PAAF de lesiones cervicales: más allá del tiroides

Transcripción

1 PAAF de lesiones cervicales: más allá del tiroides Poster no.: S-1000 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: N. López Garro, M. D. Montero Rey, S. de Agueda Martín, A. Santiago Hernando, A. M. Morales Vargas, J. J. Pozo Kreilinger; Madrid/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Cabeza y cuello DOI: /seram2014/S-1000 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivos La realización de PAAF (punción aspiración con aguja fina) con control ecográfico es una práctica habitual llevada a cabo en nuestro servicio por los radiólogos ecografistas que tienen una amplia experiencia en esta técnica. La mayoría de las lesiones sobre las que se realiza dicha PAAF son nódulos tiroideos, patología ampliamente descrita, sobre la que existen numerosos trabajos en la literatura. Las lesiones extratiroideas, aunque mucho menos frecuentes, constituyen un grupo significativo. Por esta razón, creemos que es importante familiarizar al radiólogo con los hallazgos ecográficos de esta patología con dos objetivos principales: - hacer una aproximación diagnóstica previa al resultado citológico. - conocer en qué lesiones está contraindicada la PAAF. Por último, describimos la técnica de PAAF que utilizamos en nuestro servicio. Material y método Hemos seleccionado los casos revisando en nuestros archivos los pacientes a los que se les ha realizado PAAF de lesiones cervicales extratiroideas entre abril de 2009 y septiembre de Los datos de los pacientes han sido recogidos mediante códigos para asegurar la confidencialidad de los mismos. Todos los pacientes habían sido sometidos a dicha prueba previa lectura y firma del consentimiento informado, con la consiguiente aceptación del procedimiento. Nos aseguramos de que los pacientes no estuvieran anticoagulados, y en tal caso, de que hubieran suspendido su medicación anticoagulante. Utilizamos un ecógrafo Toshiba Aplio con un transductor lineal de alta frecuencia (10-14 MHz) y agujas con un calibre de 23-G. Una vez localizada la lesión, procedemos a realizar la PAAF utilizando un abordaje perpendicular al transductor, y con un movimiento de vaivén con la aguja obtenemos la muestra por capilaridad. Contamos siempre con la presencia del citólogo en la sala de ecografía, que nos orienta in situ sobre la suficiencia del material de la muestra en cada punción. Página 2 de 32

3 Por último realizamos un análisis de los resultados, identificando cuáles son las patologías más frecuentes y describimos sus características ecográficas, mostrando cada una de ellas con su correspondiente correlación anatomopatológica. Resultados Encontramos 565 lesiones extratiroideas de las cuales el 81% (458) correspondieron a adenopatías. En las restantes dividimos los resultados entre lesiones glandulares y extraglandulares (Figura 1). A) GLANDULARES Las glándulas salivares (parótida y submandibular) son de fácil acceso para permitir su estudio mediante ecografía, y en el caso que nos ocupa, para guiar la punción. Por lo general su ecogenicidad es homogénea, y dependiendo de la concentración de grasa varía desde muy brillante e hiperecogénica, hasta sólo levemente hiperecogénica con respecto a los músculos adyacentes. En las PAAF de las lesiones intraglandulares, nuestros hallazgos por orden de frecuencia fueron los siguientes: - Tumor de Warthin (15 pacientes): son lesiones benignas, generalmente únicas y de crecimiento lento. Su morfología es oval y tienen bordes bien definidos. Son sólidas e hipoecoicas, pero suelen tener múltiples áreas anecoicas. En el estudio doppler pueden ser tanto hipo como hipervasculares. En nuestro estudio encontramos 12 en parótida y 3 en glándula submandibular. (Figuras 2, 3) - Lesiones quísticas benignas (8 pacientes) son lesiones redondeadas, de bordes bien definidos, anecoicas y con paredes finas. - Adenoma pleomorfo (6 pacientes): es el tumor benigno glandular más frecuente en la población general, sin embargo no lo fue en nuestro análisis. Generalmente únicas y de crecimiento lento. Son lesiones sólidas que presentan bordes lobulados y bien definidos. Ecográficamente son hipoecoicas con refuerzo posterior, homogéneas aunque pueden tener Página 3 de 32

