ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Transcripción

1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Dra. Eugenia Espinel Garuz Servicio de Nefrologia HVH Dra. Isabel González Casafont EAR Mutuam

2 CASO CLÍNICO Mujer de 86 años Institucionalizada en residencia geriátrica Parcialmente independiente para ABVD (Barthel 80) No deterioro cognitivo

3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS No AMC Diabetes Mellitus tipo II HTA Insuficiencia cardíaca (CF II NYHA) Enfermedad renal crónica

4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Anemia ferropénica Distimia Hernia de hiato Osteoporosis Dolor crónico

5 TRATAMIENTO HABITUAL Amlodipino 10 mg c / 24 h Valsartan 160 mg c / 24 h Hidroclorotiaziada 25 mg c / 24 h Citalopram 20 mg c / 24 h Trazodona 100 mg ½ c / 24 h Lyrica 25 mg c / 24 h

6 TRATAMIENTO HABITUAL Metformina 850 mg c / 24 h Omeprazol 20 mg c / 24 h Tramadol 50 mg c / 8 h Lorazepam 1 mg 5 c / 24 h Calcio + vit D c / 24 h Hierro bivalente 100 mg c / 24 h

7 HTA MAL CONTROLADA Cifras habituales 180/90 AMPA 170/88 Cumplimiento terapéutico adecuado Dieta hiposódica

8 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: Hb 8.2 g/dl, Hto 26.9 % HbA1c 5.8 % FG 30 ml/min, Creat 1.55 mg/dl Cifras previas: FG ml/min, Creat 1.16 mg/dl

9 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Sedimento de orina: Albuminuria 10 mg/gr Ecografía renovesical normal Fondo de ojo: Retinopatía grado 2

10 CASO CLÍNICO INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA

11 Manejo del paciente con Hipertensión arterial resistente

12 Hipertensión resistente : el 18% de los hipertensos (NHANES) 1.-Paciente con PA clínica > 140/90 mmhg ó por MAPA >130/80 mmhg con 3 fármacos/dosis plenas incluyendo un diurético 2.- PA controlada: clínica inferior a 140/90 mmhg con cuatro fármacos o mas

13 HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE Se asocia a un riesgo cardiovascular mayor En un post-anàlisis del estudio AL-LHAT 44% mas probabilidad de C. isquèmica 57% mas de ictus 88 % mas de ICCV 23% mas de enfermedad vascular perifèrica 50 % mas de Insuficiencia renal crònica terminal 30% mas de muerte por cualquier causa comparado con los hipertensos no resistentes ALLHAT.hypertension 2014;64: High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in resistant hypertension. J Hypertens 2001:19: Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:

14 PSEUDORESISTENCIA Mala técnica de tomar la PA Sitio tranquilo ; reposo previo de 5 minutos manguito adaptado al diametro del brazo tres medidas desechando la primera y hacer media tensiómetro bien calibrado Hipertension arterial de alerta /Bata blanca % de pacientes en consulta de HTA : PA normal por MAPA ó AMPA Mal cumplimiento del tratamiento Incumplimiento terapeutico Ingesta de sal excesiva Ingesta de alcohol excesiva

15 RECOGIDA DE MEDICACIÓN EN FARMACIAS

16 Pseudo hipertensión por rigidez arterial Maniobra de Osler: Insuflando el brazal por encima de la PA sistólica y, ese momento se palpa la radial y se nota un cordón rígido que no se ha podido colapsar HTA intensa sin daño en órganos diana Tratamiento hipotensor produce síntomas compatibles con hipotensión sin disminución de la PA Radiología de calcificación de la arteria braquial PA humeral superior a la de la Extremidad inferior HTA sistólica grave y aislada

