Med Clin (Barc). 2011;137(11):

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1 Med Clin (Barc). 2011;137(11): Original Infartos cerebrales intrahospitalarios: datos del registro multicéntrico de pacientes con infarto cerebral ingresados en Cardiología y Cirugía Cardiaca Rocío Vera a, *,Aída Lago b, Blanca Fuentes c, Jaime Gállego d, Javier Tejada e, Ignacio Casado f, Francisco Purroy g, Pilar Delgado h, Patricia Simal i, Joan Martí-Fábregas j, José Vivancos k, Fernando Díaz-Otero l, Mar Freijo m, Exuperio Díez-Tejedor c, Antonio Gil-Núñez l, Jose Egido j, Gemma Reig k, María Luisa Calle f, María Alonso de Leciñana a y Jaime Masjuan a, en representación del Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España b Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España c Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Universidad Autónoma, Madrid, España d Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España e Servicio de Neurología, Hospital Universitario de León, León, España f Servicio de Neurología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España g Servicio de Neurología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España h Servicio de Neurología, Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona, España i Servicio de Neurología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España j Servicio de Neurología, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España k Servicio de Neurología, Instituto de Investigación de la Salud de La Princesa, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España l Servicio de Neurología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España m Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, España INFORMACIÓN D E L A R T Í CULO Historia del artículo: Recibido el 10 de enero de 2011 Aceptado el 17 de febrero de 2011 On-line el 28 de mayo de 2011 Palabras clave: Infarto cerebral Trombólisis Ictus intrahospitalario Cardiología Cirugía Cardiaca RESUMEN Fundamento y objetivo: Los pacientes ingresados en Cardiología y Cirugía Cardiaca tienen un riesgo importante de sufrir un infarto cerebral (IC). Analizamos las características clínicas, calidad de la atención neurológica y la evolución de los ictus intrahospitalarios (IIH) en estos servicios. Pacientes y método: Registro prospectivo de IC en pacientes ingresados en Cardiología y Cirugía Cardiaca en 13 hospitales españoles durante Recogemos datos demográficos, clínicos, terapéuticos, evolutivos y de mortalidad. Resultados: Registramos 73 casos. La edad media (DE) fue de 72 (11,6) años. El 75,4% de los IC fueron cardioembólicos. Como factores de riesgo para ictus destacaron: presencia de cardiopatías embolígenas (86,3%), suspensión del tratamiento antitrombótico previo (22%) y procedimientos invasivos (65,7%). La evaluación neurológica se hizo en menos de 3 horas en el 49,5% y pasadas 24 horas del IC en el 20,5%. Diez pacientes fueron tratados con trombólisis intravenosa, 8 no pudieron ser tratados por el retraso en avisar a Neurología. Entre las contraindicaciones para trombólisis destacaron la anticoagulación en rango (38%) y la cirugía reciente (33,3%). A los 3 meses, la mortalidad fue del 15% y solamente el 53,7% eran independientes. Los pacientes tratados con trombólisis tuvieron mejor evolución (87,5% de pacientes independientes, p = 0,04). Conclusiones: Los IC intrahospitalarios en Cardiología y Cirugía Cardiaca son fundamentalmente cardioembólicos y producen una gran proporción de pacientes dependientes. Los pacientes tratados con trombólisis tuvieron mejor evolución clínica. El retraso en la llamada a Neurología impidió que una proporción relevante de pacientes fueran tratados con trombólisis intravenosa. ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Este trabajo forma parte de la Red de Investigación Cooperativa Neurovascular-RENEVAS (Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, RD06/0026/008, RD07/0026/2003). * Autor para correspondencia. Correo electrónico: rovera78@hotmail.com (R. Vera) /$ see front matter ß 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.medcli