4 calcificaciones, y la vascularización suele estar aumentada. La mitad se localizaron en parótida y la otra mitad en submandibular (Figuras 4, 5). - Carcinoma adenoide quístico (4 pacientes): lesiones malignas, de forma y bordes imprecisos, lobulados e irregulares. Pueden ser sólidas o quísticas, de ecogenicidad heterogénea e hipoecoicas. En el estudio doppler presentan hipervascularización con aumento de índice de resistencia (IR). Son más frecuentes en la glándula submandibular. Nosotros encontramos 3 en dicha localización y 1 en la parótida (Figuras 6, 7). - Otros: oncocitoma (3 pacientes) (Figura 8), LNH (2 pacientes) (Figura 9), adenoma células basales (1 paciente) (Figura 10), sialoadenitis crónica (1 paciente) B) EXTRAGLANDULARES Las lesiones extraglandulares son por lo general quísticas. En nuestra serie nuestros resultados fueron: - Quiste del conducto tirogloso(10 pacientes): es una lesión congénita producida por la persistencia del conducto tirogloso (conducto por el que migra la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta su localización cervical inferior), que puede llegar a infectarse produciendo clínica en pacientes pediátricos/adultos jóvenes. Es una lesión cervical anterior en la línea media, aunque puede estar ligeramente lateralizada, que se mueve con la deglución. Ecográficamente se caracterizan por ser lesiones de características quísticas, redondeadas, de bordes bien definidos, con pared fina, anecoicas y sin vascularización. Cuando tienen contenido y dependiendo sobre todo del contenido proteináceo, éste puede ser homogéneo o heterogéneo (Figuras 11, 12). - Lesiones quísticas benignas (8 pacientes): de las cuales una fue caracterizada como quiste epidermoide (Figura 13), otra como quiste dermoide (Figura 14) y una tercera como laringocele (Figura 15). Página 4 de 32

5 Quiste dermoide y epidermoide: son quistes de inclusión epitelial, recubiertos de epitelio escamoso, diferenciándose entre ellos en la anatomía patológica por la presencia de elementos cutáneos (glándulas sebáceas, folículos pilosos) en la pared de los quistes dermoides. Se presentan como masas cervicales en línea media suprahioidea, móviles, quísticas de pared fina. Laringocele: localizada en los tejidos blandos parafaríngeos, es una lesión redondeada u oval, de bordes bien definidos y de aspecto quístico. El dato clave para su diagnóstico es que se objetiva en pacientes en los que se produce un aumento de la presión supraglótica de manera repetida (con frecuencia sopladores de vidrio o trompetistas). Las cinco restantes fueron clasificadas en el estudio anatomopatológico como lesiones quísticas benignas. - Quistes branquiales (5 pacientes): lesiones congénitas producidas por desarrollo anómalo de arcos branquiales. Pueden asociarse a fístulas o senos, siendo los más frecuentes (95%) las anomalías que se originan en el 2º arco branquial. No tienen características ecográficas especiales pero se puede hacer una aproximación diagnóstica basada en su localización: Primer arco: próximos al pabellón auditivo y glándula parótida. Segundo arco: localizados antero medial al músculo esternocleidomastoideo, lateral al espacio carotídeo y posterior a la glándula submandibular. Tercer y cuarto arco: triángulo cervical posterior, detrás del esternocleidomastoideo. En la ecografía son lesiones bien delimitadas redondeadas u ovales, de pared fina aunque puede aumentar de grosor al infectarse, anecoicas o con contenido ligeramente ecogénico, no vascularizadas y que desplazan a los tejidos/órganos adyacentes. Son compresibles y en ocasiones pueden tener ecos internos, en relación con detritus (Figura 16). - Metástasis (6 pacientes): cuatro de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, una de carcinoma salival y otra de tumor neuroendocrino. Son lesiones sólidas, abigarradas de bordes irregulares y mal definidos, con ecogenicidad heterogénea y frecuentemente con aumento de la vascularización (Figuras 17, 18). Página 5 de 32

