PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO ESQUIZOFRENIA SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

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1 PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN EN PSIQUIATRIA ADULTO ESQUIZOFRENIA SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprobado por: Equipo de Trabajo Jefe Depto. de Subdirector Director Protocolos Hospitales Médico Psiquiatría adulto Jefe Depto. de Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur Araucanía Sur Fecha: Diciembre 2011 Fecha: Fecha: Fecha: Página 1 de 18

2 INDICE I. Introducción... 4 II. Alcance... 4 III. Responsable de la ejecución... 4 IV. Documentación de referencia... 5 V. Definiciones... 5 VI. Diagnóstico de esquizofrenia VII. Desarrollo VIII. Distribución 14 IX. Responsabilidad del encargado X. Registro XI. Flujograma.. 16 XII. Anexos. 17 Página 2 de 18

3 AUTORES Documento elaborado por: Dr. Leonardo Delarze C. Médico Psiquiatra. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucanía Sur. Dr. Sergio Cuevas V. Médico General. Hospital Familiar y Comunitario de Tolten. Servicio de Salud Araucanía Sur. Dra. Daniela Fernández G. Médico General. Centro de Salud Familiar Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco. PS. Ana María López G. Referente técnico Programa Salud Mental. Servicio de Salud Araucanía Sur. Documento revisado por: Subdirector de Médico. Documento aprobado por: Director de Servicio. EDICION: 1ª EDICION Fecha de Elaboración: Dic Fecha de : Dic Página 3 de 18

4 I.- INTRODUCCION La presente guía forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el Servicio de Salud Araucanía Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de derivación de problemas de salud prevalente en cada especialidad. OBJETIVOS Esta guía constituye una referencia para la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad, la que tiene los siguientes objetivos: 1. Orientar a médicos generales y a otros profesionales de la salud en el manejo óptimo de la esquizofrenia, en etapa de diagnóstico, derivación oportuna, tratamiento y de seguimiento o controles. 2. Orientar en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles. 3. Beneficiar a los usuarios con diagnóstico de esquizofrenia, para otorgarles una atención homogénea, oportuna y de calidad. 4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario, y desde el secundario al terciario. 5. Mejorar el control clínico de los pacientes contrarreferidos a la y Secundaria. II.- ALCANCE. Este protocolo local abarca a todos los pacientes con sospecha clínica de esquizofrenia, debiendo ser aplicada en todos los establecimientos de la Red Asistencial del servicio de Salud Araucanía Sur. III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN. Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desempeñándose en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos especialistas Psiquiatras de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Los Directores de Establecimiento tendrán la responsabilidad de la aplicación de los criterios de derivación establecidos en protocolo Página 4 de 18

5 IV.- DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA. Se cuenta con guía clínica GES de esquizofrenia, revisada al año 2009, la cual posee abundantes referencias bibliográficas. - Guía Clínica GES - CIE 10 - DSM IV - Manual de Psiquiatría Comunitaria de PUC. V.- DEFINICIONES (CIE 10): F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes - F20 Esquizofrenia Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, Página 5 de 18

6 elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son: a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. Página 6 de 18

7 h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. - F20.0 Esquizofrenia paranoide Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos. Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes: a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal. b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica. - F20.1 Esquizofrenia hebefrénica Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, Página 7 de 18

8 quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. - F20.2 Esquizofrenia catatónica Presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa. - F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0- F20.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica, F20.4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. - F20.4 Depresión postesquizofrénica Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los mas frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una Página 8 de 18

9 depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. - F20.5 Esquizofrenia residual Estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles. - F20.6 Esquizofrenia simple Trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. - F20.8 Otra esquizofrenia Incluye: Esquizofrenia cenestopática. Trastorno esquizofreniforme sin especificación - F20.9 Esquizofrenia sin especificación Página 9 de 18

10 VI.- DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA: VII.- DESARROLLO. Manejo: Página 10 de 18

11 VII. DESARROLLO ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crónica incurable, sin embargo, con el tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisión compatibles con cualquier actividad social. Hoy se sabe que mientras más precozmente se inicie el tratamiento, es decir, mientras más corta sea la fase de psicosis no tratada, mejores son los resultados del tratamiento en el largo plazo. Considerando que la esquizofrenia es una condición compleja y que cada persona es diferente, el tratamiento debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. En todo caso, los objetivos generales del tratamiento deben apuntar a lograr: Mejoría de los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos. Prevención de la hospitalización. Capacidad de vivir independiente. Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales. Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos. Adecuada calidad de vida en general e interacción social. Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento durante toda su vida, mientras persista el diagnóstico de esquizofrenia, aunque lo más probable es que la intensidad y énfasis de las intervenciones varíen según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Diferencias relativas al sexo son reconocidas es múltiples aspectos de la esquizofrenia, tales como la fisiopatología, la respuesta sintomática al tratamiento y los efecto colaterales. Las mujeres experimentan el inicio de la esquizofrenia en edades más avanzadas que los hombres, presentan mayores índices de comorbilidad y polimedicación, presentan mayores concentraciones plasmáticas con dosis equivalentes de antipsicóticos y más efectos colaterales. A pesar de que se ha informado que las mujeres responden generalmente a dosificaciones antipsicóticas más bajas antes de la menopausia, esto no se ha traducido en recomendaciones basadas en la evidencia en relación con diferenciar la dosificación de antipsicóticos para las mujeres. TRATAMIENTO INTEGRAL El tratamiento eficaz de la esquizofrenia, y por tanto el pronóstico de la persona que la padece, se sustenta en 4 ejes principales: la pesquisa activa y precoz de la enfermedad. el diagnóstico correcto. el inicio temprano de un tratamiento que integre las dimensiones psicosociales y farmacológicas y: Página 11 de 18