17 Pseudo-resistencia por fármacos Simpaticomimeticos vasoconstrictores descongestivos nasales anorexigenos Estimulantes anfetaminas, cocaina vasoconstrictores AINES... retienen sodio y líquidos Anticonceptivos, teràpia hormonal substitutiva Cyclosporina, tacrólimus. vasoconstrición y retención de sodio Eritopoyetina vasoconstrictores Regaliz retenció de de sodio y líquidos Hierbas ( Ephedra ó Ma huang ) Corticoides Retención de Sodio y líquidos Agentes angiogénicos Antidepresivos : (IMAOS, tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina ) Algunos fármacos para el tratamiento del HIV

18 Tratamiento : multifactorial 1.- Perdida de peso hasta peso ideal reducción : 5-20 mm Hg /10 Kgs 2.- Restriccion de sal : < de 5 gr. al dia reducción: 2-8 mm Hg 3.-Moderacion de la ingesta de alcohol reducción: 2-4 mm Hg 4.- Aumento de la actividad física reducción: 4-9 mm Hg 5.-Dieta rica en fibra y baja en grasas DASH reducción: 8-14 mm Hg 6.-Atencion a su SAOS

19 Tratamiento farmacológico de la HTA resistente Se recomienda tratamiento con Un diurético Un inhibidor del SRRA: IECA/ARA-II Un Calcio-antagonista.- Prescribir en base a la patologia del paciente (BB en c. Isquémica ).-Dentro de cada clase los mas potentes y de mayor duración.-utilizar el mínimo de comprimidos -.-Valorar utilitzar un fármaco por las noches si HTA nocturna.- utilitzar la dosis màxima recomendada de cada fármaco

20 Sobrecarga de volumen Es la causa mas frecuente de hipertensión resistente Ingesta excesiva de sodio Pacientes con sensibilidad a la sal Todos los fármacos excepto calcio-antagonistas son mas eficaces en presencia de una dieta sin sal El tratamiento con vasodilatadores : minoxidil, hydralacina Alfa y beta bloqueantes pueden conducir a retención de líquidos Expansión del volumen intracelular Determinación de Na en orina de 24 horas nos informa de la ingesta de sal del paciente

21 Diuréticos Se debe utilizar clortalidona 25 mg mínimo -50 mg hidroclorotiazida ( atención al potasio ) Con filtrados inferiores a 30 ml/min mejor utilizar torasemida 10-20, furosemida Indapamida es un buen diurético ; una dosis de 1,5 mg seria apropiada En caso de hipopotasemia recordar que se puede asociar a otro diurético ahorrador de potasio : Amiloride,aldactone Inhibidor del sistema renina angiotensina IECA / ARA-II IECAS... Ramipril, perindopril, lisinopril ARA-II...Olmesartan (el mas potente de todos ), telmisartan, Irbesartan

22 Un calcioantagonista dihidropiridínico amlodipino manidipino lercanidipino barnidipino Si edemas : 1.- disminuir la dosis 2.- fraccionar la dosis 3.- Administrar con un IECA/ARA 4.- utilizar en dosis nocturna Diltiazem : calcioantagonista no dihidropiridínico No se puede dar con betabloqueantes o fraccion de eyeccion baja Hacer un ECG antes...bloqueo AV de primer grado Plantearse dar los tres previos en el mínimo de comprimides possible Cual serà en cuarto fármaco?

23 El cuarto fármaco: Espironolactona Spironolactona versus placebo, bisoprolol y doxazosina to determine the optimal Treatment for Drug-RH (PATHWAY-2)Study Lancet, 2015;386: Tratamiento rotatorio de 12 semanas añadiendo a su tratamiento basal placebo, bisoprolol ó doxazosina La reducción promedio de la PA con espironolactona fue francamente superior En el estudio Ascot-bpla,Cuando se añadió espironolactona como cuarto fármaco, la PA bajó 22/10 mmhg Esto implica a la sobrecarga de líquidos en la génesis de la HTA resistente Espironolactona mg al dia ó Eplerenona mg al dia En caso de intolerancia (dolor o crecimiento de las mamas ) disponemos de amiloride en combinación con hidroclorotiacida 5/50