6 - Patología inflamatoria aguda (6 pacientes): son lesiones nodulares, por lo general de aspecto sólido, bordes mal definidos e hipoecoicas. Algunas presentaban calcificaciones groseras e incluso trayectos fistulosos. Una de ellas estaba abscesificada, que se presentó como una lesión sólida, de bordes irregulares y pared gruesa, heterogénea de predominio hipoecoica y con calcificaciones en su interior, con vascularización periférica (Figura 19). - Paratiroides (6 pacientes): en tres casos encontramos lesiones quísticas benignas (Figura 20), y en otros tres adenomas paratiroideos (Figura 21). Éstos últimos son lesiones de localización postero-inferior a la glándula tiroides, la mayoría aparecen como nódulos ovoideos, homogéneamente hipoecoicos con relación al tiroides, a veces incluso visualizándose la capsula hiperecogénica entre el tiroides y el adenoma paratiroideo. - Otras que encontramos de manera aislada: linfocele (1) (Figura 22), lesiones que correspondieron con tejido fibroadiposo (3) o un schwannoma del nervio vago (1). Éste último se presentó como una masa quística heterogénea con contenido en su interior, de bordes bien definidos, que en el estudio doppler mostraba algún vaso aislado en su interior, localizada en región supreclavicular izquierda (Figura 23). C) ADENOPATÍAS En 458 ocasiones se realizó punción de adenopatías, hallándose patrón reactivo en 292 de ellas (63.75 %). En 79 (17.24 %) el material no fue representativo o de características hemorrágicas, por lo tanto no se llegó a un diagnóstico. En las 87 adenopatías patológicas cervicales encontradas en nuestra revisión, el resultado más repetido fue el de metástasis de carcinomas epidermoides (23 de 87), en concreto carcinomas de cabeza y cuello en 15 pacientes. El segundo resultado más frecuente fue el de metástasis de tumores tiroideos (18 de 87), siendo en 13 de las 18 lesiones, metástasis de carcinoma papilar de tiroides. En tercer lugar los adenocarcinomas en 11 pacientes, la mayoría fueron metástasis de carcinoma de intestino grueso y mama. Los signos ecográficos de alarma que nos deben hacer sospechar que una adenopatía es patológica son la pérdida de la morfología ovalada y del hilio graso, el aumento de tamaño del eje corto que sea mayor de 5 mm, que presente márgenes irregulares, Página 6 de 32

7 aspecto heterogéneo con calcificaciones o áreas quísticas, y el aumento o la vascularización intensa (Figura 24). D) GLOMUS: El glomus carotídeo o tumor del cuerpo carotídeo es el paraganglioma o tumor neuroendocrino extrasuprarrenal mas frecuente. Deriva del neuroectodermo y se origina en los quimiorreceptores de la bifurcación carotídea. Son tumores muy vascularizados y de crecimiento lento que pueden englobar y comprimir estructuras vasculares y nerviosas vecinas. Su aspecto ecográfico es de una masa sólida localizada entre las arterias carótida interna y externa, levemente ecogénica, con gran cantidad de vasos intratumorales de baja resistencia (Figuras 25, 26, 27). La PAAF de estas lesiones está contraindicada dada la alta vascularización y, por tanto, el alto riesgo de sangrado. Images for this section: Página 7 de 32

8 Fig. 1 Fig. 2: Lesión parotídea izquierda sólida y única de 24 mm. Su morfología es ovalada, tiene bordes bien definidos y es hipoecoica con pequeñas y múltiples áreas anecoicas. La anatomía patológica fue de tumor de Warthin. Página 8 de 32

9 Fig. 3: Lesión en parótida derecha sólida, ovalada y de aspecto bilobulado con bordes bien definidos. Es de predominio hipoecoico con múltiples áreas anecoicas, e hipervascular en el estudio Doppler. El diagnóstico anatomopatológico fue de tumor de Warthin. Página 9 de 32