2 480 R. Vera et al / Med Clin (Barc). 2011;137(11): In-hospital ischemic strokes in patients admitted to Cardiology and Cardiac Surgery departments. Multi-centre registry ABSTRACT Keywords: Ischemic stroke Thrombolysis In-hospital stroke Cardiology Cardiac Surgery Background and objective: Patients admitted to Cardiology and Cardiac Surgery Departments have an increased risk of ischemic stroke (IS). We analyzed clinical characteristics, quality of neurological care and mortality of in-hospital strokes (IHS) in these departments. Patients and method: Prospective registry of in-hospital ISs in Cardiology and Cardiac Surgery in 13 Spanish hospitals during Demographic, clinical and therapeutic data as well as mortality and functional evolution were recorded. Results: 73 patients were included. Mean age was years. 75.4% of IS were cardioembolic. Special risk factors were presence of cardiac sources of embolism (86.3%), prior withdrawal of antithrombotic treatment (22%) and invasive procedures (65.7%). First neurological assessment was done in the first 3 hours in 49.5% and beyond 24 hours from IS onset in 20.5%. Ten patients were treated with intravenous thrombolysis, which was not possible in 8 patients because of the delay in calling the neurologist. Most frequent reasons for exclusion from thrombolytic therapy were recent major surgical procedures (33.3%) and anticoagulant therapy (38%). Three-month mortality was 15% and only 53.7% were functionally independent. Patients treated with thrombolysis had a better evolution (87.5% of independent patients, p = 0.04). Conclusions: IS in Cardiology and Cardiac Surgery are mostly cardioembolic strokes and produce a high proportion of dependent patients. Patients treated with thrombolysis had a better evolution. Delays in contacting the neurologist led to exclusion from treatment an important proportion of patients who met thrombolysis criteria. ß 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad global y la primera en mujeres, así como la primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto y la segunda causa de demencia en el adulto en España 1 3. Diversos estudios han demostrado un aumento del riesgo de padecer un ictus entre los pacientes hospitalizados, de modo que el 5-15% de los ictus son intrahospitalarios (IIH) 4,5. Entre éstos, los enfermos ingresados en los servicios de Cardiología y Cirugía Cardiaca son los que mayor incidencia de ictus presentan, constituyendo hasta el 34,4% del total de IIH, de los cuales, la gran mayoría sufren ictus isquémicos 5,6. Esta especial susceptibilidad entre los pacientes cardiópatas hospitalizados puede explicarse por distintos factores, como son: la retirada de fármacos antitrombóticos durante el ingreso, la alta frecuencia de factores de riesgo vascular o los procedimientos invasivos a los que se someten, como la cirugía cardiaca o técnicas endovasculares 6 8. La trombólisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno (tpa) en el infarto cerebral (IC) ha cambiado significativamente el pronóstico de estos pacientes 9 y ha demostrado ser segura y eficaz en el paciente con IIH 10. Sin embargo, precisa de una ventana terapéutica limitada (4,5 horas para infartos en territorio carotídeo y 12 horas para trombosis basilar) y es más eficaz cuanto menor sea el tiempo al tratamiento. Por otro lado, las técnicas de intervencionismo neurovascular (INV) en la fase aguda del IC son una opción especialmente útil en este grupo de pacientes, entre los que hay muchos enfermos anticoagulados o posquirúrgicos que tienen contraindicada la trombólisis intravenosa 11. A pesar de encontrarse ingresados y al alcance del personal sanitario, los pacientes con IIH son atendidos con retraso en numerosas ocasiones, lo que reduce con frecuencia las opciones terapéuticas, empeorando por tanto su pronóstico 12. Estos retrasos se deben a diferentes motivos, como la sedación (pacientes en unidades de críticos o en el ámbito quirúrgico), los ictus del despertar o la ausencia de entrenamiento en el reconocimiento de los síntomas y signos del ictus entre el personal sanitario de referencia, así como el desconocimiento de la urgencia vital que supone un IC o de las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad 12,13. Con este trabajo pretendemos conocer qué circunstancias influyenenquelospacientesingresadosencardiologíaycirugía Cardiaca presenten un IC, así como evaluar la atención neurológica que reciben y su impacto en cuanto a dependencia y mortalidad. Material y método Desde el Proyecto Ictus del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología se realizó un registro prospectivo y consecutivo de pacientes que presentaron un ictus durante un ingreso hospitalario en 13 hospitales españoles entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Se incluyeron pacientes con IC, hemorragia cerebral y ataque isquémico transitorio (AIT) que estaban ingresados en cualquier servicio