ENFOQUE DE HIPERNATREMIA

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Ernesto Henríquez Castro
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1 ENFOQUE DE HIPERNATREMIA Andres H. Lancheros L. Medicina Interna Endocrinología FUCS Hospital Universitario de La Samaritana

2 Paciente Datos Cuadro Clínico Antecedentes Es Físico Laboratorios Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura 80 años Vive con la esposa (76) (aporreo una rodilla) 2 horas de alteración conciencia de la Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre no cuantificada Sind.Febril y escalofríos. Orina fétida Sind Alteración de la Choque Septico Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente Hipertensión Arterial Análogo de L Acción 15 UI Metformina Losartán Furosemida Infección Urinaria Diabetes Mellitus 2 Descontrolada o FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS RS CARDIACOS TAQUICARDICOS, OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA Descompensada Hipertensión Arterial

3 Paciente Datos Cuadro Clínico Antecedentes Es Físico HIPERGLICEMIA HIPERNATREMIA HIPERAZOEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA LEUCOCITURIA Laboratorios

4 ENFOQUE DE HIPERNATREMIA Esto es lo bacano de la Medicina!!!

5 Nat. de Zipaquirá Vereda la Hermosura 80 años Vive con la esposa (76) (aporreo una rodilla) 2 hijos - Viven en el pueblo (40 min) 2 horas de alteración de la conciencia Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre no cuantificada y escalofríos. Orina fétida Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente Hipertensión Arterial Análogo de L Acción 15 UI Metformina Losartán Furosemida HIPERGLICEMIA HIPERNATREMIA HIPERAZOEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA LEUCOCITURIA FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg T 39.0 MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS RS CARDIACOS TAQUICARDICOS, OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA

Laboratorios Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl:

18000 Cay: 8% Hb 13 Plq: 550000 PDEO: ph: 6,2

Gasimetria: ph: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25 po2: 74 Y

6 Laboratorios Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0 Cr: 1,88 BUN: 62 CH: Leuc: N: Cay: 8% Hb 13 Plq: PDEO: ph: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl prot 100 mg/dl Gasimetria: ph: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25 po2: 74 Y ahora Que Hago?? CAD?. EH? EM?--- Insulina?--- Liquidos AB?

7 Resultado CORRECCION DE Na Glucosa NaC: Na + (1,6 meq x (Gluc Med - GlucN)/100) s NaC= 155+ (1,6x (2,2)) = ,52 =158,5 meq/lt Normal: meq/lt

8 OSMOLALIDAD 2 Na + K + Resultado s (Gluc/18)+(BUN/2,8) (2 x158,5)+ 3,2 + (320/18)+(62/2,8) 317 +(17,7)+(22,4) 357,4 meq/lt Normal: meq/lt

9 AZOEMIA BUN/Cr= 62/1,8= 34,4 Resultado s <20: Normal / Renal - >20: Prerrenal HEMOGRAMA Hemoconcentración

10 ORINA - DU: 1,030 Resultado s OsmU= 30x35= 1050 mosm/lt DU Normal: 1,001-1,030 OsmU Normal: mosm/lt Godoy DA. Rev Med Chile

11 Sodio Urinario Resultado s <20 meq/lt= Prerrenal >20 meq/lt= Renal Muestra aislada vs Nocturna vs Recolección 24 hras Ingesta Diureticos Insuf Adrenal McLean RM, Nutrients 2014 Khoyska Hipotiroidismo I, Sarwari M, Rev Emesis Panam Salud Publica. SIADH 2012 I Hepatica I Cardiaca- I Renal meq/l/24 h Hiperaldosteronismo Hiponatremia Sindr Nefrotico I Renal

12 Resultado FeNa s <1: Prerrenal - >1: Renal >4: PostRenal

13 TRASTORNOS DEL SODIO 70 KG 60%: 42 Kg 20%: 14 6%: Kg 4,2 Kg 14%: 9,8 Kg ACT: 60% SODIO

14 TRASTORNOS DEL SODIO OSMOLAL L INTRAVASC: 7% L. TRANSCELULAR 3% LEC: 20% L. INTERSTICIAL: 10% IDAD Meq/Lt ACT: 42Lt LIC 40% (60%) SODIO

15 HIPERNATREMIA Generalmente se relaciona con Hiperosmolaridad Etiologia SODIO: Niveles Mayores a 145 Meq/Lt Perdida neta de Agua Ganancia de Sodio LEC: 20% LIC 40% Braun, M Barstow, C. Am Fam

16 HIPERNATREMIA Consecuencias Efectos Catabolicos DESHIDRATACION CELULAR Aturdimiento Celular Respuesta Proinflamatoria Contracción y Ruptura vascular Desmielinización Apoptosis G. Lindner. J Crit Care 2013

HIPERNATREMIA Consecuencias Deterioro Contractil Miocardico Hiperventilacion Alteración del manejo Glucosa DESHIDRATACION CELULAR Riesgo de Ruptura

17 HIPERNATREMIA Consecuencias Deterioro Contractil Miocardico Hiperventilacion Alteración del manejo Glucosa DESHIDRATACION CELULAR Riesgo de Ruptura Vascular Alt. Funciones Mentales G. Lindner. J Crit Care 2013 Comp. Union Neuromuscular Gluconeogenesis Comprometida Severidad = Tiempo de Instauración

18 HIPERNATREMIA Perdida de Agua Ganancia de Sodio Incr. De Osmolaridad Volumen Intravascular ADH - SED G. Lindner. J Crit Care 2013 Braun, M Barstow,