10 Fig. 4: Lesión sólida, redondeada, que presenta bordes bien definidos, homogénea e hipoecoica, no vascularizada localizada en glándula parótida. La anatomía patológica correspondió a un adenoma pleomorfo. Página 10 de 32

11 Fig. 5: Lesión parotídea izquierda, única y de aspecto sólido con bordes bien definidos, homogénea e hipoecoica con leve refuerzo posterior. El resultado de la anatomía patológica fue de adenoma pleomorfo. Página 11 de 32

12 Fig. 6: Lesión en la glándula parótida izquierda, sólida, con forma y bordes imprecisos, lobulados e irregulares, hipoecogénica. En el estudio Doppler intralesional se observa un aumento del IR. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de carcinoma adenoide quístico de parótida. Página 12 de 32

13 Fig. 7: Lesión en glándula submandibular derecha, de bordes imprecisos y lobulados, heterogénea de predominio hipoecogénica de aspecto parcialmente quístico. En el estudio Doppler se observa aumento del IR dentro de la lesión. La anatomía patológica fue de carcinoma adenoide quístico de glándula submandibular. Página 13 de 32

14 Fig. 8: Lesión nodular de bordes mal definidos, heterogénea de predominio hipoecoica, localizada en lóbulo profundo de la glándula parótida izquierda. La anatomía patológica fue de oncocitoma parotídeo. Página 14 de 32

15 Fig. 9: Nódulo de bordes mal definidos, hipoecoico, localizado en ángulo mandibular derecho intraparotídeo. A este paciente se le había realizado previamente un PET-TC identificándose un área de hipercaptación a dicho nivel. El resultado anatomopatológico fue de linfoma no Hodgkin. Página 15 de 32

16 Fig. 10: Nódulo sólido, de bordes bien definidos, hipoecoico, localizado en glándula parótida izquierda, que correspondió a un adenoma de células basales. Página 16 de 32

17 Fig. 11: Lesión de aspecto quístico localizada en la línea media pero lateralizada levemente hacia la izquierda. Presenta bordes bien definidos, con pared fina, anecoica con ecos hiperecogénicos en su interior en relación con contenido proteináceo y avascular; compatible con quiste del conducto tirogloso. Página 17 de 32

18 Fig. 12: Lesión en la línea media de características quísticas con pared fina, anecoica y sin vascularización, en relación con quiste del conducto tirogloso. Página 18 de 32

19 Fig. 13: Lesión ovalada de bordes bien definidos, heterogénea e isoecoica con el parénquima tiroideo, localizada en línea media, adyacente al istmo tiroideo-lóbulo izquierdo. La anatomía patológica concluyó que se trataba de un quiste epidermoide atípico. Página 19 de 32

20 Fig. 14: Lesión cervical localizada en línea media suprahioidea, caudal a la glándula submandibular izquierda, de bordes regulares y bien definidos. Es de aspecto quístico con pared fina e hipoecoica, confirmándose la presencia de un quiste dermoide. Página 20 de 32

21 Fig. 15: Mujer de 61 años con una lesión cervical ovalada, de bordes bien definidos y de predominio hiperecogénico pero con áreas quísticas. El diagnóstico fue de laringocele. Página 21 de 32

22 Fig. 16: Lesión quística de 33 mm ovalada y bien delimitada, de pared fina, anecoica y con contenido ligeramente ecogénico, no vascularizada y que desplaza levemente a la vena adyacente. El estudio de anatomía patológica correspondió a un quiste de segundo arco branquial. Página 22 de 32

23 Fig. 17: Lesión sólida, abigarrada, de bordes mal definidos e irregulares, con ecogenicidad heterogénea y aumento de la vascularización. El resultado anatomopatológico fue de metástasis de tumor neuroendocrino. Página 23 de 32

24 Fig. 18: En región laterocervical derecha se observan dos lesiones sólidas adyacentes entre sí, heterogéneas e hipoecoicas, con escasa vascularización en el estudio doppler, aunque mayor en la lesión supero-medial. La anatomía patológica reveló metástasis de carcinoma epidermoide. Página 24 de 32