de los centros participantes. Se realizó este subanálisis con el objetivo concreto de estudiar las características de los pacientes que sufren un IC durante su ingreso en los servicios de Cardiología o Cirugía Cardiaca (incluyendo unidades coronarias, secciones dedicadasa cirugía cardiaca en unidades de cuidados intensivos, laboratorios de hemodinámica o electrofisiología y plantas de hospitalización). Todos los centros participantes están dotados de unidades de ictus y neurólogo de guardia y tienen amplia experiencia en el tratamiento trombolítico del IC. Los neurólogos de guardia son los especialistas de primera llamada ante la sospecha de ictus en todos los hospitales participantes y fueron los encargados de incluir a los pacientes en el registro una vez establecido el diagnóstico de IC. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de los hospitales participantes. En todos los casos se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquímica general, hemostasia, electrocardiograma, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) craneal. Posteriormente, con el fin de esclarecer el tipo etiológico del IC, se realizaron estudios ultrasonográficos carotídeo y transcraneal y ecocardiografía transtorácica en casi todos los pacientes, excluyéndose únicamente aquellos en los que la gravedad del ictus condicionase un pronóstico infausto a corto plazo. Por último, un grupo minoritario de pacientes requirió ecocardiograma transesofágico, registro Holter-electrocardiográfico, resonancia

3 R. Vera et al / Med Clin (Barc). 2011;137(11): magnética craneal y/o angiografía de troncos supraaórticos e intracraneales. Se recogieron las siguientes características basales: edad, sexo y factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus y cardiopatías embolígenas). Además, se registró el tratamiento antitrombótico habitual que recibían los pacientes (incluyendo antiagregantes y anticoagulantes) y en cuálesdeellossehabía suspendido esta medicaciónen los días previos al ingreso o durante el mismo. La situación funcional previa al ictus se evaluó utilizando la escala de Rankin modificada 14 (erm) que contiene valores que van desde 0 (ningún tipo de síntomas) hasta 6 (muerte). La gravedad del ictus en la fase agudasecuantificóconlaescalanihss(nationalinstituteof Health Stroke Scale) 15, que puntúa el déficit neurológico del paciente desde 0 (asintomático) hasta un máximo de 42. También se registró si el ictus era «del despertar» (cuando el ictus sucede durante el sueñoysepercibelaclínica al despertar el paciente) y si había sido presenciado por testigos o no. Además, se anotó la ubicación del paciente en el hospital, si el motivo de ingreso fue una cirugía programada o una cardiopatía aguda no quirúrgica y en cuántos pacientes se había realizado un procedimiento invasivo o quirúrgico previo al IC durante el ingreso. Para distinguir los distintos subtipos etiológicosdeicseutilizóla clasificación adaptada del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad EspañoladeNeurología 16,que distingue el IC cardioembólico, IC aterotrombótico de gran vaso conestenosis > 50%, IC aterotrombóticodegranvasosin estenosis significativa, IC lacunar, IC de causa inhabitual e IC de origen indeterminado. Se consideraron fuentes cardioembólicas mayores:fibrilación o flutter auricular, estenosis mitral, miocardiopatía dilatada, mixomas, prótesis valvulares, endocarditis y síndrome coronario agudo de menos de 4 semanas de evolución. Se evaluaron los tiempos hasta la realización de la TC craneal y hasta el aviso a Neurología. Estudiamos así mismo el porcentaje de pacientes tratados con trombólisis intravenosa y cuáles fueron las contraindicaciones de los pacientes no tratados. Cabe puntualizar que se consideró contraindicación para el tratamiento un tiempo mayor a 3 horas desde que se instauró el ictus, ya que en el año 2008 no se aplicaba la trombólisis hasta las 4,5 horas, tal y como ahora se realiza desde la publicación del ensayo ECAS-III, que comprobó la seguridad y eficacia del tratamiento entre las 3 y 4,5 horas. Por último, recogimos el grado de dependencia que presentaban los pacientes a los 3 meses según la erm y la mortalidad en este período de tiempo, y si ésta fue derivada del IC o por la cardiopatía de base del paciente. Consideramos que una muerte era derivada del ictus aquella que se debía al deterioro neurológico del paciente tras el IC o si era secundaría a complicaciones del mismo. Los datos se presentan como media (DE). Las diferencias en las proporciones se analizaron mediante el test exacto de Fisher. