDRALAZINA vasodilatador que produce hipotensión prolongada, antagonizando efectos vasoconstrictores de sustancias endógenas. su mecanismo de acción no se ha establecido claramente, se ha propuesto que interfiere con la movilización del ca++ intracelular del músculo liso vascular. afecta inmediatamente flujo útero placentario. Briones GJC y cols. Protocolo de manejo en la preeclampsia-eclampsia. Estudio comparativo Cir Ciruj 1999;67:4-10.

33 Expansion del intravascular Utilizado en más de 3,500 Mujeres Inicio de acción 10 a 20 min mmHg Hasta mmhg para evitar reducción flujo uteroplacentario. PAM Hidralazina

34 NIFEDIPINA Bloqueador del conducto lento de los canales de Ca++. Reduce la [] de Ca++ intracelular Disminuye contractilidad cardiaca, dilatación de arterias coronarias, arterias, y vasos periféricos, en particular las arteriolas. Briones y cols. Cir Ciruj 1999;67:4-10. Cir Ciruj ;2005:73:

35 SULFATO DE MAGNESIO MgSO4* Bloquea receptores del Hipocampo: Vasodilatador a nivel cerebral Aumenta flujo sanguíneo Protege contra el daño isquémico al bloquear entrada de Calcio Aumenta producción de PGI2 endotelial Briones GJC y cols. Protocolo de manejo en la preeclampsia-eclampsia. Estudio comparativo Cir Ciruj 1999;67:4-10.

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37 Sulfato de magnesio Protocolo de TOLUCA: 4g IV en 20 min Mantenimiento: 1 g-hora Gluconato de calcio 1 gramo IV en 5 minutos (10 cc) Efectos adversos: Nistagmo Prolongación QT 5-10 meq-litro Pérdida ROT 10 meq-litro Depresión respiratoria 15 meq-litro Paro cardiorrespiratorio 25meq-litro Briones y cols. Cir Ciruj 1999;67:4-10. Cir Ciruj ;2005:73:

38 DIFENILHIDANTOINA DFH estabilizador de membrana que inhibe despolarización impregnación mg-kg / dosis de mantenimiento 4-6 mg-kg Briones y cols. Cir Ciruj 1999;67:4-10. Cir Ciruj ;2005:73:

39 Eclampsia Trial Collaborative Group Sulfato de Mg vs. Fenitoína la mortalidad materna fue menor mujeres tratadas con Mgso4 : menor ventilación menor neumonías menos admisión a UCI

40 Eclampsia Trial Collaborative Group Sulfato de Mg vs. Diazepam Convulsión recurrente: Antes del parto Después del parto Sin anticonvulsivante previo Con anticonvulsivante

41 DEXAMETASONA Daño endotelial. Edemas cerebral: vasogenico, citotóxico o mixto. Inductor madurez pulmonar fetal. Briones y cols. Cir Ciruj 1999;67:4-10. Cir Ciruj ;2005:73:

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43 COMPLICACIONES hemorragia cerebral insuficiencia renal aguda Anemia hemolítica microangiopático ruptura hepática coagulación intravascular diseminada. Falla orgánica múltiple Briones y Cols. Cir Ciruj 2005;73:

44 La mujer críticamente enferma muchas veces con su vida da fe, de nuestra incapacidad Académico Doctor Jesús Carlos Briones Garduño