25 Fig. 19: Lesión sólida, de bordes irregulares y pared gruesa, marcadamente heterogénea de predominio hipoecoica y con calcificaciones en su interior, en relación con lesión infecciosa abscesificada. Página 25 de 32

26 Fig. 20: Lesión quística benigna, redondeada, de bordes bien definidos, anecoica y con paredes finas, de localización posterior al lóbulo tiroideo derecho. La anatomía patológica fue compatible con quiste paratiroideo. Página 26 de 32

27 Fig. 21: Lesión de localización postero inferior al lóbulo tiroideo izquierdo, ovoidea, homogénea e hipoecoica; la anatomía patológica fue de adenoma paratiroideo. Página 27 de 32

28 Fig. 22: Nódulo quístico de bordes bien definidos y paredes finas, multitabicado, que mide 25 mm y está localizado en nivel V derecho. La anatomía patológica reflejó que se trataba de un linfocele. Fig. 23: Lesión supraclavicular izquierda, de aspecto quístico, heterogénea con contenido en su interior y algún vaso aislado en el esudio doppler. La anatomía patológica fue de schwannoma. Página 28 de 32

29 Fig. 24: Adenopatías que han perdido su morfología ovalada y el hilio graso, han aumento su tamaño y que presentan márgenes irregulares y aspecto heterogéneo, ambas fueron patológicas. Fig. 25: Lesión nodular hipoecoica con aspecto granular en la región de la bifurcación carotídea derecha, en cuya porción central se identifica la arteria carótida interna. No presenta hipervascularización franca aunque si se observa alguna imagen vascular en su interior y en su periferia. No produce clara separación de ramas carotideas. Estos hallazgos son sugestivos de glomus carotídeo. Página 29 de 32

30 Fig. 26: Lesión nodular hipoecoica con aspecto granular en la región de la bifurcación carotídea derecha, en cuya porción central se identifica la arteria carótida interna. No presenta hipervascularización franca aunque si se observa alguna imagen vascular en su interior y en su periferia. No produce clara separación de ramas carotideas. Estos hallazgos son sugestivos de glomus carotídeo. Fig. 27: Lesión nodular hipoecoica con aspecto granular en la región de la bifurcación carotídea derecha, en cuya porción central se identifica la arteria carótida interna. No presenta hipervascularización franca aunque si se observa alguna imagen vascular en Página 30 de 32

31 su interior y en su periferia. No produce clara separación de ramas carotideas. Estos hallazgos son sugestivos de glomus carotídeo. Página 31 de 32

32 Conclusiones La PAAF de lesiones cervicales guiadas por ecografía es una prueba sencilla y poco agresiva para el paciente, que permite además llegar a un diagnóstico en la mayoría de los casos, lo que la convierte en el método de elección. El conocimiento por parte del radiólogo de los hallazgos ecográficos de la patología extratiroidea más frecuente le permitirá hacer una aproximación diagnóstica pre punción y valorar en qué lesiones está contraindicada dicha prueba (glomus carotídeo). Bibliografía - US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spacial Relationship, Pathologic Conditions, and Pitfalls. Ewa F. Bialek MD PhD, Wieslaw Jakubowsky MD PhD et al. RadioGraphics 2006; 26: Imaging of Ectopic Thyroid Tissue and Thyroglossal Duct Cysts. David A. Zander MD, Wendy R. K. Smoker MD. RadioGraphics 2014; 34: Masas cervicales. Claudia Cejas, Paola Benvenuti et al. RAR 2007; vol. 71: no Congenital Cystic Masses of the Neck: Radiologic-Pathologic Correlation. Kelly K. Koeller et al. RadioGraphics 1999; vol. 19: issue 1. - Tumor del cuerpo carotídeo. Presentación de un caso por ecografía y resonancia magnética. Marcelo Cabrini, Víctor González et al. Revista argentina de radiología julio/ septiembre 2009; vol.73: no.3. Página 32 de 32