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. El análisis se realizó utilizando SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Resultados En el total del registro se incluyeron 273 IIH (210 IC, 37 AIT y 26 hemorragias cerebrales) 7. De ellos, 73 (26,7%) pacientes presentaron un IC durante su ingreso en Cardiología o Cirugía Cardiaca. La edad media fue de 72 (11,6) años, con predominio del sexo masculino (57,5%). Catorce pacientes (19,2%) tuvieron un ictus del despertar. En 46 casos (63%) el ictus fue presenciado por un testigo (personal sanitario o acompañante del paciente en la habitación), mientras que en el resto de pacientes no se pudo saber con exactitud la hora de inicio del IC. El factor de riesgo vascular más frecuente fue la presencia de una cardiopatía embolígena (86,3%) (tabla 1), destacando Tabla 1 Factores de riesgo vascular Hipertensión arterial 49 (67,1) Cardiopatía embolígena 63 (86,3) FA no valvular 17 (23,3) FA valvular 7 (9,6) Cardiopatía isquémica crónica con área acinética 11 (15) Síndrome coronario agudo 5 (6,8) Miocarditis 2 (2,7) Postoperatorio Sustitución valvular 11 (15) Revascularización coronaria 3 (4,1) Implantación de marcapasos 3 (4,1) Durante intervencionismo cardiovascular Ablación devía accesoria 2 (2,7) Coronariografía 2 (2,7) Diabetes mellitus 27 (37) Dislipidemia 28 (38,3) Tabaquismo 7 (9,6) Suspensión de antitrombóticos habituales 16 (21,9) FA: fibrilación auricular. concretamente la fibrilación auricular no valvular (23,3%) y la cardiopatía isquémica con alteraciones segmentarias de la contractilidad (15%), así como los pacientes sometidos a cirugía de recambio valvular (15%). Sesenta pacientes (82,2%) tomaban al menos un fármaco antitrombótico antes del ingreso, concretamente 38 (52%) tomaban antiagregantes y 35 (48%) estaban anticoagulados con acenocumarol. En 16 pacientes se retiró la medicación antitrombótica durante el ingreso o en los días previos al mismo de cara a un procedimiento programado, lo que supone el 26,6% de los pacientes con tratamiento antitrombótico previo y un 22% del total de casos de IC registrados. La mediana de la puntuación en la escala NIHSS fue de 10 (extremos 1-30), que corresponde a un ictus de carácter moderado. La mediana de las puntuaciones en la erm previas al IC era de 1 (extremos 0-4). Respecto a la ubicación de los pacientes en el hospital, 51 (70%) estaban ingresados en el Servicio de Cardiología, 9 (12,5%) de ellos en las salas de Hemodinámica o Electrofisiología en el momento del ictus y 22 (30%) en el Servicio de Cirugía Cardiaca. Veinticinco pacientes (34,3%) habían ingresado de modo programado para someterse a cirugía cardiaca y otros 9 (12,5%) para un procedimiento endovascular hemodinámico o electrofisiológico. Cuarenta y nueve pacientes (65,7%) habían sido sometidos a alguna cirugía o procedimiento endovascular cardiaco durante el ingreso en los días previos a sufrir el IC. Entre los subtipos de IC que sufrieron los pacientes del estudio, el IC de origen cardioembólico fue el más frecuente (75,4%), mucho más frecuente que en el global de registro (50%) (tabla 2). En la tabla 3 se exponen los tiempos hasta la realizacióndelatc craneal y hasta el aviso al neurólogo. En las primeras 3 horas del IC se había realizado la TC craneal en 39 pacientes (53,4%) y se había avisado al neurólogo en 36 (49,5%). Por otro lado, hasta pasadas Tabla 2 Subtipos etiológicos de infarto cerebral Aterotrombótico de gran vaso con estenosis > 50% 2 (2,7) Aterotrombótico de gran vaso sin estenosis 2 (2,7) Cardioembólico 55 (75,4) Lacunar 1 (1,4) De causa inhabitual 8 (11) De origen indeterminado 5 (6,8)

4 482 R. Vera et al / Med Clin (Barc). 2011;137(11): Tabla 3 Tiempos de aviso al neurólogo y a la tomografía computarizada Tabla 4 Contraindicaciones para tratamiento con trombolisis intravenosa 24 horas del ictus no se hizo TC craneal en 13 (17,8%) ni se avisó a Neurología en 15 pacientes (20,5%). Solamente 18 pacientes (24,6%) cumplían los criterios para trombolisis intravenosa. De ellos, 10 pacientes (13,7%) pudieron ser tratados, pero el resto (8 pacientes) no fueron tratados exclusivamente por el retraso en avisar a Neurología y sobrepasarse la ventana terapéutica. No hubo hemorragias cerebrales sintomáticas posfibrinólisis. Entre las contraindicaciones para la trombólisis intravenosa las más frecuentes fueron el tiempo de ventana terapéutica superior a 3 horas (55,5%), tratamiento anticoagulante con ratio normalizada