19 HIPERNATREMIA Causas Hipovolemica Perdida de liquidos Hipotonicos ACT NaCT Euvolemica Hipervolemica Ganancia de liquidos Hipertonicos Al-Absi, A, Am J Kidney

20 HIPERNATREMIA Hipovolemica ACT NaCT Perdidas Hidricas Corporales Quemaduras Perdidas gastrointestinales Diarrea - Vomito - Fistulas Renales Diureticos Osmótica (DM- Manitol - Nutr Enteral ) Post obstructiva NaU <20 + OsmU Elevada NaU >20 Al-Absi, A, Am J Kidney

21 HIPERNATREMIA Euvolemica ACT NaCT Extrarrenales Diabetes Insipida Central Hipodipsia Perdidas insensibles Renales Fiebre, Vent Mecanica Diabetes Insipida nefrogenica Al-Absi, A, Am J Kidney Dis Poliuria - OsmU <300 OsmU > 600 Poliuria -OsmU <300 Braun, M Barstow,

HIPERNATREMIA ACT NaCT Hipervolémica Admón Exógena Sobrecorrección: SS3% - SSN Bicarbonato enemas SSN Nutricion Enteral Parenteral Síndrome de Cushing

22 HIPERNATREMIA ACT NaCT Hipervolémica Admón Exógena Sobrecorrección: SS3% - SSN Bicarbonato enemas SSN Nutricion Enteral Parenteral Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Medicamentos (AB): B-lactamicos Fosfomicina Ciprofloxacina Voriconazol Diálisis + Sol hipertónicas Al-Absi, A, Am J Kidney Dis Braun, M Barstow,

23 HIPERNATREMIA Tratamiento Importantisimo!!! Determinar la causa. Hacer una evaluación clínica del estado del volumen. Estimación del déficit hídrico. Elección de la velocidad de corrección. La selección de un régimen de repleción de líquidos. Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia. Al-Absi, A, Am J Kidney Dis Adrogue,

TA 90/50 FC 120 FR 28 T : 38,2 P: 70 kg ESTADO CLINICO SIN VARIACION Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0 Cr: 1,88 BUN: 62 CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb 13 Plq: 550000 PDEO: ph: 6,2

24 TA 90/50 FC 120 FR 28 T : 38,2 P: 70 kg ESTADO CLINICO SIN VARIACION Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0 Cr: 1,88 BUN: 62 CH: Leuc: N: Cay: 8% Hb 13 Plq: PDEO: ph: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl prot 100 mg/dl Gasimetria: ph: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25 po2: 74 Sind Alteración de la conciencia Sind.Febril Choque Septico Infección Urinaria Diabetes Mellitus 2 Descontrolada o Descompensada Hipertensión HIPERGLICEMIA Arterial HIPERNATREMIA HIPERAZOEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA INDICACION DE INGRESO A UNIDAD DE LEUCOCITURIA CUIDADO INTENSIVO CORRECCION DE: CUADRO DE CHOQUE- INFECCIOSO- METABOLICO HIDROELECTROLITICO- VIGILANCIA NEUROLOGICA

25 Tratamiento Déficit de Agua: ACT x (1- (140 / NaS)) ACT x ((Na S- Na N)/NaS) 42x (1-(140/160)) 42x 0,125 Al-Absi, A, Am J Kidney Dis Posible Deficit subvalorado Adrogue,

26 Tratamiento Instauración Infusión no mayor : 10 mmol/lt/dia Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical

27 Tratamiento Calculo Estima efecto de 1 Lt de Solución en el cambio de [Na] De las formulas más sencillas Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013

28 Tratamiento Paciente inestable Manejo con Soluciones Isotónicas Monitoreo Invasivo Seguimiento paraclínico estrecho

29 Tratamiento Calculo ,72 (70x0,6) meq/lt de DAD 5%

30 Tratamiento Calculo 3,72 meq= 1000 cc DAD 5% 10 meq=??? cc DAD 5% =1000x10/3,7 2 =2688 cc Volumen necesario para modificar 10 meq de Na

31 Tratamiento Calculo 2688 cc DAD cc/ hr?? 5% cc DAD 5%/ hr hra Volumen necesario para modificar 10 meq de Na administrado por hora

Tratamiento Calculo 77-160 (70x0,6) +1-83 -1,93 meq/lt de ss0,45% 43

32 Tratamiento Calculo (70x0,6) ,93 meq/lt de ss0,45% 43 =1000x10/3,72= 5181 cc/24 hras 215 cc/ hr Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013

33 Tratamiento Manejo en UcI Monitoreo invasivo Hidratacion endovenosa - SSN o L Ringer Insulinoterapia Antibioticoterapia Seguimiento horario de Constantes vitales y paraclínicos Ajuste horario al manejo de Reanimación Información a familiares del estado del Paciente

34 EN HIPERNATREMIA Determinar la causa. Hacer una evaluación clínica del estado del volumen. Estimación del déficit hídrico. Elección de la velocidad de corrección. La selección de un régimen de repleción de líquidos. Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia.

35 EN HIPERNATREMIA Importantisimo!!! Individualizar el caso Determinar la causa Establecer el estado hídrico del paciente Paciente Critico: Iniciar reanimación con Soluciones Isotonicas SSN o L Ringer Tener presente: riesgo de usar Soluciones Hipotónicas Vigilancia paraclínica estricta para el reajuste de infusión

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