24 Siguiente fármacos a añadir Betabloqueantes : bisoprolol, B-1 selectivo siempre ECG previo Atención a la bradicardia no usar con diltiazem Alfabloqueantes de larga duración: doxazosina de larga duracion alfa-betabloqueantes: labetalol ; carvedilol Bloqueantes alfa centrales: moxonidina, alfa metildopa,clonidina Vasodilatadores directos: taquicardizantes y retentores de líquidos Hydralazyna... Minoxidil... Asociar con un betabloqueante y diureticos Se han conseguido buenos resultados con la utilizacion de diuréticos de asa+tiacídicos + antialdosterónicos Otro autores han explorado la utilización de calcioantagonistas de los dos tipos

25 Causas de resistencia asociada a medicamentos En un estudio * se demostró otra de las causas mas frecuentes de resistencia (43%) era por un régimen farmacológico no óptimo La presión arterial se controló en el 74 % de los pacientes tras optimizar el tratamiento ; fundamentalmente. Dosis no plenas; ej: hidrosaluretil 12,5; amlodipino 5; lisinopril 5... Asociaciones no adecuadas : el mismo mecanismo de acción dos calcioantagonistas, dos betabloqueantes... un IECA + un ARA-II Algunos antihipertensivos como por ejemplo algunos vasodilatadores y antagonistas simpáticos : loniten, hidralacina, alfa y betabloqueantes retienen sodio Diureticos con función renal normal y con FG >30 tiacidas hidrosaluretil higrotona Diureticos con IRC FG<30 : diuréticos de ASA : Torasemida o furosemida * Arch Intern Med 151:: ,1991

26 Causas secundarias Hiperaldosteronismo primario Estenosis de las arterias renales Feocromocitoma Sdme Cushing Enfermedad ó Insuficiencia renal crónica Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Coartación aòrtica Apnea obstructiva SAOS ( causa acompañante) Algun tipo de tumor cerebral

27 HTA secundaria Enfermedad renal Alteración de la creatinina o del filtrado glomerular edemas, proteinuria sedimento : hematuria Ecografía: riñón pequeño unilateral ; cicatrices; riñones pequeños Estenosis de las arterias renales Inicio súbito de HTA <30 años ó >55 años HTA severa deterioro de la función renal con IECAS/ARAS soplos abdominales o femorales HTA > 50 años y/ó ateromatosis en otros territorios

28 Feocromocitoma causas secundarias Síntomas ó exacerbaciones episódicas Cefalea, palpitaciones, sudoración, palidez Labilidad rara de la PA Respuesta con HTA a las anestesias ó hipotensores Masa abdominal suprarrenal ó en la línea media Síndrome de Cushing Obesidad troncal, cara de luna, hirsutismo Estrias Debilidad muscular y fatiga Aldosteronismo primario Hipopotasemia espontanea o provocada Calambres musculares debilidad, nódulos suprarenales

29 Causas secundarias Coartación de la aorta Disminución de los pulsos femorales Gradiente de presión entre los brazos (sobre todo el derecho ) y las piernas Soplos en arterias intercostales Muescas subcostales Afectación del tiroides Bocio, Sintomas de hiper ó hipotiroidismo SAOS Hiperparatiroidismo Algun tipo de tumor cerebral

30

31 INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA Como medidas farmacológicas: Se retiró la Hidroclorotiazida Iniciamos Furosemida 40 mg ½ c / 12 h Cambio de Metformina por Repaglinida

32 INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA Como medidas no farmacológicas: Medidas correctas de la TA Abordaje con Psicología para control de ansiedad, así como ajuste farmacológico

33 INTERCONSULTA A NEFROLOGÍA Ingestas fuera de la dieta del centro Actividad física Adecuado manejo farmacológico del dolor

34 Al cabo de 1 mes TA 150/70 Aceptable para la edad de la paciente

35 MUCHAS GRACIAS!