internacional (INR) > 1,7 (38%) y cirugía mayor reciente (33,3%) (tabla 4). Ningún paciente pudo ser tratado con técnicas de INV. La mortalidad intrahospitalaria de la muestra fue de 8,2% (6 pacientes). Se realizó el seguimiento clínico a los 3 meses en 67 pacientes. Solamente 36 pacientes (53,7%) eran independientes (erm 0-2). Los pacientes tratados con trombólisis intravenosa tuvieron una mejor evolución clínica (erm 0-2, 87,5% frente a 49,2%, p = 0,004). La mortalidad a 3 meses fue del 15% (10 pacientes), de los cuales el 70% (7 pacientes) fallecieron por el ictus o sus complicaciones. Discusión Tiempo de aviso a Neurología < 3 h 36 (49,5) 3-6 h 11 (15) 6-24 h 11 (15) > 24 h 15 (20,5) Tiempo a la tomografía computarizada < 3 h 39 (53,5) 3-6 h 7 (9,6) 6-24 h 14 (19,2) > 24 h 13 (17,8) Pacientes no tratados con trombólisis intravenosa 63 (86,3%) Ventana > 3 h 35 (55,5) Baja puntuación en escala NIHSS 15 (23,8) Tratamiento anticoagulante con INR > 1,7 24 (38) Cirugía mayor en 3 meses previos 21 (33,3) Hemorragia sistémica activa o reciente 2 (3,2) Otras 8 (12,7) INR: ratio normalizada internacional; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. El 25% de todos los IC tienen una etiología cardioembólica 17, pero pudimos comprobar cómo, en el caso de los IIH, esta proporción aumenta hasta el 50% 6. En este subestudio de IIH en pacientes en Cardiología y Cirugía Cardiaca hemos comprobado cómo estos servicios fueron el área hospitalaria donde más IIH ocurrieron 7, y que la inmensa mayoría tuvieron un origen cardiaco (75,4%) a pesar de compartir también múltiples factores de riesgo vascular para ictus aterotrombótico y lacunar. La presencia de al menos un tipo de cardiopatía embolígena destacó significativamente como factor de riesgo (86,3%). Parece claro, en consecuencia, que estos pacientes tienen un importante riesgo de padecer un IC por su patología subyacente y que se deben implementar las medidas de prevenciónmás eficaces durante su hospitalización. El manejo de los fármacos antitrombóticos es muy importante en la prevención de este tipo de ictus. En este sentido, cabe destacar que en el 22% de los pacientes su tratamiento antitrombótico fue retirado en los días previos o durante el ingreso. Por otro lado, el porcentaje de pacientes que habían sido sometidos a un procedimiento quirúrgico o endovascular asciende al 65,7%. Si bien la suspensión de estos fármacos es necesaria con frecuencia de cara a estas intervenciones, conviene señalar que el período de retirada o terapias puente con los antiagregantes y/o anticoagulantes debe optimizarse al máximo para reducir la incidencia de IIH, como otros estudios ya han puesto de manifiesto 18. Además, el hecho de que dos tercios de los pacientes del estudio fuesen sometidos a procedimientos invasivos o cirugía cardiaca en los días anteriores al IC pone de manifiesto otro factor precipitante de ictus en estos enfermos, que con frecuencia presentan el IC como una complicación quirúrgica. A pesar de tratarse de pacientes hospitalizados, el 37% de los enfermos tuvieron el IC en ausencia de testigos. Además, en el 19,2% de los casos el IC aconteció durante la noche y fue percibido por el personal sanitario al despertar. Estos datos son similares a los del resto de servicios hospitalarios 6. Estas circunstancias suponen un retraso significativo en el diagnóstico, lo que puede significar sobrepasar la ventana terapéutica de los tratamientos de reperfusión. Cabría plantearse entonces la necesidad de establecer mejores estrategias de vigilancia de nuestros pacientes durante los ingresos hospitalarios. Respecto al tiempo a la TC craneal y el tiempo de aviso al neurólogo, sorprende que la mitad de los pacientes recibiera atención neurológica fuera de la teórica ventana terapéutica (superior a tres horas), destacando un 20,5% de casos en los que ésta se retrasó hasta más de 24 horas. Si bien la sedación o anestesia posterior a una cirugía cardiaca que requirieron algunos de estos pacientes pudo retrasar el diagnóstico del IC, este hallazgo coincide con resultados obtenidos en otros estudios en los que se pone de manifiesto que el personal sanitario de referencia de los pacientes con IIH carece en ocasiones del entrenamiento necesario para el reconocimiento precoz de los síntomas y signos del ictus, y además desconoce las opciones terapéuticas existentes en la actualidad para el tratamiento del IC 12,13. En lo que se refiere al tratamiento, se pudieron beneficiar de trombólisis intravenosa el 13,7% de los pacientes, cuando