12 la continuidad de éste a lo largo de la evolución del cuadro clínico. El tratamiento de una persona con esquizofrenia incluye siempre evaluación y manejo integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Estos componentes del tratamiento deben adaptarse a las distintas fases de la enfermedad, las que pueden reaparecer en distintos momentos de la vida del individuo. Se distinguen 3 fases en la esquizofrenia: Fase Aguda, en la cual los signos y síntomas de la enfermedad son más severos y generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atención médica. Fase de Recuperación, en la cual la enfermedad baja después de una fase aguda. Fase de Estabilización, en la cual los síntomas agudos pueden haberse atenuado o desaparecido pero la funcionalidad está a menudo persistentemente dañada. Lugar de Tratamiento según Condición Clínica y Psicosocial Página 12 de 18

13 Tratamiento Integral para personas con esquizofrenia según fase de la enfermedad: Criterios de Derivación a Nivel Secundario Sospecha clínica Comorbilidad psiquiátrica u orgánica. Página 13 de 18

14 Requisitos para derivación a nivel secundario: Hemograma Función renal. Función tiroidea. Glicemia VIII.- DISTRIBUCIÓN. Esta guía debe estar en conocimiento de: - Profesionales médicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en establecimientos de de la Red Asistencial. - Comité de Lista de Espera de cada establecimiento. - Médicos Psiquiatras de la Red Asistencial. - Oficina de Gestión de Demanda y Lista de Espera. - Oficina de Farmacia. Página 14 de 18

15 IX.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO. La Dirección del Establecimiento en conjunto con su Comité de Lista de Espera, representado por el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas, son los encargados de velar por la correcta aplicación y cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo. X.- REGISTRO. Derivación - Hoja de Interconsulta escrita a mano o a través de Agenda electrónica disponible en derivación desde atención primaria a especialista de pacientes con sospecha clínica de esquizofrenia. Contrarreferencia - Contrarreferencia de pacientes con esquizofrenia en Formulario De Contrarreferencia tipo. Requisitos que debe cumplir el paciente para ser contrarreferido a la atención primaria y/o secundaria Paciente clínicamente compensado. El especialista considerará la disponibilidad de los medicamentos requeridos en la atención primaria (arsenal normado de fármacos de salud mental para atención primaria) antes de contrarreferir. Hora de control agendada con especialidad según periodicidad y pertinencia estimada en el nivel secundario o terciario. Frente la descompensación de un paciente se derivará para atención en servicio de urgencia a nivel terciario, en conjunto con informar a Enfermera coordinadora de Unidad de Psiquiatría. Página 15 de 18

16 XI.- FLUJOGRAMA APS PRIMER EPISODIO PSICÓTICO DESCARTAR: Cuadros Orgánicos: Consumo de sustancias, Enfermedad neurológica, Infecciones, Epilepsias. Retraso Mental Trastornos afectivos SOSPECHA ESQUIZOFRENIA PRIMER BROTE Página 16 de 18

17 XII.- ANEXOS 1- Fármacos disponibles en arsenal de atención primaria: ANSIOLITICOS: - Clonazepam comprimidos 2mg - Diazepam comprimidos 10mg, ampollas IV-IM 10mg - Alprazolam comprimidos 0.5 mg - Lorazepam sublingual 2mg NEUROLEPTICOS: - Risperidona 1mg y 3mg - Clorpromazina comprimidos 25 y 100 mg, ampollas IM de 25mg - Haloperidol comprimidos de 1mg y 5mg, ampollas IM de 5mg - Flufenazina Decanoato frasco 25mg en 2ml ANTIDEPRESIVOS: - Imipramina comprimidos 25mg - Amitriptilina comprimidos 25mg - Fluoxetina comprimidos 20mg - Paroxetina comprimidos 20mg - Sertralina comprimidos 50mg Página 17 de 18

18 FORMULARIO DE CONTRARREFERENCIA FORMULARIO DE CONTRARREFERENCIA PRESENTAR EN ESTABLECIMIENTO DE NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA (ADJUNTAR A FICHA CLÍNICA) FECHA: / /20. ESTABLECIMIENTO AL QUE SE DERIVA: ESTABLECIMIENTO DERIVADOR: I. ANTECEDENTES PERSONALES NOMBRE: RUT: EDAD: FECHA DE NAC: PREVISION DOMICILIO: FONO: FAMILIAR DE APOYO(NOMBRE): FONO CONTACTO II. DATOS CLÍNICOS N FICHA CLÍNICA: FECHA INICIO TRATAMIENTO: DIAGNÓSTICO DE INGRESO (CIE10): DIAGNÓSTICO ACTUAL (CIE 10): DIAGNÓSTICO DSM IV: DIAGNÓSTICO DSM IV: EJE 1 EJE 1 EJE 2 EJE 2 EJE 3 EJE 3 EJE 4 EJE 4 EJE 5 EJE 5 RESUMEN EVOLUCIÓN CLÍNICA: PLAN DE TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO: PSICOTERAPIA: APOYO SOCIAL: FECHA PRÓXIMO CONTROL: ATTE. NOMBRE Y FIRMA PROFESIONAL DERIVADOR Página 18 de 18