casi uno de cada 4 enfermos (24,6%) podía haber sido tratado de no haber sido por el retraso en el contacto con el neurólogo. En la misma línea de lo comentado anteriormente, es necesario diseñar programas de entrenamiento y divulgación dirigidos a los profesionales sanitarios de referencia de pacientes ingresados en estos servicios, dado que son en los que más casos de IIH suceden (personal de enfermería y médico) para minimizar estos tiempos y facilitar las posibilidades de tratamientos recanalizadores, así como el manejo precoz del IC agudo en unidades de ictus, de cara a mejorar su pronóstico. Entre los pacientes del estudio encontramos contraindicaciones absolutas para tratamiento trombolítico intravenoso con mayor frecuencia que en la población general 13, circunstancia probablemente debida a una gran proporción de pacientes anticoagulados (38%) o con cirugía cardiaca reciente (33,3%). Ambas son limitaciones importantes de cara al tratamiento del IC agudo. Los procedimientos de INV combinan distintas técnicas de recanalización arterial en la fase aguda del IC (disrupción y extracción mecánica del trombo, trombólisis intraarterial o la angioplastia con colocación de stent) y son una alternativa viable en estos enfermos 19. En nuestro estudio ninguno de los pacientes se benefició de ellas, probablemente por la complejidad organizativa y técnica que requieren, ya que en la mayoría de los hospitales participantes la disponibilidad del personal sanitario necesario, así como la de las salas de INV, es reducida 20. La evolución a los 3 meses fue significativamente mejor en los pacientes tratados con trombólisis respecto a los no tratados, se

5 R. Vera et al / Med Clin (Barc). 2011;137(11): redujo el riesgo de dependencia o mortalidad a los 3 meses a la cuarta parte, y por tanto supuso un beneficio significativo desde el punto de vista pronóstico. Solamente un 53,7% eran independientes a los 3 meses del ictus. La mortalidad a los 3 meses fue relativamente baja (15%), lo que contrasta con la mortalidad habitual de los IC de origen cardioembólico que alcanza hasta el 30,3% en el primer mes 21 y con otras series que han medido la mortalidad de IC extensos (hasta el 15-30% en el primer mes) 22, pero similar a la mortalidad habitual de los IC intrahospitalarios (16,3%) 5. Dos tercios de los fallecidos murieron por el IC o sus complicaciones. Como limitaciones fundamentales de nuestro estudio destacamos la pérdida de 6 (8,2%) pacientes en el seguimiento a 3 meses y el hecho de tratarse de un análisis realizado con posterioridad al registro inicial, con las limitaciones estadísticas que esto pueda suponer. Así mismo, es posible que algunos pacientes con IIH no hayan sido incluidos en el estudio por no haber sido detectados al tener una clínica leve o transitoria o no se haya avisado a Neurología. En conclusión, los pacientes ingresados en Cardiología y Cirugía Cardiaca tienen un importante riesgo de sufrir un IC fundamentalmente de origen cardioembólico, lo que supone un elevado riesgo de mortalidad y dependencia, que se puede reducir significativamente si son tratados con trombólisis intravenosa. La cirugía reciente y los tratamientos anticoagulantes fueron las contraindicaciones más frecuentes para este tratamiento. La presencia de una cardiopatía embolígena, la modificación del tratamiento antitrombótico durante el ingreso, la cirugía cardiaca y los procedimientos endovasculares constituyen factores de riesgo característicos de estos pacientes. La atención a estos pacientes es susceptible de mejora si se reducen los tiempos de aviso a Neurología. Con programas de entrenamiento para el reconocimiento de los síntomas y signos del IC entre el personal sanitario de los servicios de Cardiología ycirugía Cardiaca, podríamos ayudar a mejorar esta circunstancia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte [consultado 5/2010]. Disponible en: 2. Álvarez-Sabín J. Prevención secundaria del ictus. Mucho por hacer. Med Clin (Barc) [Epub ahead of print]. 3. Rigau Comas D, Álvarez-Sabín J, Gil Núñez A, Abilleira Castells S, Borras Pérez FX, Armario García P, et al. Guía de práctica clínica sobre prevención primaria y secundaria del ictus. Med Clin (Barc). 2009;133: Blacker DJ. In-hospital stroke. Lancet Neurol. 2003;2: Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Characteristics of in-hospital onset ischemic stroke. Eur Neurol. 2006;55: Vera R, Lago A, Fuentes B, Gállego J, Tejada J, Casado I, et al. 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